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Introdução Ocorre, predominantemente, em adultos jovens, entre 20-30 anos. De acordo com Bleuler, existem sintomas fundamentais ou específicos da doença, como embotamento afetivo, autismo e ambivalência, enquanto outros são sintomas acessórios ou não específicos, que poderiam incidir em outros transtornos, como delírios e alucinações. Em 1959, Schneider definiu alguns desses sintomas como essenciais ou de primeira ordem para o diagnóstico, como escutar vozes na terceira pessoa ou ter a sensação de que os pensamentos são transmitidos, roubados ou influenciados. A manifestação da esquizofrenia na infância é mais rara e pode ser subdividida em esquizofrenia de início precoce (antes dos 18 anos) e esquizofrenia de início muito precoce (antes dos 12 anos), que é ainda mais rara. E, a esquizofrenia após os 40 anos, é definida como de início tardio e a de início muito tardio, após os 60 anos. Fatores de risco ® Gênero: Masculino (maior risco de EIP e no adulto) e feminino (maior risco para EIT) ® Períodos pré e perinatal: Complicações na gestação (infecção materna, hemorragias, diabetes materna, estresse materno, desnutrição, incompatibilidade Rh, IG < 37s e hipóxia, traumatismos, baixo peso ao nascer e cesárea de emergência. ® Desenvolvimento infantil: Retardo no desenvolvimento neuropsicomotor, abuso físico e sexual, TCE ® Adolescência: Uso de drogas, dificuldade na socialização, dificuldade no desempenho do papel sexual, isolamento social ® Outros fatores: Anomalias físicas e cerebrais, urbanidade, migração, condição socioeconômica, adversidade social, eventos vitais e etnia. Fases da esquizofrenia ® Pré mórbida: Precede o início da doença. Podem ser observadas alterações no desenvolvimento motor e retardo na aquisição da fala – demora para ficar em pé, anda com 1,5 anos, fala aos 2 anos, poucas amizades, dificuldades escolares. ® Prodrômica: Alterações de personalidade, de pensamento e do humor. Pode aparecer sintomas depressivos – não há evidências de eficácia da psicoterapia nessa fase. Culmina, muitas vezes, com o primeiro episódio psicótico. Piora no desempenho escolar, agressividade com os colegas e a família, isolamento social e sintomas de depressão. ® Fase progressiva do transtorno: Mais ou menos entre 18-25 anos. Delírios e alucinações, embotamento afetivo- volitivo, tratamento com antipsicóticos. ® Estabilidade ou crônica: Disfunção sócio-ocupacional. Sujeita a recaídas. Os sintomas negativos são, muitas vezes, detectados desde o principio, e os positivos ou psicóticos ocorrem durante os surtos. ANA CAROLINA BAETAS – UNIFAMAZ 9 MED Neuroimagem Em crianças, indicam cérebros menores, aumento do sistema ventricular e redução dos lobos frontais. Além disso, com o tempo, há perda progressiva da substância cinzenta. Em adultos, tem-se alterações estruturais cerebrais, como dilatação ventricular e atrofia cortical. O principal é o alargamento do sistema ventricular, principalmente do terceiro ventrículo e laterais. Pode existir, também, reduções de volume em córtex frontal, amigdala, cíngulo, hipocampo e giro para-hipocampal. Já na neuroimagem funcional: ® Diminuição do fluxo no córtex pré- frontal esquerdo e medial (relacionado com a gravidade da síndrome negativa e diminuição da atividade dopaminérgica, com prejuízo em função executiva, memoria e atenção sustentada ® Aumento do fluxo na região medial pré frontal direita e diminuição na área de broca (relacionado com gravidade da síndrome de desorganização) ® Aumento do fluxo em áreas límbicas (gravidade dos sintomas psicóticos) Fisiopatologia 1. A alteração da regulação dopaminérgica é uma via final comum 2. A alteração da regulação dopaminérgica ocorre em nível pré- sináptico dos receptores D2 3. A alteração da regulação dopaminérgica está associada à psicose e não somente a esquizofrenia 4. A alteração da regulação dopaminérgica modifica a percepção dos estímulos pelo mecanismo da saliência aberrante 5. Hipótese glutamatérgica Quadro clínico Predominância em mulheres Início mais ou menos aos 25 anos, com predominância de homens e aos 45 anos, com predominância em mulheres (estrógenos possuem efeito protetor para a doença) Sintomas de primeira ordem: 1. Percepção delirante (percepção normal recebe um significado delirante, como uma espécie de revelação) 2. Alucinações auditivas (vozes que comentam e/ou comandam) 3. Eco do pensamento ou sonorização do pensamento (o paciente escuta seus pacientes) 4. Difusão do pensamento (sensação de que seus pensamentos são ouvidos) 5. Roubo do pensamento (sensação que o pensamento é roubado da mente) 6. Vivências de influência corporal (sente que uma força ou ser externo age sobre seu corpo ou órgãos, emitindo raios, influenciando as funções corporais) 7. Vivências de influência sobre o pensamento (o paciente acha que recebe pensamentos impostos de fora, feitos, que foram postos em seu cérebro) Sintomas de segunda ordem: Perplexidade, alterações da sensopercepção, vivências de influência no campo dos sentimentos, impulsos ou vontade, vivência de empobrecimento afetivo, intuição delirante e alterações do ânimo de colorido depressivo ou maniatiforme. Tipos de esquizofrenia: ® Forma paranoide: Alucinações e ideias delirantes, principalmente de conteúdo persecutório. ® Forma catatônica: Alterações motoras, hipertonia, flexibilidade cerácea (o individuo ou uma parte do seu corpo, é colocada em determinada posição e permanece como se fosse um homem de cera) e alterações da vontade, como negativismo, mutismo e impulsividade ® Forma hebefrênica: Pensamento desorganizado, comportamento bizarro e afeto pueril (conduta tola) ® Simples: Lento e progressivo empobrecimento psíquico e comportamental, com negligencia quanto aos cuidados de si, embotamento afetivo e distanciamento social) Subtipos de esquizofrenia: ® Síndrome negativa: Distanciamento afetivo (até embotamento – autismo do esquizofrênico); retração social; empobrecimento da linguagem e do pensamento; diminuição da fluência verbal; diminuição da vontade e hipopragmatismo (dificuldade para realização de tarefas); negligência quanto a si mesmo; lentificação e empobrecimento psicomotor. ® Síndrome positiva: Alucinações, ideias delirantes, comportamento bizarro, agitação psicomotora, ideias bizarras e neologismos e parafasias. ® Síndrome desorganizada: Pensamento progressivamente desorganizado, comportamentos desorganizados e incompreensíveis (comportamentos sociais e sexuais inadequados), afeto inadequado, afeto pueril Transtorno esquizofreniforme: Quadro muito semelhante ao da esquizofrenia diferindo quanto ao tempo de duração, entre 1-6 meses de sintoma. Quadros até 1 mês são transtornos psicóticos breves e maiores que 6 meses, são esquizofrenias. Diagnóstico diferencial ® Crianças: Transtorno afetivo bipolar (FAB) e transtorno invasivo do desenvolvimento (TID) ® Adultos: Antivirais, antibióticos, antiparkinsonianos, ansiolíticos, antidepressivos, anticonvulsivantes, corticoides, digitálicos e psicoestimulantes. ® EIT: Transtornos delirantes Tratamento ® Forma paranoide: Recomenda-se a monoterapia com antipsicótico, escolhendo um de acordo com as características do paciente. Normalmente, inicia-se com um típico de alta potencia por questão de tolerabilidade, segurança e custo Antipsicóticos típicos de alta potência: • Haloperidol: 5-15mg/dia. Inicial: 2-5mg/dia • Decanotato de haloperidol (forma de depósito): 50- 400mg/4semanas. Dose oral diária em mg x 20 • Flufenazina: 2,5-20mg/dia. Inicial de 2,5-10mg/dia. • Pimozida: 2-12mg/dia. Inicial 2mg/dia • Trifluoperazina: 2-30mg/dia. Inicial de 2mg/dia. Antipsicóticos típicos de baixa potência: • Clorpromazina: 50-1.200mg/dia. Inicial de 100mg/dia • Levomepromazina: 400- 1.000mg/dia.Inicial de 100mg/dia. • Tioridazina: 300-800mg/dia. Inicial de 100mg/dia. Anticolinérgicos centrais: • Prometazina: 25-100mg/dia. Inicial de 25mg de 12/12h. • Biperideno: 2-16mg/dia. Inicial de 2mg de 12/12h Antipsicóticos atípicos (sintomas extrapiramidais): • Risperidona: 2-8mg/dia. Inicial de 1mg/dia. • Olanzapina: 5-20mg/dia. Inicial de 2,5mg/dia. • Quetiapina: 400-800mg/dia. Incicial de 25mg de 12/12h • Ziprasidona: 80-160mg/dia. Inicial de 40mg de 12/12h • Clozapina: 200-500mg/dia. Inicial de 12,5-25mg/dia. • Aripiprazol ® Forma catatônica: O que difere da forma paranoide é o tratamento durante o episodio catatônico, que é baseado em: • Dieta oral supervisionada ou dieta enteral • Hidratação • Enoxaparina 40mg SC 1x/dia por mínimo de 6 dias, até a deambulação total do paciente. Maximo de 14 dias. • Lorazepam: Dose incicial de 1- 2mg VO de 8/8h. Aumentar em 3mg/dia a cada 1-2 dias até resposta ótima. Dose máxima de 30mg/dia. Tratamento por 4-10 dias. • Refratariedade: Eletroconvulsoterapia. As outras formas possuem tratamentos iguais ao da forma paranoide. Antipsicóticos típicos de alta potência: Haloperidol: Efeitos colaterais – efeitos extrapiramidais e pseudoparkinsonismo, tonturas, cefaleia, visão borrada, discinesia tardia, síndrome neuroléptica maligna, aumento risco de convulsões, boca seca, constipação, náusea, vômitos, diarreia, dispepsia, colestase,hepatotoxicidade, hipotensão, taquixardia, alergias, retenção urinaria, priapismo, galactorreia, ginecomastia, disfunção sexual, anemia, leucopenia ou leucocitose. Contraindicações: Depressão grave do SNC, cardiopatia e hepatopatia grave, depressão medular, glaucoma de ângulo fechado. Flufenazina: Efeitos colaterais – sonolência, confusão, agitação, acatisia, parkinsonismo, cefaleia, letargia, inquietação, tontura, hiperreflexia, visão borrada, reações extrapiramidais, asma, retenção urinaria, impotência, enurese, leucopenia. Contraindicações: Depressão neurológica grave ou coma, lesão subcortical, hepatopatia grave. Pimozida: Efeitos colaterais – tremor, rigidez, distonia, bradicinesia e morte súbita com doses >10mg/dia. Contraindicações: Depressão e Parkinson, arritimias cardíacas, QT longo Antipsicóticos típicos de baixa potência: Clorpromazina: Efeitos colaterais – sedação, sonolência, tontura, vertigem, febre, ansiedade, inquietação, sintomas extrapiramidais, fraqueza, convulsão, distúrbio de controle da temperatura, intenso efeito anticolinérgico (boca seca, visão borrada, constipação, retenção urinaria refluxo etc), rubor facial, ginecomastia, galactorreia, impotência, dificuldade para o orgasmo, pigmentação da retina Contraindicações: Depressão medular, psíquica e hepatopatias, coma, glaucoma de ângulo agudo. Antipsicóticos atípicos (sintomas extrapiramidais): Risperidona: Efeitos colaterais – cefaleia, ansiedade, agitação, insônia ou sonolência, dificuldade de concentração, distração e risco de transito, sintomas extrapiramidais, aumento do apetite, erupção cutânea, retenção hídrica, edema, amenorreia, distúrbios menstruais, redução da libido, galactorreia, ginecomastia, hipotensão, taquicardia reflexa. Contraindicações: Disfunção hepática ou renal, epilepsia, parkinson
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