Pediatria - Linfonodomegalias

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3ºBimestre
Aula 03 – 28/07/2020
LINFONODOMEGALIAS
INTRODUÇÃO
· Muito comuns na faixa etária pediátrica
· A grande maioria é benigna
· Importante diagnosticar rapidamente as doenças malignas para não atrasar o tratamento
É relevante saber quais linfonodos são importantes serem investigados, visto que linfonodomegalia é algo muito comum na faixa etária pediátrica. Em crianças a grande maioria é benigna, enquanto em adultos as chances de malignidade são maiores. No entanto, quando é maligno, estão relacionados com doenças graves. É preciso saber também que existem linfonodos reacionais, que são linfonodos que podem ficar permanentemente infartados devido a múltiplas infecções. Dessa aula o mais importante é saber O QUE vamos investigar e QUANDO vamos investigar – “Se surgir um linfonodo aumentado hoje, eu vou investigar? A princípio não, a não ser que ele tenha características que sugiram malignidade. Primeiro vamos aguardar e analisar se o linfonodo vai regredir de tamanho espontaneamente ou não”. 
É considerado linfonodomegalia:
· Nódulos linfáticos maiores que 10 mm em mais de um local anatômico, 
· Linfonodos epitrocleares com mais 5 mm
Os ganglios linfáticos epitrocleares são um conjunto de ganglios linfáticos pertencentes ao grupo axilar. Estão situados junto a epitróclea umeral (Wikipédia). 
· Linfonodos inguinais maior que 15 mm;
Tópicos que definem quando o linfonodo está aumentado, não sendo ele necessariamente maligno ou dependente de biópsia. Em crianças nem sempre os linfonodos palpáveis estão aumentados, por isso é importante saber quando é considerado linfonodomegalia. 
· No RN qualquer linfonodo palpável é considerado aumentado
· Linfonodos axilares, cervicais anteriores e inguinais até 1 cm são normais na infância e adolescência. Occipital na infância também é normal – piolho associado – Isso não é válido para adultos. Os cervicais são muito comuns, pois por eles ocorre a drenagem da via aérea superior. Linfonodos inguinais aumentados podem indicar infecção urinária. Linfonodos occipitais podem aumentar em infecções por piolhos. Linfonodos submandibulares são comuns quando há problemas dentários, por exemplo. 
Na avaliação de linfonodos aumentados é sempre importante avaliar a história, exame físico e estado geral. Após isso, tentar encontrar uma causa base, trata-la e acompanhar se há ou não regressão dos linfonodos. 
ANATOMIA DOS LINFONODOS
O corpo humano possui mais de 500 linfonodos. É bom relembrar as principais cadeias ganglionares e principalmente as de cabeça e pescoço, as quais frequentemente estão aumentadas na infância. Além disso, é importante saber a estrutura de um linfonodo, assim como a drenagem desses linfonodos, a fim de fazer um bom raciocínio clínico. 
MECANISMO LINFONODOMEGALIA
· Proliferação de elementos linfóides normais 
· Infiltração por células malignas ou fagocitárias 
· Processo patológico à distância – hiperplasia reativa - MAIS COMUM NA PEDIATRIA
Existem 3 mecanismos diferentes para um linfonodo aumentar. Na faixa etária pediátrica o que mais vamos ter é um processo patológico a distância, ou seja, uma hiperplasia reativa – eu tenho uma infecção de garganta e reativamente ocorre a hiperplasia dos linfonodos que estão naquela região; infecção urinaria e reativamente aumento dos linfonodos inguinais; vacina e aumento do linfonodos axilares, arranhadura de animais; impetigo; IVAS; aumento dos linfonodos inguinais por má higiene genital e foliculites; aumento dos linfonodos devido a caspa e piolhos. Dois outros mecanismos que podem acontecer: um deles é a infecção do próprio linfonodo, ou seja, uma proliferação dos elementos linfoides da própria célula. Ou por infiltração de células malignas que é o mais preocupante (ex: linfoma).
HISTÓRIA CLÍNICA
· IVAS (mais comum)
· Picada de inseto – Algumas crianças possuem uma resposta mais exacerbada 
· Patologias dentárias ou cutâneas – Lembrar de impetigo (lesão cutânea)
· Arranhadura de gato
· Uso de drogas (adolescente) – Pode estar relacionado com o uso de drogas ilícitas por adolescentes, pois nem sempre eles injetam drogas em lugares usuais (as drogas são injetadas em lugares como entre os dedos dos pés, por exemplo).
· Idade (RN não é para ter linfonodo palpável)
· Estado vacinal
· Condições de moradia – Quanto mais insalubres as moradias mais infecções a pessoas tem (ex: pulgas, carrapatos).
· Tempo de evolução – Existe linfonodos que permanecem aumentados de forma definitiva. Uma pessoa que possui um linfonodo aumentado há 30 anos, por exemplo, sem outras queixas na história clínica, não é preciso se preocupar.
· Outras queixas associadas – Para linfonodos aumentados associados a febre baixa e perda de peso, por exemplo, é preciso descartar doenças mais graves (ex: tuberculose, linfoma). 
· Presença ou não de sintomas sistêmicos
· Avaliar febre e sua duração
· Outros sintomas associados: perda de peso, sudorese...
De maneira geral, é preciso fazer uma boa história e exame físico para descobrir a origem do linfonodo aumentado, retirar a possível causa e fazer acompanhamento. A idade, estado vacinal (crianças devem sempre tomar vacina!) são também muito importantes na avaliação. É possível encontrar jovens com tétano, pois depois de um tempo é preciso tomar o reforço da vacina (em uma idade que as mães já não cuidam muito bem da carteirinha) e se houver um machucado de risco em um jovem sem o reforço vacinal a doença pode se desenvolver
“A população tem memórias das suas vivências. A geração de pais e mães jovens de hoje nunca viveram com uma pessoa com tétano, poliomielite ou sarampo e por isso esquecem a gravidade dessas doenças”. 
Pergunta: Se houver um aumento de linfonodos reacionais durante a infância, ele pode perdurar aumentado durante a adolescência e regredir na fase adulta devido a regressão fisiológica que ocorre do tecido linfoide? Sim, pode regredir. 
EXAME FÍSICO
· Avaliar todas as cadeias ganglionares que lembrar (ex: axila, inguinal, occiptal, cervical, supraclavicular, etc)
· Classificar a linfonodomegalia em localizada ou disseminada
· Avaliar presença de hepatoesplenomegalia – o que me fala mais a favor de um evento sistêmico e não localizado, e isso indica uma melhor investigação
· Inspeção da cavidade oral – Não olhar apenas a amigdala. As vezes a criança pode ter mordido a bochecha e isso ter infeccionado, levando a um aumento do linfonodo.
INSPEÇÃO DO LINFONODO
· Simetria 
· Consistência - O linfonodo normal possui uma consistência elástica. Se ele tiver muito mole, pode indicar presença de pus por degeneração e infecção dentro do próprio linfonodo. Se estiver muito duro (consistência pétrea) é preciso pensar em malignidade (principalmente se não houver dor).
· Mobilidade – fixo, pior prognóstico – O linfonodo normal é móvel.
· Dor – Pode estar dolorido quando está infectado ou por distensão da cápsula, mas em geral, quando ele e maligno, ele não dói. 
· Calor e rubor – Provavelmente não é malignidade, deve ser alguma alteração infecciosa local.
· Local ou locais de comprometimento
LINFONODOS SUSPEITOS DE MALIGNIDADE (IMPORTANTE!)
· Assimétrico
· Endurecido
· Aderente aos planos profundos (não é móvel)
· Indolor (pois não é reação inflamatória)
· Sem calor ou rubor 
· Paciente com sinais de comprometimento sistêmico – ex: febre e anemia sem justificativa, perda de peso significativo
· Progressão do tamanho ou não regressão após 4 semanas – importante mas não isolado
Se um linfonodo tiver todas essas características pode partir direto para biopsia. No entanto, mesmo que falte algumas dessas características e tenha outras, é preciso investigar. Não há uma quantidade mínima (score) dessas características para pedir biopsia ou não, é preciso ter bom senso. 
EXAMES LABORATORIAIS
· Hemograma completo 
· Bioquímica
· VHS 
· PPD, Rx de tórax, TC, USG abdome (ou do linfonodo)
· VDRL, LDH, sorologias – dependendo da localização do linfonodo e do quadro clínico.
· Ácido úrico
· Punção de medula óssea
· TUDO ISSO DEPENDE DO QUADRO CLÍNICO, SUJESTIVO DE ALGUMAPATOLOGIA SISTÊMICA MAIS AGRESSIVA E TAMBÉM DOS EXAMES INICIAIS
Tuberculose, citomegalovírus, toxoplasmose e outras doenças podem causar linfonodomegalia.
Explicação da Andreza em anos anteriores: Dos exames laboratoriais os únicos exames que a gente pode pedir para todo mundo são o hemograma e VHS. No hemograma voce vai ver se é um hemograma infeccioso, ou se é um hemograma que já indica uma leucemia. E o VHS é uma prova de doença inflamatória, não é nada especifico mas se eu tenho VHS aumentado eu já vou imaginar que tem alguma coisa inflamatória e vou dar mais um tempo para aquilo se resolver. Os outros exames dependem de um monte de coisa, depende da localização, depende do quadro clinico...entao não tem uma lista de exames. Os únicos exames quando vem uma criança para ser avaliada com linfonodomegalia que você pode afirmar que pediria é o hemograma e VHS, é o que voce vai pedir de inicio. E se a historia e o exame físico sugerirem alguma coisa a mais, ai voce vai solicitar outros exames necessários de acordo com cada situação.
INDICAÇÃO DE BIÓPSIA/ SINAIS DE ALERTA PARA NECESSIDADE DE BIÓPSIA (IMPORTANTE!)
· Criança com mais de 10 anos 
· Presença persistente e inexplicável de febre, perda de peso e/ou sudorese noturna
· Linfodenomegalia generalizada e hepatoesplenomegalia 
· Fixação de gânglio à pele ou planos profundos, de crescimento rápido, coalescentes e endurecido 
· Localização não habitual – axilar, epitroclear, pré-auricular – Sem justificativa por outras doenças associadas (infecções, ferimentos, etc).
· Localização supraclavicular ou de mediastino – mais incomuns
· Aumento progressivo do gânglio, ou não regressão do mesmo em 4 semanas após o tratamento ou resolução da doença
· Tamanho maior após 2 semanas de ATB 
· Não diminuir de tamanho após 4-6 semanas e não retornar ao tamanho normal após 8-12 semanas, principalmente se associados a novos sinais e sintomas – Depois de diagnosticado, o médico espera 4 semanas. Se não resolveu completamente o médico pode esperar até mais 8 semanas. Após completado 8-12 semanas de infecção sem regressão do linfonodo há indicação de biopsia, principalmente se houver outros sintomas e sinais associados. 
· Investigação laboratorial negativa e gânglio se mantem por mais de 8 semanas.
RESULTADO DA BIÓPSIA
· Escolher o maior e mais significativo linfonodo para biópsia
· 85% será hiperplasia reacional inespecífico 
· 15% neoplasias malignas (principalmente linfoma de Hodgkin) – 15% é um número alto. Por isso, uma vez que há dúvida, é preciso investigar através de biopsia. Não falar para a mãe que o filho “provavelmente tem câncer” antes do resultado da biópsia! Isso deixa as mães apavoradas!
A ordem de explicação das imagens segue da direita para esquerda: O primeiro caso representa uma adenite, pois está vermelho e provavelmente quente. Deve ter pus dentro. O segundo representa um linfonodo reacional benigno. O terceiro provavelmente é maligno, pois é assimétrico, provavelmente duro e aderido, com linfonodos coalescentes.
Pergunta: É possível as mães tentarem “estourar” o linfonodo achando que possa ser uma espinha ou um outro abcesso logo abaixo da pele? Como a infecção esta dentro do linfonodo, é muito difícil conseguir fazer isso, pois o acesso é mais difícil e capsula do linfonodo o protege. Quando é uma espinha, por exemplo, é fácil estourar, pois esta localizado logo abaixo da pele. 
TRATAMENTO
· Analgesia e calor local 
· Anti-inflamatórios não hormonais
· Antibiótico quando há processo infeccioso 
· Drenagem cirúrgica quando necessário
· Tratar a causa base
Explicação da Andreza em anos anteriores: Então se é um linfonodo que esta infectado, esta inflamado, uma linfadenite, eu vou fazer analgesia, um calor local, como se tivesse tratando um abcesso. 
ATB quando eu tenho processo infeccioso. Se é outra causa, então vai tratar a causa base, porque ai o tratamento não vai ser da linfonodomegalia. Se for uma linfonodomegalia reacional a uma amigdalite, eu vou tratar a amigdalite; se for uma linfonodomegalia reacional a um impetigo, eu vou tratar o impetigo; se for uma linfonodomegalia reacional a uma infecção urinaria, vou tratar a infecção urinaria; se for uma linfonodomegalia por conta de um linfoma, vou tratar o linfoma. Entao eu não tenho como estabelecer um tratamento especifico, o tratamento especifico é so se for o caso de uma linfadenite, ou seja, infecção viral ou bacteriana do próprio linfonodo.
ELA DEU SÓ ATÉ AQUI, MAS DEIXEI ESSE FIM POR PRECAUÇÃO DE ELA COMENTAR NAS PRÓXIMAS AULAS
ADENOMEGALIA (INVESTIGAÇÃO) 
São três organogramas quando eu tenho uma adenomegalia regional, ou seja, localizada. E dois organogramas para quando eu tenho adenomegalia generalizada. Regional eu penso mais em uma coisa localizada e generalizada penso em alguma doença sistêmica. Os organogramas foram retirados do Tratado de Pediatria e são úteis para orientar a prática médica. No entanto, não será pedido para desenhar organogramas em prova.
ADENOMEGALIA REGIONAL 1
Nas adenomegalias regionais apenas uma cadeia ganglionar esta acometida.
Se os linfonodos estão aumentados, firmes, dolorosos, eritematosos, febre presente ou não primeiro se pensa em algo infeccioso (diagnóstico provável: adenite bacteriana). No começo da adenite bacteriana o linfonodo não fica mole porque ainda não está repleto de pus, ele fica firme, mas não com aspecto pétreo. É solicitado um hemograma (provavelmente virá com leucocitose), tratado e reavaliado em 7 dias. Se regrediu, esta resolvido. Se não houve regressão, é preciso puncionar o linfonodo. Se não for possível puncionar é possível trocar o ATB. Nem sempre o pus virá com bactérias. Se nada resolver, faz biopsia. Como a biópsia consegue retirar células, pode-se analisar se as células estão sofrendo uma reação inflamatória, se há malignidade ou outra coisa. 
ADENOMEGALIA REGIONAL 2
Esse fluxograma é usado para as adenomegalias que possuem características de malignidade.
Pontos importantes:
· Se o Raio-x de tórax vier com alargamento de mediastino é preciso partir direto para a biópsia, pois o aumento de linfonodos mediastinais geralmente indicam malignidade.
· Se o raio-x for normal e o hemograma inespecífico, pode-se optar por fazer apenas uma punção. Se a punção for positiva para alguma bactéria, trata. Se for negativa, faz biópsia. 
· Se houver aumento de linfonodos supraclaviculares ou cervicais inferiores, pode-se seguir esses dois caminhos: Direto biopisa ou realização de todos os exames. Se suspeitar de malignidade, opta-se direto por biopsia.
Na punção pode vir apenas pus, não encontrar bactéria e mesmo assim inferir que é uma infecção bacteriana. Mas nesse caso, é preciso trocar o ATB se o primeiro não resolveu. Se mesmo assim o segundo ATB ainda não resolveu, é preciso fazer biópsia. Isso porque a presença de pus pode indicar degeneração celular, não obrigatoriamente infecção. 
ADENOMEGALIA REGIONAL 3 
Esse fluxograma é usado para adenomegalias com aspecto benigno. 
· Quando há presença de linfócitos atípicos e eosinofilia é preciso fazer as sorologias, pois pode ser, por exemplo, causado por citomegalovírus. Se a sorologia por positiva, trata ou espera a regressão dependendo da doença.
· Se o linfonodo regrediu, mas ainda assim permanece aumentado, continua a investigação.
· Se não regredir, faz biópsia. Na maioria das vezes, quando a criança esta em bom estado geral, o diagnóstico vem como linfonodo reacional. 
ADENOMEGALIA GENERALIZADA 1
Fluxograma usado para adenomegalias generalizadas (mais de uma cadeia ganglionar).
· Se houver blastos presentes e/ou raio-x de tórax com alargamento do mediatino, faz mielograma.
· Se HMG normal, raio-x normal, DLH aumentado, PDD >10mm e US abdominal aumentado/normal, pode-se fazer mielograma + sorologia ou biópisia. Nesse caso, opta-se por mielograma principalmente se o PDD > 10mm, pois é muito suspeito. 
· A maioria parte direto para a biópsia e não faz punção, pois biópsia é um exame com uma resposta mais garantida. 
ADENOMEGALIA GENERALIZADA 2
Suspeitade infecção sistêmica de acordo com a história e exame físico, utiliza-se esse organograma:
Obs: Quando a professora suspeitou que ela tinha tuberculose foi esse organograma que ela utilizou para pesquisa (“braço” do HMG, VHS, sorologias e raio-x de tórax). 
	
	Assistência à Saúde da Criança e do Adolescente II