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DFOF- A4 Mecanismos de controle neurológico da fonação. Como acontece o controle neurológico da fonação? ...Então para que a laringe receba uma informação para os músculos contraírem para que ela possa fechar para produzir a voz ou para ela abrir para fazer entrada respiratória, este comendo tem que vir do SNC, pois quando o nervo vago que está recebendo informação da periferia, tem-se uma série de processos que aconteceram antes para mandar esta informação. É algo que começa corticalmente, vem direto com uma informação de comando motor. Existem duas formas principais de mandar informação: ex. quando eu decido ‘’eu quero falar A’’ tenho que mandar uma ordem, esta ordem vai pelo trato corticobulbar até o tronco encefálico, lá dispara as informações para os nervos cranianos, neste caso o nervo principal da fonação é o nervo vago e dali vai o comando para a laringe executar a ação - VIA DIRETA DE CONTROLE; TRATO PIRAMIDAL (comando- ordem- aciona tronco encefálico - tronco encefálico aciona ordem). Qual é a quantidade de fibras; qual a força necessária para falar A ou a (intensidades diferentes); quanto tempo dura este movimento, esta contração; como posso fazer para esta contração ser estável e não ser instável? A forma como este movimento vai acontecer é determinada por um controle que não é direto; que são vias que conversam com o córtex para dizer se é forte é necessário utilizar mais fibras, ter mais força e ser muito rápido; se é longo tem que utilizar outro tipo de fibra que sustenta mais movimento. Este comando INDIRETO é feito pelo SISTEMA EXTRAPIRAMIDAL, que é a ‘’conversa’’ do cerebelo e gânglios da base com o córtex e entre eles. Pode-se ter problemas na via direta ou na indireta, em todas as aéreas que envolvem isso, que vão comprometer a fonação; se houver um problema de córtex frontal manda a ordem errada e com isso executa a função errada, um problema de córtex motor primário a área que contém neurônios para acionar a laringe não consegue aciona-la inteira fazendo o comando errado, se tiver um problema no tronco encefálico com o vago chega a ordem certa mas o comando manda fazer errado, se houver um problema no trajeto do vago depois que ele sai do tronco encefálico o movimento sai errado, um problema no cerebelo regula errado este movimento errando por exemplo a hora da laringe fechar etc, problemas nos gânglios da base erra-se o quanto de tônus deve-se recrutar e o disparo do movimento. -Quando uma pessoa tem uma alteração neurológica local, ela pode estar relacionada a diferentes tipos de controle, que pode ser cortical, subcortical, gânglios da base, tronco encefálico etc. Existe fonação involuntária reflexa? Sim, a tosse; engasgo etc. O que será discutido não é o controle reflexo, pois ele é mais baixo, pode-se ter lesão cortical e o indivíduo continuar tossindo pois na verdade ato reflexo de laringe direto ali com a questão sensorial ali da laringe, mas se houver lesão de tronco encefálico pode comprometer a fonação reflexa e se não dispara a tosse não terá proteção. Regiões corticais responsáveis pela fonação, temos uma região no córtex motor primário só de laringe e temos doenças, as apraxias fonatórias, que são quando o paciente está falando normalmente a laringe não trabalha de forma correta, cortando o som durante a fala – sabendo que da pra tratar a laringe separada da fala, pois está alterado em sistemas diferentes. Área motora suplementar e giro pré central que vão dizer : ‘’ é pra inspirar, expirar, fechar a laringe, posicionar os articuladores – manda este comando para uma área próxima a aérea de broca, que está mais relacionada a questão práxica da fala, que é mandar a ordem. Então manda este comando para a área motora e para motora suplementar e eles disparam a sequência, logo depois dispara para o córtex motor primário que irá saber ‘’quem eu tenho que chamar para sair’’ - resumindo: assim organiza o que quer falar; manda a sequência para a área pré-motora e para a área motora suplementar do o que tem que ser feito, assim cada pedaço do córtex motor primário é responsável por uma região. -Temos língua, face próximas a laringe, estes neurônios são principalmente responsáveis pelo controle motor da laringe, mas eles se conversam. Sendo assim mesmo quando se perde muitos neurônios de uma região ‘’chama’’ o vizinho para fazer a função dos neurônios que morreram. Existe uma região específica da laringe, que é uma região mais baixa e bem protegida, com isso pode acontecer de o paciente apresentar uma lesão de língua ou face e não afetar tanto a laringe, o que se sabe é quanto mais baixo mais fácil de pegar a laringe pois está muito perto. EX: AVC com paralisia facial não quer dizer necessariamente se vê um comprometimento vocal, pois a face está mais acima, dependendo da extensão do AVC na hora que interrompe a vascularização de uma aérea podem afetar toda uma região. Um paciente com um AVC que afetou face e braço, pela face já irá interferir na fala pois causa problemas nas articulações, mas a língua pode estar integra e se a mesma estiver integra há chances da laringe não ser afetada. Se o AVC atingiu braço, face, língua e voz sabe-se que foi de grande extensão, tornando a reabilitação mais difícil pois todos os neurônios próximos foram afetados. Formas de controlar a voz: córtex - quem executa primeiro, uma ordem que foi enviada pelo trato piramidal e vai direto ativar o tronco, que vai direto ativar a laringe, isto é mediado pelo trato extrapiramidal e é feito um recorte pois os circuitos de controle, gânglios da base e cerebelo, isoladamente possuem interferência para controlar qualquer movimento e eles mediam isso por estas vias indiretas. Resumindo: Tudo começa no meu comando e eu disparo pelo córtex motor primário uma ordem que vai direta para a laringe. O caminho que isto é feito é pelo trato piramidal, então a via direta manda abrir a boca e falar ‘’A’’ por exemplo, que é o caminho direto. O trato que nos atende para falar ‘’A’’ é o córtico bulbar, relação córtex-> tronco, que aciona o vago que manda falar ‘’A’’, um outro nome para este caminho é neurônio motor superior, quando este aciona o tronco passa a ser chamado neurônio motor inferior. O n. superior é o trajeto direto do córtex até o tronco encefálico a partir dali ele é n. inferior NMS: está relacionado a influência de movimentos conscientes controlados distintos e rápidos. Então se houver uma lesão frontal que mexe com a volição, a pessoa ouve, entende, mas não fala, a laringe está pronta para ser usada, o nervo vago está integro, só que o disparo inicial de ‘’querer falar’’ está com problema, a sequência vem errada. *estamos falando da mesma coisa, Trato piramidal possui várias vias (caminhos), se eu quero levantar o braço não será o córtico bulbar, então o córtico bulbar é o que me atende para a laringe e este comando que manda a laringe falar o ‘’A’’ até chegar no tronco encefálico é o neurônio motor superior, do tronco para baixo passa a ser neurônio motor inferior, esta divisão ocorre para entendermos lesões, pois as lesões de n. superior irão dar um tipo de manifestações e as de n. inferior outro tipo de manifestações e estas manifestações irão levar ao diagnóstico, uma voz mais ‘’forçada’’ esta relacionada a n. superior e uma voz mais ‘’fraca’’ está relacionada a n. inferior. O trato extrapiramidal é a via indireta, é o caminho longo que requer mais fibras de disparo, força para sustentar mais tempo, maior resistência. Como vai ser falado, o córtex manda a informação do que será falado e por quanto tempo para os gânglios da base, informando a posição e a abertura da laringe para que o movimento seja feito de forma correta, essa ação é feita pela comunicação do córtex com outras estruturas, por isso uma via indireta. Existem diferentes regiões do córtex que conversam com outras estruturas. O principal componente cortical é o lobo frontal que vai incluir qual é o comando, qual a ordem e quem irá realizar o movimento. *estamos falando de como a gente fala e presta fonação, não estamos falando como se retroalimenta isso. Por que o giro pós central, que é o córtex sensorial, está presente? Pois ao emitir um som de ‘’A’’ diferente do som esperado, eu irei reconhecer que estava errado e não era a emissão desejada e irei gerar a correção para a emissão que eu queria, então o giro pós-central esta ali para avisar que aquela emissão não esta boa e será necessária uma correção ou seja ajuda a modelar e corrigir, trazendo as percepções auditivas e proprioceptivas. Quando existem problemas nestas vias ou nas estruturas que se comunicam, existirão problemas em início de movimento, equilíbrio, postura e no controle de tônus (relaxamento e contração), podendo ocorrer as distonias, problema de regulação a inibição da contração muscular, ao contrair não consegue voltar ao estado de relaxamento, pois apresenta defeitos nos gânglios da base e não consegue inibir esse tônus muscular, é uma tarefa dependente só ocorre quando ativa a contração, quando dispara o movimento. Quando o problema é no cerebelo pode-se errar a ordem em que a laringe liga e pode não conseguir manter esta estrutura com aquele controle do tônus, podendo ocorrer o tremor (dependendo do tipo pode ser relacionado aos gânglios da base também). O sistema extrapiramidal inclui as vias que ligam córtex com gânglios da base, se houver um problema neste caminho pode ocorrer um problema no controle do movimento, mas se o problema for no próprio gânglio da base pode ocorrer problemas na postura e no tônus muscular ex: Parkison, apresenta problemas no disparo do movimento. Em relação ao cerebelo, este integra os movimentos finos, não existe movimento mais fino do que a articulação da fala, qual fonema emitir etc. Trabalha junto das correções de emissão também e coordena a articulação com a respiração. Ao mandar realizar a função é neurônio motor inferior, para voz é nervo craniano (X), tem a porção que é ativada intracraniana, que ele é ativado por inteiro, se houver uma lesão de vago dentro do tronco encefálico, pega toda as funções dele. O n. inferior contrai e comanda o movimento, se o nervo que está chegando ao músculo não esta trazendo a informação toda pode atrofiar o músculo, pois não recebe informação suficiente para ‘’se manter vivo’’. O Nervo Vago (X) tem fibras aferentes relacionadas as informações viscerais, desde faringe até as questões abdominais e fibras eferentes que descem, com informações parassimpáticas relacionadas a SNA, e uma parte dessas vias vão fazer a movimentação de parte da laringe e da faringe. Possui suas divisões na laringe, quando sai do tronco encefálico, no gânglio na região da faringe, há a 1° divisão onde se junta com fibras do IX e do XI par (glossofaríngeo e acessório), compondo o plexo faríngeo e trabalha na movimentação do esfíncter neofaringeo - Hiper nasalidade pode ter haver com o vago. Depois ele se divide no laríngeo superior e no laríngeo inferior, temos laríngeo superior interno e externo e ai cada um terá uma função. O inferior recorre a laringe, desce, fazendo um caminho longo em um lado pela subclávia e pelo outro pela aorta e volta entrando pela região posterior da laringe – cirurgias de tiroide podem afetar o nervo laríngeo inferior, pois possuem um contato anatômico – O superior também está próximo a tiroide, mas é possível separa-los o que diminui as chances de afetar a laringe, mas pode ocorrer. Laríngeo Superior ramo interno, região osso hioide, cartilagem tireóidea – membrana tireóidea, o ramo interno do laríngeo superior entra pela membrana tireóidea e faz toda a inervação sensorial da laringe, se lesar o LS, terá dificuldade de proteger a laringe (pelo menos em algum dos lados) – em um exame de laringe será analisado o acúmulo de saliva que o paciente não se incomoda, que corre riscos da saliva descer para a via aérea. O ramo externo, vai pegar o músculo que está conectando a tiroide com a cartilagem cricóide – o cricotireoide (CT), recebe inervação do laríngeo superior – Paralisia de laríngeo superior é analisada ao paciente possuir uma voz ‘’molhada’’, com secreção e dificuldade de emissão de sons agudos; em uma paralisia unilateral o outro lado irá esticar e ao esticar roda a laringe e apresentará defeito no agudo emitido. O Laríngeo Superior é a única inervação sensorial da laringe e motora do CT, o LS irá regular a lubrificação da laringe, se está normalmente lubrificada ou se há necessidade de um medida inflamatória (quando forçamos ou por meio de uma bactéria.) Laríngeo Inferior irá inervar todo os outros músculos, entra pela parte de trás da laringe, inervando o TA, Cricoaritenoide Lateral, Aritenoide e CAP. Possui um ramo anterior e um ramo posterior, o anterior irá inervar mais o TA e o CAL; o ramo posterior irá inervar mais o CAP e os aritenoides. Por que o L I pode ser chamado de RECORRENTE? Pois ele passa lateral a laringe, passa debaixo da subclávia do lado direito, debaixo da aorta do lado esquerdo e volta e recorre a laringe por trás. Por ser um caminho maior aumentam as suas chances de ocorrer algum problema. Como eles chegam (LS e LI) ao mesmo tempo na laringe? A fibra de mielina no LI é maior para correr mais rápido e chegar ao mesmo tempo. Respiração e a Relação da fonação a outras funções. Pensando que o controle neural está integro, será dividido o que tem que se observar quando for analisar respiração: 1° respiração: Olhar a respiração é importante, mas principalmente a coordenação da respiração, o quanto esta função respiratória está comprometida ela pode interferir na fonação – a fala não terá força, volume, não será longa etc, pois não possui um controle expiratório para ajustar a pressão. Fase ativa da respiração: Qual a fase que interferimos mais? Ou quando vamos ler é a mais ativa – Inspiração. Conseguimos manejar a expiração, mas quanto melhor a inspiração melhor garante a expiração. Apesar de virmos de uma base de terapia de voz muito relacionada ao canto, que trabalha inspiração e expiração, ao longo dos últimos anos dirigiu muito o estudo para o controle da função em si, que é manipular a inspiração, pessoas que fazem uso profissional da voz, temos trabalhado para melhorar a inspiração, pois isto melhora a força muscular, controle de extensão, gerando uma resistência maior. A inspiração é importante, a maior parte do investimento de treinos é nela, com a expansão há maior entrada de ar, pois o fisioterapeuta está preocupado com a troca gasosa e os fonoaudiólogos preocupados com a força inspiratória e com a quantidade de ar que seja controlada para falar por tanto tempo que irá fazer o som da voz. capacidade respiratória Se encher muito o pulmão de ar, terá que aumentar a pressão da laringe, podendo gerar ‘’ ataques bruscos’’ na saída do ar, por isso a necessidade do equilíbrio. *É necessário haver uma pressão X para iniciar o ciclo glótico, se tem pouco ar não dispara a pressão suficiente para entrar em vibração, mas esta pressão não depende do pulmão para fazer vibrações. A fonação está relacionada ao tanto de ar que é possível inspirar, a forma como a saída é controlada em harmonia total com a resistência glótica para manter a pressão subglótica do jeito que ela não aumente/desequilibre a força entre a pressão do ar e o músculo da laringe. Depois este ar sonorizado é modelado pelas estruturas da prega vocal. Não exercemos um controle voluntário do diafragma Na fisiologia da respiração normal temos sim uma contração diafragmática que abaixa para abrir espaço para o ar entrar, que ocorre na inspiração. – esta respiração é a respiração utilizada para alimentar todas as células do organismo. Como funciona a respiração quando não estamos falando? Em termos de técnica: Expiração muito mais longa, interferimos neste ciclo. Na fonação tem uma expiração mais longa do que a inspiração. É necessário sempre equilibrar a pressão do ar com a resistência da laringe, se errar na sua resistência e a mesma for fraca, escapa ar; se houver muita pressão de ar e a musculatura laríngea esta normal e tende a uma Hiper função para o ar não escapar, a voz ser tensa e quando não consegue fazer isto e quebra a resistência da laringe a voz será mais fraca, tendo que recarregar mais vezes, aumentando as chances de sobrecarregar a laringe e machuca-la. A laringe primordialmente tem a função de comunicar a via aérea superior (prepara o ar p/ ser absorvido, aquece, lima e umidifica) com a inferior. Ex: pacientes com traqueo perdem isso
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