Hiperplasia Prostática Benigna

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O parênquima prostático pode ser dividido em 4 zonas: periférica, de 
transição, central e estroma fibromuscular anterior. A ação da testosterona 
sobre a próstata é responsável por sua hiperplasia que ocorre com o 
envelhecimento devido à exposição prolongada e contínua a esse hormônio. 
A hiperplasia prostática benigna (HPB) é um distúrbio comum em homens 
acima de 50 anos, caracterizada por hiperplasia do estroma prostático e das 
células epiteliais, resultando na formação de nódulos na região periuretral. 
• A hiperplasia geralmente acontece na zona periuretral e a neoplasia 
na zona periférica, por isso que a hiperplasia não é considerada uma 
lesão pré-maligna. 
 
 
• Pode existir alteração histológica sem sintoma e isso é bem comum. 
Os andrógenos, que são necessários para o desenvolvimento de HPB, podem não apenas aumentar a 
proliferação celular, mas inibir a morte celular. 
O principal andrógeno na próstata é a diidrotestosterona (DHT), formada a partir da conversão da 
testosterona pela enzima 5- α- redutase, localizada quase totalmente nas células estromais. 
 
 
 
O estímulo androgênico (testosterona) é o principal responsável pelo aumento da próstata, mas – se a partir dos 
40 anos – os níveis de testosterona caem, como é que a próstata continua crescendo? 
R- A próstata também tem receptores para estrógeno, que são ativados a partir do declínio natural da 
testosterona, mantendo a hiperplasia. 
A ultrassonografia serve para medir o tamanho da próstata , mas essa informação nem sempre tem significado 
clínico, porque tem muito a ver com a disposição desse crescimento, que depende e varia de paciente para 
paciente, de forma que cada um tem um padrão. Além disso, as chances de malignidade não aumentam por 
causa do tamanho, mas por conta de outras características. 
Todo homem a partir dos 50 anos precisa ir ao urologista anualmente, porque hiperplasia (histológica) ele 
certamente tem, mas precisamos saber se essa é sintomática ou não. Além disso, sua visita é necessária para 
realização do toque retal, uma vez que esse verifica a zona periférica, localização mais comum das neoplasias. 
A partir desse exame, podemos indicar ou não a realização da biópsia. Já para os homens com histórico familiar 
de câncer de próstata (pai e/ou irmão) o ideal é procurar o urologista com 45 anos. 
Quadro clínico de obstrução infravesical 
• Sintomas de esvaziamento → jato fraco, 
intermitência, sensação de esvaziamento vesical 
incompleto, hesitação, estrangúria. 
• Sintomas de armazenamento → polaciúria, 
nictúria, urgência miccional, urgeincontinência. 
 
 
 
Oligo ou assintomática do 
ponto de vista miccional. 
TESTOSTERONA 
DIIDROTESTOSTERONA (próstata) 
 
17- β- ESTRADIOL (placa epifisária) 
enzima 5-α-redutase 
↑MITOSE 
↓APOPTOSE 
À medida que cresce, a próstata pode causar obstrução 
infravesical, que leva à hidronefrose bilateral, 
causando insuficiência renal. Obstruções supravesicais, 
por sua vez, são menos graves, porque tendem a atingir 
apenas um rim, não causando insuficiência. 
Hesitação → Atraso no início da micção, para conseguir urinar, o paciente faz um esforço maior que em condições normais. 
Nictúria → Caracteriza-se quando o ritmo de diurese se altera, havendo necessidade de esvaziar a bexiga durante a noite. 
Polaciúria→ ↑frequência miccional (intervalo entre as micções < 2 horas) sem aumento simultâneo do volume urinário 
Urgência → Corresponde à necessidade súbita e imperiosa de urinar. 
 
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O PSA (antígeno prostático específico) funciona como marcador tumoral e serve para indicar ou não biópsia. 
• Toque retal suspeito e/ou PSA elevado → INDICAÇÃO DE BIÓPSIA 
 
o Próstata com consistência endurecida focal ou difusamente 
o Presença de nódulos 
 
o 45-55 anos → 2,5 ng/dl 
o > 55 anos → 4,0 ng/dl 
PSA > 10 ng/dl – INDICAÇÃO ABSOLUTA DE BIÓPSIA 
Para os pacientes maiores de 55 anos, se o valor do PSA estiver entre 4,1 e 10,0, precisamos utilizar a técnica 
de refinamento do PSA, que nada mais é do que a Relação PSA Livre/ PSA Total. 
 
 
Além disso, precisamos acompanhar a cinética do PSA, pois ele só pode aumentar 0,75 por ano, de modo que 
se o aumento for maior que isso - mesmo que dentro do valor de referência – a biópsia é indicada. 
*Existe também a densidade do PSA, mas não é feita no Brasil. 
 
 
 
 
 
 
 
*O crescimento prostático de lobo médio é o pior que tem, se o IPP (índice de projeção prostática) for maior 
que 1,3, indicamos cirurgia de imediato, porque o tratamento medicamentoso não vai funcionar. 
TRATAMENTO CLÍNICO 
O tratamento é indicado quando há impacto na qualidade de vida. 
• α-bloqueador → doxazosina, tansulosina 
 
o A resposta demora de 15 a 90 dias. 
o Sempre prescrever à noite, visto que o principal efeito colateral é a hipotensão postural. 
o Iniciar com 2mg (1 semana) e depois aumentar para 4mg (dose terapêutica). 
o Ejaculação retrógrada → avisar ao paciente que o volume ejaculatório irá diminuir. 
 
• Inibidores da α-redutase → finasterida (isoforma II) e dutasterida (ambas isoformas) 
o Demora de 3 a 6 meses para gerar resultado. Com 6 meses, o PSA tem que diminuir pela metade. 
o Não tem indicação nos casos de próstata < 40 gramas 
* Na alopecia androgenética, utilizamos o finasterida de 1mg. 
 
PSA só diminui em 3 ocasiões 
1. Paciente operado (prostatectomia) 
2. Paciente em uso de inibidor da 5- α-redutase 
3. Erro laboratorial 
 
3 características necessárias para que 
o indivíduo urine adequadamente 
1. O canal não pode estar obstruído 
2. Paciente precisa ter reserva muscular da 
bexiga (m. detrusor) 
3. Indivíduo precisa ter integridade neurológica 
TOQUE RETAL 
BIÓPSIA 
PSA O valor de referência depende da faixa etária 
• < 10% → BIÓPSIA 
• > 10% → sugere HPB 
 
O risco de hipotensão postural é bem menor 
 
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• Anticolinérgico → usado em associação (α-bloqueador + anticolinérgico) 
o IPSS elevado às custas de queixa de armazenamento 
o Antes de prescrever, excluir glaucoma de ângulo estreito (avaliação oftalmológica) 
 
• Inibidor de fosfodiesterase → também usado em associação (α-bloqueador + inibidor de fosfodiesterase) 
o Binômio HPB sintomática-disfunção erétil 
o Uso de nitrato (contraindicação) 
 
TRATAMENTO CIRÚRGICO 
Indicação cirúrgica 
• Instabilidade clínica: ↑IPSS e impacto na qualidade de vida 
• Infecções urinárias recorrentes: apesar do tratamento clínico para HPB 
• Litíase vesical (uretrocistografia excretora) 
• Divertículos vesicais maiores que 7 cm 
Se o paciente tem HPB sintomática com alteração da função renal (↑creatinina e ↑ureia), teremos que avaliar se 
essa insuficiência é pós-renal, ou seja, se há um componente obstrutivo. Avaliamos isso simplesmente por meio 
de uma USG de vias urinárias. Se houver hidronefrose, é indicação absoluta de cirurgia. 
A sede primária de litogênese é o cálice renal, de modo que a litíase vesical acontece em pacientes com a bexiga 
disfuncional, seja por obstrução ou por falência de contração. 
• Retenção urinária aguda NÃO é mais critério de indicação absoluta para cirurgia, só a partir do segundo 
episódio (necessidade de sonda). 
• Hematúria secundária à HPB: + 3 hemácias/campo 
 
 
 
 
LEMBRAR QUE para que haja alteração nos níveis de ureia e creatinina, há uma perda de pelo menos 50% da 
massa glomerular. 
Como diferenciar um cálculo de um tumor? 
R- Alternando o paciente de decúbito. 
TU→ não vai se mover 
Cálculo → vai se mover 
No tratamento cirúrgico, é sempre importante saber o tamanho da próstata. 
o Glândulas de até 60-70g → RTU de próstata 
 
o Glândulas > 60-70g →Prostatectomia Transvesical 
 
 
IPSS -Escore Internacional de Sintomas Prostáticos 
Hematúria microscópica 
É um sinal de alerta e, por isso, é 
importante investigar por meio de 
uma cistoscopia, que irá pode dar o 
diagnóstico de TU de bexiga. 
Diagnóstico de exclusão 
• URO-TC 
• Uroressonância 
Costumamnão responder ao tratamento clínico. 
Usamos manitol/ água destilada/ glicina (líquido isento de 
eletrólitos) e esse liquido é absorvido pela corrente 
sanguínea, de modo que – se o tempo for prolongado – pode 
causar hiponatremia, e levar desde o coma até a morte. 
o Ressecção transuretral de próstata 
o Tempo máximo do procedimento de 50 min 
Nesse procedimento, a zona periférica é mantida, sendo 
necessário continuar o acompanhamento com toque retal e 
PSA (deve ser medido 30 dias após RTU). 
 
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1. Paciente de 62 anos, com IPSS moderado-acentuado, referindo impacto importante em qualidade de 
vida. Traz PSA Total de 1,8ng/dl, sumário de urina com 07 hemácias/campo e raros leucócitos, com 
depósito urinário revelando traços de Hemoglobina. Apresenta função renal normal. Toque retal revela 
próstata de 45 gramas, adenomatosa e sem nódulos. Considerando o caso, qual a conduta? 
 
a) Biópsia Prostática 
b) Monoterapia com α-bloqueador 
c) Ressecção endoscópica de próstata 
d) Cistoscopia diagnóstica 
e) Associação de α-bloqueador seletivo com inibidor de 5-α-redutase 
 
2. Paciente de 62 anos, com IPSS moderado, principalmente às custas de queixas de armazenamento, 
referindo grande impacto em sua qualidade de vida. É hipertenso em uso de Losartana e 
Hidroclorotiazida e faz tratamento para glaucoma de ângulo fechado e tansulosina na dose de 0,4mg à 
noite por seis meses. Performance sexual satisfatória. Traz PSA total de 1,5ng/dl. Ao toque retal, 
apresenta próstata de 35 gramas, adenomatosa e sem nódulos. Qual a conduta para este paciente? 
 
a) Prostatectomia Transversal 
b) Medicação alfa bloqueadora + droga antimuscarínica 
c) Ressecção endoscópica de próstata 
d) Medicação alfa-bloqueadora + inibidor de fosfodiesterase 
e) Medicação alfa-bloqueadora + inibidor de 5-α-redutase 
 
3. Paciente de 67 anos, com IPSS moderado-acentuado, referindo impacto importante em qualidade de 
vida. Traz PSA Total de 1,8ng/dl, sumário de urina com 02 hemácias/campo e raros leucócitos, com 
depósito urinário normal e função renal também normal. Toque retal revela próstata de 45 gramas, 
adenomatosa e sem nódulos. Diante do caso, assinale a alternativa com a conduta. 
 
a) Prostatectomia Transvesical 
b) Ressecção endoscópica de próstata 
c) Biópsia prostática 
d) Associação de α-bloqueador seletivo com inibidor de 5-α-redutase 
e) Monoterapia com α-bloqueador 
 
4. Paciente de 64 anos, com IPSS acentuado, referindo grande impacto em sua qualidade de vida. É 
hipertenso e diabético. Medicações em uso: losartana, hidroclorotiazida, metformina e AAS. Refere 
disfunção erétil há 8 meses, com perda completa da capacidade de penetração vaginal. Traz PSA Total 
de 5,2ng/dl com Relação PSA Livre/PSA Total de 23% e a função renal encontra-se normal. Ao toque 
retal, apresenta próstata de 35 gramas, adenomatosa e sem nódulos. Levando em consideração a situação 
clínica proposta, qual a conduta para este paciente? 
 
a) Prostatectomia Transvesical 
b) Biópsia prostática guiada por ultrassom transretal 
c) Medicação α-bloqueadora + inibidor de 5-α-redutase 
d) Ressecção endoscópica de próstata 
e) Medicação alfa-bloqueadora + inibidor de fosfodiesterase