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5 Mielodisplasias

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Marina Cardoso 
 
Hematologia 
 
1 
 
Introdução 
Síndromes Mielodisplásicas (SMD) são desordens 
hematológicas adquiridas. Caracterizam-se pela 
mutação da célula tronco hematopoiética da medula 
óssea, dando origem a células progenitoras 
anômalas (displásicas), incapazes de seguir os 
processos de maturação normal. 
As SMD podem, mais cedo ou mais tarde, se 
converter em leucemia aguda (transformação 
leucêmica), por uma segunda mutação, culminando 
em um quadro que rapidamente evolui para óbito. 
É uma importante causa de anemia crônica em 
idosos. 
 
etiologia 
São classificadas em duas formas: 
(1) Primária ou idiopática: típica de pacientes idosos 
(>60 anos), curso clínico arrastado. 
• Risco aumenta proporcionalmente à idade 
• Exposição a benzeno e à radiação ambiental 
são os fatores que estão mais relacionados 
 
(2) Secundária (induzida por drogas): que pode 
ocorrer anos após quimio/radioterapia, independe da 
idade do paciente. 
• Mais chance de evoluir para leucemia 
mieloide aguda (LMA), por isso, pior 
prognóstico 
• Drogas quimioterápicas mais associadas: 
Alquilantes e Inibidores da topoisomerase 
• Alquilantes ou “agentes radiomiméticos”: 
clorambucil, bussulfan, melfalan, 
nitrosureias e ciclofosfamida. 
• Pacientes que fazem alquilantes + 
radioterapia: 15% desenvolve SMD 
• Transplantes autólogos (quimio e rádio para 
obter aplasia total da medula): 20% 
desenvolve SMD. 
Patogênese 
A doença se inicia após mutação nos genes 
relacionados à síntese e duplicação do DNA, 
promovendo um desarranjo na maturação celular. 
Dessa forma, as células das linhagens 
hematopoiéticas passam a originar progenitores 
defeituosos (displásicos) que se proliferam e 
substituem as linhagens normais. As células 
displásicas apresentam menor capacidade de se 
transformarem em células adultas. O setor mais 
afetado é o eritroide, por esse motivo, quase 
sempre o quadro clínico predominante é de uma 
anemia crônica refratária ao tratamento 
medicamentoso. 
Uma série de alterações citogenéticas são descritas 
nas SMD: 
• Deleção do braço longo (q) dos CR 5,7 ou 20 
• Trissomia do CR 8 
Acredita-se que causem inativação de genes 
supressores de tumor. Essas alterações são mais 
encontradas na forma secundária. 
 
Quadro clínico 
Devemos suspeitar de mielodisplasia em todo 
paciente idoso (ou jovem que foi submetido a 
rádio/quimio) que apresente: 
• Anemia normocítica ou macrocítica, 
bicitopenia ou pancitopenia, uma vez 
descartada anemia megaloblástica. 
A anemia pode ser um achado laboratorial em 
paciente assintomático ou pode acompanhar quadro 
clínico característico: astenia, tonteira, cefaleia, 
dispneia e angina. 
A leucopenia pode causar infecções bacterianas ou 
fúngicas. A chance de infecções é desproporcional ao 
grau de leucopenia, devido à presença de mielócitos 
displásicos. → Infecção é a 1ª causa de morte na 
SMD! 
2 
 
Petéquias e púrpura aparecem em 25% dos casos 
devido a plaquetopenia ou disfunção plaquetária 
(com Plaquetometria normal!). 
Não são comuns achados de linfadenomegalia e 
hepato-esplenomegalia. Mas na Leucemia 
Mielonormocítica Crônica 25% tem esplenomegalia 
importante. 
Manifestações autoimunes (vasculites, artrite) 
estão presentes em 15% dos pctes com SMD. 
Complicações importantes: 
• Síndrome de Sweet: 
Dermatose neutrofílica febril. É um prenuncio do 
surgimento de LMA. Caracterizada pelo 
surgimento de placas eritematosas principalmente 
em tronco e face, febre alta e leucocitose 
neutrofílica. 
• LMA 
Complicação evolutiva da SMD. Há piora abrupta 
da anemia, trombocitopenia e surge leucocitose às 
custas de blastos mieloides. Em comparação com as 
leucemias primárias, o prognóstico é muito pior e a 
resposta à quimioterapia é precária. 
 
Laboratório 
Hemograma: 
• Anemia sem reticulocitose (achado universal), 
grau variável (leve, moderado ou grave). 
• Principalmente macrocítica (raramente > 115fL) 
ou normocítica. 
• Normocrômica 
• Leucopenia com neutropenia (50% dos casos). 
• Plaquetopenia (25% dos casos). 
 
Esfregaço de sangue periférico: 
As principais alterações encontradas são: 
• Macroovalócitos 
• Neutrófilos hipossegmentados (<3 
segmentações nucleares) 
• Anomalia Pseudo-Pelger-Huet (neutrófilo com 
núcleo em forma de halteres) 
 
Mielograma: 
A confirmação só pode ser feita através de biopsia 
de medula óssea (apesar de não existir nenhum sinal 
patognomônico da doença). O aspirado de medula 
óssea pode sugerir o diagnóstico ao mostrar 
algumas displasias. As principais: 
• Megaloblastose (assincronia de maturação 
núcleo-citoplasma). 
• Diseritropoiese (eritroblastos bi ou multilobados, 
apresentando cariorrexis, vacuolização 
citoplasmática). 
• Sideroblastos em anel (eritroblastos que 
acumulam ferro em suas mitocôndrias em volta 
do núcleo, quando >15% do total de eritroblastos 
caracterizamos anemia sideroblástica). 
• Leve grau de mielofibrose em 50% (grua 
elevado em 10-15%). 
• Localização anormal dos precursores mieloides 
(ALIP): quando os mielócitos tomam a posição 
central na medula. Pior prognóstico. 
 
Estudo das alterações citogenéticas 
Oferece dados importantes para o diagnóstico das 
SMD, através da identificação de alterações 
clássicas, como as deleções 7 e 20q. O achado de 
deleção de q5 + mielodisplasia na MO = Síndrome q5. 
 
Classificação e Prognóstico 
As SMD foram classificadas em cinco grupos de 
acordo com características clínicas, laboratoriais e 
prognósticas pela FAB (French–American–British 
classification). Hoje, a classificação mais aceita é a 
da OMS (2002): 
Anemia refratária sem 
sideroblastos em anel 
<5% blastos mieloides 
<15% sideroblastos em 
anel 
Anemia refratária com 
sideroblastos em anel 
<5% blastos mieloides 
≥15% sideroblastos 
em anel 
Anemia refratária com 
displasia multilinhagem 
Atipia >10% em duas 
ou mais linhagens 
<5% blastos 
<1000monócitos/mm³ 
na periferia 
Anemia refratária com 
excesso de blastos 1 
(AREB 1) 
Várias atipias 
<5-9% blastos 
<1000monócitos/mm³ 
na periferia 
Anemia refratária com 
excesso de blastos 2 
(AREB 2) 
Várias atipias 
10-19% de blastos 
Presença ou não de 
bastonetes de Auer 
3 
 
OBS: ≥20% de 
blastos= LMA 
secundária a SMD 
<1.000 monócitos/mm3 
na periferia 
Síndrome de deleção do 
5q (prognóstico 
favorável) 
Megacariócitos 
hipolobulados 
< 5% de blastos na 
M.O. 
Deleção do 5q apenas 
SMD não classificável Atipias só na série 
granulocítica ou 
megacariocítica 
< 5% de blastos na 
M.O. 
Quanto aos fatores prognósticos, temos: 
Fatores de mau prognóstico 
Mielodisplasias secundárias 
Maior percentual de blastos (>5%) na MO 
ALIP 
Displasia multilinhagem ou pancitopenia 
Imuno-histoquímica CD34+ 
Deleção q7, trissomia 8, monossomia 7 
Fatores de prognóstico favorável 
Menor percentual de blastos na MO 
Displasia apenas do setor eritroide, 
hemograma com anemia isolada 
Deleção q5, deleção q20 
 
O IPSS é um instrumento que foi criado para 
avaliar o prognóstico de portadores de SMD, é a 
partir da classificação pelo IPSS que as condutas 
terapêuticas são instituída
 
 
 
Tratamento 
Além do IPSS, dois outros fatores guiam a escolha 
do tratamento nas mielodisplasias: 
• Idade do paciente 
• Performance status: instrumento usado em 
oncologia e hematologia. Avalia de forma 
bem simplificada o estado clínico do pcte: 
PS 0: Atividade normal. 
PS 1: Sinais e sintomas de doença, mas deambula 
e leva seu dia a dia normal. 
PS 2: Fora do leito mais de 50% do tempo. 
PS 3: No leito mais de 50% do tempo. Carece 
de cuidados mais intensivos. 
PS 4: Restrito ao leito. 
Com base na combinação desses fatores, 
escolheremos entre as três condutas terapêuticas: 
 
Cuidados de suporte 
Para quem é indicado: Todos os pacientes de SMD 
como terapia adjuvante. Pacientes com PS ruim OU 
pacientesde baixo risco >60anos recebem somente 
cuidados de suporte. 
Condutas: Transfusão de hemocomponentes 
(quando indicado) + uso de quelantes de ferro 
(obrigatório a partir de 50 bolsas de hemácias, 
desferroxamina é o mais comum). 
Uso de fatores de crescimento hematopoiéticos 
tem benefícios em alguns pacientes: 
• Eritropoietina recombinante 
• G-CSF (fator estimulante de colônias de 
granulócitos 
• Romilplostin e eltrombopag (fatores de 
estimulação de síntese de plaquetas) 
 
Terapia de baixa intensidade 
Para quem é indicado: Todos os pacientes >60 anos 
com bom PS, OU pacientes <60 anos e risco baixo ou 
intermediário-1. 
Conduta: Baixas doses de Azacitidina, 
quimioterápico citotóxico que em baixas doses 
interfere na metilação do DNA (pode induzir 
maturação celular). Atrasa a progressão da SMD 
para LMA, aumentando a sobrevida. 
4 
 
Terapia de alta intensidade e transplante de 
células tronco hematopoéticas 
Para quem é indicado: Risco intermediário-2 e alto 
risco, com até 60 anos e bom PS. 
Conduta: Indução de aplasia medular seguida de 
transplante de CTH (“transplante de medula”). 
Citarabina + Etoposídeo + Idarrubicina é o esquema 
quimioterápico usado para preparar a medula 
(aplasiando-a) para o transplante. 
O TCTH é a única chance de CURA para as 
mielodisplasias. 
No entanto, devido aos altos riscos desse 
tratamento, reserva-se apenas para casos 
selecionados.

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