Acessos Centrais

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- Acessos Centrais 
Para a gente começar vamos relembrar e acessos vasculares são muitos de vários tipos e com vários objetivos.
- Acesso periférico: Então a gente tem um mais comum aquele que a gente usa no dia a dia que é o acesso periférico, esse é usado para colher exames para fazer infusão de medicações simples. 
- Acesso intraósseo: Utilizados na emergência quando consegue pegar nenhuma veia, existe vários dispositivos para fazer acessos intraósseos – seja na tíbia pode ser também em regiões de outros ossos longos que funciona numa boa para infusão de volume e de qualquer medicação. 
- Acesso venoso central: Que é o tema que vou me aprofundar nesse seminário – Ele é utilizado em medicações especiais ou algumas outras condições que citarei na apresentação. 
-Dissecção venosa: que podemos fazer tbm na emergência quando não temos nenhum acesso, tudo esta falhando – fazemos uma dissecção pode pegar a veia cubital, cefálica, safena – disseca essas veias passa o cateter abre um pouquinho ela coloca um jelcon lá dentro faz efusão diretamente na veia sob visualização direta.
 Existe outros tipos que não tão comum é algo muito mais caro mas muito interessante é esse aqui é o PICC – é o acesso central através de punção distal através de punção periférica 
você faz uma punção periférica e vai progredindo via ultrassom certo esse é esse cateter até ele chegar lá nas veias calibrosas.
 Porque fazemos isso? Quando quero ter um acesso que vai ficar por longa data por14 dias mais do que isso, pode ser bem interessante é um acesso que tem poucas contraindicações. 
Só evita eles se esse paciente é renal crônico porque estraga muito a veia, se estou pensando em uma fistula para ele lá na frente, isso não pode ser uma ideia. Mas saiba que existe e saber as indicações dele.
- Portocath: outra possibilidade, também é um acesso venoso central mas a gente coloca ele dentro da pele. Pessoal da quimioterapia usa muito isso aqui - você tem uma bolinha que você coloca dentro da pele e quando quer acessar ele fura a pele e chega até essa bolinha para fazer infusão, muito bom porque deixa de longa duração e ele não infecta pois está todo coberto dentro da pele. 
Entendeu as várias possibilidades que temos, essa é uma introdução, mas irei focar no acesso venoso central.
Acesso central 
Indicações: Porque irei passar um acesso central em alguém?
Primeira indicação é quando quero passar um cateter de hemodiálise, você tem mais de um tipo de cateter venoso Central para medicação para hemodiálise cateter de chaile - você passa para fazer a diálise do paciente. 
Outra indicação quando quer colocar um marcapasso no paciente faz punção venosa Central para passar um marca-passo por exemplo paciente com um BAVT 
-Outra possibilidade de colocar um cateter de artéria pulmonar eu quero medir certos parâmetros - medir débito cardíaco, pressão de oclusão da artéria pulmonar você pode utilizar.
- também podem utilizar quando quer fazer um filtro da veia cava você quer fazer colocar um fio da veia cava pode fazer uma punção femoral e ir subindo para prevenir o TEP, por exemplo o paciente com trombose periférica e quer prevenir um TEP você passa um filtro de veia cava. 
- Maior indicação - quando mais faz punção venosa central o que se quer é passar o cateter venoso central. O acesso venoso Central se utiliza na grande maioria das vezes para colocar o cateter especial. 
Por que? O que ganho com ele? 
Há várias indicações: 
- A primeira delas e quando há falhas de acesso, você tentou um periféricos e não conseguiu naquele paciente que está lá na enfermaria já tentou várias vezes todo mundo tentou e não deu certo mas ele precisa de medicações - seja aí é antibiótico ou outra medicação não tem jeito você tem que correr para o cateter venoso Central. 
- Uma outra indicação medicações especiais então você quer colocar uma droga vasoativa nesse paciente noradrenalina ou então você colocar nutrição parenteral total NPT, Você também precisa fazer isso através de um cateter venoso central porque são medicações com alta osmolaridade se você faz isso em uma veia periférica ela faz flebite, irrita a veia e você perde ela colaba por isso que essas medicações só podem ser feitas através de um cateter venoso Central.
 - Uma outra indicação monitorização – o próprio cateter venoso central já te ajuda com por exemplo você quer medir a pressão venosa central ou medir a saturação venosa central tudo isso pode ser feito através de um cateter venoso central simples.
- Expansão volêmica agressiva o catéter venoso Central não serve para isso – prefere muito mais os cateteres periférico ou então depois a dissecção venosa até mesmo o intraosseo, - leia de Laplace ela diz que a velocidade de infusão de um fluido será tão maior quanto o raio do cateter e vai ser inversamente proporcional ao comprimento. E o cateter central é o oposto fino e longo e para fazer uma infusão rápida eu preciso de um cateter curto e grosso. 
 Contraindicações
 quando é que eu posso fazer? Se você precisa fazer você vai fazer não há nenhuma dúvida disso não há nenhuma contraindicação absoluta se eu preciso eu vou fazer o que existe são contraindicações relativas. Então meu paciente tem coagulopatia se ele tem uma plaqueta abaixo de 50.000 ou RNI maior de 1,5 tenha cuidado a gente conversar aqui você pode escolher o sítio um pouco mais interessante. 
Agora se ele tem um coagulopatia severa com plaqueta abaixo de 20.000 e RNI maior que três, vai ser interessante você fazer transfusão repor isso aí antes de fazer o procedimento, mas se ele precisa aí não tem jeito você vai fazer assim mesmo.
uma outra contraindicação relativas são as lesões de pele - então se o paciente está todo queimado eu vou evitar esse sitio de punção realmente não faço sobre a pele que esteja com uma celulite ou esteja queimada mas se todos os sítios estão assim não tem jeito você faz lá mesmo. 
SITIOS DE PUNÇÃO - aonde eu vou puncionar esse meu acesso venoso Central tem três veias que podem ser puncionadas: são as veias jugulares internas de cada lado, as subclávias e as veias femorais também uma de cada lado. Você tem esses três principais sítios.
Qual a vantagem e desvantagem de cada sitio?
 Para a gente começar vou falar da veia jugular interna é aquela veia que você mais vai ver fazendo - é aquela do iniciante você tá começando faça lá porque é de de fácil acesso devido estar bem exposta na região cervical, também e ela facilmente compreensível que quer dizer isso? se você fizer algum acidente de punção, invés de puncionar a veia - acesso venoso Central- Se você puncionar a arteria você apenas comprime deixa aquela compressão de 10 minutos e tá tranquilo não tem problema. então ela é o padrão ela não tem nenhuma desvantagem. Se você não sabe fazer muito provavelmente é esse aqui o primeiro acesso que você vai fazer. 
SUBCLÁVIA: ela tem algumas vantagens ela tem um melhor cuidado porque quando você coloca o cateter aqui, a ponta dele acaba ficando batendo no cabelo fica mexendo é difícil de você cuidar contamina mais fácil, tem um pouco mais de infecção em relação a subclávia que tem menos infecção. Vantagem da veia subclávia pouquíssima variações anatômica em mãos experientes ela se torna muito fácil, as desvantagens ela não é compreensível se você puncionar a artéria não tem jeito, porque a artéria está abaixo da clavícula você não consegue comprimir evitando assim o sangramento arterial.
Outra complicação se você vai acabar fazendo um pneumotórax seu grande problema porque paciente que já tem alguma limitação pulmonar vai prejudicar muito e 
na veia subclávia as complicações pulmonares são muito mais comuns no pneumotórax, hemotórax. Dica prática se vai puncionar a subclávia sempre prefira aquele lado que já está pior digamos assim tipo assim pneumonia no lado direito você vai puncionar no lado direito porque se ocorrer um pneumotórax será menos mal porque não vai lezar o outro pulmão que estava mantendo a respiração.
Veia femoral: Mais infecção possui mais risco de contaminação, mas com menoscomplicações imediatas. Ela é compreensível se sangrar você fecha se o sangramento for muito volumoso você consegue abordar de uma forma cirurgicamente mais rápido ela é rápida de se acessar e não tem nenhum risco de fazer complicações pulmonares 
As complicações 
 5 complicações do procedimento e como tratá-las essas 
são as complicações eu dividi complicações imediatas e tardias 
Imediatas: 
A mais comum é a punção arterial – puncionei a veia e sem querer foi a artéria – como sei olha a diferença entre o sangue arterial para o sangue venoso. O sangue arterial sairá em jato devido a pressão o venoso é como se fosse uma baba.
Hematoma: se você puncionar essa artéria esse hematoma vai acumular ali na pele, um problema se você fazer um hematoma tentando pegar a veia jugular interna direita você nunca pode tentar ir para veia jugular interna esquerda. Por que? Se você fazer um hematoma bilateral - hematoma cervical bilateral isso pode acabar comprimindo a via aérea e esse paciente acabar perdendo a via aérea – acarretando uma insuficiência respiratória. 
-Pneumotórax: Nunca tente em ambos os lados porque pode ocorrer o risco de pneumotórax bilateral
- Hemo/ Quilo/Hidrotorax: pegou um vaso é hemo, quilo um vaso linfático isso pode acontecer muito no lado esquerdo porque passa o ducto torácico e pode acontecer o quilotorax. 
-Arritmias: você pode estar passando o fio guia e tocar o coração, tocar no átrio e acabar gerando uma arritmia.
- Embolia: Se um coagulo emigrou ou se foi ar qualquer coisa assim. 
Tardias: Trombose e infecções. 
 técnica de seldinger:É uma técnica que você vai passar a punção – vc passa um fio guia por dentro da agulha de punção, tira a agulha de punção depois coloca o cateter por cima do fio guia, essa não era até pouco tempo atrás a unica técnica. Se utilizava uma outra técnica que você deixaria a agulha lá, ou seja, passava o cateter por dentro da agulha, mas isso não é mais utilizado. 
Vou falar sobre essa técnica na jugular interna que é a mais comumente que vamos fazer. 
Anatomia da região jugular: pois bem a gente vê que a veia está exatamente entre as duas cabeças do esternocleidomastóideo - Esse vai ser o nosso parâmetro anatômico, a veia ela vai se apresentar de forma lateral a artéria bem no ápice desse triangulo, formado pela cabeça clavicular, external do musculo esternocleidomastóideo.
-Tá feito o cateter está fixado eu vou agora pedir meu raio-x sempre obrigatoriamente pedir raio x para que? para prever complicações não é para checar se tá funcionando ou não, quem vai me dizer se meu cateter está funcionando ou não é o teste do fluxo e refluxo que eu faço uma vez que eu passei o cateter aí eu conecto uma seringa nele, vejo se tem fluxo e vejo se tem refluxo eu aspiro um pouco de sangue e joga um pouco de soro ele está funcionando OK meu cateter funciona. Agora eu quero ver complicações aí sim eu peço raio-x. Você consegue ver o cateter?
você tem um cateter de hemodiálise é um pouco mais grosso então você veio bonitinho ele para justamente no ostio do átrio é aí que você quer que ele fique para facilitar a infusão de medicações. 
 outro sítio a técnica vai ser a mesma o que vai diferenciar é só o sítio anatômico o passo a passo, função fio guia que a testa igual 
na região subclávia que você tem que fazer é achar o sítio de inserção da musculatura do peitoral maior você ver que tem uma depressão bem aqui na região média da clavícula é aí que vai estar a veia subclávia você palpa e sente uma pequena depressão é aqui que você vai ter que fazer a sua punção você vai fazer essa punção direcionada agora para a fúrcula esternal é aqui que você quer para cima - Nunca faça para baixo porque senão você fará um pneumotórax puncionando o ápice do pulmão.
Sempre prefira fazer a direita porque a esquerda o pulmão é um pouco maior, então é mais fácil de fazer pneumotórax.
 Para falar do último veia femoral que é mais simples de todas.
Como é que eu sei onde está a veia femoral? Você palpa a artéria femoral e a veia esta medial a ela. A maioria dos lugares a veia ela é lateral a artéria, mas na região femoral a veia é medial – importante pra não confundir. 
você vai puncionar até achar, com ultrassom você fica mais fácil ainda.
Para gente terminar todos os cuidados gerais são muito importantes.
 Além de falar da limpeza de todo o procedimento garantir a técnica asséptica adequada e manter o cuidado de limpeza para evitar a contaminação. 
O cateter venoso central e tem que ficar no paciente o menor tempo possível assim que não haja mais indicação que você tem uma outra acesso o que fazer não precisa mais daquela nutrição parenteral ou que não precise daquela droga vasoativa você tira ele para evitar as complicações de trombose e infecção
Você só vai retirar esse cateter se houver uma necessidade então por exemplo não existe mais aquilo de trocas periódicas não tem isso do cateter estar velho você troca, mesmo que haja mais de 7 dias que quando a gente considera que esse cateter está velho mais propenso a infecção, você só vai tirar com sinais de infecção locais ou sistêmicos. No passo de que o paciente começou a fazer febre ou uma leucocitose eu não sei qual é o foco infeccioso e o cateter tem mais que sete dias ficar atento que pode ser ele o culpado disso tudo.