Nervo trigêmeo ramos

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Nervo trigêmeo
Temos o tronco do nervo trigeminal que tem a sua origem aparente a meio caminho entre o corpo da ponte e o braço da ponte, tem o gânglio trigeminal que na verdade é uma dilatação do nervo que nele vai estar associada à parte oftálmica, a maxilar e a mandibular. E a raiz motora é como se fosse outro nervo, que tem o núcleo próprio, mas que se mistura ao nervo mandibular. Olhando o encéfalo de baixo pra cima, encontramos a ponte, o tronco do nervo trigeminal, o gânglio do nervo trigêmeo, e as três raízes, o oftálmico, maxilar e mandibular. Sem o encéfalo, podemos ver a trajetória em relação às estruturas da base do crânio, todo revestido pela dura-máter. O nervo trigêmeo tem a sua origem aparente entre a ponte e o braço da ponte, na fossa craniana posterior. Ele passa por cima da eminência arqueada, o gânglio e seus ramos já estão dentro da fossa craniana média, tanto que nessa vertente anterior da eminência arqueada tem uma leve depressão, a fossa trigeminal (REMEMBER: AQUELE ACIDENTE ANATÔMICO QUE “CABE O DEDO”). O primeiro ramo é o oftálmico que vai passar com seus ramos pela fissura orbitária superior, o ramo maxilar passa pelo forame redondo e mandibular pelo forame oval. Do lado dá pra ver a art. Meníngea média que é ramo da art. Maxilar, lá na fossa infra temporal. A art. Carótida interna também passa ao lado do N. Trigêmeo. Vista externamente, vocês devem lembrar-se das fontanelas? Temos 6 fontanelas, sendo duas laterais: Ptério (anterior) e Astério (posterior). Na região de ptério, se a gente imaginar, em profundidade, seria mais ou menos a localização do gânglio do nervo trigêmeo. Em uma imagem de corte sagital, é capaz de observar o nervo trigêmeo na sua origem real, ou seja, no núcleo que dá partida ao nervo trigêmeo. O núcleo do nervo trigêmeo ele tá no tronco encefálico, ele vai para o mesencéfalo, passa pela ponte, pelo núcleo e se estende até uma parte da porção cervical da medula espinal. A parte motora do nervo trigêmeo associa-se ao ramo mandibular. Embriologicamente, explica-se bem a distribuição do n. trigêmeo, a porção oftálmica que tem uma relação de origem com o processo fronto-nasal, a porção maxilar que tem a ver com a distribuição topográfica da área de inervação, relação com o processo maxilar e a porção mandibular que está relacionada à origem do processo mandibular. Então essas três porções explicam bem a área de inervação do n. trigêmeo. Três são os ramos, o oftálmico (primeira divisão), maxilar (segunda divisão) e mandibular (terceira divisão). 
Divisão Oftálmica
N. meníngeo superior: nasce no início do n. oftálmico, e vai inervar a dura-máter na região retro orbitária (por trás da órbita).
N. frontal: nervo mais central, está próximo ao teto da órbita e se divide em dois ramos: N. supra troclear, ramo mais medial, que na verdade ele não se alonga tanto, fica na região da fronte, porção anterior. E o supra orbital que avança em direção ao couro cabeludo.
N. nasociliar: está mais medial e abaixo, próximo ao nariz. Dá ramos etmoidais anterior e posterior. Ajuda a inervar o seio etmoidal, entra na cavidade nasal e inerva a parte dorsal do nariz (N. etmoidal ant.)
N. infra troclear: ramo terminal. Que ajuda a inervar a pálpebra superior, no seu lado mais lateral e também a conjuntiva ocular.
N. lacrimal: mais lateral. O nome o coloca em associação à glândula, mas óbvio que como ele é um nervo sensitivo, ele não inerva a glândula lacrimal. As fibras que vem do nervo trigêmeo não inerva a glândula lacrimal, mas existem fibras motoras que pegam “carona” e inervam a glândula. As fibras do trigêmeo passam pelo mesênquima da glândula, sem fazer nenhuma distribuição nervosa, ele vai inervar a porção lateral da pálpebra superior e também a conjuntiva ocular.
N. supra- ciliar: vai inervar a córnea e a conjuntiva de lateral para medial.
Nesse contexto, apesar de não fazer parte, o gânglio ciliar, fisicamente próximo ao n. oftálmico, mas não faz parte desse. O gânglio longe do sistema nervoso, a gente tem que pensar: gânglio motor do sistema nervoso parassimpático, por que do simpático são gânglios para vertebrais . Até porque o encéfalo não tem fibras simpáticas, tem parassimpáticas (encéfalo-sacral). Então, o gânglio ciliar tem fibras pré-ganglionares de neurônios pertencentes ao N. Oculomotor (III NC), vai levar fibras para dentro do olho para controlar contração e extensão dos músculos ciliares.
Divisão Maxilar
Antes de passar pelo forame redondo ele dá um ramo, N. meníngeo médio. Depois que ele passa pelo forame redondo, entra na fossa pterigopalatina.
EXPLICAÇÃO: entre o túber da maxila e o processo pterigoide do osso esfenoide, existe a fissura pterigomaxilar, dentro dessa fissura, você está na fossa pterigopalatina. Dentro da fossa pterigopalatina, nós vamos ter o gânglio pterigopalatino, que assim como o gânglio ciliar, não pertence ao n. maxilar (sensitivo),um gânglio motor parassimpático não pode ser de um nervo sensitivo, ele na verdade é proveniente do n. facial. Existe um nervo, petroso maior, que é do N. facial, que carrega fibras pré-ganglionares. Mas existem nervos, ramos maxilares, que vão passar pelo gânglio sem fazer sinapse alguma, são os seguintes:
· Nervo nasal lateral superior posterior
· Nervo nasal lateral inferior posterior
Inervam a mucosa das coanas, concha nasal média e inferior
Como é que a gente faz pra ver as coanas no crânio? Olha pela parte posterior.
Nervo palatino descendente: passa pelo gânglio, desce pelo canal palatino descendente e depois encontra o nervo palatino maior (inerva o palato duro) e o nervo palatino menor (inerva palato mole)
Nervo nasopalatino: o nervo sai do gânglio pelo forame esfenopalatino e vai em direção ao septo. No septo, ele faz uma trajetória descendente até o forame incisivo. Inerva o palato duro, na região dos incisivos.
Nervo zigomático: ele vai passar pela fissura orbitária inferior, alcançar a órbita e vai liberar um ramo chamado de nervo comunicante para o lacrimal. Aí essas fibras se misturam com o n. lacrimal. Passa pelos forames: zigomático facial, zigomático temporal e zigomático orbital. Esse nervo comunicante para o lacrimal são fibras que saem do gânglio pterigopalatino, pegam carona no N. zigomático. É uma mistura de fibras do N. Facial e de nervos que veem do primeiro gânglio cervical (fibras simpáticas). E do parassimpático, tem o n petroso maior que faz sinapse e continua pegando o nervo zigomático. Do gânglio cervical superior, já vem fibras pós-ganglionares, sobe pela Art. Carótida, vai pelo n. Petroso profundo e as fibras se misturam aos do n. zigomático até chegar à glândula lacrimal e inerva-la.
Nervo alveolar superior posterior: ainda tá saindo da fossa pterigopalatina, esse nervo vai em direção ao tuber da maxila pelas foramíneas alveolares superiores, ele vai inervar o 3º molar, 2º molar e duas raízes do 1º molar (raiz palatina e a raiz disto-vestibular). 
OBS: O nervo maxilar passa a ficar entre a órbita e o seio maxilar, quando ele está no soalho da órbita ele passa a se chamar n. Infraorbitário. 
 N. Infraorbitário libera dois ramos: n. palpebral inferior, o n. nasal lateral, o n. labial superior, n. alveolar superior médio e n. alveolar superior anterior.
N. alveolar superior médio: inerva a raiz mésio-vestibular do 1º molar, os dois pré-molares e tem uma pequena participação na inervação do canino.
N. alveolar superior anterior: está por trás da parede anterior do seio maxilar, ele vai inervar o canino, incisivos laterais e incisivos centrais. Os incisivos centrais recebem inervação do lado oposto da face.
 HÁ MISTURA NERVOSA NO: 1º MOLAR, CANINO E NOS INCISIVOS CENTRAIS
Aqui é a mesma coisa, mas num contexto mais misturado (ELE MOSTROU AS ESTRUTURAS NO SLIDE). O n. maxilar, gânglio e n. pterigopalatino. Esse nervo que entra por trás (n. do canal pterigoide). Ele é a mistura do n. petroso maior (ramo do n. facial, com fibras pré-ganglionares, ainda não fez sinapse) com o n. petroso profundo (ramo do plexo simpático que ascende junto à a. carótida interna, com fibras pós-ganglionares,já fez sinapse só precisa ser distribuído). O que importa no momento, seria o caminho que ele faz com o n. zigomático, e depois, pegando o n. comunicante para o lacrimal para chegar à glândula, ele já chega na glândula com a simpática e parassimpática juntas. 
O n. palatino descendente depois se bifurca em ramos: palatino maior e palatino menor.
O n. alveolar superior posterior, está no túber da maxila, entrando nas foramineas, vai entrar entre a cortical externa e interna da parede do osso maxilar, e vai inervar 3° molar, 2° molar, raiz disto-vestibular e palatina do 1° molar. 
N. alveolar superior médio: faz parte de uma rede de inervação, que na verdade forma uma alça que vai sendo alimentada pelos três ramos.
OBS: O nervo do canal pterigoide pega “carona” em outros ramos, por exemplo, como as glândulas salivares menores do palato duro são inervadas? Graças a essa “carona” que ele pega com o n. palatino maior. 
Divisão Mandibular
É única das três partes que vocês vão encontrar fibras motoras!! POR QUÊ? Porque existe outro núcleo do lado do núcleo trigeminal que emite um nervo motor, e esse se mistura fisicamente com a porção mandibular do trigêmeo. Por isso, o n. mandibular inerva músculos mastigatórios (mm masseter, pterigoideo lateral, pterigoideo medial, temporal, ventre anterior do digástrico, milo-hiode e gênio-hioide). Só que os as fibras sensitivas também estão presentes.
N. meníngeo inferior: ele sai na fossa infra temporal, e recorre pelo forame espinhoso. Inervando a dura-máter, na região de assoalho da fossa craniana média.
N. bucal: ele passa entre os dois ventres do pterigoideo lateral, e depois desce lateralmente, cruzando a margem anterior do ramo da mandíbula, chegando na bochecha (porção jugal da mucosa oral). Inerva gengiva da região de molares e uma grande parte da bochecha.
N. lingual: possui trajetória parabólica, descendo tangenciando o ramo da mandíbula, na região de trígono retromolar ele começa a se afastar da mandíbula medialmente em direção à língua . Libera ramos que inervam a parte lingual da gengiva.
N. alveolar inferior: ele entra no canal mandibular, antes de ele entrar no forame da mandíbula ele libera um ramo (n.milo-hioide). Dentro do canal mandibular, o n. alveolar inferior libera ramos para os dentes (polpa e periodonto).
 Ramos terminais: n. mentoniano e n. do plexo incisivo (que inerva caninos e incisivos).
N. aurículo temporal: possui trajetória lateral, passa rente à base do crânio. Abre caminho para a a. meníngea média e depois sobe anteriormente e ascendente ao pavilhão auditivo. Existem fibras do n. ótico (ramo do n. glossofaríngeo) localizadas no gânglio ótico próximo ao n. aurículo temporal que pegam carona até certo ponto e depois descende para inervar a glândula parótida.
Nervo facial
    O nervo facial é um nervo misto, contendo fibras sensoriais e motoras. As fibras sensoriais transmitem informações sobre tato, dor e pressão, originadas na língua e faringe, além de informações produzidas nos quimioceptores dos brotamentos gustativos, situados na parte anterior da língua, que são levadas para o núcleo solitário (LUCENA, 1993). As fibras motoras inervam os músculos da expressão facial, sendo este o nervo facial propriamente dito (DANGELO e FATTINI, 1998).
    O nervo facial possui localização no interior do Canal de Falópio, percorrendo um trajeto de mais ou menos 35 mm, sujeito à ação de processos compressivos e infecciosos de natureza variada, que podem interromper o seu fluxo nervoso, levando-o ao bloqueio total de suas funções. Possui aproximadamente 7000 neurofilamentos constituindo as fibras nervosas do nervo, reunidas em um cilindro eixo envolvido por uma tênue bainha de mielina (CHEVALIER, 1990).
    Segundo Chevalier (1990), a estrutura do nervo facial é composta pela bainha, tecido fibroso que envolve o nervo como um todo e contém sua camada “vasa nervorum”; pelo epineuro, tecido conjuntivo que envolve o nervo como um todo interiormente à bainha; pelo perineuro, uma camada mesotelial fina e densa que envolve cada feixe de funículo nervoso; e pelo endoneuro, tecido conjuntivo que emoldura o interior do funículo nervoso e separa cada fibra nervosa.
    Anatomicamente, o nervo facial origina-se no núcleo facial, situado na ponte, e emerge da parte lateral do sulco bulbo-pontino próximo, portanto, do cerebelo (ângulo ponto cerebelar). A seguir penetra no osso temporal pelo meato acústico interno e exterioriza do crânio pelo forame estilomastóideo, para se distribuir, através de seus ramos, aos músculos mímicos, estilohiódeo e ventre posterior do músculo digástrico, após trajeto dentro da glândula parótida. As fibras destinadas a esses músculos são as eferentes viscerais especiais, constituindo o componente funcional mais importante do VII par craniano. O nervo facial intermédio possui fibras aferentes viscerais especiais, que recebem impulsos gustativos originados nos 2/3 anteriores da língua; fibras aferentes viscerais gerais, que são em parte responsáveis pela parte posterior das fossas nasais e face superior do palato mole, além de responsáveis pela inervação pré-ganglionar das glândulas lacrimal, submandibular e sublingual; e fibras aferentes somáticas gerais, que juntamente com fibras do glossofaríngeo e do vago, são responsáveis pela sensibilidade de parte do pavilhão auditivo e do meato acústico externo (MACHADO, 1998).
 Músculos inervados pelo nervo facial: Os músculos faciais ou mímicos são conhecidos como músculos dérmicos, pois contrariamente ao que ocorre com outros músculos, estes se fixam ao esqueleto apenas por uma das extremidades, enquanto a outra se prende à camada profunda da pele. Sendo assim, eles podem mover a pele do escalpo e da face, modificando as expressões faciais que decorrem de ações combinadas de vários músculos e, assim sendo, um mesmo músculo pode interferir na expressão de diversos estados emocionais. Estes músculos são voluntários e podem tornar mais rica a expressão facial em determinados indivíduos (DANGELO e FATTINI, 1998).
Músculo Occipito-Frontal: O ventre occipital estende-se póstero-lateralmente até a sua origem óssea, na linha nucal suprema do occipital. O ventre frontal insere-se na pele, podendo elevar as sobrancelhas, enrugando a testa como em surpresa, medo ou atenção.
Músculo Corrugador do Supercílio: Este músculo se origina na extremidade medial da arcada superciliar e se insere na superfície profunda da pele, acima da arcada orbitária. Na contração de suas fibras, produz as rugas verticais da região glabelar, cujo semblante se dá no sofrimento, severidade ou desaprovação. Para a prova, pede-se ao paciente que tracione as sobrancelhas para juntá-las, como ao franzir a testa.
Músculo Prócero: Origina-se na fáscia que cobre a parte inferior do osso nasal e parte superior da cartilagem nasal lateral e se insere na pele sobre a parte inferior da testa, entre os supercílios. Na prova, deve-se pedir ao paciente que tracione a pele do nariz para cima, formando rugas transversais sobre a ponte do nariz.
    A ação conjunta desses três músculos anteriores (occipito-frontal, corrugador do supercílio e prócero) é de grande importância para a expressão facial, pois determina a formação de rugas na região glabelar ou interciliar.
Músculo Orbicular dos Olhos:  Origina-se na parte nasal do osso frontal, processo frontal, processo frontal da maxila e superfície anterior do ligamento palpebral medial. Suas fibras musculares circundam a circunferência da órbita, espalham-se para baixo sobre a bochecha e fundem-se com estruturas musculares ou ligamentares adjacentes. Esse músculo se divide em porção lacrimal, porção palpebral e orbital. Para a prova da porção palpebral, pede-se ao paciente que feche a pálpebra delicadamente e, para a da porção orbitária, que o paciente feche a pálpebra firmemente, formando rugas que irradiam a partir do ângulo lateral.
Músculo Nasal: Origina-se na cartilagem alar maior e insere-se no tegumento da ponta do nariz. Na prova, pede-se ao paciente que alargue as aberturasdo nariz, como em respiração forçada ou difícil.
Músculo Dilatador da Asa do Nariz: Age em conjunto com o músculo levantador do lábio superior na dilatação da narina. Origina-se na parte superior do processo frontal da maxila e insere-se na cartilagem alar maior do nariz e parte lateral do lábio superior. Para a prova, pede-se ao paciente que eleve e faça protrusão do lábio superior, como mostrar a gengiva superior.
Músculo Orbicular da Boca: É constituído por fibras de outros músculos faciais e fibras dos lábios. É um esfíncter dos lábios, podendo apertá-los contra os dentes, como na raiva, ou protraí-los, como no beijo. Nele inserem-se três grupos musculares, que tracionam para cima, para baixo e para os lados.
    Músculos que tracionam o orbicular da boca para cima:
Músculo Zigomático Maior: Origina-se no osso zigomático. Para a prova, fazer o paciente tracionar o ângulo da boca para cima e para fora, como ao sorrir.
Músculo Levantador do Ângulo da Boca: Origina-se na fossa canina. Eleva-se na comissura labial, acentuando o sulco naso-labial, como na expressão de arrogância. Para a prova, pedir que tracione o ângulo diretamente para cima, aprofundando o sulco desde o lado do nariz ao lado da boca. Sugerir que o paciente mostre seu dente canino de um lado e depois do outro.
Músculo Levantador do Lábio Superior: Situa-se medialmente ao músculo citado acima. Eleva e inverte o lábio superior (protrusão com o lábio superior).
Músculo Levantador do Lábio Superior e Dilatador da Asa do Nariz: Eleva, inverte o lábio superior e dilata a narina.
    Músculos que tracionam o orbicular da boca para baixo:
Músculo Depressor do Ângulo da Boca: Origina-se na linha oblíqua da mandíbula. Traciona as comissuras labiais para baixo e lateralmente, como na expressão de tristeza.
Músculo Platisma: Origina-se na fáscia que cobre a porção superior do peitoral maior e deltóide. Chega inferiormente ao tórax e superiormente à face. Puxa a pele do mento e da comissura labial para baixo, como na tristeza ou decepção. Na prova, pede-se ao paciente que tracione o lábio inferior e ângulo da boca para baixo e para fora, tensionando a pele sobre o pescoço.
Músculo Mentual (Mentoniano): Origina-se na fossa da mandíbula e insere-se no tegumento do mento. Para a prova, fazer o paciente elevar a pele do mento e após, o lábio inferior fará protrusão, como na expressão de desdém, dúvida ou indecisão.
    Músculos que tracionam o orbicular da boca lateralmente:
Músculo Bucinador: Origina-se na superfície externa dos processos alveolares da maxila e mandíbula, e borda anterior da faixa tendínea pterigomandibular. Sua principal função é conservar as bochechas tensas durante as fases de abertura e fechamento da boca, evitando-se que sejam lesadas pelos dentes durante a mastigação. Na prova, solicitar ao paciente que pressione as bochechas firmemente de encontro aos dentes laterais, tracionando para trás o ângulo da boca, como ao tocar uma corneta.
Músculo Risório: Origina-se na fáscia, sobre o masseter. Retrai a comissura labial lateralmente, como num sorriso forçado ou irônico. Na prova, pede-se ao paciente que tracione o ângulo da boca para trás (DANGELO e FATTINI, 1998).
   Classificação das Paralisias Faciais
 Paralisia Facial Periférica: Sua causa é a lesão dos neurônios do nervo facial, quer do corpo celular, quer dos axônios, em qualquer parte do trajeto nervoso. Há paralisia de toda a musculatura mímica de uma hemiface, a rima bucal desvia-se para o lado sadio devido à redução do tônus no lado afetado, e o olho mantém-se aberto pela ação do músculo elevador da pálpebra (III nervo). Movimentos como franzir a testa, assobiar e exibir os dentes como num sorriso, tornam-se impossíveis. Quando a lesão acomete fibras do nervo intermédio, pode haver déficit da gustação dos dois terços anteriores da língua e redução da secreção lacrimal (NITRINI, 2005).
Paralisia Facial Central: Apresenta-se contralateral à lesão, acometendo apenas o andar inferior da face, isentando, por exemplo, o orbicular dos olhos. Isso se deve ao fato de que a principal eferência do núcleo facial provém do córtex cerebral, através do trato córtico-nuclear e a porção dorsal do núcleo, que inerva a metade superior de uma hemiface, recebe eferências corticais dos hemisférios ipsi e contralateral. A porção ventral do núcleo, responsável pela inervação da musculatura mímica da metade inferior da hemiface, recebe apenas impulsos do hemisfério contralateral. Lesões supranucleares unilaterais causam a paralisia facial central, onde apenas a motricidade mímica da parte inferior da hemiface contralateral é comprometida, e a mímica da porção superior é pouco ou nada afetada, devido à inervação bilateral (NITRINI, 2005).