ABDOME AGUDO INFLAMATÓRIO - Tutoria gastro

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Ádila Cristie Matos Martins 	 UCXIV 	 	 	 	 Problema 1, TUTORIA
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“Adoro uma carne de caça!” - abdome agudo INFLAMATÓRIO 
1. DEFINIR E CLASSIFICAR OS TIPOS DE ABDOME AGUDO
2. ESTUDAR A PROPEDÊUTICA DA DOR ABDOMINAL 
3. CONHECER A FISIOPATOLOGIA, EPIDEMIOLOGIA, FATORES DE RISCO, QUADRO CLÍNICO, 
DIAGNÓSTICO (EXAMES LABORATORIAIS E DE IMAGEM), DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL, 
COMPLICAÇÕES E TRATAMENTO DA APENDICITE, DIVERTICULITE E DIP
4. COMPREENDER OS MECANISMOS DE AÇÃO, EFEITOS COLATERAIS E ESPECTRO DE CEFALOTINA, 
METRONIDAZOL E CIPROFLOXACINA
Abdome agudo 
- O termo abdome agudo descreve uma situação emergencial não traumática, 
caracterizada pelo aparecimento abrupto de sintomas abdominais, em geral graves, 
sugerindo uma evolução potencialmente fatal
- Diante desse quadro dramático, a essência da abordagem do paciente é realizar o 
diagnóstico de forma precisa o mais rapidamente possível. Tais atitudes podem 
determinar o prognóstico e evitar sequelas irreversíveis 
- A dor abdominal é uma das queixas mais comuns no pronto-socorro, constituindo 
um desafio diagnóstico e terapêutico 
- Pode ser causa por doenças intra-abdominais mecânicas ou funcionais, por 
doenças extra-abdominais ou até por doenças sistêmicas 
CLASSIFICAÇÃO SINDRÔMICA:
- Em função de suas características fisiopatológicas, diagnósticas e terapêuticas 
semelhantes, a maior parte dos casos pode ser classificada em cinco grandes 
síndromes. Em certos casos, podem ocorrer mecanismos associados, dificultando 
ainda mais sua abordagem e tratamento
- Síndrome inflamatória: apendicite aguda; colecistite aguda; pancreatite aguda; 
diverticulite dos colos; doença inflamatória pélvica; abcessos intracavitários; 
febre do mediterrâneo
- Síndrome de perfuração: úlcera péptica; câncer gastrointestinal; processos 
inflamatórios intestinais (febre tifóide, amebíase, doença de Crohn, etc); 
perfuração de divertículos de colo; perfuração de apendicite; perfuração de 
vesícula biliar
- Síndrome obstrutiva: obstrução pilórica; hérnias; bridas; por áscaris; corpos 
estranhos, cálculo biliar, etc; perfuração de divertículos de colo; perfuração de 
apendicite; perfuração de vesícula biliar
- Síndrome hemorrágica: prenhez ectópica; rotura de aneurisma de aorta 
abdominal; cisto hemorrágico de ovário; rotura de baço; endometriose; necrose 
tumoral
- Síndrome de oclusão vascular: trombose de artéria mesentérica; torção do 
grande omento; torção do pedículo de cisto ovariano; infarto esplênico
abdome agudo INFLAMATÓRIO 
- É definido como uma condição mórbida, súbita e inesperada, manifestada, 
fundamentalmente, pela presença de dor abdominal com menos de oito horas de 
evolução
- Um quadro de dor abdominal, com as características inicialmente mencionadas, 
decorrente de um processo inflamatório e/ou infeccioso localizado na 
cavidade abdominal, ou em órgãos e estruturas adjacentes 
FISIOPATOLOGIA:
- Estão relacionados com a reação do peritônio e as modificações do funcionamento 
no trânsito intestinal
- A cavidade peritoneal é revestida pelo peritônio, uma membrana serosa derivada do 
mesênquima que possui uma extensa rede capilar sangüínea e linfática, com 
função protetora por meio da exsudação, absorção e formação de aderências 
- O peritônio visceral é inervado pelo sistema nervoso autônomo e o peritônio 
parietal, pelo sistema nervoso cerebroespinal, o mesmo da musculatura da parede 
abdominal
- Todo agente inflamatório ou infeccioso, ao atingir o peritônio, acarreta irritação do 
mesmo, cuja intensidade é diretamente proporcional ao estádio do processo 
etiológico
- Segue-se a instalação progressiva de íleo paralítico localizado ou generalizado. 
Esse fenômeno é justificado pela lei de Stokes que diz: “Toda vez que a serosa que 
envolve uma musculatura lisa sofre irritação, esta entra em paresia ou paralisia.” 
Por outro lado, a resposta do peritônio parietal exterioriza-se clinicamente por dor 
mais bem localizada e contratura da musculatura abdominal localizada ou 
generalizada, dependendo da evolução do processo. É importante salientar que a 
contratura muscular pode ser voluntária ou, mesmo, determinada por doença 
extra-abdominal
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- De fato, podemos concluir que a dor abdominal secundária à irritação do peritônio 
visceral (autônoma) é mal localizada e origina-se pela distensão e contração das 
vísceras, enquanto a dor que segue a irritação do peritônio parietal (cerebroespinal) 
é contínua, progressiva, piorando com a movimentação e sendo também mais 
localizada 
QUADRO CLÍNICO:
- Dor abdominal é o sintoma predominante
- Noções a embriologia do sistema gastrointestinal poderiam ajudar, de alguma 
forma, na interpretação inicial da dor abdominal
- É fundamental definir as características da dor: início, irradiação, evolução, caráter, 
intensidade, duração, condições que a intensificam ou atenuam
- A dor no abdome agudo inflamatório pode ser desencadeada pelo início de uma 
doença recente, como no caso da apendicite aguda, ou pela agudização de uma 
doença crônica 
- É possível observar sintomas associados, como náuseas e vômitos, febre, 
alterações no habito intestinal (especialmente constipação) acontecem devido a 
peritonite, episódios diarreicos secundários a abcessos de localização pélvica 
(particularmente em apendicite ou diverticulite complicada), entre outros mais 
específicos de cada abdome agudo inflamatório
DIAGNÓSTICO:
Propedêutica da dor abdominal 
O diagnóstico é realizado inicialmente pela anamnese e exame físico:
ANAMNESE 
EXAME FÍSICO 
- Os sinais vitais devem ser observados e, caso alterados, devem servir de alerta 
para provável gravidade do quadro
- O exame abdominal deve seguir a sequência inspeção, ausculta, percussão e 
palpação
- Na inspeção devem ser observadas a forma do abdome, alterações cutâneas, 
alterações vasculares e cicatrizes
- A ausculta dos ruídos hidroaéreos fornece um importante dado sobre o 
peristaltismo abdominal com atenção na distribuição, frequência e timbre
- A percussão fornece dados sobre densidade do conteúdo abdominal, ou seja, 
timpânico (gasoso) ou maciço (denso)
- A palpação deve ser realizada com o paciente em decúbito dorsal e com a bexiga 
vazia, iniciando pelas áreas indolores até as áreas álgicas
- A palpação superficial fornece dados sobre regiões de dor, massas superficiais e 
possíveis defeitos de parede abdominal
- A palpação profunda fornece dados sobre irritação peritoneal, distribuição e 
tamanho dos orgãos e estimativa do conteúdo das alças intestinais. Pode fornecer 
importantes dados sobre massas abdominais (tamanho, mobilidade, densidade, 
sensibilidade, movimentação)
- Alguns sinais que devem ser investigados durante o exame físico:
* RX abdome agudo, hemograma, EQU, 
amilase, lipase, beta-HCG
** USG, TC, videolaparoscopia, laparotomia
- Tempo de evolução do quadro
- Características da dor (em aperto, 
fisgada, queimação, respiratório 
dependente, intensidade, etc.)
- Localização da dor
- Fatores de alívio ou piora dos 
sintomas
- Sintomas associados (ênfase em 
sintomas gastrointestinais, urinários e 
respiratórios)
- Idade
- Doenças associadas
- Uso de medicações
- Cirurgias prévias
- Data da última menstruação 
- Histórico gineco-obstétrico
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- Sinal de Blumberg: Dor a compressão com piora a descompressão do quadrante 
inferior direito do abdome, relacionado com apendicite aguda
- Sinal de descompressão brusca: Dor a descompressão brusca do abdome, 
relacionado com peritonite no localda dor
- Sinal de Giordano: Dor a punho percussão lombar à direita ou esquerda, 
indicativo de processo inflamatório renal
- Sinal de Jobert: Timpanismo a percussão em toda região hepática, indicativo de 
pneumoperitônio
- Sinal de Muphy: Consite na dor à palpação do bordo inferior do fígado durante 
uma inspiração forçada, indicativo de colecistite aguda
- Sinal do Psoas: Dor em quadrante inferior do abdome direito a elevação contra 
resistência da coxa ipsilateral, relacionado com apendicite, pielonefrite e abcesso 
em quadrante inferior do abdome
- Sinal de Rovsing: Compressão do quadrante inferior esquerdo do abdome com 
dor no quadrante inferior direito, indicativo de apendicite aguda
EXAMES LABORATORIAIS 
EXAMES RADIOLÓGICOS 
- A ROTINA do abdome agudo tem três incidências básicas:
- Antero-posterior (AP) de abdome em ortostase 
- Antero-posterior (AP) de abdome em decúbito dorsal
- Postero-anterior (PA) de tórax em ortostase
* Pode ser feita a incidência especial de decúbito lateral quando o paciente estiver 
impossibilitado de fazer em ortostase
- Os outros exames também podem ser pedidos dependendo da indicação
Apendicite 
- É considerada a causa mais comum de abdome agudo não traumático
- Apresenta uma incidência elevada no mundo ocidental, alcançando 8%
- Pode ocorrer em qualquer faixa etária, porém é mais encontrada entre 10 e 30 anos 
de idade, com predomínio discreto no sexo masculino 
- É uma das poucas em que o diagnóstico pode ser suspeitado unicamente pela 
história e exame físico; contudo, existem casos — nos extremos de idade e em 
doentes debilitados — de apresentação atípica, requerindo assim auxílio de 
métodos complementares 
FISIOPATOLOGIA 
- A patogênese se correlaciona com a obstrução do lúmen apendicular, sendo a 
causa mais comum a presença de facalito (pequeno agregado de fezes 
endurecidas). Hiperplasia dos folículos linfoides (de origem infecciosa) e outras 
condições como obstrução por ascaris, bário e corpos estranhos (ex.: sementes e 
restos de vegetais), além de tumores (ex.: carcinoide), são outras causas para a 
obstrução do lúmen apendicular e surgimento de apendicite
- Devido a configuração anatômica, a obstrução apendicular evolui rapidamente para 
obstrução em alta fechada. A secreção luminal que se acumula leva à estase, 
fenômeno que tem como consequência supercrescimento bacteriano, com E. coli 
e B. fragilis os principais micro-organismos identificado 
- O aumento da pressão intraluminal e a distensão do órgão comprometem não só o 
retorno venoso, mas também o suprimento arterial. Estes eventos resultam em um 
estado de isquemia que pode evoluir para necrose e perfuração
- Na ausência de intervenção, a perfuração do apêndice gangrenado ocorre por volta 
de 48 horas do início dos sintomas
- O intestino delgado e o omento podem bloquear a perfuração do órgão, formando 
um abscesso localizado (periapendicular). Mais raramente, encontramos perfuração 
livre para a cavidade peritoneal e consequente peritonite difusa, com formação de 
múltiplos abscessos intraperitoneais (pelve, sub-hepático, subdiafragmático e entre 
alças), e choque séptico
DOR NA APENDICITE AGUDA: 
- A distensão do órgão estimula fibras aferentes viscerais e produz dor periumbilical 
ou epigástrica mal definida (dor visceral), característica da fase inicial da apendicite 
- H e m o g r a m a ( h e m o g l o b i n a e 
leucócitos)
- Eletrólitos, ureia, creatinina
- Urinálise
- B-HCG
- Amilase e lipase
- Bilirrubina total, direta e indireta
- Fosfatase alcalina
- Aminotransferase sérica
- Lactato sérico
- Exame protoparasitológico das fezes 
(ovos e parasitas)
- Cultura de Clostridium difficile e 
pesquisa da toxina
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- Algumas horas após, a dor torna-se referida no metâmero de origem embriológica 
comum (fossa ilíaca direita). Entretanto, somente quando o processo inflamatório 
ultrapassar a serosa e entrar em contato com o peritônio parietal ocorrerá 
estimulação da inervação aferente parietal, com a característica mudança do 
padrão da dor, agora bem localizada no quadrante inferior direito, intensa e 
acompanhada de descompressão dolorosa à palpação
- A dor é de caráter contínuo, piora com a movimentação 
QUADRO CLÍNICO 
- A apresentação característica da apendicite aguda inicia-se com um quadro de dor 
abdominal inespecífica, inicialmente em epigástrio ou mesogástrio, de moderada 
intensidade (às vezes com cólicas abdominais sobrepostas), que logo em seguida é 
tipicamente acompanhada por anorexia e náuseas
- Aproximadamente 12 horas após o início dos sintomas, a dor passa a se localizar 
em fossa ilíaca direita, no ponto de McBurney, situado no limite entre o terço médio 
e lateral de uma linha traçada da espinha ilíaca anterossuperior direita ao umbigo
- Este padrão clássico de migração da dor é o sintoma mais confiável para 
diagnosticarmos apendicite aguda
- Além desses sintomas, temos alteração do hábito intestinal (constipação mais 
frequente do que diarreia), vômitos e febre, que na ausência de complicações 
(como perfuração e formação de abscessos), raramente ultrapassa 38,3ºC
- Embora tenha sua base fixa, situada na região inferior do ceco, a ponta do 
apêndice pode ser identificada em diversos locais (pélvica, retrocecal ou retroileal), 
muitas vezes justificando manifestações clínicas distintas da apendicite aguda 
clássica 
* Quando próximos à bexiga ou ureter — manifestações urinárias e hematúria 
microscópica
* A apendicite pélvica, além dos sintomas urinários descritos, pode vir acompanhada 
de toque retal e exame ginecológico dolorosos 
NO EXAME FÍSICO: 
- Paciente imóvel no leito
- Febril, com temperatura em todo de 38ºC
- Na inspeção: pouca movimentação, atitude antálgica no sentido de aliviar a dor. 
Manobras como pular ou tossir podem desencadear ou exacerbar a dor em FID
- Na palpação: pode identificar dor em FID ou difusa, resistencia voluntaria ou 
espontânea (sianis de irritação peritoneal), ou ainda, presença de massas (plastrão 
ou tumor inflamatório)
- Na ausculta: diminuição dos ruídos hidroaéreos — mais evidente com o avanço 
- No exame do abdome: hipersensibilidade à palpação, sobretudo no ponto de 
McBurney, com defesa abdominal inicialmente voluntaria e depois involuntária 
- Um dos achados mais precoces é a hipersensibilidade cutânea no quadrante 
inferior direito, percebida quando realizamos pinçamento da pele com o polegar e o 
indicador
- Sinais importantes que podem ser encontrados:
- Blumberg – descompressão dolorosa indicando irritação peritoneal
- Rovsing – dor na fossa ilíaca direita quando se comprime a fossa ilíaca esquerda
- Lapinsky – dor à compressão da fossa ilíaca direita enquanto o paciente eleva o 
membro inferior esticado
- Lenander – diferencial das temperaturas axilar e retal maior do que um grau (isto 
é, a temperatura retal encontra-se mais elevada do que comumente é, quando 
com- parada com a axilar)
- Sinal do psoas – dor à extensão da coxa direita seguida de sua abdução, com o 
paciente deitado sobre o seu lado esquerdo
- Sinal do obturador – dor em região hipogástrica ao realizar a rotação interna e 
passiva da coxa direita flexionada com o paciente em decúbito dorsal
- Sinal de Dunphy – dor na fossa ilíaca direita que piora com a tosse
APENDICITE EM SITUAÇÕES ESPECIAIS: pode variar de acordo com a faixa etária e 
condições subjacentes, como gravidez e imunossupressão
- Crianças: 
- Febre alta, letargia, vômitos mais intensos e episódios diarreicos mais frequentes
- Por vezes, o diagnóstico é tardio, principalmente nas menores de dois anos, 
quando a apendicite é incomum
- A progressão do processo inflamatório nessa faixa etária é mais rápida, 
ocorrendo uma taxa de perfuração maior do que nos jovens e nos adultos (entre 
15 e 65%)- O omento maior ainda é imaturo e incapaz de conter a perfuração, sendo a 
peritonite generalizada mais frequente. Estes fatores explicam a maior 
morbimortalidade neste grupo 
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- Idoso: assim como na criança, a doença é mais grave. A apresentação clínica é 
também atípica
- A temperatura é menos elevada e a dor abdominal é mais insidiosa, ocasionando 
um diagnóstico tardio, com maior incidência de perfuração (maior ainda do que 
na criança) e, consequentemente, maior mortalidade. 
- Gestantes: 
- É a emergência cirúrgica extra-uterina mais comum, ocorrendo com maior 
frequência nos dois primeiros trimestres
- O diagnóstico, principalmente após o quinto mês de gravidez, apresenta 
dificuldades, decorrente tanto do deslocamento do apêndice pelo útero 
gravídico como pelos próprios sintomas da gravidez como náuseas, vômitos e 
dor abdominal
- A avaliação do leucograma e o VHS não tem grande valor, pois estão 
fisiologicamente alterados em gestantes
DIAGNÓSTICO - imagem e laboratorial 
- Tem como base história e exame físico somado ao uso eventual de alguns exames 
complementares, que não devem adiar de forma alguma intervenção cirúrgica 
oportuna
- No exame clínico, em geral, observamos a seguinte cronologia no aparecimento 
dos sintomas: dor abdominal difusa – anorexia/náuseas/vômitos – migração da dor 
abdominal para a fossa ilíaca direita. Irritação peritoneal associada à dor em FID em 
paciente do sexo masculino traz forte suspeita clínica para o diagnóstico de 
apendicite, principalmente na presença de massa palpável (plastrão) 
- Exames laboratoriais: leucocitose moderada (10.000 a 15.000 células/mm3) com 
neutrofilia e desvio à esquerda; contagem superiores a 20.000 células se 
relacionam a gangrena e perfuração; a sedimentoscopia eventualmente se encontra 
alterada, nos casos em que o apêndice localiza-se próximo ao ureter ou à bexiga, 
ocorrendo hematúria e/ou piúria, mas sem bacteriúria 
- Exames de imagem: assumem, portanto, papel essencial no diagnóstico, 
estadiamento e direcionamento terapêutico de pacientes com suspeita clínica de 
apendicite aguda 
- RX: ao pedir a rotina para abdome agudo somente 10 a 15% dos casos de 
apendicite apresentam imagem compatível com fecalito calcificado em FID. O 
RX pode ser útil na exclusão de algumas condições como litíase urinária por 
cálculo ureteral, obstrução intestinal de delgado e úlcera perfurada; todavia estas 
desordens raramente são confundidas com apendicite aguda
- USG: tem limitações se houver grande distensão abdominal ou em obesos
- É bastante útil em pacientes com diagnóstico duvidoso de apendicite aguda
- Os critérios sonográficos incluem um apêndice não compressível (compressão 
exercida pelo transdutor) com 7 mm ou mais de diâmetro anteroposterior, 
presença de apendicolito, interrupção da ecogenicidade da submucosa e 
massa ou líquido periapendicular
- Uma imagem ultrassonográfica que eventualmente é observada, conhecida 
como imagem em alvo, é altamente sugestiva de apendicite aguda 
- TC: é o método de maior acurácia diagnóstica na apendicite aguda
- Os achados sugestivos incluem inflamação periapendicular (abscesso, coleção 
líquida, edema, fleimão), espessamento do apêndice e distensão do órgão, 
com diâmetro anteroposterior maior do que 7 mm
- O borramento da gordura mesentérica é achado que traduz inflamação
- Fecalitos podem ser identificados em até 50% dos casos
- A TC possui sensibilidade de 90% e especificidade de 80% a 90% para o 
diagnóstico 
* TC é mais recomendada em casos duvidosos, sobretudo em idosos, onde o 
número de diagnósticos diferenciais é muito grande
* Esses raros pacientes costumam ser jovens em idade reprodutiva, nas quais a US e 
a TC foram inconclusivas. Nesta situação, se encontra indicada a videolaparoscopia 
diagnóstica. Durante o exame, o cirurgião visualiza diretamente o apêndice e afasta 
outras condições que possam simular uma apendicite 
- Pode ser usada a escala de Alvaro, que representa a probabilidade de um 
paciente ter apendicite aguda tendo com base sinais e sintomas e a presença ou 
não de leucocitose e indicação cirúrgica 
ESCALA MODIFICADA DE ALVARADO NA APENDICITE AGUDA 
Dor que migra para FID 1 ponto
Anorexia 1 ponto
Náuseas/vômitos 1 ponto
Dor à palpação em FID 2 pontos
Descompressão brusca dolorosa em FID 1 ponto
Temperatura > 37,5ºC 1 ponto
Leucocitose 2 pontos
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- Indivíduos com 0 a 3 pontos: baixa probabilidade
- Pacientes com 4 a 6 pontos: ser admitido para observação, sendo que, se o escore 
permanece o mesmo após 12 horas, deve ser indicada cirurgia
- Doentes do sexo masculino com pontuação de 7 a 9 devem ser encaminhados para 
apendicectomia. Nas pacientes do sexo feminino com pontuação elevada, está 
indicada a videolaparoscopia. Se os achados forem sugestivos de apendicite 
aguda, realiza-se a apendicectomia 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
As condições (que mimetizam o quadro de apendicite) mais frequentes incluem:
- Linfadenite mesentérica: diagnóstico feito por USG
- Doença Inflamatória Pélvica (DIP):
- É muito frequente, sobretudo quando complicada por abcesso tubo-ovariano e 
salpingite
- Muitas vezes o diagnostico é firmado somente após videolaparoscopia
- Na DIP, a dor é tipicamente bilateral e, geralmente, há história prévia de contato 
sexual recente ou uso de dispositivo intrauterino 
- Via de regra, a dor possui mais de dois dias de evolução e já se inicia 
difusamente no abdome inferior, sem a migração epigástrio – fossa ilíaca direita, 
típica da apendicite
- Febre alta (> 38ºC) é característica da DIP, enquanto os vômitos ocorrem com 
maior frequência na apendicite 
- A presença de leucorreia e o esfregaço revelando diploco- cos Gram-negativos 
selam praticamente o diagnóstico de DIP 
- Ruptura de folículo ovariano: a história clínica associada aos achados na US 
geralmente fazem o diagnóstico 
- Cisto ovariano torcido: a presença de massa anexial e as alterações observadas 
na US confirmam o diagnóstico 
- Prenhez tubária rota: a dosagem de beta-HCG somada à US selam o diagnóstico
- Diverticulite aguda à direita: Complicando a doença diverticular do cólon não é 
um achado comum, mas quando se encontra presente pode mimetizar a apendicite
- O início insidioso, com piora da dor ao longo de dias, além do envolvimento de 
uma região mais extensa do quadrante inferior direito, nos fala a favor de 
diverticulite 
- TC de abdome confirma o diagnóstico
- Úlcera péptica perfurada: início súbito, em minutos, e a TC confirmando o 
pneumoperitônio facilmente nos orientam para o diagnóstico correto de úlcera 
perfurada 
- Pielonefrite aguda e litíase urinária: TC é o padrão-ouro para diagnostico
TRATAMENTO 
- É considerado cirúrgico e deve ser o mais precoce possível, respeitando-se o 
tempo necessário para administração de líquidos parenterais
- Em quadros não complicados, uma pequena quantidade de solução cristaloide é 
suficiente para corrigirmos um deficit discreto de volume antes da anestesia. Caso 
de apendicite perfurada, uma grande quantidade de liquido é infundido antes do 
ato anestésico
- Em casos onde não houve perfuração do apêndice, antibióticos com cobertura para 
germes gram negativos e anaeróbios são administrados em apenas uma dose. Esta 
medida é suficiente para prevenção de infecção de sítio cirúrgico. Na presença 
de gangrena ou perfuração, a administração de antimicrobianos deve continuar 
no pós-operatório até o paciente ficar afebril 
- Pode optar tanto pela cirurgia convencional, aberta, quanto pela videolaparoscopia. 
Contudo, muitos serviços optam pela videolaparoscopia em casos de apendiciteaguda acometendo mulheres jovens em idade fértil, obesos e em situações de 
dúvida diagnóstica
- Na cirurgia aberta podemos empregar incisão transversa no ponto de McBurney 
(Davis-Rockey) ou incisão oblíqua (McArthur-McBurney)
- Em casos de perfuração não bloqueada do apêndice, com peritonite difusa, a 
laparotomia é a incisão recomendada. Esses pacientes graves requerem antes da 
cirurgia grande quantidade de solução cristaloide para ressuscitação volêmica. A 
conduta operatória inclui lavagem exaustiva da cavidade somada à 
antibioticoterapia sistêmica 
- Em aproximadamente 2% a 5% dos casos de apendicite, os pacientes se 
apresentam à sala de emergência tardiamente (> 5 dias). Encontramos no exame 
físico massa abdominal palpável, o que sugere a formação de plastrão; este pode 
ser tanto fleimão (inflamação supurativa de tecido celular subcutâneo profundo) 
quanto abscesso. Os abscessos ocorrem quando a perfuração do apêndice é 
bloqueada pelo epíplon ou estruturas próximas; as coleções grandes costumam se 
manifestar também com febre alta e calafrios. A conduta inclui internação hospitalar 
e realização de TC ou US para confirmação de nossa suspeita.
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- Após início de antibioticoterapia sistêmica, caso a lesão seja maior do que 4 a 6cm 
(abscessos grandes) ou o paciente apresente febre alta, a drenagem do abscesso 
guiada por método de imagem deve ser empreendida. Em abscessos menores e na 
presença de fleimão, a conduta pode ser inicialmente apenas a antibioticoterapia, 
com reavaliações frequentes. O tratamento clínico com antimicrobianos deve ser 
mantido por, pelo menos, uma a duas semanas. 
- Após a terapia descrita, a recorrência de um novo episódio de apendicite gira em 
torno de 15% a 25%. Sendo assim, muitos autores recomendam, sobretudo em 
crianças, apendicectomia videolaparoscópica eletiva, a ser realizada seis semanas 
após resolução do quadro inicial. Esta abordagem é conhecida como 
apendicectomia de intervalo. No adulto, a necessidade desta intervenção cirúrgica 
tardia ainda é motivo de controvérsia 
- Apendicectomia incidental: representa a ressecção de um apêndice de aspecto 
saudável durante cirurgia aberta ou mediante videolaparoscopia
- Recomendada (por Sabiston Text-book of Surgery) quando a videolaparoscopia 
estiver indicada para diagnóstico de sintomas abdominais
- Recomendada (no tratado de Schwartz) quando houver a mesma situação citada 
acima e/ou para: crianças que estão prestes a receber quimioterapia, pacientes 
incapazes de descrever sintomas ou reagir normalmente a dor abdominal, 
indivíduos que estão preste a viajar para regiões remotas sem possibilidade de 
cuidados médicos imediatos
TRATAMENTO NÃO CIRÚRGICO?
- Com o avanço das técnicas diagnósticas e o desenvolvimento antibióticos com 
cobertura para o espectro causador de complicações, uma nova tendência surgiu 
nos casos não complicados: tratamento sem abordagem cirúrgica
- Um estudo feito em 2015, o Antibiotic Therapy vs Appendectomy for Treatment of 
Uncomplicated Acute Appendicitis (APPAC), que foi feito com pacientes com 
apendicite aguda não complicada e diagnóstico confirmado por TC. Foram 
randomizados em tratamento por apendicectomia vs. antibiótico terapia exclusiva
- Do grupo submetido apenas ao uso de antibióticos (ertapenem por 3 dias, seguido 
por 7 dias de levofloxacino e metronidazol oral), 72,7% dos pacientes se 
recuperaram do quadro sem necessidade de apendicectomia. Apenas 27,3% 
precisaram ser submetidos a apendicectomia no primeiro ano por recorrência do 
quadro
- O APPAC demonstrou que pacientes com apendicite não complicada podem se 
beneficiar com terapia antibiótica exclusiva, porém, não houve superioridade sobre 
a apendicectomia que permanece como escolha principal para tratamento de 
qualquer apendicite
- A possibilidade de escolha pelo uso exclusivo de terapia antibiótica permite ser 
aplicada a casos onde o paciente se recusa ser submetido a cirurgia ou existe 
algum risco maior relacionado. Em todos os outros a apendicectomia ainda 
permanece como melhor escolha
COMPLICAÇÕES 
- Infecção de sítio cirúrgico manifesta como abscesso de parede, representa a 
complicação pós-operatória mais frequente da apendicectomia; sua incidência é 
elevada quando há gangrena ou perfuração apendicular. Na técnica 
videolaparoscópica, observamos uma menor incidência desta condição
- Devemos suspeitar de abscesso intracavitário na presença de febre acompanhada 
de ferida operatória de aspecto normal. Nesta situação, TC de abdome deve ser 
solicitada
- Outras complicações encontradas incluem deiscências de planos da parede 
abdominal, com evisceração ou eventração, hérnias incisionais, fístulas 
(enterocutâneas e enterovesicais) e pileflebite. A pileflebite é definida como uma 
tromboflebite séptica da veia porta (ou de uma de suas tributárias), geralmente 
secundária a uma supuração localizada em território de drenagem do sistema portal 
(mais comumente uma diverticulite ou uma apendicite). Os pacientes se 
apresentam com febre alta, calafrios e icterícia; evidências de hipertensão porta por 
trombose portal eventualmente são encontradas. O prognóstico é reservado 
Diverticulite 
- É o termo usado para designar a macro ou microperfuração de um divertículo, que 
tanto pode ter repercussões clinicas limitadas, quanto potencialmente levar a um 
abcesso, obstrução, formação de fístulas e peritonite
* Diverticulose = presença dos divertículos
FISIOPATOLOGIA 
- A causa mais provável da inflamação diverticular do cólon é mecânica: restos do 
conteúdo luminal se alojam em seu interior e endurecem, formando fecalitos que 
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acabam comprometendo o suprimento sanguíneo da frágil parede do divertículo 
(composta apenas de mucosa e serosa). Surgem com isso as perfurações, que 
geram um processo inflamatório pericolônico, na maioria das vezes bloqueado por 
deflexões do peritônio (peridiverticulite) 
- Apesar do curso normalmente benigno, a infecção e o processo inflamatório podem 
levar a:
- Extensão local do processo infeccioso e formação de abscessos mesentéricos e 
pericólicos
- Adesão a órgãos adjacentes, gerando fístulas
- Macro-perfuração livre para a cavidade peritoneal, determinando peritonite 
generalizada
- Com a inflamação repetida a parede intestinal se espessa, gerando obstrução 
progressiva 
QUADRO CLÍNICO 
- Nos casos graves, a diverticulite aguda se caracteriza por febre, leucocitose, dor 
abdominal baixa (sigmoide), que piora com defecação, e sinais de irritação 
peritoneal: defesa e dor à descompressão
- A dor e a hipersensibilidade local ocorre mais comumente no quadrante inferior 
esquerdo, pois os diverticulos são mais numerosos neste local. Entretanto, podem 
ocorrer à direita, simulando apendicite aguda
- A dor, algumas vezes do tipo contínua e outras do tipo cólica, localiza-se desde o 
início em fossa ilíaca esquerda podendo, em determinadas circunstâncias, irradiar 
para a região dorsal do mesmo lado 
- Pode estar associado a anorexia e náuseas
- Dor em cólica com distensão abdominal sugere obstrução intestinal (por 
aderências)
- A dor associada à micção e à pneumatúria sugere fístula vesical (a mais comum 
encontrada na diverticulite é a fístula colovesical)
- Ao exame físico, frequentemente pode ser palpada uma massa no quadrante 
inferior esquerdo. Se a diverticulite for próxima ao reto, o toque retal pode 
demonstrar uma massa dolorosa 
- O paciente pode estar febril e pouco taquicárdico
- Abdome discretamente distendido e ruidos hidroaéreos diminuidos 
- A palpação evidenciará sinais de irritação peritoneal — localizados em FIE, região 
suprapúbicaou, às vezes, generalizada
DIAGNÓSTICO - imagem e laboratorial 
- A dor e a hipersensibilidade em baixo ventre, associadas a distúrbios da função 
intestinal, levam a três hipóteses diagnósticas: carcinoma de cólon, doença 
intestinal inflamatória e diverticulite. Nesta situação, é fundamental a realização de 
uma endoscopia baixa para exclusão dos diagnósticos diferenciais — podem levar 
à macroperfuração livre de um divertículo, com consequências catastróficas. Logo, 
tais métodos (endoscopia e clister opaco) devem ser evitados na suspeita de 
diverticulite aguda! Eles deverão ser feitos, no entanto, 4-6 semanas após resolução 
do processo inflamatório, a fim de excluir, como vimos, os principais diagnósticos 
diferenciais 
- Quando o quadro é mais pronunciado e se suspeita especificamente de diverticulite 
aguda, o procedimento diagnóstico ideal é a Tomografia Computadorizada de 
Abdome e Pelve com Contraste IV. Esta demonstra o sigmoide com paredes 
espessadas (> 4 mm) e revela a presença de abscessos peridiverticulares, fístulas e 
coleções líquidas intra-abdominais. A administração cuidadosa de contraste retal 
pode ajudar a distinguir diverticulite de câncer colorretal nos casos em que houver 
dúvida 
- A ultrassonografia tem eficácia reduzida pela frequente presença de distensão de 
alças de delgado e pequeno volume de alguns abscessos. 
- Em muitos pacientes, a distorção causada pela inflamação impede a diferenciação 
correta entre o câncer e a diverticulite, podendo ser necessária a extração cirúrgica 
para o diagnóstico correto 
- O laboratório mostra leucocitose neutrofílica e aumento de marcadores de fase 
aguda, como a proteína C reativa e VHS
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
*O diagnóstico diferencial é feito por achados de imagem e laboratoriais
TRATAMENTO 
Conduta na diverticulite não complicada: 
- Pacientes com sintomas mínimos e poucos sinais de inflamação podem ser 
tratados no domicílio. Uma dieta líquida sem resíduos e um esquema antibiótico 
- Divertículo de Merkel
- Colites
- DIP
- Cistite
- Carcinoma de cólon
- Apendicite aguda
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oral, com espectro para bastonetes Gram-negativos e anaeróbios, é recomendado 
por sete a dez dias (ex.: amoxicilina + clavulanato; ciprofloxacina + metronidazol) 
- Doentes que exibem sinais de inflamação exuberante, com febre, leucocitose 
com desvio, descompressão dolorosa em flanco e FIE e região suprapúbica 
merecem ser internados. O tratamento consiste em dieta zero com repouso 
intestinal, hidratação venosa e antibioticoterapia parenteral. O emprego de 
meperidina como analgesia pode ser útil devido ao efeito de relaxar a musculatura 
lisa do cólon (a morfina é contraindicada por aumentar a pressão intracolônica) 
- Em pacientes que não complicam, notamos uma melhora das manifestações em 48 
a 72h. Estes podem receber alta e completar o esquema antibiótico com fármacos 
orais em casa. Após 4-6 semanas do término de tratamento, torna-se necessária 
uma avaliação do intestino grosso, cujo objetivo é excluir neoplasia colorretal. Essa 
avaliação se faz, preferencialmente, através de uma colonoscopia
- Após o primeiro episódio de diverticulite no qual não houve necessidade de 
tratamento cirúrgico, a grande maioria dos pacientes pode ser acompanhada 
clinicamente. Devemos prescrever uma dieta rica em fibras (pelo menos 30 g/dia), 
podendo associar suplementos e recomenda-se abstenção do cigarro em todos os 
casos
- Em geral, cerca de 1/3 dos pacientes que tiveram um episódio de diverticulite 
aguda não complicada apresentarão um segundo episódio no futuro e, destes, 
cerca de 1/3 terá um terceiro episódio
- Muitos autores afirmam que é factível o manejo apenas clínico, com mudanças 
dietéticas e observação, reservando a cirurgia eletiva para casos selecionados (ex.: 
recorrências muito frequentes, sintomas residuais, preferência do paciente)
Conduta na diverticulite complicada:
- Existem quatro complicações possíveis na evolução de uma diverticulite: 
abscesso, obstrução, formação de fístulas e perfuração livre com peritonite 
generalizada. Todas deverão ser abordadas cirurgicamente, independentemente 
de ser o primeiro episódio ou não da doença 
- A classificação tomográfica de Hinchey estratifica o estágio evolutivo (e a 
gravidade) das diverticulites complicadas 
- I — abcesso pericólico ou mesentérico
- II — abcesso à distância (pelve ou retroperitôneo)
- III — peritonite purulenta generalizada
- IV — peritonite fecal generalizada
- ABCESSOS: dependendo do tamanho ele vai ser tratado com antibioticoterapia 
isolada (< 2-3 cm) ou será drenado. Após cerca de seis semanas da resolução, um 
procedimento cirúrgico definitivo é realizado 
- PERITONITE: purulenta (decorrente da ruptura de um abscesso pericólico) e a fecal 
(macro-perfuração livre do divertículo), são as complicações mais graves, e 
demandam ressuscitação volêmica, antibioticoterapia e cirurgia de urgência. A 
conduta ideal consiste na ressecção cirúrgica do segmento doente associado à 
lavagem da cavidade abdominal, o que pode ser feito por meio de laparotomia ou 
(se possível) laparoscopia 
- FÍSTULAS: (colovesicais — mais comuns) manifestam-se com infecção urinária 
associada à pneumatúria. O achado de espessamento colônico + divertículos + ar 
na bexiga à TC corroboram o diagnóstico. É importante termos em mente que, 
nesses casos, a intervenção cirúrgica, embora necessária, não é emergencial
- Devemos primeiro controlar o quadro infeccioso e em seguida preparar 
adequadamente o sigmoide. Na maioria das vezes, o cirurgião habilidoso consegue 
identificar o trajeto fistuloso, descolar o intestino da parede espessada da bexiga e 
ressecar o segmento colônico sem retirar parte da bexiga
- OBSTRUÇÃO: acomete mais comumente o intestino delgado, por aderências ao 
abscesso, e quando isso ocorre a melhor abordagem é drenagem nasogástrica 
descompressiva + antibioticoterapia. A indicação cirúrgica fica reservada às 
obstruções totais refratárias. Uma rara complicação é a obstrução do sigmoide por 
hipertrofia da camada muscular: nestes casos está indicada a sigmoidectomia – 
pela estenose em si, e pela necessidade de se excluir neoplasia
TRATAMENTO CIRÚRGICO 
São indicações de tratamento cirúrgico de URGÊNCIA na diverticulite:
1. Peritonite generalizada por ruptura de abcesso ou divertículo
2. Obstrução intestinal total refratária
* Os demais pacientes com diverticulite irão receber algum tipo de tratamento antes 
de uma colectomia 
Intervenção emergencial: são geralmente realizadas em dois tempos
- Caso o cólon encontre-se limpo e o intestino vascularizado, com margens de 
ressecção normais, sem edema e sem tensão, o procedimento em um tempo (igual 
ao de intervenção eletiva) é feito. 
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- Caso feito em dois tempos, pode ser escolhido uma dessas modalidades:
- Sigmoidectomia com colostomia terminal e fístula mucosa
- Sigmoidectomia com colostomia terminal e fechamento do coto retal (cirurgia de 
Hartmann)
- Anastomose primária com proteção desta anastomose (derivação protetora) feita 
através de uma ileostomia ou transversostomia 
São indicações de tratamento cirúrgico ELETIVO na diverticulite:
1. Após um terceiro episódio de diverticulite não complicada*
2. Falha da terapêutica clínica na diverticulite não complicada
3. Após um primeiro episódio de diverticulite complicada com abscesso
4. Doença diverticular complicada com fístula colovesical
5. Após primeiro episódio de diverticulite em pacientes com < 40 anos**
6. Doença diverticular complicada com obstrução parcial persistente
7. Impossibilidade de excluir carcinoma de cólon
8. Após primeiroepisódio de diverticulite em imunodeprimidos (ex.: DRC, câncer, 
doenças autoimunes em uso de drogas imunossupressoras)
* Atualmente controverso
** Atualmente controverso, pois trabalhos recentes demonstraram que o risco de complicações 
não é especialmente mais alto nessa população de doentes
Intervenção eletiva: o procedimento de escolha é a ressecção do sigmoide com 
anastomose primária terminoterminal por sutura manual ou com auxílio do 
grampeador cirúrgico
A abordagem laparoscópica vem sendo preferida na maioria dos casos, tanto em 
abordagens eletivas quanto de urgência
Doença inflamatória pélvica 
- É um conjunto de sinais e sintomas secundário à ascensão e à disseminação, no 
trato genital feminino superior, (ou seja, que ascendem pelo orifício interno do colo 
uterino) de microrganismos provenientes da vagina e/ou da endocérvice
- Estes microrganismos podem acometer o útero, tubas uterinas, ovários, superfície 
peritoneal e/ou estruturas contíguas (fígado. Ex.: Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis — 
perihepatite gonoccocica)
- A DIP é uma afecção que compreende vários espectros inflamatórios e infecciosos 
do trato genital superior feminino, que incluem quaisquer combinações de 
endometrite, salpingite, abscesso(s) tubo-ovariano(s) e peritonite pélvica 
ETIOLOGIA 
- É comum em mulheres jovens com atividade sexual desprotegida, sendo mais 
prevalente entre os 15 a 25 anos 
- Adolescentes possuem risco três vezes maior de desenvolver DIP do que as 
pacientes acima de 25 anos
- DIP está associado a sequelas importantes a longo prazo, como: infertilidade 
por fator tubário, aumento da incidência de prenhez ectópica e dispareunia e dor 
pélvica crônica
Fatores de risco: idade < 25 anos, início precoce da atividade sexual, número de 
parceiros, estado socioeconômico, tabagismo/alcoolismo/uso de drogas ilícitas, 
parceiro sexual morador de uretrite, historia de IST ou DIP prévias ou atuais, vaginose 
bacteriana, uso de métodos contraceptivos
* O uso de duchas vaginais e de tampões vaginais deve ser desencorajado, pois 
pode aumentar o risco de desenvolver DIP aguda 
Métodos de barreira:
- Anticoncepcionais orais (ACO): A princípio, como os ACOs alteram o muco 
cervical, o que dificultaria a ascensão de micro-organismos, fator primordial para a 
ocorrência de DIP, este efeito configuraria um papel protetor. No entanto, as 
usuárias podem ter uma menor percepção sobre a necessidade do uso de 
preservativos e ficar mais expostas ao risco de adquirir uma IST, como uma 
cervicite por clamídia. Na prova, os ACO podem ser considerados como fator 
protetor, mas é importante checar o contexto em que ele aparece 
- Dispositivo intrauterino (DIU): tem correlação com a ocorrência de DIP. Estudos 
recentes mostram que o aumento do risco em usuários só foi constatado nas 
primeiras três semanas após a inserção do dispositivo, o que poderia refletir a 
presença de infecção preexistente, a falta de técnica e de precauções assépticas 
no momento da inserção 
FISIOPATOLOGIA 
- A DIP começa com a ascensão de microrganismos pelo trato genital, mais 
precisamente pela passagem destes pelo orifício interno do colo uterino 
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- Pode ocorrer espontaneamente ou devido a manipulação (inserção de DIU, 
biópsia de endométrio, curetagem uterina, histerossalpigografia, entre outros)
- Este processo é facilitado em dois períodos: período perimenstrual e pós-
menstrual imediato. Ela ocorre mais frequentemente nestes dois períodos pela 
abertura do colo, pela fluidez do muco cervical imposta pela ação estrogênica, e 
pela sucção do conteúdo vaginal promovida pela contratilidade uterina 
- Entre os microrganismos sexualmente transmissíveis, merecem destaque: C. 
trachomatis e N. gonorrhoeae, os dois únicos patógenos primários da DIP relatados 
na literatura 
- A despeito do evento inicial, a microbiologia da DIP é polimicrobiana. Neste 
contexto, bactérias facultativas anaeróbias (ex.: G. vaginalis, H. influenza, S. 
agalactiae, entre outros), que compõem a flora vaginal, também tem sido 
associadas à DIP. Além disso, CMV, M. genitalium, M. hominis e U. urealyticum 
podem ser associados com alguns casos de DIP
* Todas as mulheres que tem DIP aguda devem ser rastreadas para N. gonorrhoeae e 
C. trachomatis e testadas para HIV, sífilis e hepatites virais
* A DIP é um processo agudo, à exceção dos casos provocados por microrganismos 
causadores da tuberculose e actinomicose. Portanto, a DIP causada por esse 
agente etiológico não é sexualmente transmissível. Ela deve ser suspeitada 
naquelas pacientes que não apresentam melhora clínica após a terapêutica 
convencional para a DIP. A DIP por Actinomyces incide em usuárias de DIU. Mas, 
em cerca de 90% dos casos, a DIP é originária de agentes sexualmente 
transmissíveis 
QUADRO CLÍNICO 
- O principal sintoma é a presença de descarga vaginal purulenta, quase sempre 
acompanhada de dor abdominal infraumbilical, dor em topografia anexal, dor à 
mobilização do colo uterino e febre; disúria 
- Podem ocorrer também os chamados sintomas atípicos, como sangramento 
uterino anormal (hipermenorreia ou metrorragia), dispareunia e sintomas urinários e 
do TGI
- Algumas mulheres desenvolvem DIP de forma totalmente assintomática
- Todo processo começa com uma endometrite, que se caracteriza pela presença 
de plasmócitos no estroma endometrial. Esta é a manifestação inicial da DIP. É 
devido à endometrite que a paciente se queixa comumente de dor à mobilização 
do colo uterino e de dor abdominal infraumbilical 
- A seguir, o processo infeccioso pode se dirigir às trompas. Nesta, o gonococo e a 
clamídia causam lesão direta e indireta do epitélio ciliar, que induz à intensa reação 
inflamatória, caracterizada por edema e infiltrado leucocitário. Isso explica a dor à 
palpação do(s) anexo(s) 
* A inflamação da superfície tubária pode acarretar a formação de aderências. 
Estas justificam a queixa de dor pélvica crônica que algumas pacientes 
apresentam. As aderências podem levar à oclusão do lúmen tubário ou à 
formação de traves. A oclusão justifica a infertilidade por fator tubário e as traves 
são responsáveis pelo aumento da incidência de gestações ectópicas
- Em alguns casos, as fímbrias envolvem o ovário, e formam o abscesso tubo-
ovariano. O processo infeccioso pode, então, progredir em direção à cavidade 
peritoneal. Eventualmente, o conteúdo dos abscessos pode cair na cavidade e 
constituir um abscesso em fundo de saco de Douglas, ou entre alças 
intestinais, ou no espaço subdiafragmático. Neste estágio, as pacientes já 
apresentam sinais de irritação peritoneal 
* Nas infecções por gonococo e clamídia, podem incidir pequenos abscessos na 
superfície hepática, conhecidos como Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis (SFHC)
* A fase aguda da SFHC caracteriza-se pela presença de exsudato purulento 
visível na cápsula de Glisson, na 
a u s ê n c i a d e a d e r ê n c i a s o u 
acometimento do parênquima 
hepático
* Na fase crônica há as aderências 
do tipo “corda de violino” (figura) 
entre a parede abdominal anterior e 
a s u p e r f í c i e h e p á t i c a . A s 
manifestações clínicas incluem dor 
pleur í t ica à direi ta e dor em 
hipocôndrio direito 
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DIAGNÓSTICO - imagem e laboratorial 
- As repercussões clínicas e econômicas da DIP impõem a mobilização para um 
diagnóstico precoce e um tratamento eficaz. No entanto, o diagnóstico é difícil em 
função da grande variação na intensidade de sinais e sintomas em mulheres com 
esta condição – as pacientes podem apresentar desde infecções assintomáticas a 
quadros emergenciais. Para complicar, não existe um teste diagnósticodefinitivo 
para o diagnóstico de DIP! 
- Assim, embora impreciso, o diagnóstico da DIP usualmente é baseado em 
achados clínicos. O objetivo é impedir a perda de diagnóstico nos casos 
subclínicos e ser suficientemente específico para evitar a antibioticoterapia em 
mulheres não infectadas
- É importante destacar que atrasos no diagnóstico e na instituição da conduta 
terapêutica contribuem para a ocorrência de sequelas no trato reprodutivo superior 
feminino 
* Essa forma de diagnóstico não é um consenso na literatura. O critério diagnóstico 
de DIP mais recentemente recomendado pelo CDC (2015) inclui mulheres 
sexualmente ativas ou aquelas em risco de desenvolver IST que tenham dor pélvica 
ou dor abdominal baixa, em que outras causas não possam ser identificadas e 
apresentem um ou mais critérios mínimos no exame pélvico, a saber: dor à 
mobilização do colo, dor à palpação do útero, dor à mobilização dos anexos 
EXAMES COMPLEMENTARES: 
- Beta-HCG — exclusão de gravidez ectópica ou abortamento séptico
- Hemograma — leucocitose com desvio para esquerda
- VSH e PCR — elevados
- EAS e/ou urinocultura — afastar ITU
- Cultura de materias da cérvice uterina com antibiograma — só tem valor se for 
realizada em meio específico: para gonococo (Thayer-Martin), clamídia (McCoy), 
micoplasma e ureaplasma. Além disso, recomenda-se realização da pesquisa de 
Gram da secreção cervical, exame a fresco da secreção cervical e pesquisa de 
imunofluorescência direta para clamídia 
- Exame bacterioscópico de outros sítios (ex.: cultura e antibiograma de material 
obtido da uretra)
- Sorologias (sifilis, hepatites B e C, HIV) e imunofluorescência indireta para clamídia
- USG abdominal e pelvica — podem revelar a presença de líquido livre na pelve, 
abscessos tubo-ovarianos e pélvicos. O principal achado ultrassonográfico na DIP 
é a presença de uma fina camada líquida preenchendo a trompa, com ou sem a 
presença de líquido livre na pelve 
- Biópsia de endométrio — pode confirmar a endometrite
- Ressonância magnética — pode revelar a presença de líquido livre na pelve, 
abscessos tubo-ovarianos e pélvicos 
- Videolaparoscopia — padrão ouro para diagnóstico de salpingite (quando o 
processo infeccioso já se dirigiu para as trompas) e acometimento peritoneais da 
DIP. Porém, em uma paciente com DIP cuja manifestação seja endometrite, A VLSC 
não é um método diagnóstico padrão-ouro, mas sim o estudo histopatológico
- Os critérios mínimos à videolaparoscopia para diagnóstico da DIP aguda são 
hiperemia da superfície tubária, edema da parede tubária, exsudato purulento 
cobrindo a superfície tubária ou extravasando pela extremidade fimbriada, 
quando esta se encontra pérvia 
Três critérios maiores mais um 
critério menor, ou na presença de 
apenas um critério elaborado
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
O diagnóstico diferencial deve considerar causas ginecológicas e não ginecológicas 
antes da instituição da terapêutica
ESTADIAMENTO 
TRATAMENTO 
TRATAMENTO GENÉRICO: analgesia, reposição volêmica, correção de distúrbios 
eletrolíticos, antibioticoterapia (que continua após a cirurgia)
- Em virtude da dificuldade de diagnóstico e do potencial dano à saúde reprodutiva 
da mulher, mesmo nas DIP leves ou subclínicas, o tratamento empírico deve ser 
iniciado em mulheres jovens sexualmente ativas e naquelas com risco de IST, que 
apresentem dor pélvica sem que nenhuma outra causa possa ser identificada além 
da DIP e que possuam pelo menos um critério mínimo no exame pélvico
ANTIBIOTICOTERAPIA de primeira escolha 
Ambulatorial: ceftriaxona + doxiciclina + metronidazol
Hospitalar: cefoxitina + doxiciclina
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TRATAMENTO CIRÚRGICO 
São indicações de tratamento cirúrgico:
- Falha do tratamento clínico
- Presença de massa pélvica que persiste ou aumenta, apesar do tratamento clínico
- Suspeita de rotura de abscesso tubo-ovariano
- Hemoperitônio
- Abscesso de fundo de saco de Douglas
Opções de tratamento cirúrgico:
- VLSC: Recomendada nos casos de dúvida diagnóstica (DIP, apendicite e prenhez 
ectópica) e na ausência de resposta à terapia parenteral após 72 horas
* Caso as condições clínicas da paciente permitam, a abordagem primária por 
VLSC favorecerá resultados imediatos 
- Laparotomia: fica reservada para casos de emergência que cursam com 
instabilidade hemodinâmica, como rotura de abscesso tubo-ovariano 
* Parcerias sexuais dos últimos dois meses, sintomáticas ou não, devem ser tratadas 
empiricamente contra N. gonohrroeae e C. trachomatis 
COMPLICAÇÕES 
Sequelas precoces: abcesso tubo-ovariano, fase aguda da SFHC e morte
Sequelas tardias: infertilidade, prenhez ectópica, dor pélvica crônica (devido as 
aderências), dispareunia, recorrência da DIP e fase crônica da SFHC
Farmacologia 
CEFALOTINA 
- É uma cefalosporina de primeira geração
ESPECTRO ANTIBACTERIANO:
- Gram-positivos: Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, 
Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Estreptococos anaeróbios
- Gram-negativos: Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis 
MECANISMO DE AÇÃO:
- Interferem na última etapa da síntese da parede bacteriana (transpeptidação), 
resultando em exposição da membrana osmoticamente menos estável. A quebra 
da célula pode ocorrer pela pressão osmótica ou pela ativação de autolisinas. São 
ativas contra microrganismos em crescimento rápido, mas não têm eficácia contra 
aqueles que não têm parede celular de peptideoglicano
EFEITOS ADVERSOS: Hipersensibilidade, reações locais, sintomas gastrintestinais 
(sintomas de colite pseudomembranosa, diarreia, náuseas, vômitos) 
METRONIDAZOL 
ESPECTRO ANTIBACTERIANO: É o tratamento de escolha para o tratamento de 
infecções por amebas. Mata os trofozoítos da E. histolytica, além de ter uso no 
tratamento de infecções causadas por Giardia lamblia, Trichomonas vaginalis, cocos 
anaeróbios e bacilos anaeróbios gram-negativos. É o fármaco de escolha no 
tratamento de colite pseudomembranosa causada por bacilo anaeróbio gram-
positivo (Clostridium difficile) e eficaz no tratamento de abscessos cerebrais 
causados por eles 
MECANISMO DE AÇÃO: O grupo nitro serve como aceptor de elétrons, formando 
compostos citotóxicos reduzidos que se ligam às proteínas e ao DNA, o que causa 
morte celular
EFEITOS ADVERSOS: Os mais comuns estão associados ao TGI, incluindo náuseas, 
êmese, distresse epigástrico e cólicas abdominais. É comum sentir um gosto 
metálico desagradável. Outros efeitos são monilíase oral e, raramente, problemas 
neurotóxicos (zumbidos, vertigens e torpor ou parestesias no SNP, senso justificativa 
para interromper o uso do medicamento)
CIPROFLOXACINA 
- É uma quinolona de segunda geração 
- É uma fluoroquinolona usada no tratamento de infecções causadas por várias 
Enterobacteriaceae e outros bacilos gram-negativos. É o mais potente contra 
Pseudomonas aeruginosa, sendo usado nessas infecções quando há associação 
com fibrose cística. É usado comumente para tratar febre tifoide
ESPECTRO ANTIBACTERIANO:
- Gram-positivos: Streptococcus pneumoniae
- Gram-negativos: Enterobacter species, Escherichia coli, Haemophilus influenzae, 
Klebsiella pneumoniae, Legionella pneumoniae, Proteus mirabilis, Pseudomonas 
aeruginosa, Serratia marcescens, Shigella spacies
- Mycoplasma
- Chlamydia
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MECANISMO DE AÇÃO: As fluoroquinolonas entram nas bactérias por difusão 
passiva pelas porinas. Dentro da célula, inibem a replicaçãodo DNA bacteriano, 
interferindo na ação da DNAgirase (topoisomerase 2 - mais comum em gram- 
negativos) e da topoisomerase 4 (mais comum em gram- positivos) durante o 
crescimento e a reprodução bacteriana 
EFEITOS ADVERSOS: 
- Efeitos gastrintestinais, (náuseas, êmese e diarreia), problemas no SNC (cefaleia, 
tontura, vertigem), fototoxicidade (devem evitar exposição solar e usar protetor 
solar), problemas no tecido conjuntivo (evitadas na gestação, amamentação e em 
menores de 18 anos por causa da artropatia que pode causar)
- É contraindicado em pessoas com arritmias ou predisposição a arritmias, pois 
pode prolongar o intervalo QTc
REFERÊNCIAS
1. Abdome Agudo Não-Traumático — 
Dra. Ana Cecília Neiva Gondim
2. MedCurso Gastro 3 2018
3. MedCurso Gineco 6 2018
4. Abdome Agudo - Clínica e imagem 
— Antônio Carlos Lopes
5.PEBMED - Apendicite sempre deve 
ser tratada com cirurgia?
6. ABDOME AGUDO: DIAGNÓSTICO 
SINDRÔMICO - BASTOS, R. W. et al
7. Farmacologia Ilustrada