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DFOF- A4 Mecanismos de controle neurológico da fonação. Como acontece o controle neurológico da fonação? ...Então para que a laringe receba uma informação para os músculos contraírem para que ela possa fechar para produzir a voz ou para ela abrir para fazer entrada respiratória, este comendo tem que vir do SNC, pois quando o nervo vago que está recebendo informação da periferia, tem-se uma série de processos que aconteceram antes para mandar esta informação. É algo que começa corticalmente, vem direto com uma informação de comando motor. Existem duas formas principais de mandar informação: ex. quando eu decido ‘’eu quero falar A’’ tenho que mandar uma ordem, esta ordem vai pelo trato corticobulbar até o tronco encefálico, lá dispara as informações para os nervos cranianos, neste caso o nervo principal da fonação é o nervo vago e dali vai o comando para a laringe executar a ação - VIA DIRETA DE CONTROLE; TRATO PIRAMIDAL (comando- ordem- aciona tronco encefálico - tronco encefálico aciona ordem). Qual é a quantidade de fibras; qual a força necessária para falar A ou a (intensidades diferentes); quanto tempo dura este movimento, esta contração; como posso fazer para esta contração ser estável e não ser instável? A forma como este movimento vai acontecer é determinada por um controle que não é direto; que são vias que conversam com o córtex para dizer se é forte é necessário utilizar mais fibras, ter mais força e ser muito rápido; se é longo tem que utilizar outro tipo de fibra que sustenta mais movimento. Este comando INDIRETO é feito pelo SISTEMA EXTRAPIRAMIDAL, que é a ‘’conversa’’ do cerebelo e gânglios da base com o córtex e entre eles. Pode-se ter problemas na via direta ou na indireta, em todas as aéreas que envolvem isso, que vão comprometer a fonação; se houver um problema de córtex frontal manda a ordem errada e com isso executa a função errada, um problema de córtex motor primário a área que contém neurônios para acionar a laringe não consegue aciona-la inteira fazendo o comando errado, se tiver um problema no tronco encefálico com o vago chega a ordem certa mas o comando manda fazer errado, se houver um problema no trajeto do vago depois que ele sai do tronco encefálico o movimento sai errado, um problema no cerebelo regula errado este movimento errando por exemplo a hora da laringe fechar etc, problemas nos gânglios da base erra-se o quanto de tônus deve-se recrutar e o disparo do movimento. -Quando uma pessoa tem uma alteração neurológica local, ela pode estar relacionada a diferentes tipos de controle, que pode ser cortical, subcortical, gânglios da base, tronco encefálico etc. Existe fonação involuntária reflexa? Sim, a tosse; engasgo etc. O que será discutido não é o controle reflexo, pois ele é mais baixo, pode-se ter lesão cortical e o indivíduo continuar tossindo pois na verdade ato reflexo de laringe direto ali com a questão sensorial ali da laringe, mas se houver lesão de tronco encefálico pode comprometer a fonação reflexa e se não dispara a tosse não terá proteção. Regiões corticais responsáveis pela fonação, temos uma região no córtex motor primário só de laringe e temos doenças, as apraxias fonatórias, que são quando o paciente está falando normalmente a laringe não trabalha de forma correta, cortando o som durante a fala – sabendo que da pra tratar a laringe separada da fala, pois está alterado em sistemas diferentes. Área motora suplementar e giro pré central que vão dizer : ‘’ é pra inspirar, expirar, fechar a laringe, posicionar os articuladores – manda este comando para uma área próxima a aérea de broca, que está mais relacionada a questão práxica da fala, que é mandar a ordem. Então manda este comando para a área motora e para motora suplementar e eles disparam a sequência, logo depois dispara para o córtex motor primário que irá saber ‘’quem eu tenho que chamar para sair’’ - resumindo: assim organiza o que quer falar; manda a sequência para a área pré-motora e para a área motora suplementar do o que tem que ser feito, assim cada pedaço do córtex motor primário é responsável por uma região. -Temos língua, face próximas a laringe, estes neurônios são principalmente responsáveis pelo controle motor da laringe, mas eles se conversam. Sendo assim mesmo quando se perde muitos neurônios de uma região ‘’chama’’ o vizinho para fazer a função dos neurônios que morreram. Existe uma região específica da laringe, que é uma região mais baixa e bem protegida, com isso pode acontecer de o paciente apresentar uma lesão de língua ou face e não afetar tanto a laringe, o que se sabe é quanto mais baixo mais fácil de pegar a laringe pois está muito perto. EX: AVC com paralisia facial não quer dizer necessariamente se vê um comprometimento vocal, pois a face está mais acima, dependendo da extensão do AVC na hora que interrompe a vascularização de uma aérea podem afetar toda uma região. Um paciente com um AVC que afetou face e braço, pela face já irá interferir na fala pois causa problemas nas articulações, mas a língua pode estar integra e se a mesma estiver integra há chances da laringe não ser afetada. Se o AVC atingiu braço, face, língua e voz sabe-se que foi de grande extensão, tornando a reabilitação mais difícil pois todos os neurônios próximos foram afetados. Formas de controlar a voz: córtex - quem executa primeiro, uma ordem que foi enviada pelo trato piramidal e vai direto ativar o tronco, que vai direto ativar a laringe, isto é mediado pelo trato extrapiramidal e é feito um recorte pois os circuitos de controle, gânglios da base e cerebelo, isoladamente possuem interferência para controlar qualquer movimento e eles mediam isso por estas vias indiretas. Resumindo: Tudo começa no meu comando e eu disparo pelo córtex motor primário uma ordem que vai direta para a laringe. O caminho que isto é feito é pelo trato piramidal, então a via direta manda abrir a boca e falar ‘’A’’ por exemplo, que é o caminho direto. O trato que nos atende para falar ‘’A’’ é o córtico bulbar, relação córtex-> tronco, que aciona o vago que manda falar ‘’A’’, um outro nome para este caminho é neurônio motor superior, quando este aciona o tronco passa a ser chamado neurônio motor inferior. O n. superior é o trajeto direto do córtex até o tronco encefálico a partir dali ele é n. inferior NMS: está relacionado a influência de movimentos conscientes controlados distintos e rápidos. Então se houver uma lesão frontal que mexe com a volição, a pessoa ouve, entende, mas não fala, a laringe está pronta para ser usada, o nervo vago está integro, só que o disparo inicial de ‘’querer falar’’ está com problema, a sequência vem errada. *estamos falando da mesma coisa, Trato piramidal possui várias vias (caminhos), se eu quero levantar o braço não será o córtico bulbar, então o córtico bulbar é o que me atende para a laringe e este comando que manda a laringe falar o ‘’A’’ até chegar no tronco encefálico é o neurônio motor superior, do tronco para baixo passa a ser neurônio motor inferior, esta divisão ocorre para entendermos lesões, pois as lesões de n. superior irão dar um tipo de manifestações e as de n. inferior outro tipo de manifestações e estas manifestações irão levar ao diagnóstico, uma voz mais ‘’forçada’’ esta relacionada a n. superior e uma voz mais ‘’fraca’’ está relacionada a n. inferior. O trato extrapiramidal é a via indireta, é o caminho longo que requer mais fibras de disparo, força para sustentar mais tempo, maior resistência. Como vai ser falado, o córtex manda a informação do que será falado e por quanto tempo para os gânglios da base, informando a posição e a abertura da laringe para que o movimento seja feito de forma correta, essa ação é feita pela comunicação do córtex com outras estruturas, por isso uma via indireta. Existem diferentes regiões do córtex que conversam com outras estruturas. O principal componente
