GLICOCORTICÓIDES - farmacologia

Prévia do material em texto

Os glicocorticóides (GC) são hormônios esteroides, eles apresentam 
ampla e diversa farmacologia, contudo, seu mecanismo de ação e 
principais efeitos podem ser resumidas de maneira simples. 
 
Estes hormônios são sintetizados no córtex da glândula adrenal e 
apresentam como estrutura básica o ciclopentanoperidrofenantreno. Eles 
podem alterar o metabolismo dos carboidratos e diminuir a resposta 
inflamatória. 
Devido a essas características os medicamentos que contem 
glicocorticoides podem ser usados na prática clínica para várias 
finalidades, dentre elas: reposição hormonal, imunossupressão, terapia 
antialérgica e anti-inflamatória, além de tratamentos anticâncer. 
 
Aqui, vamos levá-lo pela farmacologia dos glicocorticoides, abordando 
mecanismo de ação, classificação, efeitos adversos e interações 
medicamentosas. 
 
Mas antes, é importante relembrar os efeitos do processo de liberação 
endógena de corticoides. 
 
A síntese e a liberação dos corticoides ocorrem de forma natural no 
organismo, de acordo com a necessidade e sob a influência do ACTH 
(hormônio adrenocorticotrófico). O processo começa quando o hipotálamo 
sintetiza o CRH (hormônio liberador de corticotrofina), que induz a 
hipófise a secretar ACTH. Em seguida, este hormônio induz a zona 
fasciculata do córtex adrenal a sintetizar cortisona. Os principais efeitos 
do corticoide são: 
• Metabolismo dos carboidratos: aumentam a gliconeogênese 
hepática e são antagonistas periféricos da insulina, podendo induzir 
à hiperglicemia devido a redução da captação de glicose no 
músculo e tecido gorduroso. Portanto, os glicocorticoides podem 
causar diabetes, que normalmente é moderado, estável, sem cetose 
e relacionado com a dose e o tempo de administração. Na maioria 
das vezes, após a retirada do corticoide, o diabetes desaparece. 
• Metabolismo proteico: ocorre inibição da síntese proteica e 
elevado catabolismo proteico com balanço nitrogenado negativo, 
provocando redução da massa muscular. 
• Metabolismo lipídico: altas doses de corticoide podem levar à um 
aumento do VLDL e LDL. 
• Efeitos no crescimento: a administração de corticoide em crianças 
pode provocar atraso no crescimento, causado pela redução da 
absorção de cálcio no intestino e efeito antianabólico e catabólico 
nas proteínas dos tecidos periféricos. Outro fator que pode 
prejudicar o crescimento é que os corticóides também podem 
antagonizar os efeitos do GH e interferir na sua secreção. 
 
• Efeito no Na, K e Metabolismo da Água: a reabsorção de Na+ e 
a excreção de K+ são aumentadas pelo uso de corticoides e em 
altas doses pode ocorrer alcalose metabólica hipocalêmica. A 
interferência no metabolismo da água ocorre pelo aumento do 
“clearance” de água livre provocado por um efeito direto no túbulo 
renal e uma maior taxa de filtração glomerular. Além disso, os 
corticoides podem inibir a secreção do ADH (hormônio 
antidiurético), contudo, ainda não é conhecido por qual 
mecanismo. 
• Efeito no Metabolismo do Cálcio: a absorção intestinal de cálcio 
é diminuída pelos corticoides, já a excreção fecal é aumentada pelo 
efeito antivitamina D a nível intestinal. O aumento da filtração 
glomerular juntamente com a redução da reabsorção tubular faz 
com que o rim aumente o “clearance” urinário de cálcio. 
• Resposta Inflamatória: a potente ação anti-inflamatória dos 
corticoides ocorre principalmente devido a ação estabilizadora na 
membrana do lisossomo; a inibição da formação de cininas que 
provocam vasodilatação, maior permeabilidade capilar e dor; a 
inibição da proliferação de fibroblastos e a redução da síntese de 
colágeno. 
É importante lembrar que a concentração de corticosteroides endógenos 
(cortisol, cortisona e corticosterona) na circulação sanguínea é elevada no 
período da manhã e baixa no período da noite, também podendo ser 
afetada por fatores psicológicos e determinados estímulos, como frio ou 
calor excessivos, além de infecções ou lesões. 
 
utro fator importante é que os glicocorticoides sintéticos, desenvolvidos 
pela indústria farmacêutica, são muito similares aos naturais, em relação a 
estrutura química. A principal diferença é que os glicocorticoides 
sintéticos possuem duas ligações duplas no anel “A” do 
ciclopentanoperhidrofenantreno, que é o núcleo básico dos 
glicocorticoides. 
 
MECANISMO DE AÇÃO 
 
Os efeitos moleculares dos glicocorticoides ocorrem da seguinte maneira: 
a molécula de GC, por um processo de por difusão passiva, entra na célula 
e liga-se a um receptor citoplasmático próprio (GR) que a leva até o 
núcleo, fazendo a alteração direta da transcrição de 10 a 100 genes. As GR 
estão em praticamente todas as células do organismo. No interior do 
núcleo a transcrição de genes vinculados a inflamação e a imunidade é 
alterada, além disso, também ocorre a inibição do fator nuclearNF-kB e do 
AP1, que são fatores essenciais na resposta inflamatória, esse processo é 
chamado de transrepressão. 
 
Deste modo, os efeitos resultantes são: redução das moléculas pró-
inflamatórias (interleucinas, fatores de adesão, fatores de crescimento, 
proteases, etc); inibição da COX2; aumento das anexinas1 e 2, com 
consequente inibição da fosfolipase A2 seguida redução da síntese de 
prostaglandinas e leucotrienos a partir do ácido araquidônico. 
 
Outra ação dos glicocorticoides é a chamado de transativação, que ocorre 
quando o complexo glicocorticoide-receptor se liga a regiões promotoras 
de certos genes, induzindo a síntese de proteínas antiinflamatórias como a 
lipocortina-1 e IkB, além de proteínas com atuação sistêmica como as 
proteínas que provocam gliconeogênese. Segundo estudos, a maior parte 
dos efeitos adversos desta classe de medicamentos é devido aos 
mecanismos de transativação. 
 
CLASSIFICAÇÃO
A classificação dos GC ocorre de acordo com sua duração de ação. A 
duração de ação pode ser curta, intermediária ou longa e tem como base o 
tempo de supressão do ACTH, após dose única que demonstre atividade 
anti-inflamatória equivalente a 50 mg de prednisona. 
 
 
• Ação curta: suprimem o ACTH durante 8 a 12 horas. A cortisona 
e a hidrocortisona são exemplos. 
• Ação intermediária: suprimem o ACTH por 12 a 36 horas. Como 
exemplo pode-se citar a prednisona, prednisolona, 
metilprednisolona e triancinolona. 
• Ação longa: suprimem o ACTH por 36 a 72 horas. A 
dexametasona e a betametasona são representantes deste grupo. 
 
 
COMO UTILIZAR OS GLICOCORTICOIDES 
 
Para iniciar a terapia com glicocorticoides algumas considerações devem 
ser realizadas para que a relação risco/benefício do uso destes 
medicamentos seja a melhor possível, algumas destas considerações são: o 
diagnóstico da doença base já foi confirmado? A gravidade da doença 
justifica o uso dos GC? Também deve-se avaliar se foi afastada a 
possibilidade de infecção ativa concomitante e/ou de infecção oportunista 
em pacientes já em uso de imunossupressores, se a possibilidade de 
ocorrer diabetes, hipertensão arterial, entre outras. 
 
A posologia, as vias de administração e os fármacos utilizados variam de 
acordo com a doença, sua gravidade e presença de comorbidades. 
 
IMPORTANTE: 
• Deve-se utilizar a menor dose possível, pelo menor tempo 
necessário, considerando como dose baixa a administração diária 
de 5 a 10 mg de prednisona ou seu equivalente. 
 
• Recomenda-se administrar dose única pela manhã para reduzir os 
efeitos adversos relacionados à supressão do eixo hipotálamo-
hipófise-adrenal. 
• A via oral é a mais indicada na maioria dos casos, contudo em 
patologias dermatológicas, respiratórias, intestinais ou oculares a 
administração tópica é uma boa escolha. Já a via intramuscular 
oferece uma biodisponibilidade variável e muitas vezes 
imprevisível do fármaco, de modo que seu uso é limitado. 
 
PULSOTERAPIA 
 
Para pacientes com doenças graves ou risco de vida, indica-se a 
pulsoterapia,que é a administração intravenosa de metilprednisolona (15 a 
20mg/kg/dose) durante três dias. Esta terapia apresenta resposta anti-
inflamatória e imunossupressora rápida, porém tem efeito rápido (menor 
que 30 dias). Deve-se adicionar soro glicosado a metilprednisona, por no 
mínimo 120 minutos. 
 
A pulsoterapia pode reduzir os efeitos adversos da corticoterapia, no 
entanto, ela não é isenta de possíveis efeitos adversos como distúrbios 
hidroeletrolíticos, problemas cardíacos, elevação na pressão, distúrbios de 
comportamento e predisposição a infecções. A pressão arterial é o efeito 
adverso que requer maior cuidado durante o procedimento, podendo ser 
necessário utilizar furosemida e redução do tempo de gotejamento da 
infusão, para controlar a pressão arterial. 
 
ATENÇÃO 
 
A retirada ou redução das doses de GC deve ocorrer de forma lenta e 
gradual em usuários crônicos destes hormônios, pois a retirada abrupta 
pode provocar a reativação da doença base ou a insuficiência 
adrenocortical secundária (supressão do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal 
— HHA). 
 
Exemplo: para reduzir uma dose de 60mg de prednisona ao dia para 40 
mg/dia é necessário uma ou duas semanas, porém para reduzir ou retirar 
uma dose de 20 mg/dia são necessárias semanas. 
 
INDICAÇÕES 
 
Os GC são indicados na maioria das doenças inflamatórias e 
imunológicas, como doença de Addison, pós-trauma, insuficiência 
adrenocortical secundária à insuficiência hipofisária, asma, lúpus, artrite 
reumatoide, gota, entre outras. 
 
 
INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS 
 
As principais interações medicamentosas dos corticoides são: 
 
• Fenitoína, barbitúricos, carbamazepina, rifampicina: podem 
acelerar o metabolismo hepático dos GC, diminuindo o efeito 
farmacológico. 
• Antiácidos: reduzem a biodisponibilidade dos GC podendo 
diminuir a ação farmacológica. 
• Insulina, hipoglicemiantes orais, anti-hipertensivos, fármacos 
para glaucoma, hipnóticos, antidepressivos: têm suas 
necessidades aumentadas pelo uso de glicocorticoides. 
• Digitáicos (na hipocalemia): pode ocorrer aumento da toxicidade 
digital devido à alteração eletrolítica. 
 
• Estrôgenios e contraceptivos: aumentam a meia vida dos GC, 
prejudicando o efeito farmacológico. 
• Vacinas: os GC diminuem a resposta das vacinas, potencializando 
a replicação dos microrganismos. 
• Diuréticos depletadores de potássio: intensificam a hipocalemia. 
• Salicilatos: a eficácia dos salicilatos é diminuída pela redução dos 
níveis plasmáticos. 
 
EFEITOS ADVERSOS 
 
Os principais efeitos adversos dos glicocorticoides nos sistemas do corpo 
humano são: 
 
• Sistema imunológico: maior probabilidade de desenvolver 
infecções secundárias. 
• Sistema nervoso: podem ocorrer: estados depressivos e eufóricos, 
convulsão, psicoses e pseudotumor cerebral. 
• Sistema ocular: distúrbios como glaucoma e catarata. 
• Dermatológico: podem surgir acne, estrias róseas, fragilidade 
capilar, dificuldade de cicatrização de feridas e equimoses. 
• Sistema musculoesquelético: complicações como osteoporose, 
miopatia e necrose asséptica. 
• Sistema endócrino/metabólico: entre as principais complicações 
deste sistema estão: síndrome de Cushing, supressão do eixo 
hipotálamo-hipófise-supra-renal, diabetes, intolerância a glicose, 
obesidade central, dislipidemia, atraso do crescimento, distúrbios 
menstruais, impotência, balanço negativo de cálcio e nitrogênio. 
• Sistema cardiovascular: pode ocorrer retenção hídrica, 
hipertensão arterial, insuficiência cardíaca congestiva e equimoses. 
• Sistema gastrointestinal: podem ocorrer pancreatite, úlcera 
gastrointestinal, ulceração e sangramento digestivo. 
 
IMPORTANTE 
 
É importante ressaltar que pode ocorrer insuficiência suprarrenal aguda em 
pacientes em uso de corticoides por tempo prolongado, pois a função 
normal do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal pode levar até 12 meses para 
se reestabelecer. Portanto, em situações de retirada dos GC deve-se 
sempre avaliar os sintomas de insuficiência suprarrenal ou crise 
Addisoniana, que se caracteriza por febre, náuseas, vômitos, queda da 
pressão arterial, hipoglicemia, hipercalemia e hiponatremia. Alguns 
pacientes também podem desenvolver mialgia, artralgia, perda de peso e 
cefaléia. 
 
 
Outro ponto importante é que pacientes tratados com corticoides podem 
precisar de dose suplementar de GC em situações de estresse, como em 
cirurgias, traumas e processos infecciosos. Como forma de suplementação 
em pacientes submetidos à procedimentos de menor porte, pode-se 
administrar 100 mg de hidrocortisona 4 vezes ao dia por 72 horas, após 
esse período, o paciente retorna a dose habitual.