Anamnese e Exame Físico em Ginecologia

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Semiologia Obstétrica e Ginecológica 
Pamela Barbieri – T23 – FMBM 
Prof. Dr. Guilherme Martinez 
 
Anamnese e exame físico. 
ANAMNESE 
✓ Cabeçalho Básico 
✓ Queixa e Duração 
✓ HMA 
✓ Exame clínico 
✓ HD 
✓ Conduta 
CABEÇALHO BÁSICO: 
→Nome, idade. 
→Paridade – GPNPCA (G: gestações; PN: parto normal: PC: parto cesáreo; A: aborto). Se for gêmeos, ocorrerá apenas 
uma gestação, e dois parto (normal ou cesariana) e especificar entre parentes gemelar. 
→Patologias: colocar o que a paciente refere (ex: refere Lúpus Eritematoso Sistêmico; nega outras patologias. Se não 
refere patologias, coloca só que nega). 
→Medicações em uso: colocar só o que a paciente refere; se não refere: nega. 
→Método contraceptivo (MAC): condom, anticoncepcional oral/injetável; laqueradura... Se for menopausada escreve. 
→Última menstruação (DUM): Se for menopausada, quantos anos tinha. Se menácme, a última mesntruação. 
→Cirurgias prévias 
→Hábitos: tabagismo, etilismo, uso de drogas. 
→Antecedentes familiares. 
QUEIXA E DURAÇÃO: 
→Rotina – “rotina ginecológica”, caso ela não tenha marcado a consulta por alguma queixa. 
→Exames – “consulta para checar exames”, caso tenha marcado exame para checar os exames. 
→Pré-natal – “consulta de Pré-natal” 
Obs: mesmo que a paciente tenha alguma outra queixa, anotar QD pelo o que a consulta foi agendada. 
Qual o motivo da consulta? Estava agendada? Foi um encaixe? 
A QD geralmente vai mudar quando for encaixe (ex: QD: sangramento vaginal, dor na barriga). 
HISTÓRIA DA MOLÉSTIA ATUAL: 
→Regra 1: sempre começar com o que você escreveu na QD: 
“Paciente vem em consulta, agendada para colher citologia oncótica;” 
“Paciente vem em consulta, pois agendou uma consulta de Pré-natal” 
Semiologia Obstétrica e Ginecológica 
Pamela Barbieri – T23 – FMBM 
Prof. Dr. Guilherme Martinez 
 
→Regra 2: após iniciar a frase com o que se falou na QD, complementar o caso: 
“Refere ainda que apresenta corrimento de cor amarelada”. 
→ Regra 3: se a consulta é para checar exames, os resultados dos exames com as respectivas datas devem estar no 
HMA: 
“Paciente vem checar exames. Mamografia de 01/2020 BI RADS 2”. 
→Regra 3: sempre fechar o HMA com “nega outras queixas” 
EXAME FÍSICO: 
Deve-se descrever: 
✓ VULVA 
Descrever pequenos e grandes lábios, coloração, se há foliculite, lesão verrucosa (descrever onde estão lesões). 
✓ EXAME ESPECULAR – VAGINA E COLO 
Coloração da vagina/colo, se há alguma lesão... Se não houver: vagina e colo nenhuma alteração: 
✓ TOQUE VAGINAL SE REALIZADO 
Não é feito de rotina. É feito caso a paciente tenha uma dispauremia, queixa de massa pélvica, por exemplo. 
✓ EXAME DE MAMAS 
Inspeção estática, dinâmica, palpação de mama, de linfonodos... 
✓ COLPOSCOPIA SE REALIZADA 
O que não deve fazer parte? CONDUTAS, ex: 
Falar que colheu Papanicolau 
Falar que realizou exame a fresco 
Falar que fez biópsia de colo. 
Falar que solicitou mamografia 
 
HIPÓTESE DIAGNÓSTICA: 
Deve conter elementos da QD, DMA, EXAME FÍSICO. 
→ Regra 1 – nunca dar o diagnóstico definitivo, exceto se tiver certeza. Por exemplo: um corrimento com odor ruim 
que a impressão diagnóstica seria vaginose. Você colocará: corrimento com odor a esclarecer – vaginose? 
Ex: paciente vem com uma biopsia já comprovando câncer de mama. HD: câncer em mama direita. 
→ Regra 2 – nunca colocar resultado de imagem em hipótese diagnóstica – exemplo: BI RADS 2 
→ Regra 3 – caso paciente não tenha patologias colocar “eutrofia ginecológica”. 
CONDUTAS: 
Semiologia Obstétrica e Ginecológica 
Pamela Barbieri – T23 – FMBM 
Prof. Dr. Guilherme Martinez 
 
Falar que colheu Papanicolau, falar que fez exame a fresco, falar que fez biópsia de colo, falar que solicitou uma 
mamografia. 
Nunca esquecer de colocar em quanto tempo é o retorno. Se é para chegar exames; se é em 2 anos...