Restrição de Crescimento Intrauterino - RCIU [RESUMO]

Prévia do material em texto

Obstetrícia Thomás Rocha Campos 
Desvios de crescimento Medicina - UFOB 
 
O crescimento fetal depende da interação entre feto, placenta e mãe. 
O crescimento fetal se caracteriza por três fases: 
1- Fase de hiperplasia (multiplicação celular) 
2- Fase de hiperplasia + hipertrofia 
3- Fase de hipertrofia (apenas aumento do volume) 
 
Existem padrões de crescimento, que se relacionam com o peso ao nascer e a IG: 
PIG (pequeno para idade gestacional): abaixo do percentil 10 
AIG (adequado para idade gestacional): entre os percentis 10 e 90 
GIG (grande para idade gestacional): acima do percentil 90 
 
 
GIG (acima do percentil 90) ≠ Feto macrossômico (>4 kg ou >4,5kg) 
Ex.: um feto de 30 sem deveria pesar até 1.824g, mas se ele pesar 3kg vai ser GIG, só que não é macrossômico. 
 
 
 
RESTRIÇÃO DO CRESCIMENTO FETAL 
 
Conceito 
Peso fetal abaixo do percentil 10 para a idade gestacional, estimado pela USG. 
*O diagnóstico é comprovado ao nascimento: pois a USG é um exame examinador-dependente. 
 
Epidemiologia 
Estima-se que 5-10% dos RN apresentem crescimento restrito. 
A incidência da RCF varia de acordo com a população estudada, os fatores de risco envolvidos, 
os critérios utilizados para o cálculo da idade gestacional e a curva-padrão utilizada. Com tantas 
dificuldades, é de se supor que a incidência exata da RCF permaneça desconhecida. 
 
Obstetrícia Thomás Rocha Campos 
Desvios de crescimento Medicina - UFOB 
 
Classificação 
Está em desuso, mas podem cobrar em provas de residência 
I - Simétrico II- Assimétrico III- Intermediário 
Fatores que agem no início da 
gravidez, durante a hiperplasia. 
 
Redução simétrica das medidas 
– Baixo peso, estatura e 
perímetro cefálico 
– Associação com 
malformações 
– Prognóstico ruim 
Fatores que agem no 3º 
trimestre, durante a hipertrofia. 
 
Redução desproporcional das 
medidas: 
– Baixo peso 
– Estatura normal 
– Perímetro cefálico grande 
– Típico da insuficiência 
placentária (por redução da 
troca de O2 e nutrientes) 
– Bom prognóstico 
Alteração durante as fases de 
hiperplasia e hipertrofia. 
– Há comprometimento 
cefálico e de ossos longos 
– Associa-se com desnutrição, 
tabagismo, alcoolismo e 
cafeína 
 
 
Fatores de risco 
Maternos Fetais Uteroplacentários 
– Idade muito jovem ou muito velha 
– Peso pré-gestacional < 54kg 
– História prévia de RCF 
– Primiparidade/Multiparidade 
– Pequeno intervalo entre gestações 
– Baixa condição socioeconômica 
– Tabagismo (10/dia) 
– Álcool 
– Drogas ilícitas 
– Teratógenos 
– Técnicas de reprodução assistida 
– Doenças maternas: DHEG, DM, IR, 
anemia, DCV 
– Anormalidades fetais e 
cromossômicas 
– Patologias: displasias, 
osteogênese imperfeita 
– Defeitos de tubo neural 
– Infecção intrauterina: CMV, Toxo 
– Gestações múltiplas 
– Fatores imunológicos 
Alterações placentárias: 
– Placenta prévia 
– Placenta circunvalada 
– Corioangiomas 
– Artéria umbilical única 
– Insuficiência placentária 
Anormalidades uterinas: 
– Útero bicorno 
– Útero septado 
 
Fisiopatologia 
O crescimento e desenvolvimento placentário inadequado culmina com pequenos infartos 
placentários. Isso leva à uma insuficiência placentária, com diminuição das trocas fetais. 
 
Desse modo o feto se adapta: 
– Diminuição do crescimento somático 
– Diminuição do tamanho do fígado 
– Redução ou até ausência da deposição de gordura 
 
Rastreamento 
Clínico: 
– Só é possível após determinar a IG 
– Realizar medidas seriadas da AFU, e verificar curvas padrão para rastreamento da RCF 
após 20 semanas de gestação 
Obstetrícia Thomás Rocha Campos 
Desvios de crescimento Medicina - UFOB 
 
 
Se a AFU estiver anormal  solicitar USG 
USG: 
Quanto mais cedo for realizada, mas precisa 
A fórmula de Hadlock é a mais utilizada para estimar o peso fetal, com 03 medidas: 
– Circunferência cefálica (CC) 
– Circunferência abdominal (CA)  a mais importante 
– Cumprimeto do fêmur (F) 
Segundo Hadlock, quando o crescimento fetal está comprometido, a CA está afetada em função 
da redução do tecido adiposo e da diminuição do glicogênio hepático. 
A relação CC/CA elevada é o melhor critério de diagnóstico de RCF 
Cálculo do Índice Ponderal 
IP = Peso/Estatura * 100 
 
Diagnóstico 
Discrepância entre as medidas da USG atuais e as esperadas para a IG 
Associar medidas abaixo do percentil 10 com: 
1. Fatores de risco 
2. Avaliação da estatura e etnia dos pais 
3. Habilidade do feto em se manter na curva de crescimento 
4. Sinais de insuficiência placentária (diminuição do LA + achados anormais ao Doppler) 
 
Doppler: 
Permite diferenciar fetos com RCF de fetos constitucionalmente pequenos. 
Achados nas Aa. Umbilicais relacionados à mau prognóstico: 
1- Aumento da resistência 
2- Relação sístole/diástole elevada (acima do percentil 95) 
3- Diástole zero 
4- Diástole reversa 
Obstetrícia Thomás Rocha Campos 
Desvios de crescimento Medicina - UFOB 
 
Artéria umbilical 
1- Aumento da resistência 
2- Redução do fluxo diastólico final 
-Progressivo no feto gravemente comprometido, podendo chegar à diástole zero 
(ausência total de fluxo diastólico) ou diástole reversa (fluxo diastólico retrógrado) 
Esse é o mecanismo de centralização fetal: com a deficiência de nutrientes e oxigênio para o 
feto, ocorre compensação hemodinâmica com aumento do fluxo para o SNC e adrenais, com 
diminuição do fluxo sanguíneo em outras regiões (pulmões, rins, músculos, alças intestinais...) 
 
 
Eventos adversos fetais decorrentes do aumento da resistência da artéria umbilical: 
– Morte 
– Oligodrâmnio 
– Baixo peso ao nascer 
– Sofrimento fetal 
– Cesariana de urgência 
– Acidose venosa umbilical 
– Necessidade de reanimação 
– Ventilação mecânica por tempo prolongado 
– Tempo de UTI prolongado 
 
Obstetrícia Thomás Rocha Campos 
Desvios de crescimento Medicina - UFOB 
 
Artéria cerebal média 
1. Vasodilatação cerebral 
É um marcador de hipóxia. 
 
Índice cerebroplacentário (ICM) = pulsatilidade na ACM / pulsatilidade na a. umbilical 
Se ICM < 1, significa que está ocorrendo redistribuição do fluxo, com dilatação da ACM, ou seja, 
centralização fetal. 
 
 
Ducto venoso 
– Não é utilizado como diagnóstico 
– Serve para indicar o momento da interrupção da gestação  a alteração no ducto venoso 
significa iminência de morte fetal, e tem que fazer o parto logo! 
 
Onda A: 
– Menor: com a piora da função cardíaca fetal 
– Reversa: iminência de morte fetal 
 
Obstetrícia Thomás Rocha Campos 
Desvios de crescimentoMedicina - UFOB 
 
Padrões de onde e as alterações: 
 
 
Como proceder no parto 
O risco iminente de morte intrauterina nos fetos com peso abaixo do percentil 5 é de 2,5% 
Avaliar: 
– Etiologia 
– IG 
– Possibilidade de sobrevivência extrauterina 
– Gravidade das alterações biométricas 
– Desejo dos pais 
– Recursos tecnológicos da instituição 
 
Avaliação da vitalidade fetal: 
– USG Doppler arterial 
– USG Doppler venoso 
– CTB 
– Padrões de movimentos corporais 
– Padrão de tônus 
 
Quanto menor o volume de líquido amniótico, maior a mortalidade 
Obstetrícia Thomás Rocha Campos 
Desvios de crescimento Medicina - UFOB 
 
Tratamento 
– É pouco eficaz 
– Há possibilidades terapêuticas específicas nos casos de infecção congênita 
– Não há recuperação do crescimento 
– A conduta se baseia no controle da vitalidade fetal e melhor momento de parto 
 
 
 
Obstetrícia Thomás Rocha Campos 
Desvios de crescimento Medicina - UFOB 
 
 Corticoide: <34 semanas  amadurecimento pulmonar 
 Sulfato de Magnésio: 32-33 semanas  neuroproteção 
 
Prognóstico de acordo com IG 
<26 sem 26-28 sem 28-32 sem 32-37 sem 
Sobrevivência < 50% 
Indicação materna de 
resolução 
Sobrevivência > 50% 
Deterioração do PBF + 
CTG <6/10 = Indução 
do parto 
Sobrevivência > 70% Diástole zero = 
interrupção a partir de 
34 sem 
Diástole reversa = 
interrupção 
 
Escolha da via de parto: depende da etiologia da RCF, o grau de comprometimento fetal, a 
evidência de acidemia, a IG e o vLA. 
 Cesárea: prematuridade extrema, alterações graves no Doppler, cesariana anterior 
 Vaginal: CTB contínua, avaliar pH fetal, exame histológico da placenta e autópsia em caso 
de morte intrauterina 
 
Consequências neonatais 
– Insuficiência Hepática 
– Policitemia 
– Hipoglicemia 
– Hiperbilirrubinemia 
– APGAR baixo 
– pH de cordão < 7 
– Trombocitopenia 
– Episódios de apneia, convulsões e alterações neurológicas 
– Síndrome Metabólica na Idade adulta: HAS, Cardiopatia, Dislipidemia, DM 
 
Gestações futuras 
– AAS: em baixa dose, é recomendado em pacientes com história de RCF 
– Iniciar entre 12 e 16 sem e manter até 36 sem 
– Analisar fatores de risco (HAS, Obesidade, Idade >40, reprodução assistida, DM, DPP e 
Infartos Placentários) 
– Pesquisar trombofilias