A VISÃO

Prévia do material em texto

OFTALMOLOGIA
ÓRBITA: As órbitas são 2 cavidades situadas de cada lado da raiz do nariz.
Elas são constituídas por 7 ossos que se articulam em 4 paredes:
Lateral (zigomático, esfenóide e frontal);
Medial (maxilar superior, lacrimal, etmóide e esfenóide);
Superior ou teto (frontal e esfenóide)
Inferior ou soalho (zigomático, maxilar superior e palatino)
GLOBO OCULAR: forma ovoide.
3 camadas: 
- Externa (fibrosa): formada pela córnea, limbo e esclera.
Ela é densa/fibrosa, escassamente vascularizada e homóloga à dura-máter. Tem a missão de proteger a camada sensorial. Além disso, a córnea é responsável por quase dois terços do poder refrativo do olho.
Esclera: é a porção posterior branca, elástica, grossa e opaca da túnica externa do olho, na qual se inserem os músculos motores oculares. Na porção posterior apresenta perfurações, formando a lâmina crivosa, por onde passa o nervo óptico.
Córnea: tem epitélio, estroma e endotélio (retira o excesso de água). Transparente e avascular, inervada pelo nervo trigêmeo (ramo oftálmico), essa inervação faz com que seja mito sensível à dor ou ao toque. Tem como função proteção e óptica. Sua superfície é lisa e brilhante
Limbo: Marca a transição entre a córnea, de um lado, e a esclera e a conjuntiva de outro. É fartamente suprido de vasos sanguíneos e linfáticos para alimentar a córnea.
- Média (úvea/vascular): formada pela íris, corpo ciliar e coroide.
É abundante em vasos sanguíneos. Sua porção posterior serve para irrigar a túnica interna, a retina insuficientemente vascularizada, com fluido nutritivo. Assim, serve como uma camada oxigenadora e nutridora para a retina.
	Íris: A íris é a porção mais anterior da úvea; é redonda e delgada, com uma abertura no centro, a pupila, e separa a câmara anterior da posterior, ambas banhadas por humor aquoso. É ela que determina a coloração do olho. É o diafragma do olho, que, graduando a abertura do orifício pupilar (através de músculos), controla a quantidade de raios luminosos que irão estimular os receptores da retina. O controle é determinado pela inervação autônoma simpática e parassimpática da íris.
	Corpo ciliar: O corpo ciliar é uma continuação anterior da estrutura da coroide e da retina, e é constituído essencialmente por musculatura lisa (músculo ciliar) e pelos processos ciliares, compostos principalmente de capilares e veias. Nos processos ciliares é produzido o humor aquoso, líquido claro e transparente que preenche as câmaras anterior e posterior do olho e ajuda a nutrir a córnea avascular. A contração do músculo ciliar muda a tensão das fibras zonulares que suspendem o cristalino, permitindo que o olho modifique o seu foco para manter nítidas as imagens dos objetos próximos e distantes.
	Coroide: A coroide, situada entre a esclera e a retina, é um tecido erétil composto somente de vasos que estão dispostos em três camadas: grandes (os mais externos), médios e pequenos (os mais internos). A coroide tem o maior índice de perfusão por grama de tecido de todos os leitos vasculares do corpo. A ela cabe a oxigenação das células da camada nervosa da retina. É responsável por cerca de dois terços do tecido uveal.
- Interna (sensorial): retina e epitélio pigmentar da retina.
As funções da túnica interna são ópticas, ou seja, a recepção do estímulo luminoso pela retina, e a prevenção da difusão luminosa pela camada do EPR.
	Retina: É uma camada semitransparente cujos elementos principais são as células visuais ou receptores (representados pelos cones e bastonetes), as células bipolares ou de conexão (que fazem conexão com os fotorreceptores) e as células ganglionares (que fazem sinapse com as células bipolares e dão origem às fibras do nervo óptico). 
Os dois terços posteriores da retina constituem a sua parte óptica, onde pode ser distinguida a mácula e o nervo óptico, enquanto o terço anterior se relaciona ao corpo ciliar e à íris, sendo a parte cega da retina. A linha de separação entre as partes óptica e cega é dada pela ora serrata.
Na retina existe uma região, colocada na direção do eixo visual, de forma ovalar, denominada mácula, que contém uma depressão central, a fóvea. Nessa depressão, incumbida da visão central, só existem cones. Os cones são os elementos receptores situados na zona da visão central e funcionam melhor de dia, enquanto os bastonetes estão situados em maior número na zona de visão periférica e funcionam melhor de noite. Os cones são sensíveis a cores, e os bastonetes, não. A região central é responsável pela visão fina, de detalhes, enquanto as áreas mais periféricas, onde a visão não é tão boa, nos ajudam a nos situar no ambiente. Temos mais bastonetes do que cones e cada um desses possuem moléculas ricas em rodopsina, que é a substâcia capaz de absorver a luz.
	Epitélio pigmentar retiniano: Está localizado entre a retina e a esclera. Duas das principais funções do epitélio pigmentar retiniano são a renovação do segmento externo dos fotorreceptores e o transporte de retinol, necessário para o processo de visão. Além disso, age como uma barreira para a difusão indiscriminada de material do sangue na coroide para a retina. 
ENVOLTÓRIOS DO GLOBO OCULAR:
	Cápsula de Tenon: Cobre o olho desde o nervo óptico até o limbo, situando-se acima da esclera. Nos locais de inserção dos músculos extraoculares, a cápsula de Tenon se reflete para trás e em volta de cada um dos tendões, como um tipo de bainha.
Conjuntiva: É um tipo de membrana que começa na pálpebra (conjuntiva palpebral), reflete nos fórnices superior e inferior, e cobre a porção anterior do globo ocular (conjuntiva bulbar), terminando no limbo. A conjuntiva bulbar se localiza por cima da cápsula de Tenon. Tem como função nutrir e proteger o olho.
CÂMARAS E CAVIDADES DO OLHO: 
O olho tem duas cavidades, a cavidade anterior, preenchida por humor aquoso, e a posterior ou vítrea, que contém humor vítreo em seu interior, que são separadas pelo cristalino. A cavidade anterior pode ser subdividida em duas câmaras, denominadas câmara anterior (entre a córnea e a íris) e posterior (entre a íris e a cápsula anterior do cristalino), separadas pela íris.
VASCULARIZAÇÃO: 
A vascularização arterial da órbita é praticamente toda dependente da artéria oftálmica, ramo da carótida interna.
O sistema venoso drena para os plexos carotídeos e pterigóide. As veias mais constantes são a superior e a inferior.
SISTEMA ÓPTICO DO OLHO:
O aparelho dióptrico ou refringente do olho compreende a córnea, o humor aquoso, o cristalino e o corpo vítreo. Um raio de luz, ao entrar no olho, atravessa a córnea, o humor aquoso, o cristalino e o vítreo, focalizando então na fóvea.
Córnea: o poder refringente da córnea é maior do que a do cristalino, no entanto, ela refrata apenas a luz, não tendo poder de acomodação. 
	Cristalino: O cristalino é uma lente biconvexa localizada logo atrás da íris, sendo ali mantida pelo seu ligamento suspensor, a zônula ciliar. O cristalino (índice de refração 1,40) é responsável por aproximadamente um terço do poder refrativo ocular.
Apresenta a forma de uma lente convexa, sendo o meio refringente variável do olho. Os raios mais periféricos chegam paralelos, mas aqueles que estão mais próximos são divergentes quando alcançam o olho, e necessitam ser transformados em convergentes para que a imagem fique nítida na retina; o cristalino é o responsável por isso. Deslocamentos da zônula, determinados por contração do músculo ciliar, resultam em modificações da curvatura da lente, alterando sua espessura durante o processo de acomodação quando a visão para perto é requerida. Quando se olha para perto, o cristalino torna-se convergente, aumentando o seu poder refrativo, e, quando se olha para longe, torna-se menos convergente, diminuindo o seu poder dióptrico. Isso permite que a visão seja nítida em todas as distâncias. 
Com a idade, o cristalino se torna mais duro, e, portanto, perde parcialmente a sua capacidade de mudar de forma, diminuindo o poder de acomodação (presbiopia).
Humor aquoso: É um líquido com composição semelhante à do plasmasem proteínas. Apresenta aproximadamente o mesmo índice de refração da córnea (1,376 da córnea e 1,336 o aquoso) e, portanto, quando os raios deixam a córnea em direção a esse fluido, eles não sofrem um desvio significativo.
Humor vítreo: O humor vítreo é um hidrogel que preenche a cavidade posterior ocular, e é formado basicamente por fibras de colágeno, ácido hialurônico e água. O vítreo (índice de refração 1,34) não tem outra função óptica além de transmitir a luz. Os raios que aí passam em direção à retina sofrem pouco desvio.
Pupila: Uma das principais funções da íris é controlar a quantidade de luz que entra no olho. O controle é realizado por atos reflexos. Quando há pouca luz, a pupila se abre mais e vai se fechando à medida que a quantidade de luz aumenta. Com isso, limita o efeito de aberrações ópticas. Se a abertura for muito grande, a imagem será distorcida devido às aberrações periféricas da córnea.
FORMAÇÃO DE IMAGEM: 
As imagens são formadas no interior do nosso olho invertidas (de cabeça para baixo). Isso ocorre em todo sistema óptico no qual o anteparo que irá receber a imagem projetada (neste caso, a retina) fica além da sua distância focal. O cérebro então realiza a inversão da imagem, posicionando-a da maneira correta.
AMETROPIAS:
Miopia:
Na miopia, os raios de luz provenientes de um objeto distante fazem foco na frente da retina. Por isso, a imagem que é formada não é nítida para objetos mais distantes.
Pode ser causada por:
1. Miopia axial: globo ocular grande (1 mm de aumento do diâmetro anteroposterior é responsável por aproximadamente 3D de miopia).
2. Miopia refrativa: aumento do poder refringente dos meios. Isso pode ser devido a:
a. Curvatura excessiva da córnea, como acontece no ceratocone, ou do cristalino. O aumento da curvatura de 1 mm leva a uma miopia de 6D.
b. Miopia de índice, devido à esclerose nuclear do cristalino ou diabetes. Os pacientes diabéticos mal controlados podem sofrer miopização.
c. Excesso de acomodação (espasmo de acomodação).
A correção é feita através de lentes côncavas, que divergem os raios luminosos, permitindo que a imagem se forme um pouco mais para trás, chegando à retina. Essas lentes apresentam sinal negativo, pois servem para retirar algum poder refrativo do olho. 
 imagem na frente da retina. imagem corrigida com lente côncava
Hipermetropia: 
Na hipermetropia o poder refrativo do olho não é suficiente, e por isso os raios de luz convergem em um ponto atrás da retina. Dessa maneira, a imagem não é nítida, principalmente para perto.
A hipermetropia pode ser causada por:
1. Hipermetropia axial ou globo ocular curto (1 mm de diminuição do diâmetro anteroposterior do olho causa uma hipermetropia de aproximadamente 3D).
2. Hipermetropia refrativa (enfraquecimento do poder refringente da córnea ou cristalino), que pode acontecer por:
a. Curvatura insuficiente da córnea ou do cristalino. Cada 1 mm de aumento no raio de curvatura resulta em 6D de hipermetropia.
b. Hipermetropia de índice, que pode acontecer em pacientes diabéticos que iniciam tratamento, nos quais muitas vezes uma hipermetropização pode ocorrer durante algum tempo, depois retornando à refração original após 2 a 4 semanas.
c. Afacia ou deslocamento do cristalino para trás.
Muitos pacientes hipermétropes conseguem compensar a sua deficiência refrativa através da acomodação. 
Os sintomas de esforço ocular ou astenopia (cefaleia, principalmente na região frontal, dor ocular, ardência e borramento visual) ocorrem principalmente após um trabalho contínuo e prolongado, como, por exemplo, a leitura.
A hipermetropia manifesta é a parcela da hipermetropia que o paciente não consegue compensar acomodando; já a hipermetropia latente é a parte que o paciente compensa acomodando; o somatório das duas, que pode ser obtido no exame sob cicloplegia, é a hipermetropia total.
imagem formada atrás da retinaimagem corrigida com lente convexa.
Astigmatismo: 
Quando uma superfície refratora curva não é perfeitamente esférica em todos os meridianos, há um meridiano principal com curvatura maior do que os outros.
 Há um borramento heterogêneo da imagem, com algumas partes estando mais borradas e outras mais nítidas
As alterações no formato da córnea são a principal causa dos astigmatismos. 
Para corrigir o astigmatismo regular utilizamos uma lente cilíndrica, formada por um segmento de cilindro.
O astigmatismo é o defeito refracional que causa mais astenopia (sintomas de fadiga visual).
Presbiopia: redução fisiológica da acomodação
Inervação ocular e fisiologia da visão:
Inervação do olho:
II – nervo óptico
III - oculomotor (inerva os músculos retos medial, superior, inferior e elevador palpebral),
IV – troclear (inerva o músculo oblíquo superior) 
VI – abducente (inerva o músculo reto lateral).
O contingente sensitivo é veiculado pelo nervo trigêmeo (V – 1º ramo oftámico) de suas ramificações, saem nervos importantes para a visão, como o nervo lacrimal, supraorbital, supratroclear, infratroclear e nasa externo que inervam músculos, pálpebra etc.
Anexos:
Pálpebras: 
As pálpebras são as estruturas mais importantes na proteção do globo ocular. Constituem-se de dois conjuntos formados, cada um, por uma pálpebra superior e uma inferior, separadas pela fenda ou rima palpebral. A pálpebra superior é maior e mais móvel que a inferior. A pálpebra superior tem seu ponto de maior concavidade centralizado com a pupila, enquanto a pálpebra inferior o apresenta levemente lateralizado.
No encontro das pálpebras superior e inferior formam-se os cantos lateral e medial. O canto lateral (externo) é justaposto ao globo ocular e cerca de 2 mm mais alto que o canto interno. O canto medial (interno), encontra-se separado do globo pelo lago lacrimal, onde se localiza a carúncula, uma estrutura formada por tecido epitelial estratificado modificado contendo pelos e glândulas sebáceas. É ela que produz a “remela”.
As funções da pálpebra são:
• Oclusão dos olhos durante o repouso.
• Protege o olho contra as agressões do meio externo.
• Mantém a córnea limpa das impurezas do meio ambiente.
• Mantém a lágrima constante, não permitindo o ressecamento corneano.
• Mantém a pressão intraocular um tanto mais elevada do que a dos vasos do canal de Schlemm, permitindo a drenagem dos resíduos do humor aquoso.
	Cílios: A primeira linha de defesa na função protetora das pálpebras é dada pelos cílios.
	Supercílio: Os supercílios fazem a proteção dos olhos contra os raios solares, protegem os olhos das gotículas de suor emanadas da pele da fronte e de líquidos que caem sobre o couro cabeludo e, além disso, compõe a expressão fisionômica do indivíduo, estando envolvidos na mímica facial.
		Glândulas: As glândulas de Zeiss, produtoras de gordura, desembocam na base de cada cílio e as glândulas de Moll, sudoríparas, se abrem separadamente entre os cílios adjacentes.
Sistema lacrimal:
 É formado por dois aparelhos: o secretor cuja função é produzir a lágrima; e o excretor, com função de escoar a lágrima. O aparelho secretor é formado pela glândula lacrimal principal e pelas glândulas acessórias; o excretor, pelos pontos lacrimais, canalículos, saco lacrimal e duto nasolacrimal.
Divide-se em secretores basais, responsáveis pela produção basal da lágrima, que são as glândulas lacrimais acessórias de Krause e Wolfring e as glândulas produtoras da camada de lipídeo e de mucina; e secretor reflexo, que produz lágrima respondendo a um estímulo, constituído pela glândula lacrimal principal. 
A produção da lágrima pela glândula lacrimal ocorre de maneira reflexa (autonômica, emotiva ou por aplicação de agentes parassimpaticomiméticos). Sua função é manter o olho nutrido e umidificado.
As glândulas acessórias que auxiliam na produção da lágrima são:
1. Secretoras da camada lipídica: glândulas de Meibômio, Zeiss e Moll.
2. Secretoras da camada aquosa: glândulas de Krause e Wolfring.
3. Secretoras da camada de mucina: células caliciformes, criptas de Henle e glândulas de Manz.
O filme lacrimal:
O filme lacrimal pré-corneanoé composto por três camadas: a lipídica, a aquosa e a de mucina; cada uma apresenta características e propriedades específicas.
	Camada lipídica: mais superficial e fina; seu conteúdo inclui colesterol e vários tipos de lipídios que formam uma camada monomolecular.
Apresenta as seguintes funções:
1. Retardar a evaporação da camada aquosa;
2. Reduzir a tensão superficial do filme lacrimal aumentando a espessura da camada aquosa;
3. Lubrificar as pálpebras.
	Camada aquosa: A camada aquosa é a intermediária e a mais espessa do filme lacrimal. Entre os seus componentes estão: água, oxigênio, proteínas, eletrólitos, enzimas entre outros.
Apresenta as seguintes funções:
1. Suprir de oxigênio o epitélio corneano avascular;
2. Desempenhar função antimicrobiana, pelas imunoglobulinas e lisozima presentes;
3. Manter a regularidade da superfície corneana anterior;
4. Limpar os debris.
Camada de mucina: mais interna. É composta principalmente por glicoproteínas. Ela permanece em contato com a superfície corneana e a conjuntiva, fixando-se nas microvilosidades da superfície epitelial.
Suas funções são:
• Converter o epitélio corneano de uma superfície hidrofóbica para uma hidrofílica, para que este possa ser umedecido pelo componente aquoso do filme lacrimal;
• Estabilizar o filme lacrimal;
• Carrear detritos para a camada aquosa.