Formulário de atendimento nutricional para adultos

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UNISUL – Universidade do Sul de Santa Catarina
	ESTÁGIO DE NUTRIÇÃO CLÍNICA –Adulto/ idoso
	Curso de Nutrição Data: 
 Médico Responsável:_____________________
FICHA DE AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
Diagnostico Clínico:_________________________________________________________________________________________
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1 – DADOS GERAIS
Nome: _______________________________________Data Nascimento: ________________ Idade: _________________ Sexo: F M
Endereço: _________________________________________________________________ Telefone: __________________________ 
email: _______________________________________ Naturalidade:_______________________ Raça: ________________________
Escolaridade: _____________________________ Profissão: __________________________ Estado Civil: _____________________
N( de filhos: __________ N( de pessoas que residem na casa: __________ 
Tto Nutricional Anterior: ( ) Dietético ( ) Medicamentoso __________________________________________________________
2 - HISTÓRICO FAMILIAR: Antecedentes familiares de doenças (pai, mãe, irmãos, avós): 
( ) DM I ( ) DM II: ____________________ ( ) HAS: ___________________( ) Doenças Cardiov. ______________________
( ) Hipercolest - ( ) Hipertriglicerid: __________ _______________ ( ) Obesidade : ____________________________________
Outros:__________________________________________________________________________________________
3 - HISTÓRICO CLÍNICO: 
( ) Náuseas ( ) Pirose ( ) Disfagia ( ) Odinofagia ( x ) Flatulência ( x ) Distensão Abdominal
( x ) Inapetência ( ) Polifagia ( ) Polidipsia ( x ) Tontura ( x ) Fraqueza ( ) Vômitos ( ) Edema Qtas +: __________
Hábitos Intestinais: Freq / Const: faz de 2 de dois dias (consistência dura) Hábitos urinários: 5x vezes dia (cor amarelo escuro)
Cabelo: ___________________ Unhas: ___________________ Pele: ______________________ Dentição: _______________________
Escápula:______________ Clavícula:________________ Têmporas:_______________ Bolas de Bichat:_____________
Adutor do polegar:_______________
Obs. Dos sinais e sintomas _dor de cabeça ao restringir alimentação________________________________________________________________________________
História Clínica/ cirúrgica passada: _______________________________________________________________________________
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4– HÁBITOS E COMPORTAMENTO ALIMENTAR: 
Fuma: S N - Qto por dia: _____ Já fumou: S N Há qto tempo: ______Quando parou: ______ Beb.Alcóolica: S N Qual: socialmente
Uso sal: Qnto: 100g Qndo: (x)durante a cocção ( ) adicionado a mesa. Outros temperos e ervas:Quais: sazon/
Ativ.Física: S n Tipo/Freq: __________________________________ Tabus e crenças alimentares: S N Quais:________________
( ) Intolerância ( X ) Alergia AMENDOIM Consumo Hídrico: Água: Não Qto/dia: CONSUMIR ÁGUA.
5- ANAMNESE ALIMENTAR
	Não faz café da manhã
	12:40 Miojo 
	18:45 3 ovos fritos
Oléo de soja
Coca-cola
	20:00 X salada (come cerca de 5 vezes por semana)
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	Consumo mensal:
Óleo: 500ml por 2 meses
Açúcar: não usa
Sal: 100g mês
6 - MEDICAMENTOS EM USO: Não usa medicamentos
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
7- AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
Dados Bioquímicos:
Hemat:________ Hemoglob:________ Hemácias:____________ VCM:__________ HCM:_________ CHCM:_________
RDW:_________ Plaquetas:_____________ Leucócitos:___________ Glic: _______________ Hb Glic: _____________ 
Fe: ________ Mg:________ Na:__________ K:_________ P:__________ Cl:__________Ác. Úrico:___________ TSH:_____________
Colesterol total: ________________ HDL:_________________ VLDL:_______________ LDL: _____________ Triglic. ____________
Alb:________ PCR:_________ Ureia:__________ Creatinina:___________ TGO:_________ TGP:__________ 
Bilirrubina:_________ fosfatase alcalina:___________ CK:__________ CKMB:____________
Outros Exames:____________________________________________________________________________________________
Dados Antropométricos: CC: 74CM , CQ: 96CM, 
	ALTURA: 1,57
	PA: 57kg
	PU: 56kg
	PI:
	PM:
	CA: 82CM
	CP:
	DCT:
	DCSub:
	CB: 27CM 
	CMB:
	Alteração Peso:Qto: Qto tempo: 
	Edema:
	Outros dados:
	
	Dados
	Classificação
	Dados
	Classificação
	Dados
	Classificação
	IMC:
	
	%PP:
	
	%CB:
	
	%CMB:
	
	%DCT:
	
	
	
	
	Classificação CP:
	Classificação CA:
Diagnóstico Nutricional:__________________________________________________________________________________________
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8– NECESSIDADES NUTRICIONAIS:
Fórmula/ VET: ______________________ ____________________________________________________________________
	Característica da dieta.
	%
	KCAL
	g
	g/Kg PA
	 HC
	
	
	
	
	PTN
	
	
	
	
	LIP
	
	
	
	
	KCAL TOTAL
	
	
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Prescrição: ____________________________________________________________________________________________________
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