Audiologia mascaramento

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Kátia de Freitas Alvarenga
Lílian C. Bornia Jacob Corteletti
O Mascaramento na
Avaliação Audiológica
(um guia prático)
São José dos Campos
2006
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Copyright © 2006 by Pulso Editorial Ltda. ME
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autor (Lei no 5.988/73) é crime estabelecido pelo artigo 184 do Código Penal.
Editor responsável: Vicente José Assencio-Ferreira
Diagramação e capa: Dimitri Ribeiro Ferreira
Impressão e acabamento: Gráfica e Editora Parma Ltda.
Alvarenga, Kátia de Freitas e Corteletti, Lilian C. Bornia
Jacob. O Mascaramento na avaliação audiológica: um guia
prático, Kátia de Freitas Alvarenga e Lílian C. Bornia Jacob
Corteletti. - São José dos Campos: Pulso, 2006.
ISBN 85-89892-35-2
114p
1. Audilogia
2. Fonoaudilogia
3. Mascaramento
Dados Internacionais da Catalogação na Publicação (CIP)
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À minha avó Maria Conceição, exemplo para minha vida;
Aos meus pais Pedro e Heloisa, que me criaram em um seio
familiar, cercada de amor e atenção, que me incutiu valores éticos
e morais, permitindo que eu me tornasse o ser humano que sou
hoje.
Eu dedico esse livro!
Kátia
Aos meus pais, Euclides e Leonor,
meus eternos mestres;
Ao meu amor, Emerson,
meu porto seguro,
Eu dedico esse livro!
Lilian
5
Aos nossos alunos,
amigos e profissionais
 que durante a convivência diária,
apoiaram a concretização deste projeto!
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Prefácio
As professoras Kátia F. Alvarenga e Lílian Jacob Corteletti
convidaram-me gentilmente para escrever o prefácio do livro: “O
Mascaramento na avaliação audiológica: um guia prático”.
A leitura do livro é agradável, pois as autoras usaram uma
linguagem que aproxima o leitor do texto, dando-lhe a sensação de
aprendizado progressivo e de oportunidade de aplicação imediata
dos conhecimentos adquiridos à clínica audiológica.
As autoras preocuparam-se em fundamentar cientificamente
todas as etapas para a correta aplicação do mascaramento.
A narrativa moderna, cheia de exemplos e dicas, vai despertar
a atenção dos estudantes e profissionais interessados no diagnóstico
audiológico.
A Parte II “Casos Clínicos: O uso do ruído mascarador nas
diferentes perdas auditivas” é muito interessante, pois revela a
competência e a importante experiência clínica das autoras obtidas
em suas atividades profissionais ao longo dos anos.
O livro tem referências bibliográficas muito bem selecionadas,
importantes e atuais.
Li com satisfação “O mascaramento na avaliação audiológica:
um guia prático”. Gostei do conteúdo e de como o livro o expõe.
Recomendo, entusiasticamente, sua leitura atenta a iniciantes e a
profissionais das áreas da audiologia e otorrinolaringologia.
Parabéns à Prof.ª Kátia. Parabéns à Prof.ª Lílian. Parabéns à
Audiologia Nacional.
Prof. Dr. Orozimbo Alves Costa Fo
Professor Titular da Universidade de São Paulo – campus Bauru
Médico Otologista e Coordenador do Centro de Pesquisas
Audiológicas – Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais –
Universidade de São Paulo
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Kátia de Freitas Alvarenga – Professora Associada do Departamento
de Fonoaudiologia da Faculdade de Odontologia de Bauru –
Universidade de São Paulo.
Lílian C. Bornia Jacob Corteletti – Professora Doutora do Curso
de Fonoaudiologia e do Mestrado em Distúrbios da Comunicação
da Universidade Tuiuti do Paraná.
AUTORAS
Autoras
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Sumário
Sumário
INTRODUÇÃO
PARTE I: O FENÔMENO DO MASCARAMENTO
AUDIÇÃO POR CONDUÇÃO ÓSSEA
COMPREENDENDO A AUDIOMETRIA TONAL LIMINAR
COMPREENDENDO A NECESSIDADE DO MASCARAMENTO
COMPREENDENDO O FENÔMENO DO MASCARAMENTO
RACIOCÍNIO PARA O CÁLCULO DO RUÍDO MASCARADOR
PARTE II: CASOS CLÍNICOS: O USO DO RUÍDO MASCARADOR NAS DIFERENTES PERDAS AUDITIVAS
O MASCARAMENTO NA PERDA AUDITIVA NEUROSSENSORIAL BILATERAL ASSIMÉTRICA
O MASCARAMENTO NA PERDA PROFUNDA UNILATERAL
O MASCARAMENTO NA PERDA AUDITIVA NEUROSSENSORIAL BILATERAL SIMÉTRICA
O MASCARAMENTO NA PERDA AUDITIVA CONDUTIVA UNILATERAL
O MASCARAMENTO NA PERDA AUDITIVA CONDUTIVA BILATERAL SIMÉTRICA
O MASCARAMENTO NA PERDA AUDITIVA MISTA UNILATERAL
REFERÊNCIAS
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Introdução
A complexidade da audição, bem como de suas implicações
no desenvolvimento dos indivíduos, tem historicamente desafiado
pesquisadores de diferentes áreas à elaboração de recursos teóricos
e tecnológicos para a sua compreensão.
Ainda que muito já tenha sido feito no sentido de desvendar
estruturas e mecanismos nos quais ela está envolvida, o que nos
instiga e motiva é saber que os conhecimentos produzidos acerca
da mesma permanecem transitórios e, portanto, sujeitos a
aprofundamentos, a relativizações e a superações. Da transitoriedade
do saber decorre o fato de aspectos aparentemente já conhecidos
voltarem a ser passíveis de novas reflexões, estudos e produções.
Dessa forma, pretendemos, ao longo deste trabalho, responder
por que o mascaramento, fenômeno cujas produções científicas
pioneiras surgiram nas primeiras décadas de 1900, ao contrário de
ser um assunto esgotado, representa uma problemática atual.
Este livro foi elaborado com uma abordagem que visa a
induzir o examinador a um raciocínio que possibilite o uso do ruído
mascarador de forma consciente e, conseqüentemente, que lhe
permita ficar seguro diante de qualquer resultado obtido na avaliação
audiológica convencional, seja na pesquisa dos limiares por condução
aérea, por condução óssea ou na logoaudiometria.
Está, para tanto, estruturado em duas partes: uma primeira
parte, que aborda os conceitos básicos relacionados ao mascaramento,
e uma segunda, onde são apresentados casos clínicos explicitando,
passo a passo, o uso do ruído mascarador, em diferentes tipos de
perdas auditivas, na clínica fonoaudiológica.
Ressaltamos ainda que as dificuldades que envolvem o
mascaramento estão relacionadas também à complexidade do
funcionamento do sistema auditivo. A prova disso é que a produção
do conhecimento envolvida com os mecanismos de condução óssea,
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em nível nacional ou internacional, é contemporânea. Dessa forma,
consideramos importante a elaboração de um capitulo que trate,
especificamente, na primeira parte, dos mecanismos que envolvem
a audição por condução óssea.
Chamamos a atenção para uma série de estratégias, utilizadas
ao longo de todo o livro, que denominamos de DICAS, cujo objetivo
é transmitir ao leitor um pouco de nossa experiência obtida na prática
clínica. Por meio delas pretendemos oferecer elementos teórico-
práticos a serem utilizados no atendimento clínico do indivíduo,
possibilitando diagnósticos mais precisos dos distúrbios da audição.
Além disso, explicitamos que, em alguns exemplos de casos
clínicos, são apresentados os limiares aéreos e/ou ósseos por meio
da sua anotação com símbolos em marca d’água sempre que
pretendemos expressar as seguintes situações:
- suposição dos valores de limiares ósseos da orelha não testada,
visto que não foram pesquisados;
- limiares aéreos e/ou ósseos das orelhas testada e não testada
anteriores à apresentação do ruído mascarador;
- limiares aéreos e/ou ósseos obtidos com a participação da orelha
não testada (audição cruzada).
Abaixo, apresentamos um quadro com os símbolos
audiométricos, utilizados neste livro, de acordo com o proposto
pela ASHA (1990).
Quadro 1: Símbolos audiométricos (ASHA, 1990).
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Por fim, o nosso intuito é que a leitura deste livro também
proporcione ao examinador, por meio do entendimento dos
princípios básicos do mascaramento, a compreensão das diferentes
técnicas e fórmulas existentes na literatura e possa,então, fazer sua
opção com propriedade.
As autoras
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O Fenômeno DO
 MASCARAMENTO
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A audição do ser humano envolve dois mecanismos de
transmissão sonora: condução aérea e condução óssea. Independente
da maneira pela qual a onda sonora é transmitida até a cóclea,
haverá a movimentação das membranas basilar e tectória do Órgão
de Corti, o que irá ocasionar a estimulação das células sensoriais,
havendo a transdução da energia mecânica em elétrica e a posterior
codificação para impulsos elétricos em nível neural. A transmissão
desses impulsos pelas estruturas centrais será finalizada e interpretada
pelo córtex auditivo como som.
Ao contrário da percepção do som por condução aérea, a
audição por condução óssea, mesmo nos dias de hoje, não é
amplamente conhecida, por tratar-se de um fenômeno complexo
devido à estrutura geométrica do crânio associado ao fato de que a
cabeça humana compreende pele, camada óssea e tecido cerebral
(Stenfelt, Hakansson, Tjellstrom, 2000).
Contudo, na literatura especializada, já foi amplamente
comprovado que a cóclea é o órgão receptor independente do meio de
condução do som. O primeiro estudo desenvolvido por Békésy (apud
Tonndorf, 1962) demonstrou que a resposta coclear é igual para os
sons conduzidos por meio aéreo e ósseo, não sendo possível distinguir,
no nível da membrana basilar, a maneira pela qual os mesmos foram
conduzidos. Posteriormente, esse achado foi confirmado pela análise
do microfonismo coclear de freqüências baixas e altas (0,25 a 15 kHz)
gerado por sons transmitidos por condução aérea e óssea (Wever e
Bray, 1936; Lowy, 1942; Wever e Lawerence, 1954).
Estudos mais recentes realizados, seja com os potenciais
evocados auditivos de tronco encefálico por meio da análise da
função latência-intensidade (Beattie, 1998), seja focando o
crescimento de sensação do som com ruído narrow band (Stenfelt e
Audição por Condução Óssea
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Hakansson, 2002), seja com as emissões otoacústicas evocadas,
verificando a amplitude das mesmas com o aumento da intensidade
(Rossi, Solero e Rolando, 1988), demonstraram haver diferenças entre
a audição por condução óssea e por condução aérea. Porém, as mesmas
são justificadas pelo meio de transmissão, e não pela resposta coclear.
COMPONENTES DA AUDIÇÃO POR CONDUÇÃO ÓSSEA
A vibração do osso temporal pode ser causada por
estimulação direta (por exemplo, por aparelho auditivo ancorado
no osso), por estimulação através da pele (como no teste por
condução óssea) e por uma vibração induzida pelo som conduzido
por via aérea (com o crânio posicionado em um campo sonoro).
A visão inicial de que a audição por condução óssea pode
ser atribuída apenas à ação da vibração do crânio sobre os líquidos
cocleares, com conseqüente estimulação do Órgão de Corti, foi
descartada nos primeiros estudos desenvolvidos por Tonndorf
(1966, 1974). O autor descreveu a existência de componentes
que contribuem de maneira conjunta para a condução óssea do
som, entre os quais: a inércia dos ossículos da orelha média;
complacência da cavidade da orelha média; efeito de compressão
na cóclea; mobilidade da janela oval; mobilidade da janela
redonda; inércia do fluído coclear e efeito da complacência via
aqueduto coclear. Importante salientar que, na condução óssea,
também há estimulação dos sensores táteis da pele, produzindo
uma sensação não auditiva que ocorre primariamente nas
freqüências baixas (inferiores a 0,5 Hz).
Recentemente, Stenfelt e Goode (2005) discutiram esses
aspectos fisiológicos do som por condução óssea e o seu
significado clínico. A seguir estão descritos resumidamente os
principais pontos abordados:
- INÉRCIA DA ORELHA MÉDIA
Os ossículos da orelha média estão conectados à parede da
cavidade da orelha média por diversos ligamentos, dois tendões do
músculo (estapédio e tensor do tímpano), pela membrana timpânica
e pelo ligamento anular, que envolve a platina do estribo na janela
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oval. Do ponto de vista mecânico, os ligamentos e os tendões agem
como “molas”, segurando os ossículos no lugar. Na estimulação por
condução óssea com sons de baixa freqüência, essas “molas” forçam
os ossículos a vibrarem em fase com a vibração do crânio. No entanto,
para os sons de freqüências mais altas, a força inercial da massa
ossicular supera a rigidez dessas molas, ocorrendo uma diferença de
fase e de amplitude de vibração dos ossículos quando comparada à
vibração do crânio. Dessa forma, a movimentação da base do estribo
na janela oval, decorrente da diferente vibração da cadeia ossicular,
produz um deslocamento do líquido coclear que resulta na
estimulação da orelha interna e na sua conseqüente sensação sonora,
da mesma maneira que ocorre quando o som é transmitido por
condução aérea pela cadeia ossicular.
Assim, o efeito de inércia da orelha média pode influenciar
na audição por condução óssea, principalmente em torno das
freqüências de ressonância dos ossículos (1 - 3 kHz).
Mudanças temporárias no limiar ósseo (10 dB ou menos),
em alterações de orelha média, já foram amplamente descritas,
como no caso da Otite Média Serosa (Palva e Ojala, 1955), da
Otite Média Crônica e, com ausência de comprometimento desses
limiares, na Otite Média Aguda e Disjunção de Cadeia (Huizing,
1960; Lindstrom et al, 2001).
Na Otosclerose, a diminuição no limiar ósseo pode ser de
aproximadamente 20 dB em torno de 2 kHz, estando este, nas demais
freqüências, dentro da normalidade ou menos comprometido (Cahart,
1950). Contudo, é importante ressaltar que o efeito de Cahart ocorre
em função da fixação do estribo na janela oval, o que irá anular não
apenas o efeito da inércia dos ossículos, mas alterar também o status
da janela oval para os efeitos da orelha interna na condução óssea.
Ou seja, o movimento natural da platina do estribo torna-se rígido e
não propicia o fluxo do liquido (Stenfelt, Hato e Goode, 2002).
Os achados clínicos descritos acima foram confirmados
por Moller (2000), que demonstrou que a remoção dos ossículos
afeta minimamente os limiares ósseos, concluindo que o efeito
da inércia da orelha média não é considerado um fator determinante
na audição por condução óssea nas freqüências baixas e médias.
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- INÉRCIA DOS LÍQUIDOS LABIRÍNTICOS
Dentre as diversas teorias comprovadas para a audição
por condução óssea, o efeito de inércia dos líquidos cocleares tem
sido apresentado como o principal componente para que a mesma
ocorra em orelhas normais, dominantemente para as freqüências
abaixo de 1 kHz, parecendo ser menos importante em freqüências
mais altas. Na cóclea, a movimentação dos líquidos labirínticos, a
partir da vibração do crânio, só ocorre devido à existência de
aberturas ou membranas, ou seja, a platina do estribo na janela
oval e a membrana da janela redonda. Outro pré-requisito para
anular o efeito de inércia dos líquidos labirínticos é a existência
de um gradiente de pressão entre as duas janelas, o que gera uma
movimentação dos líquidos entre as escalas vestibular e timpânica,
provocando uma onda viajante na membrana basilar. Contudo,
existem outras vias na cóclea que servem como entrada e saída
para a movimentação dos líquidos, incluindo os aquedutos
vestibular e coclear, assim como fibras do nervo, veias e micro-
canais. O efeito complacente dessas estruturas é referido como
uma terceira janela.
- COMPRESSÃO DA PAREDE COCLEAR
A primeira explicação para a audição por condução óssea
foi pautada na teoria da compressão e expansão da parede coclear.
De acordo com a mesma, o crânio, quando submetido a um estímulo
apresentado por condução óssea, expande-se e comprime-se, e como
essa movimentação do osso envolve a cápsula ótica, há mudanças
nos espaços do fluído coclear. Como conseqüência, o líquido coclear
se movimenta, visto que o mesmo é incompressível, devido à
presença das janelas oval e redonda e à diferença no volume e na
área das escalas vestibular e timpânica.
Békésy (apud Tonndorf, 1962) foi o precursor na
compreensão desse mecanismo ao apresentar, esquematicamente, a
condução óssea por compressãodos espaços da cóclea (Figura 1).
Contudo, estudos desenvolvidos posteriormente opõem-se à posição
de que a compressão da orelha interna é o componente de maior
contribuição na audição por condução óssea para as freqüências da
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faixa normal da audição, uma vez que demonstraram que seu papel
é insignificante na faixa de freqüência até 4 kHz.
Importante destacar que a transmissão do som por condução
óssea no crânio humano é linear, sem distorção ou harmônicos, até
próximo à intensidade de 77 dB HL para as freqüências de 0.1 a
10 kHz (Tjellstrom, Hakansson e Granstrom, 2001).
Com relação ao modo de vibração do crânio, Békésy (1948)
descreveu que, para as freqüências baixas, 0,2 kHz, quando
estimulado na fronte, o crânio conduz o primeiro modo de vibração
como um corpo rígido. Em torno de 0,8 kHz inicia-se diferente
modo de vibração, uma linha nodal aparece entre a testa e o osso
occipital e as duas áreas passam a vibrar em fases opostas. Por outro
lado, na freqüência de 1.6 kHz, o crânio vibra em quatro segmentos,
nos quais as duas regiões temporais vibram em fases opostas, assim
como a região da cabeça e do pescoço também vibram em oposição,
ou seja, todos separados por linhas nodais (Figura 2). Com isso,
quando um som por condução óssea é apresentado, o crânio vibra
em todos os três planos, com movimento rotacional. Essa
movimentação complexa do crânio reflete na movimentação da
cóclea, que também se move nos três diferentes planos no espaço,
mas sem qualquer direção dominante.
Figura 1: Conceito de condução por compressão do
crânio (Békésy apud Tonndorf, 1962): (a) cóclea
completamente simétrica: não haveria deslocamento
da membrana divisória; (b) a diferença na
complacência das duas janelas permite o
deslocamento da membrana divisória; (c) a
diferença entre os volumes das duas escalas também
permite o deslocamento da membrana divisória. A
oposição de fase entre as duas janelas indica a inércia
dos líquidos como um fator contribuinte adicional.
Fonte: Tonndorf (1962).
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Figura 2: Plano de vibração do crânio
para as várias freqüências de
estimulação.
Fonte: Békésy (1948).
Outras estruturas, no decorrer desses anos, tiveram
questionadas as suas participações na audição por condução óssea,
como o meato acústico externo e a mandíbula:
- MEATO ACÚSTICO EXTERNO
Na estimulação por condução óssea, a vibração do crânio
causa deformações na parede do meato acústico externo, produzindo
pressão sonora, no interior do mesmo, que faz vibrar a membrana e
é transmitida para a cóclea por condução aérea.
Análises minuciosas desse processo demonstraram que, para
as freqüências abaixo da freqüência de ressonância do crânio (0,8 -
1 kHz), o mesmo se move como um todo, não havendo irradiação
de som na parte óssea do meato acústico externo.
Dessa forma, o tecido cartilaginoso, por ser mais
complacente, seria, provavelmente, o responsável pela pressão sonora
gerada (Nauton,1963). Essa hipótese foi confirmada em estudo
recente desenvolvido por Stenfelt et al (2003) ao constatar uma
redução, de 10 a 15 dB, na energia produzida no meato acústico
externo com a remoção da cartilagem e do tecido mole do mesmo.
A energia sonora gerada no meato acústico externo pela
estimulação por condução óssea apresenta freqüência entre 0,4 e
1,2 kHz (Huizing, 1960; Khanna et al, 1976; Stenfelt et al, 2003).
Normalmente, a energia escapará pelo canal não ocluído e apenas
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uma pequena quantidade de pressão sonora irá vibrar a membrana
timpânica e será transmitida para a cóclea por condução aérea.
Achados clínicos demonstraram a pouca influência da energia
produzida na orelha externa na audição por condução óssea, uma
vez que pacientes com Atresia Congênita, Colesteatoma, Otite
Média Serosa, Otosclerose ou Disjunção de Cadeia freqüentemente
apresentam limiar ósseo normal ou próximo do normal nas baixas
freqüências, com GAP aéreo-ósseo de 40 a 60 dB (Ginsberg e White,
1994). Assim, a orelha externa não contribui de forma significativa
na audição por condução óssea.
Entretanto, a oclusão do meato acústico externo (ou do
poro acústico externo) poderá melhorar o limiar ósseo na freqüência
de 1 kHz ou abaixo. Ou seja, será observada uma melhora na
percepção do som nessas freqüências sem que haja qualquer
modificação no status da cóclea. Esse fenômeno é denominado efeito
de oclusão, podendo haver um aumento na energia transmitida à
cóclea de 15 a 20 dB (Figura 3).
Figura 3: Nível de pressão sonora no meato acústico externo na estimulação por condução
óssea na mastóide (0 dB equivale a 1 Pascal/Newton). Nota: A linha contínua mostra
os resultados quando o meato acústico externo (poro) está aberto, e a linha tracejada
quando o meato acústico externo é ocluído. As barras verticais indicam os valores
considerando ± 1 de desvio padrão.
Fonte: Stenfelt e Goode (2005).
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O efeito de oclusão é explicado por Huizing (1960), em função
da mudança nas propriedades de ressonância do meato acústico
(freqüências abaixo de 2 kHz), e por Tonndorf (1966), que atribuiu o
efeito de oclusão à influência da massa da coluna de ar associada à
complacência do ar no meato acústico e ao efeito do filtro passa-alto
produzido pela membrana timpânica. De acordo com o autor, quando
o poro acústico externo é ocluído, o efeito do filtro passa-alto é
eliminado, o que resulta em um aumento dos sons de freqüência baixa.
- MANDÍBULA
A mandíbula é ligada ao crânio próxima ao canal auditivo
externo, na junção temporomandibular, com freqüência de
ressonância entre as estruturas de 110 e 180 Hz (Franke et al, 1952;
Howell et al, 1988). Conseqüentemente, acima dessa freqüência
existe uma movimentação relativa entre a mandíbula e o crânio e,
por estar próxima ao meato acústico externo, essa vibração poderia
ser transmitida e resultaria em uma pressão no mesmo (Békésy,1960).
No entanto, Tonndorf (1966) relatou que a participação
desse mecanismo na audição por condução óssea é insignificante.
Essa constatação foi confirmada nos experimentos de Howell e
Willians (1989) e, mais recentemente, por Stenfelt et al (2003).
Stenfelt e Goode (2005) afirmaram que, apesar de existir um
ligamento entre o martelo e a articulação temporomandibular, seria
improvável que este pudesse transmitir a vibração da mandíbula
para a orelha externa e/ou média.
Como descrito anteriormente, a audição por condução óssea
é um fenômeno complexo que envolve os componentes das orelhas
externa, média e interna, de acordo com as suas regiões de freqüência.
De maneira geral, os achados demonstram que:
- a inércia do fluído é o fator que mais contribui na audição
por condução óssea em orelhas saudáveis;
- a inércia da orelha média pode ter alguma influência na
audição por condução óssea em freqüências médias;
- o som irradiado do meato acústico externo aberto, em
função da estimulação por condução óssea, normalmente não
contribui para a audição. Por outro lado, quando o poro acústico
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externo é ocluído, o som passa a ter uma contribuição significativa
na audição por condução óssea para freqüências abaixo de 1 kHz;
- a compressão da parede coclear pode contribuir na audição
por condução óssea somente nas freqüências mais altas.
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Na prática clínica audiológica, o profissional tem como
objetivo determinar a existência da perda auditiva, assim como
definir, quando possível, o local da alteração no sistema auditivo.
Dentre os procedimentos existentes, a audiometria tonal liminar
é o método comportamental utilizado para definir a sensibilidade
auditiva por meio da pesquisa dos limiares auditivos por
condução aérea e óssea.
Define-se limiar auditivo como o nível mínimo de pressão
sonora de um sinal acústico capaz de produzir uma sensação
auditiva (ANSI S3.20-1973). Contudo, na prática clínica, o limiar
auditivo é definido como a menor intensidade do sinal percebida
em 50% das apresentações.
Na análise da audiometria tonal liminar, enquanto o limiar
auditivo obtido por condução aérea demonstra a presença da perda
auditiva, permitindo classificá-la quanto ao grau do
comprometimento,a pesquisa do limiar auditivo por condução óssea
fornece informações quanto à funcionalidade das estruturas da cóclea
e acima destas. A diferença entre o limiar auditivo obtido por
condução aérea e por condução óssea proporciona uma medida da
alteração da orelha externa e/ou média. Isso porque os limiares por
condução óssea são menos afetados pela alteração condutiva do
que os limiares por condução aérea.
A comparação entre os limiares encontrados por condução
aérea e por condução óssea só é possível devido à determinação do 0
dB audiométrico para cada freqüência na calibração dos equipamentos
para a avaliação audiológica. O conceito de 0 dB audiométrico refere-
se ao limiar mínimo de detecção, ou audibilidade, registrado, para
cada freqüência, em indivíduos normais.
É importante ressaltar que a quantidade de energia do 0
dB audiométrico difere não apenas entre as freqüências, mas também
COMPREENDENDO A AUDIOMETRIA TONAL LIMINAR
30
quanto ao tipo de estimulação, condução aérea ou óssea, visto que
esta última requer maior quantidade de energia para estimular a
cóclea devido à impedância oferecida pela inércia do crânio. Assim,
na calibração dos transdutores, fone e vibrador, dos equipamentos
para a avaliação audiológica, essa diferença na quantidade de energia
é considerada, havendo maior energia no 0 dB por condução óssea
do que por condução aérea. Por esse motivo, a faixa de intensidade
possível de ser pesquisada no teste por condução óssea é limitada
(nos equipamentos atuais varia de 60 a 80 dB) e, como
conseqüência, reduz o máximo de perda auditiva que pode ser
medida com esse tipo de estimulação.
O limiar por condução óssea tem sido pesquisado
tradicionalmente com o vibrador posicionado na mastóide do osso
temporal. Apesar da confiabilidade do teste-reteste e da
variabilidade inter-indivíduos ser igual entre a pesquisa do limiar
ósseo pesquisado com o vibrador posicionado na mastóide e na
fronte, Khanna et al (1976) encontraram diferença de até 25 dB
na sensibilidade da condução óssea com o vibrador posicionado
na fronte. Considerando que a saída máxima dos equipamentos
para a estimulação com os vibradores é limitada, em especial para
as baixas freqüências, devido à distorção em fortes intensidades, a
fronte não é a posição indicada na prática clínica, principalmente
na avaliação de indivíduos com perda auditiva nas freqüências
baixas e com perda auditiva de graus severo e profundo.
Na pesquisa dos limiares por condução óssea, as variáveis que
apresentam maior influência (confiabilidade) na obtenção de valores
reais nessa medida são o tipo de vibrador, a força estática aplicada, a
utilização do mascaramento na orelha não testada e a localização do
vibrador no crânio. Entretanto, o tipo de vibrador passa a não ter
importância desde que a força estática exceda a 4N (Dirks, 1964).
LIMIARES POR CONDUÇÃO AÉREA E ÓSSEA EM INDIVÍDUOS NORMAIS
Os limiares obtidos por condução aérea considerados
normais em crianças variam de 0 a 15 dBNA (Northern e Downs,
1991) e, em adultos, de 0 a 25 dBNA, e de 0 a 15 dBNA para os
limiares obtidos por condução óssea (Silman e Silverman, 1997).
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Na prática clínica, o limiar por condução óssea auxilia na
definição do tipo de perda auditiva existente. Ou seja, será
pesquisado apenas quando o limiar por condução aérea estiver
rebaixado. Contudo, mediante o histórico positivo de alteração de
orelha média, esta deverá ser investigada mesmo com limiares aéreos
dentro da faixa de normalidade. Nesse contexto, os limiares ósseos
devem ser pesquisados até a intensidade mínima disponível no
audiômetro. Em alguns casos, até –10 dBNI (menos dez) para a
investigação da presença do GAP aéreo-ósseo.
Dica1 : No indivíduo com audição normal é esperado que
os limiares obtidos por condução aérea e óssea sejam iguais, uma
vez que a diferença na quantidade de energia necessária para
estimular a cóclea pelos diferentes meios já foi corrigida na calibração
do audiômetro e na determinação do 0 dB audiométrico.
Entretanto, na prática clínica, se for realizada a pesquisa
do melhor limiar por condução óssea colocando-se apenas o
vibrador na mastóide, poderá ocorrer uma diferença de até 10 dB
entre os limiares aéreo e ósseo.
O que justifica essa diferença entre os limiares aéreos e ósseos?
O audiômetro é calibrado para a estimulação por
condução óssea baseado em valores obtidos em orelhas normais
com a apresentação do mascaramento na orelha contralateral
(ANSI S3.13-1972; ANSI S3.26-1981). Ao considerar que o
mascaramento central pode ocorrer mesmo com pequenos
aumentos da intensidade do ruído mascarador, elevando o limiar
em 10 a 12 dB (Liden, 1954 e Dirks e Malmquist, 1964), fica
evidente que os limiares de condução óssea obtidos nas normas
de padronização podem ter sido influenciados pelo mesmo
(Sanders e Hall, 1999). Dessa forma, na prática clínica, quando
o limiar por condução óssea é obtido sem mascaramento na orelha
contralateral, é possível encontrar uma diferença de 5 a 10 dB
entre os limiares aéreo-ósseos, mesmo quando não existe a
possibilidade de ocorrer audição cruzada.
32
Assim, no momento de realizar o raciocínio para definir a
intensidade do ruído mascarador a ser utilizado, deve-se, por medida
de segurança, considerar que o limiar ósseo é 10 dB melhor que o
limiar obtido por condução aérea. Por exemplo, na freqüência
de 1 KHz, limiar aéreo de 15 dBNA, o limiar ósseo a ser
considerado é de 5 dBNA.
LIMIARES POR CONDUÇÃO AÉREA E ÓSSEA EM INDIVÍDUOS COM
PERDA AUDITIVA
Na perda auditiva neurossensorial, é esperado que os
limiares aéreo-ósseos estejam acoplados, uma vez que a cóclea é
o órgão receptor do som e o padrão de resposta coclear é o mesmo
para os sons transmitidos por condução aérea ou óssea. Assim, a
lesão coclear, ou em qualquer estrutura acima desta, irá
comprometer da mesma forma os limiares aéreos e ósseos.
Entretanto, uma diferença aéreo-óssea de no máximo 10 dB
pode ser observada sem que haja qualquer alteração na condução
aérea do som ou audição cruzada. Esse fato também pode ser
justificado pela ocorrência do mascaramento central na calibração
explicitada anteriormente.
Por outro lado, quando há uma alteração de orelha externa
e/ou média, de acordo com a gravidade do problema, há uma
perda de energia do estímulo sonoro apresentado por condução
aérea antes de atingir a cóclea. Nessa situação, os resultados obtidos
na audiometria tonal liminar indicam a presença do GAP aéreo-
ósseo, que demonstra essa quantidade de energia perdida. O GAP
aéreo-ósseo poderá estar presente na perda auditiva condutiva e
na perda auditiva mista.
Nesse indivíduo (Figura 4), a cóclea da orelha direita é capaz
de responder para sons a partir da intensidade de 10 dB, considerando
o limiar ósseo de 10 dBNA. O limiar por condução aérea foi de 40
dBNA, uma vez que a alteração da orelha média ocasionou uma
perda de energia de 30 dB na intensidade do som apresentado,
chegando à cóclea do indivíduo apenas 10 dB, intensidade na qual o
som passará a se percebido (0 dBNS). Por outro lado, quando
apresentado um som na intensidade de 30 dB por condução aérea,
33Nesse indivíduo (Figura 5) existe uma lesão coclear na orelha
direita, ocasionando um rebaixamento do limiar ósseo para 40 dBNA.
Com alteração de orelha média associada (perda auditiva mista), o
limiar obtido por condução aérea foi de 70 dBNA, devido a uma
perda de energia de 40 dB na intensidade do som apresentado,
chegando à cóclea do indivíduo apenas 30 dB, intensidade na qual o
som passará a ser percebido. Por outro lado, como a cóclea desse
indivíduo só responderá a sons com intensidade a partir de 40 dB,
quando apresentado um som na intensidade de 60 dB por condução
aérea, não haverá resposta, visto que o som que atinge a cóclea em 30
dB (GAP=30dB) não será percebido.
Figura 4: Exemplo de uma alteração do tipo condutiva na freqüência de 0,5 Hz
na orelha direita.
Figura 5: Exemplo de uma alteração do tipo mista na freqüência de 0,5 Hz.
não haverá resposta do indivíduo, visto que o som atinge a cóclea em
0dB (GAP=30dB) e, conseqüentemente, não será percebido.
34
Dica 2: Na rotina clínica, durante a pesquisa do limiar
ósseo, poderá ser constatado um GAP aéreo-ósseo nas freqüências
altas que não se justifica pela alteração de orelha externa e/ou
média, uma vez que, no problema condutivo, o primeiro fator de
impedância a ser alterado é a rigidez, responsável pela oposição à
transmissão dos sons de freqüências baixas.
Esse achado pode ser justificado pelo colabamento do meato
acústico externo produzido pelo fone supra-aural (Figura 6) posicionado
na orelha do indivíduo, o que irá simular um problema na condução
aérea do som.
O que fazer nessa situação?
Considerando que os limiares por condução óssea são reais,
devem ser retestados os limiares por condução aérea, evitando-se
o colabamento do meato acústico externo. Para isso, deve-se
colocar uma oliva adequada ao tamanho do mesmo e sustentar o
pavilhão auricular com compressas cirúrgicas (gazes) em uma
posição que propicie a abertura do meato após a colocação do
fone (pavilhão retraído para trás e para cima) (Figura 8). É
importante salientar que o colabamento do meato acústico externo
não ocorre quando utilizado o fone de inserção (Figura 7).
Figura 6: exemplo de fone supra-aural. Figura 7: exemplo de fone inserção
O profissional responsável pela avaliação audiológica deverá
ter a competência necessária para considerar os fatores que poderão
interferir na obtenção dos limiares auditivos, visto que a determinação
35
Figura 8: Estratégia para evitar o colabamento do meato acústico externo na avaliação
audiológica com fone supra-aural.
precisa dos limiares por condução aérea e óssea é que irá permitir a
definição do diagnóstico da perda auditiva quanto ao tipo:
condutiva, neurossensorial ou mista.
36
37
Na avaliação audiológica, é possível ocorrer a audição cruzada,
na qual a orelha não testada responderá para o som apresentado na
orelha testada devido à capacidade do crânio de vibrar frente à
estimulação sonora, ocasionando, assim, a curva sombra.
Nilsson (1942) foi o primeiro a descrever o conceito de
curva sombra, definido quando os limiares obtidos na orelha pior,
sem o mascaramento da orelha contra-lateral, podem representar a
curva de audição da orelha boa. Essa situação pode ocorrer no caso
de perda auditiva unilateral ou bilateral assimétrica.
 Contudo, existe uma quantidade mínima de energia
necessária para iniciar a vibração do crânio, variável de acordo com
a freqüência do tom puro apresentado. Sendo assim, a energia que
atinge a cóclea da orelha não testada é sempre inferior à intensidade
apresentada por condução aérea na orelha testada. Essa redução na
energia é denominada atenuação interaural.
Exemplo 1: Audiogramas demonstrando curva sombra na orelha esquerda
Compreendendo a Necessidade do Mascaramento
Na freqüência de 4 kHz, na orelha esquerda, por exemplo, o
limiar aéreo é de 80 dBNA. Assim, o tom puro apresentado em 80
dBNI na orelha esquerda chegou na orelha direita, devido à transmissão
OD OE
38
por condução óssea, em 30 dBNI, visto que o valor da atenuação
interaural nessa freqüência é de 50 dB. Ao considerar que o limiar ósseo
dessa orelha é de 30 dBNA, o individuo poderá detectar esse tom (nível
de sensação de 0 dB), e a resposta obtida na orelha esquerda poderá ter
tido a participação da orelha direita (não testada), caracterizando a
curva sombra.
Assim, o examinador deve realizar a avaliação audiológica
sempre atento à possibilidade de haver a participação da orelha não
testada na resposta. E essa análise difere em função do procedimento
que está sendo realizado (avaliação por condução aérea ou por
condução óssea) e do estímulo utilizado (tom puro ou fala).
NA PESQUISA DOS LIMIARES POR CONDUÇÃO AÉREA
No caso da estimulação por condução aérea, o crânio pode
modificar seu estado de inércia e iniciar a vibração frente a sons de
forte intensidade e, conseqüentemente, pode ocorrer a transmissão do
som por condução óssea simultaneamente. Nesse processo, o tom puro
apresentado por condução aérea na orelha testada poderá ser percebido
na orelha contralateral (não testada) por condução óssea através da
vibração do crânio. Assim, analisar se está havendo participação da
orelha não testada na resposta obtida considerando seus limiares aéreos
é uma visão equivocada. A transmissão do som de uma orelha para a
outra ocorre por vibração do crânio, ou seja, por condução óssea, sendo
importante, assim, a sensibilidade sensorial da orelha não testada (limiar
ósseo). Com isso, a atenuação interaural deve ser considerada para a
análise de se está ou não havendo a audição cruzada.
Na Tabela 1 são apresentados os valores de atenuação
interaural para a pesquisa dos limiares de condução aérea,
utilizando o fone TDH 39, obtidos na literatura pesquisada:
Frequência(Hz)
Estudos
Coles e Priede (1968)
Liden et al. (1959)
Chaiklin
125
40-75
32-45
250
50-80
45-75
44-58
500
45-80
50-70
54-65
1.000
40-80
45-70
57-66
2.000
45-75
45-75
55-72
4.000
50-85
45-75
61-85
8.000
45-80
51-69
Tabela 1: Valores de atenuação interaural, de acordo com as freqüências, para o som
apresentado por condução aérea, na utilização do fone TDH 39.
39
Katz (1994), baseado nos estudos de Chaiklin (1967),
propôs a utilização, na prática clínica, dos valores mínimos de
atenuação interaural para definir se está havendo a participação
da orelha não testada na pesquisa dos limiares aéreos da orelha
testada (Tabela 2). A utilização desses valores mínimos de atenuação
interaural, obtidos por freqüência, pode induzir o examinador à
utilização do ruído mascarador, para eliminar a participação da
orelha não testada, sem necessidade em alguns indivíduos, visto a
grande variabilidade existente e apontada nos dados apresentados
na Tabela 1. Ainda assim, essa medida garante ao examinador a
utilização do ruído mascarador sempre que necessário: ao
considerar o menor valor de atenuação interaural de cada
freqüência, quando da decisão de realizar o mascaramento na
avaliação audiológica, todos os indivíduos são contemplados.
Tabela 2: Valores de atenuação interaural sugeridos para cada freqüência, para o som
apresentado por condução aérea, na utilização do fone TDH 39 (Katz, 1994).
* Na freqüência de 3.000 Hz, a atenuação interaural utilizada é de 45 dB, e na de 6.000 Hz, é de 50 dB.
Frequência(Hz)*
Atenuação internatural (dB)
125
35
250
40
500
40
1.000
40
2.000
45
4.000
50
8.000
50
Studebaker (1967) sugeriu, como medida de segurança,
devido às diferenças individuais, que o valor de 40 dB de atenuação
interaural fosse sempre utilizado na pesquisa dos limiares aéreos,
independente da freqüência avaliada.
Ressalte-se, no entanto, que o uso generalizado, para todas
as freqüências, de um único valor de atenuação (40 dB, menor
valor de atenuação interaural obtido apenas entre as freqüências de
0,25 a 1 kHz) parece ser um cuidado desnecessário, além de poder
interferir na realização do teste: o ruído mascarador, às vezes, torna-
se incomôdo e distrativo, prejudicando a pesquisa dos limiares
auditivos com precisão. Há, também, um aumento no tempo de
duração do teste, além da possibilidade de ocorrência do
mascaramento central.
40
Fone supra-aural TDH 39 (área de
contato com o crânio envolve os fones e
o coxim)
Fone de inserção 3A
Figura 9: Áreas de contato do fone supra-aural TDH 39 e do fone de inserção 3A .
No Brasil, os equipamentos já disponibilizam o fone de
inserção, que traz inúmeras vantagens na avaliação audiológica
quando comparado ao fone TDH 39:
- facilidade em colocar o fone na orelha de bebês e de crianças;
- diminuição do ruído ambiental, que pode interferir na
pesquisa do limiar auditivo;
- evita o colabamento do conduto que pode ocorrer com o
uso do fone TDH 39, simulando um componente condutivo não
existente (Dica 2);
- diminuição da possibilidade de erro na pesquisa do limiar
aéreo por posicionamento inadequado do fone, como pode ocorrer
no fone supra-aural com rebaixamento do limiar em até 20dB;
- maior valor de atenuação interaural, devido à menor área
de contato entre o fone e a superfície do crânio (Figura 9). Dessa
forma, faz-se necessária maior quantidade de energia para suprir a
inércia do crânio, como apresentado na Tabela 3. Assim, na pesquisa
dos limiares por condução aérea e na logoaudiometria com a
utilização do fone de inserção são poucas as situações em que realizar
o mascaramento faz-se necessário.
41
Tabela 3: Valores de atenuação interaural, de acordo com as freqüências, para o som
apresentado por condução aérea na utilização do fone de inserção.
Seguindo a mesma proposta para o fone TDH 39, ou seja,
a de utilizar o menor valor de atenuação interaural para cada
freqüência, na Tabela 4 encontram-se os valores por nós sugeridos
baseados nos resultados dos estudos descritos na Tabela 3.
Tabela 4: Valores de atenuação interaural, para o fone de inserção, sugeridos para
cada freqüência.
Frequência(Hz)
Estudos
Kilion et al. (1985)
Konig (1962)
Sklare e Denenberg
125
95
95
100
500
85
90
94+
1.000
70
83
81
2.000
75
75
71
3.000
80
80
69
4.000
82
77
6.000
70
75+
Média
81
82
81+
Frequência(Hz)*
Atenuação
 internatural (dB)
125 250
95
500
85
1.000
70
2.000
70
3.000
70
4.000
75
6.000
70
8.000
70
Nessa perspectiva, a análise da ocorrência da audição
cruzada deve ser sempre realizada durante a pesquisa do limiar
aéreo, na audiometria tonal liminar, tendo como referência os valores
de atenuação interaural por freqüência.
Contudo, para fazer essa análise, o examinador deve ter domínio
do conceito de decibel nível de sensação (dBNS), fundamento para o
raciocínio clínico do mascaramento que será descrito posteriormente.
O nível de sensação que um indivíduo tem de um som
apresentado é diretamente dependente do seu limiar auditivo.
Por exemplo:
 
Orelha testada:
50 dBNA – limiar aéreo (decibel nível de audição – dBNA)
⇒ 35 dBNS – sensação auditiva do tom puro apresentado
(decibel nível de sensação - dBNS)
85 dBNI – intensidade do tom puro apresentado por condução
aérea (decibel nível de intensidade - dBNI)
42
Nos Exemplos 2a e 2b, a seguir, o limiar aéreo foi pesquisado
na freqüência de 4 kHz com o fone TDH 39 e o fone de inserção,
respectivamente. O limiar obtido pode ter tido a participação da
orelha não testada, ou seja, pode ter ocorrido a audição cruzada?
Exemplo 2a: Pesquisa do limiar aéreo em 4 kHz com o fone TDH 39.
O limiar aéreo obtido com o fone TDH 39 na
freqüência de 4 kHz na orelha direita foi de 80
dBNA. Considerando que a atenuação interaural
nessa freqüência é de 50 dB, o tom puro que atingirá
a cóclea da orelha esquerda por condução óssea será
de 30 dBNI (1). Como o limiar ósseo da orelha
esquerda é de 10 dBNA, haverá a detecção deste,
com um nível de sensação de 20 dB (ou 20 dBNS),
havendo a possibilidade da participação da orelha
esquerda (não testada) na resposta obtida na orelha
testada (audição cruzada).
Exemplo 2b: Pesquisa do limiar aéreo em 4 kHz com o fone de inserção
O mesmo limiar aéreo de 80 dBNA agora foi
obtido com o fone de inserção na freqüência de
4 kHz na orelha direita. Considerando que a
atenuação interaural nessa freqüência é de 75
dB, o tom puro que atingirá a cóclea da orelha
esquerda por condução óssea será de 5 dBNI
(1). Como o limiar ósseo da orelha esquerda é
de 10 dBNA, não haverá a detecção do som,
ou seja, não ocorrerá a audição cruzada.
43
Para verificar se o conteúdo anterior foi assimilado, analise
o audiograma apresentado a seguir (Exemplo 3) e responda em quais
freqüências pode ter ocorrido a audição cruzada na pesquisa do
limiar aéreo, considerando os dois tipos de transdutores, supra-
aural TDH 39 e fone de inserção 3A.
Exemplo 3:
Obs: note que, como os limiares aéreos da orelha direita são normais,
os limiares ósseos não foram pesquisados (apresentados em marca
d´água), mas sim considerados 10 dB melhor que os limiares aéreos
(Dica 1).
Resposta: Com o fone TDH 39, a audição cruzada pode ter ocorrido apenas
nas freqüências de 2 e 4 kHz, com níveis de sensação de 0 e 5 dB,
respectivamente. Já com o fone de inserção, não poderá ocorrer a audição
cruzada em nenhuma freqüência, visto que a energia atenuada que chegará
à orelha direita, por condução óssea, será menor que seus limiares ósseos, não
havendo, assim, a sensação auditiva do som.
NA LOGOAUDIOMETRIA
A logoaudiometria, na rotina clínica, é realizada com a
apresentação do estímulo de fala por condução aérea. Sendo assim,
também existe uma atenuação interaural significativa do estímulo
de fala apresentado antes dele chegar, por condução óssea, à orelha
não testada. Considerando que o estímulo de fala abrange uma
faixa de freqüência ampla, não é possível fazer uma análise individual
da atenuação interaural por freqüências para definir o quanto a
energia é atenuada, sendo considerado o valor único de 45 dB,
como proposto por Konkle e Berry (1983).
OD OE
44
Contudo, a análise individual de cada freqüência deve ser
realizada para verificar se houve audição cruzada. Ou seja, deve ser
analisado o nível de sensação que a orelha não testada tem do estímulo
de fala apresentado na orelha testada. Dessa forma, é considerado
que está havendo participação da orelha não testada, mesmo que o
estímulo de fala seja percebido em apenas uma freqüência específica.
Na rotina clínica são pesquisados o Limiar de Recepção de
Fala (LRF) e o Índice Percentual de Reconhecimento de Fala (IPRF).
As intensidades para a realização de cada um desses procedimentos são
diferentes. Sendo assim, a análise individual das mesmas é necessária
para definir se está ocorrendo audição cruzada (Exemplo 4).
Exemplo 4:
O LRF foi encontrado na intensidade de 50 dB. Com a atenuação
interaural de 45 dB, o estímulo de fala chegará por condução óssea na
intensidade de 5 dB à orelha direita, sendo percebido apenas na freqüência
de 500 HZ, com nível de sensação de 0 dB.
Por outro lado, o IPRF foi realizado na intensidade de 85 dB.
Ao considerar a mesma atenuação interaural, de 45 dB, o estímulo
chegará à orelha direita por condução óssea na intensidade de 40 dB,
ocorrendo uma sensação que pode variar entre 0 (na freqüência de 4
kHz) e 35 dBNS (na freqüência de 0,5 kHz), de acordo com o limiar
ósseo de cada freqüência. Assim, nesse caso, estaria ocorrendo a audição
cruzada tanto na pesquisa do LRF quanto do IPRF. Às vezes, porém,
pode ocorrer a audição cruzada apenas na pesquisa do IPRF.
LRF = 50 dB
IPRF = 85 dB
OEOD
45
NA PESQUISA DOS LIMIARES POR CONDUÇÃO ÓSSEA
Na estimulação por condução óssea, a perda de energia
(atenuação interaural) na transmissão do som por vibração do crânio
é insignificante, não excedendo 10 dB, se comparada à perda
quando o som é apresentado por condução aérea (Liden et al, 1959).
Dessa forma, o risco de audição cruzada deve ser sempre considerado
quando o limiar ósseo está sendo pesquisado. Com isso, na prática
clínica, considera-se que a atenuação interaural é zero no teste
realizado com estimulação por condução óssea.
A primeira análise seria, então, que, no teste por condução
óssea, o ruído mascarador deve ser sempre utilizado. Entretanto, a
definição de realizar o mascaramento está baseada na comparação
do limiar de condução óssea, obtido sem o mascaramento, com o
limiar de condução aérea.
Exemplo 5:
Nesse caso, com o vibrador posicionado na mastóide, foram
obtidos os seguintes limiares ósseos sem o mascaramento: 0,5 kHz – 40
dBNA, 1 kHz – 45 dBNA, 2 kHz – 40 dBNA, 3 kHz – 40 dBNA, 4
kHz – 55 dBNA. Comparando esses limiares ósseos com os limiares
aéreos da orelha direita, nota-se que, para as demais freqüências, com
exceção da freqüência de 3 kHz, os mesmos estão acoplados, podendo-se
afirmar assim que a cóclea direita é capaz de responder a partir dessas
intensidades. Situação semelhante ocorre para as freqüências de 0,5 e de
1 kHz na orelha esquerda. Para as freqüências de 2 e de 4 kHz na
OD OE
46
Nesse caso, com o vibrador posicionado na mastóide, foram
obtidos os seguintes limiares ósseossem mascaramento: 0,5 kHz – 25
dB, 1 kHz – 25 dB, 2 kHz – 20 dB, 3 kHz – 25 dB, 4 kHz – 30
dB. Ao comparar esses limiares ósseos com os limiares aéreos, constata-
se a presença de GAP aéreo-ósseo, tanto para a orelha direita quanto
para a esquerda. Assim, não é possível definir qual cóclea está percebendo
o tom puro apresentado. Portanto, o mascaramento deve ser utilizado,
visto que com esse achado pode-se afirmar a presença de componente
condutivo em uma orelha, mas não é possível definir se esse componente
ocorre unilateral ou bilateralmente.
orelha esquerda, surge uma diferença de 5 dB entre os limiares aéreos e
ósseos, não sendo possível, assim, afirmar se esses limiares ósseos são
também da orelha esquerda, visto que eles podem ser piores, acoplando-
se aos limiares aéreos. Especificamente para a freqüência de 3 kHz, ao
comparar os limiares aéreo e ósseo, surge uma diferença de 10 dB tanto
para a orelha direita quanto para a orelha esquerda. Nesse caso, o limiar
ósseo é marcado como indefinido, visto não ser possível definir qual
cóclea é responsável por essa resposta.Contudo, em nenhuma freqüência
foi constatado GAP aéreo-ósseo, descartando, assim, a presença do
componente condutivo. Com isso, o mascaramento não precisa ser
realizado porque, ao comparar esses limiares obtidos por condução óssea
com os limiares obtidos por condução aérea das orelhas direita e esquerda,
fica determinada a presença de perda auditiva neurossensorial bilateral.
Exemplo 6:
OEOD
47
A partir desses exemplos, pode-se concluir que se faz
necessário o uso de ruído mascarador para a pesquisa do limiar
ósseo quando o melhor limiar obtido sem mascaramento diferir em
mais de 10 dB do limiar obtido por condução aérea, caracterizando
a presença de GAP aéreo-ósseo.
Dentro desse contexto, a principal dificuldade observada
na avaliação audiológica é a obtenção da resposta da orelha testada
sem que haja interferência da orelha não testada, ou seja, de forma
a impedir que ocorra a audição cruzada. Para tanto, faz-se necessária
a utilização do mascaramento. E a precisão do diagnóstico é
altamente dependente do domínio que o examinador possui sobre
esse procedimento clínico.
48
49
Compreendendo o Fenômeno do Mascaramento
Mascaramento é o fenômeno no qual um som deixa de ser
percebido quando outro som é apresentado simultâneamente em
intensidade superior. Por exemplo: numa situação em que a sala de
aula se encontra silenciosa, o professor ministra sua disciplina em
intensidade de voz normal. Contudo, se, na sala ao lado, os alunos
começarem a arrastar as carteiras, o nível de ruído produzido poderá
ser suficiente para mascarar a voz do professor que, assim, deixará
de ser percebida por seus alunos. Para que os alunos voltem a ouvi-
lo, faz-se necessário que o professor aumente a intensidade de sua
voz. Assim, mascaramento é um fenômeno psicoacústico por meio
do qual o limiar de audibilidade de um som é aumentado na
presença de outro som mascarador (Liden et al, 1959).
O princípio baseia-se no fato de que a apresentação simultânea
de sons diminui a habilidade da orelha em percebê-los. Ou seja, quando
um som é apresentado em uma orelha e um segundo som é
gradualmente aumentado em intensidade até o primeiro não ser mais
percebido, diz-se que o primeiro som foi mascarado pelo segundo.
Na prática clínica, é esse o objetivo de se utilizar o
mascaramento contra-lateral, na qual o som mascarador deve ser
sempre apresentado na orelha não testada em uma intensidade que
causará uma sensação superior à sensação do tom puro ou da fala,
impedindo a audição cruzada (Figura 10).
O efeito do mascaramento pode ser produzido por qualquer
som, tom puro ou ruído. Porém, a objeção de se utilizar como
mascarador um tom puro tendo a mesma freqüência do tom teste se
dá pela maior dificuldade que o paciente terá para distinguir os dois
sons. Essa dificuldade poderá ser diminuída introduzindo uma diferença
entre as freqüências do som mascarador e do tom teste. Entretanto, o
tom mascarante terá que ser muito forte para produzir o efeito do
mascaramento, o que poderá causar desconforto ao paciente.
50
Figura 10: o tom puro apresentado por condução aérea
com fone TDH 39 na intensidade de 70 dB (freqüência
de 500 Hz orelha direita) poderá ser percebido, devido à
vibração do crânio, pela cóclea da orelha não testada (orelha
esquerda), pois o limiar ósseo desta é de 0 dBNA. Dessa
forma, o nível de sensação desse tom puro poderá ser de 30
dB (1) e, para que o mascaramento ocorra, o som
mascarador apresentado à orelha não testada deverá
provocar uma sensação superior, no caso, ≥ 40 dB (2).
Para solucionar esse problema, na prática clínica, o som
utilizado para realizar o mascaramento é o ruído, por ser fácil sua
diferenciação dos estímulos testes (tom puro e fala). Contudo, é
importante salientar que o ruído para produzir o mascaramento
satisfatoriamente deverá conter a freqüência do estímulo teste em
seu espectro de freqüência. As freqüências do ruído mais próximas
da freqüência do estimulo teste apresentam maior eficiência para
provocar o mascaramento. Nesse contexto, pode-se definir faixa
crítica como sendo a faixa de freqüência do ruído que possui a
freqüência do tom teste na posição central do seu espectro e que,
efetivamente, participa do efeito do mascaramento (Fletcher, 1937).
Por outro lado, a eficiência do ruído refere-se à relação entre
a habilidade do som para mascarar e o nível de sensação que o
mesmo provoca (Denes e Naunton, 1952), sendo que o som com
maior eficiência é aquele que produz o mascaramento com um
nível mínimo de sensação no indivíduo.
RUÍDO MASCARADOR
Atualmente, há três tipos de ruído mais
comumentemente utilizados, ruído branco (White Noise), ruído
de faixa estreita (Narrow Band) e ruído de fala (Speech Noise), que
51
se diferenciam não apenas pela eficiência, mas também pela
faixa de freqüência e nível efetivo:
• Ruído branco: ruído com uma faixa de freqüência ampla,
contendo todas as freqüências entre 125 e 8000 Hz, com semelhante
intensidade. Esse espectro mantêm-se para o fone de inserção
(Roeser e Clark, 2000). Para o fone TDH 39, a intensidade do
ruído decresce a partir de 6 kHz (Sanders e Rintelmann, 1964). A
mudança na freqüência teste não traz diferença na sensação de
freqüência do ruído apresentado para o indivíduo.
• Ruído de faixa estreita: é um ruído branco filtrado.
Específicas bandas de freqüência do ruído são determinadas,
mantendo no centro do espectro a freqüência do sinal teste a ser
mascarado. Dessa forma, a sensação do ruído referente à freqüência
irá modificar de acordo com a freqüência do estímulo teste.
A Tabela 5 apresenta a faixa crítica para cada freqüência
teste, de acordo com o padrão de calibração, ANSI (1996).
Tabela 5: Faixa crítica do ruído de faixa estreita (Narrow Band) para cada freqüência
testada - ANSI, 1996.
52
Studebacker (1962) equiparou o nível de sensação do
ruído branco ao do ruído de faixa estreita e constatou, ao analisar
a intensidade de ambos, que o efeito do mascaramento foi maior
para o ruído de faixa estreita. Conseqüentemente, para igual
quantidade de mascaramento, a intensidade apresentada do
ruído de faixa estreita é menor, o que reduz o desconforto do
paciente, sendo considerado, assim, o ruído mais eficiente
(Sanders e Rintelmann, 1964).
Cabe ressaltar que, por ser um ruído de faixa estreita, o
mesmo não é utilizado na realização da logoaudiometria.
Geralmente, o audiômetro possibilita o uso do ruído branco ou
ruído de fala (Speech Noise):
· Ruído de Fala: é um tipo de ruído de faixa estreita filtrado
que possui, em seu espectro, freqüências responsáveis pela
inteligibilidade da fala, de 300 a 3000 Hz.
Na Figura 11 pode-se visualizar o espectro acústico dos ruídos
branco (White Noise), de faixa estreita (Narrow Band) e de fala
(Speech Noise) (Roeser e Clark, 2000):
Figura 11: Espectro acústico dos ruídos branco
(White Noise), de faixa estreita (Narrow
Band) e de fala (Speech Noise) (Roeser e
Clark, 2000).
53
CALIBRAÇÃO DO RUÍDO
Nívelefetivo do ruído é o total de energia acústica que
modifica o limiar auditivo do indivíduo, sendo esperada uma relação
de um para um entre o nível efetivo do ruído e o mascaramento
(Sanders e Rintelmann, 1964).
Assim, o ideal é que o ruído utilizado tenha nível efetivo
de 0 dB, não havendo diferença entre a intensidade colocada no
dial do equipamento e o nível de sensação que o indivíduo está
tendo do ruído apresentado. Por exemplo, se o limiar aéreo do
individuo, em uma determinada freqüência, é de 0 dBNA e o
propósito é provocar um nível de sensação do ruído de 40 dB, a
intensidade do ruído a ser apresentado é de 40 dBNI.
Os manuais dos audiômetros apresentam o ruído utilizado
como sendo totalmente efetivo, porém, sugere-se que a calibração
biológica deste seja realizada antes de iniciar o uso do equipamento na
prática clínica. A calibração biológica é realizada em indivíduos com
audição normal a fim de determinar a quantidade de energia (dB)
capaz de modificar o limiar do estímulo teste, tom puro ou fala (nível
efetivo do ruído). Para tanto, os seguintes passos devem ser seguidos:
 a) apresenta-se o estímulo teste e o ruído pelo fone de
forma ipsilateral;
 b) o nível efetivo do ruído é determinado na intensidade
em que o sinal teste é mascarado pelo ruído, ou seja, deixa de ser
percebido pelo indivíduo;
 c) mudanças no limiar são registradas em várias intensidades,
até que a mesma se torne linear, e;
 d) a diferença entre o nível de intensidade observado no dial
do ruído mascarador e o nível de intensidade apresentado do
estímulo teste é anotada como o fator de correção.
Exemplo 7:
10 15
20 30
30 40
40 50
50 60
Limiar (dBNA) Mascaramento
1Khz
10 20
20 35
30 45
40 55
50 65
Limiar (dBNA) Mascaramento
2Khz
54
A calibração biológica deverá ser realizada para todas as
freqüências (0,25 e 8 kHz) e para a fala. Os valores obtidos deverão
ser informados ao técnico responsável pela calibração do
equipamento para que este realize os ajustes necessários na
intensidade do ruído mascarador de forma a haver uma proporção
de 1:1 entre a intensidade do ruído e a do sinal teste. Caso contrário,
faz-se necessário adicionar à intensidade do ruído mascarador o
fator de correção obtido em cada freqüência.
CONCEITOS BÁSICOS NECESSÁRIOS PARA REALIZAR O RACIOCÍNIO DO
MASCARAMENTO
Na prática clínica, o raciocínio para definir a intensidade
necessária para ocorrer o mascaramento passa a ser simples quando
compreendido que deve ser usado um ruído com uma
intensidade que não permita que o estímulo teste (tom puro/
fala) seja percebido. Ou seja, deve-se trabalhar com o nível de
sensação do ruído em relação ao nível de sensação do estímulo
teste que está sendo apresentado.
Assim, para o raciocínio do mascaramento clínico, o
examinador deve compreender o que acontece com a faixa dinâmica
de audição de um individuo quando um ruído é apresentado.
Inicialmente, o nível de sensação do ruído é diretamente dependente
do limiar psicoacústico deste, ou seja, um estímulo de mesma
intensidade pode provocar diferentes níveis de sensação.
Exemplo 8: ao considerar três indivíduos com diferentes limiares
psicoacústicos, para os quais foi apresentado um tom puro com intensidade
de 90 dB, qual será o nível de sensação que cada indivíduo terá do
estímulo apresentado?
É possível constatar, pela Figura 12, que a faixa de sensação do
ruído (cor cinza) será diferente para cada indivíduo, sendo que o
indivíduo 1 terá uma sensação de 80 dB, o indivíduo 2, de 40 dB, e o
individuo 3, de 10 dB.
A mudança passou a ser linear a partir de 20 dBNA. Dessa
forma, o fator de correção para o ruído é de 10 dB para a freqüência
de 1 kHz e de 15 dB para a de 2 kHz.
55
Considerando, agora, que um tom puro de 40 dBNI seja
apresentado simultaneamente a esse de ruído de 90 dBNI, qual será o
nível de sensação que o tom puro provocará em cada individuo?
A resposta correta é nenhum, visto que o ruído de 90 dBNI
elevou o limiar de todos os indivíduos para essa intensidade, ou seja, o
limiar de cada um deles passou a ser 90 dBNA. Sendo assim, apenas
sons com intensidade igual ou superior a esta serão percebidos. Nessa
situação, os indivíduos 1, 2 e 3 passaram a apresentar o mesmo limiar
psicoacústico na presença do ruído.
Na avaliação audiológica, ao realizar o mascaramento, o
principal problema está justamente em definir qual a intensidade
do ruído que eliminaria a resposta da orelha não testada sem
prejudicar a percepção da orelha testada, principalmente na pesquisa
dos limiares ósseos.
Dentre as possibilidades de apresentação inadequada do
ruído, pode-se citar:
- SUPERMASCARAMENTO
É um fenômeno que ocorre quando o ruído mascarador é
apresentado na orelha não testada em uma intensidade
suficientemente forte para interferir na resposta da orelha testada.
É importante ressaltar que o ruído é apresentado por condução
aérea e, assim, o valor de atenuação interaural deverá ser
considerado para verificar se o ruído transmitido por condução
óssea será percebido pela orelha testada.
Figura 12: esquema representando a cóclea e os diferentes níveis de sensação para um
estímulo com intensidade de 90 dBNI.
56 Figura 13: esquema para exemplificar a ocorrência do supermascaramento
Na audiometria tonal liminar, a realização do
mascaramento nos casos de perdas auditivas condutivas bilaterais
é a que apresenta maior dificuldade ao examinador, uma vez que
a quantidade de mudança no limiar ósseo, decorrente do ruído
apresentado por condução aérea, dependerá do GAP aéreo-ósseo
existente (Exemplos 9a e 9b):
Exemplo 9a: ruído apresentado na
intensidade efetiva de 60 dB na orelha
esquerda, freqüência de 2 kHz, com limiares
aéreo e ósseo de 30 dB.
60 dBNI intensidade do ruído que chega à
cóclea, causando um nível de sensação de 30
dB devido ao limiar ósseo de 30 dBNA.
O ruído apresentado na orelha direita, na intensidade
de 60 dB por condução aérea (1), foi transmitido por
vibração do crânio para a cóclea da orelha testada (orelha
esquerda), atingindo-a na intensidade de 20 dB (2). O
limiar ósseo da orelha esquerda ainda não foi testado.
Porém, sabe-se que ele estará na faixa entre 10 dB
(melhor limiar de óssea encontrado sem mascaramento
e considerado da orelha direita) e 70 dB (acoplado ao
limiar aéreo). Nessa circunstância, ao ser pesquisado o
limiar ósseo da orelha esquerda em 0,5 kHz, o
examinador não obterá resposta em intensidades inferiores
a 20 dB, devido à sensação que o indivíduo poderá ter
do ruído, caracterizando, assim, a ocorrência do
supermascaramento. A intensidade do ruído para não
causar o supermascaramento seria de 45 dB.
OD = orelha não testada OE = orelha testada
57
Exemplo 9b: ruído apresentado na
intensidade efetiva de 60 dB na orelha
direita, freqüência de 2 kHz, com limiar ósseo
de 30 dBNA e limiar aéreo de 50 dBNA
(GAP aéreo-ósseo de 20 dB).
60 dBNI (ruído) – 20 dB (GAP) = 40 dBNI
intensidade do ruído que chega à cóclea,
causando um nível de sensação de apenas 10
dB devido ao limiar ósseo de 30 dBNA.
Os exemplos 9a e 9b demonstram que, para provocar
pequenas mudanças no limiar ósseo em uma orelha com problema
condutivo, geralmente, o uso de fortes níveis de intensidade do
ruído é necessário, de forma a suprir a perda de energia causada
pelo problema da orelha externa e/ou média. Na prática, o que se
observa é a ocorrência do supermascaramento, não sendo possível,
na maioria dos casos, definir os limiares ósseos com precisão.
No raciocínio da intensidade do ruído a ser utilizado,
considerar que, para não provocar o supermascaramento e em função
da ocorrência da atenuação interaural na freqüência que se está
avaliando, este deverá chegar à cóclea da orelha testada em uma
intensidade não perceptível pelo indivíduo. Para tanto, a intensidade
do ruído deverá ser 5 dB inferior ao limiar ósseo da orelha testada.
- MASCARAMENTO CENTRAL
Na prática clínica, pode ocorrer uma mudança irreal do
limiar na orelha testada, frente à apresentação do ruído, em
intensidades fracas que não produziriam o supermascaramento,
sendoesse fenômeno denominado mascaramento central. Essa
terminologia foi proposta por Wegel e Lane (1924) ao assumirem
que esse efeito ocorre no sistema nervoso central para todas as condições
de mascaramento, mas a mudança no limiar irá variar de acordo com a
freqüência do estímulo teste e a intensidade do ruído mascarador.
58
Na Tabela 6 está apresentado o efeito do mascaramento
central no teste por condução aérea e óssea nas freqüências de 500,
1000 e 4000 Hz, com a intensidade variando de 20 a 80 dB,
proposto por Dirks e Malmquist (1964).
Tabela 6: efeito do mascaramento central no teste por condução aérea e óssea nas
freqüências de 500, 1000 e 4000 Hz, com a intensidade variando de 20 a 80 dB,
proposto por Dirks e Malmquist (1964).
É importante salientar que a pesquisa do limiar ósseo
por meio do vibrador posicionado na mastóide, local
normalmente utilizado na sua pesquisa, sofre menos interferência
do efeito do mascaramento central do que quando posicionado
na fronte (Nauton, 1957).
No raciocínio por nós proposto para o cálculo da
intensidade de ruído, não fazemos a correção do limiar obtido
considerando uma possível ocorrência do mascaramento central.
Tal decisão deve-se ao fato de que a mudança nos limiares aéreos,
ósseos ou de fala, devido ao efeito do mascaramento central, é em
média de 5 dB, e o efeito do mesmo estará dentro da tolerância do
teste-reteste para a diferença obtida na pesquisa dos limiares.
- SUB-MASCARAMENTO
Pode ocorrer apenas na pesquisa do limiar ósseo, quando o
máximo de intensidade, calculado para não provocar o
supermascaramento, não é percebido pela orelha mascarada.
 dB 500 1.000 4.000 Média 500 1.000 4.000 Média
 20 0,2 1,2 0,6 0,7 0,5 0,9 0,6 0,7
 40 1,8 3,0 2,2 2,3 2,9 4,5 1,6 3,0
 60 3,6 4,5 3,1 3,7 5,0 5,9 2,1 4,3
 80 7,2 8,8 6,2 7,4 7,8 10,6 7,3 8,6
 Média 3,5 4,2
Modo de Apresentação
Tom Puro por
Condução Aérea
Tom Puro por
Condução Óssea
(mastóide)
59Figura 14: esquema para exemplificar a ocorrência do sub-mascaramento.
O ruído apresentado na orelha direita por condução
aérea (1) deverá ter, inicialmente, a intensidade
de 45 dB para não causar o supermascaramento,
visto que, por vibração do crânio, o mesmo atingirá
a cóclea da orelha testada (orelha esquerda) na
intensidade de 5 dB, não sendo assim percebido,
uma vez que o limiar ósseo dessa orelha não é melhor
que 10 dB (melhor limiar de óssea obtido sem
mascaramento e que foi considerado ser da orelha
direita). Por outro lado, esse ruído também não será
percebido na orelha mascarada, uma vez que o
limiar aéreo é de 50 dB.
- MASCARAMENTO INSUFICIENTE
Quando a intensidade do ruído apresentado não elimina a
participação da orelha não testada na resposta obtida. Pode ocorrer
por limitação da intensidade máxima do ruído permitida pelo aparelho.
- MASCARAMENTO MÍNIMO
Menor intensidade de ruído suficiente para tornar o
estímulo teste inaudível na orelha não testada. Ou seja, 10 dB de
sensação superior à sensação do tom teste.
- MASCARAMENTO MÁXIMO
A mais forte intensidade de ruído que não altera a resposta
da orelha testada (supermascaramento).
EFEITO DE OCLUSÃO
Como abordado no Capítulo 1, a orelha externa não contribui
de forma significativa na audição por condução óssea. Entretanto, a
oclusão do meato acústico externo com o fone supra-aural, o fone de
inserção, o molde auricular ou com qualquer outro objeto poderá
causar melhora na percepção do som por condução óssea, na freqüência
60
de 1 kHz ou abaixo, sem que haja qualquer modificação no status da
cóclea. Esse fenômeno é denominado efeito de oclusão e poderá gerar
um aumento na energia sonora apresentada de 15 a 20 dB nessas
freqüências. Em outras palavras, efeito de oclusão significa um
aumento da intensidade do som que poderá chegar à cóclea não
testada por condução óssea devido à soma da energia produzida no
meato acústico externo, pela vibração do crânio, a esse som.
Importante ressaltar que o efeito de oclusão depende do
dispositivo que está sendo utilizado, sendo mais pronunciado com a
utilização do fone de inserção para a realização do mascaramento na
pesquisa do limiar ósseo. Contudo, a colocação adequada do fone de
inserção, garantindo que o mesmo oclua até a porção óssea do conduto,
fará com que haja uma redução significativa na energia produzida,
pois eliminará a participação do tecido cartilaginoso do conduto
auditivo externo. Esse efeito poderá ocorrer nos indivíduos com
audição normal ou com perda auditiva neurossensorial, não sendo
observado em indivíduos com perda auditiva condutiva devido ao
aumento de impedância acústica à passagem dessa energia adicional.
Na Tabela 7 pode-se visualizar os valores do efeito de oclusão
(dB) obtidos em diversos estudos e as médias destes para cada
freqüência. Para o raciocínio clínico do mascaramento serão
utilizados os valores recomendados por Roeser e Clark (2000): 250
Hz – 20 dB; 500 Hz – 15 dB e 1000 Hz – 5 dB.
Estudos
Elepern e Naunton (1963)
Goldstein e Hayes (1965)
Hodgson e Tilman (1966)
Dirks e Swindeman (1967)
Martin et al. (1974)
Berger e Kerivan (1983)
Média
Valores recomendados
- efeito de oclusão
250
30,0
12,2
22,0
23,7
20,0
20,3
21,3
20,0
500
20,0
13,1
19,0
19,3
15,0
21,6
18,0
15,0
1.000
10,0
4,9
7,0
8,5
5,0
7,5
6,9
5,0
4.000
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
Frequência
2.000
0,0
0,0
-0,6
0,0
-1,3
-0,3
Tabela 7: médias dos valores do efeito de oclusão (dB) obtidas nas análises de diversos estudos.
61
Exemplo 10: orelha direita com limiares aéreos e ósseos em 40
dB na freqüência de 500 Hz. Na orelha esquerda, limiar aéreo de 70
dB, sendo necessário pesquisar o limiar ósseo com o mascaramento da
orelha direita.
Se o limiar ósseo da orelha esquerda for de 40 dB, essa
intensidade deveria causar uma sensação de 0 dB na orelha direita.
Contudo, ao colocar o fone na orelha direita para realizar o
mascaramento, o efeito de oclusão poderá ocorrer. Assim, na cóclea direita
poderá chegar, por condução óssea, um tom puro de 40 dB apresentado
pelo vibrador na orelha esquerda, somado a 15 dB gerados no meato
acústico externo da orelha direita, ou seja, 55 dB. Dessa forma, a cóclea
direita irá perceber 15 dBNS, que deverá ser considerado no raciocínio
do mascaramento.
Nessa perspectiva, no raciocínio do ruído mascarador, o
examinador deverá optar, sempre que possível, pelo mascaramento
mínimo, e nunca pelo máximo, considerando as variáveis que a utilização
do ruído adiciona à avaliação audiológica. O mascaramento ocorrerá de
forma adequada, ou suficiente, quando a sensação do ruído apresentado
na orelha não testada for 10 dB superior à sensação do estímulo teste,
que poderá ser transmitido por condução óssea.
De maneira geral, a intensidade ideal do ruído mascarador
é determinada pela atenuação interaural, pelo tipo de ruído
mascarador, pela intensidade do estímulo e pela acuidade auditiva
da orelha testada (limiar aéreo) e não testada (limiar ósseo).
62
63
A utilização de fórmulas para determinar a intensidade
do ruído mascarador necessária para cada caso não é por nós
indicada, a não ser que o profissional seja capaz de aplicá-la
compreendendo o por que de utilizar uma determinada
intensidade e, conseqüentemente, de avaliar a possibilidade de
ocorrência do submascaramento (mascaramento insuficiente) ou
do supermascaramento (mascaramento excessivo) no momento
da pesquisa dos limiares por condução aérea, óssea e da
logoaudiometria.
Cabe ressaltar que o emprego de fórmulas dissociado do
raciocínio clínico poderá resultar em respostas imprecisas, além de
contribuir para aumentar o tempo de duração do teste, uma vez
que, em muitos casos, o uso de platôs, na intensidade do ruído,
para confirmar a resposta obtida, é desnecessário.
A seguir, apresentamos uma seqüência de raciocínio que
poderá auxiliar na obtenção de níveis seguros de mascaramento:
NA PESQUISA DO LIMIAR POR CONDUÇÃO AÉREA
1) Frente aos resultados obtidos, é necessário o uso do ruído mascarador?
Essa deverá ser a primeira pergunta a ser realizadapelo
examinador e, para respondê-la, deve-se analisar o limiar aéreo obtido
na orelha testada e o limiar ósseo da orelha não testada, para verificar
se o tom puro apresentado por condução aérea na orelha testada
poderá ser percebido na orelha não testada, devido à condução
óssea do som. Para isso, deve-se considerar o valor de atenuação
interaural da freqüência sob teste.
Importante ressaltar que, na prática clínica, os limiares por
condução óssea nas freqüências de 0,25 kHz, 6 kHz e 8 kHz não são
pesquisados. Porém, a audição por condução óssea nessas freqüências
deve ser considerada para que se verifique a necessidade do
Raciocínio para o Cálculo do Ruído Mascarador
64
mascaramento contralateral na pesquisa dos limiares obtidos por
condução aérea. Para isso, nas perdas auditivas condutivas, sugerimos
considerar, para as freqüências de 6 kHz e 8 kHz, o mesmo limiar
ósseo que em 4 kHz, e para a de 0,25 kHz, o mesmo limiar que em
0,5 kHz. Para as perdas auditivas neurossensoriais, deve-se considerar
o limiar ósseo não pesquisado 10 dB melhor que o limiar aéreo.
2) Se o uso do ruído mascarador for necessário, qual o nível de
sensação que deverá ser mascarado?
O nível de sensação (dBNS) que a orelha não testada poderá
ter do tom puro é calculado comparando o nível de intensidade
atenuada transmitido por condução óssea para a orelha não testada
e o limiar ósseo dessa orelha para cada freqüência avaliada. É esse
nível de sensação que deverá ser mascarado para se obter a resposta
real da orelha avaliada.
3) Qual a intensidade do ruído mascarador que irá produzir o
nível de sensação necessário para que ocorra o mascaramento?
Se o ruído mascarador é apresentado por condução aérea,
faz-se necessário considerar o limiar aéreo da orelha não testada e a
presença ou não de GAP aéreo-ósseo, que pode atenuar o som antes
de chegar à cóclea. Assim, para que o mascaramento seja suficiente,
a intensidade de ruído deverá propiciar o nível de sensação necessário
para eliminar a participação dessa orelha no teste, permitindo a
realização da avaliação monoaural da audição.
Para que isso ocorra, o nível de sensação (dBNS) do ruído
deverá ser, no mínimo, 10 dB superior à sensação do tom puro na
cóclea não testada, garantindo que o indivíduo perceba somente o
ruído, e não mais o tom puro que foi apresentado na orelha testada
e transmitido por condução óssea para a orelha não testada.
4) Ao considerar o limiar obtido com mascaramento, a intensidade
do ruído apresentado foi insuficiente?
O mascaramento será insuficiente se a sensação do tom
puro na orelha não testada for maior que o nível de sensação do
ruído, ou se a sensação do ruído for apenas 5 dB superior à sensação
65
do tom puro. Caso isso ocorra, o examinador deverá aumentar o
ruído mascarador, tornando o nível de sensação do ruído, no
mínimo, 10 dB superior à sensação do tom puro.
Exemplo 11: Pesquisa do limiar por condução aérea com a utilização do
mascaramento [orelha não testada = orelha direita (OD), orelha testada = orelha
esquerda (OE)].
(a) O valor de atenuação interaural em 1 kHz é de 40 dB. Portanto, o tom puro
apresentado na orelha esquerda, em 50 dB, está sendo transmitido por condução
óssea, podendo causar uma sensação de 20 dB (1) na orelha direita (não testada),
uma vez que o limiar ósseo desta poderá ser -10 dB. Assim, o mascaramento da
orelha direita é necessário para a obtenção do limiar aéreo da orelha esquerda.
(b) Deve-se utilizar o ruído na intensidade de 30 dB para que o nível de sensação
deste seja 10 dB superior à sensação do tom puro na cóclea não testada (tom puro
= 20 dBNS, ruído = 30 dBNS).
NA LOGOAUDIOMETRIA
5) Ao considerar o nível de apresentação do estímulo de fala na
orelha testada, é necessário o uso do ruído mascarador?
Para responder a essa pergunta, o profissional deverá analisar
a intensidade do estímulo apresentado na orelha testada (para a
pesquisa do LRF e de IPRF) e o limiar ósseo da orelha não testada.
(a) (b)
66
Essa medida é necessária para verificar se a fala apresentada por
condução aérea na orelha testada poderá ser percebida, devido à
condução óssea, na orelha não testada. Para tal, deve-se considerar
o valor de atenuação interaural de 45 dB.
6) Se o uso do ruído mascarador for necessário, qual o nível de
sensação que deverá ser mascarado?
O estímulo de fala abrange uma ampla faixa de
freqüências, e a sensação que o indivíduo terá do mesmo
dependerá dos limiares ósseos, podendo, assim, diferir para cada
freqüência. Com isso, o nível de sensação (dBNS) do estímulo de
fala da orelha não testada, que deverá ser mascarado, é calculado
a partir da comparação entre o nível de intensidade atenuada
transmitido por condução óssea para a orelha não testada e o
melhor limiar ósseo dessa orelha. Tal limiar corresponde à
freqüência com maior sensação do estímulo de fala. Dessa forma,
ao mascararmos o maior nível de sensação para a fala, por
conseqüência, todos os outros níveis serão mascarados.
7) Qual a intensidade do ruído mascarador que irá produzir o
nível de sensação necessário para que ocorra o mascaramento?
Semelhante ao raciocínio para a pesquisa do limiar tonal, o
nível de sensação (dBNS) do ruído deverá ser, no mínimo, 10 dB
superior à sensação do estímulo de fala na cóclea não testada. Dessa
forma, o indivíduo perceberá o ruído, e não mais a fala que foi
apresentada na orelha testada e transmitida por condução óssea
para a orelha não testada.
Nesse sentido, a intensidade do ruído mascarador deverá
propiciar um nível de sensação superior ao maior nível de sensação
do estímulo de fala. Observar que, se o ruído mascarador é
apresentado por condução aérea, faz-se necessário considerar o limiar
aéreo da orelha não testada e a presença ou não de GAP aéreo-
ósseo, que poderá atenuar o som antes de chegar à cóclea.
Ao considerar a pesquisa do LRF, a intensidade do ruído
mascarador deverá causar uma sensação na orelha não testada que
impeça que a mesma perceba o som de fala apresentado na orelha
67
testada. Assim, para o cálculo da intensidade mínima a ser aplicada,
deve-se considerar que, para a confirmação dos limiares por condução
aérea, o LRF deverá ser, no máximo, 10 dB acima da média dos
limiares aéreos em 0,5, 1 e 2 kHz.
Exemplo 12: orelha direita com média = 60 dB, portanto, supõe-se o resultado
do LRF = 70 dB. Considerando a atenuação interaural de 45 dB, o estimulo de
fala que poderá chegar à orelha esquerda por condução óssea será de 25 dB. Se
houver um limiar ósseo nessa orelha igual ou melhor a 25 dB, o uso do ruído
mascarador para a pesquisa do LRF da orelha direita será necessário. Assim,
para que ocorra o mascaramento, a intensidade do ruído mascarador deverá
produzir um nível de sensação 10 dB superior à sensação do estímulo de fala
que foi apresentado na orelha direita, porém transmitido por condução óssea
para a orelha esquerda.
Ao considerar a pesquisa do IPRF, o nível de sensação do
ruído mascarador deverá ser 10 dB superior à sensação da fala na
orelha não testada, tendo como referência o nível de apresentação
do estímulo de fala na orelha testada, que deverá ser o mais
confortável para o indivíduo (em torno de 40 dBNS), subtraído o
valor da atenuação interaural (45 dB).
8) Ao considerar os resultados obtidos com mascaramento (LRF e
IPRF), a intensidade do ruído apresentado continua suficiente?
Na pesquisa do IPRF, o nível de apresentação do estímulo
de fala é fixo durante todo o teste. Portanto, a intensidade do
ruído apresentado inicialmente é suficiente. Dessa forma, para
responder a essa pergunta, o examinador deverá estar atento, na
pesquisa do LRF com a apresentação simultânea do ruído
mascarador na orelha contralateral, à mudança desse limiar. Se
houver essa mudança, o mesmo raciocínio utilizado anteriormente
deverá ser efetuado, porém, considerando agora o novo nível de
apresentação de fala.
68 (a) (b)
(a) Na orelha direita existe a possibilidade do limiar