Miomatose Uterina

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​Miomatose Uterina     
Ana Carolina Picanço 
 
 
 
Introdução 
 
São tumores benignos compostos de células           
musculares bem diferenciadas, raro antes da           
menarca (ou seja, em meninas que nunca             
menstruaram) e geralmente tendem a         
regredir com o passar dos anos,           
principalmente nas mulheres que estão na           
menopausa. Tem uma repercussão muito         
grande na vida da mulher, porque é uma das                 
causas de Sangramento Uterino Anormal         
(SUA), dor pélvica e complicações         
obstétricas. Dependem também da       
localização, do tamanho e da questão de             
sangramento, e são responsáveis por 1/3 das             
histerectomias realizadas, chegando a       
300.000 por ano. 
 
- Tumor benigno formado por fibra         
muscular lisa do útero. 
 
- Únicos ou múltiplos / Pequeno ou           
gigantes. 
 
- Aumento simétrico do útero /         
Distorção anatômica 
 
Definição 
 
É um tumor benigno, monoclonal, formado por             
fibra muscular lisa do útero com estroma de               
tecido conjuntivo em proporções variáveis, e           
essas fibras musculares fazem sua aparência           
parecer um novelo de lã. 
 
Podem ser únicos ou múltiplos, pequenos ou             
grandes. 
 
Podem causar um aumento simétrico ou           
assimétrico do útero, chegando a uma  
 
 
 
 
 
 
 
 
distorção anatômica (o útero fica pequeno e             
o mioma toma conta como uma massa muito               
grande, fazendo com que o útero perca seu               
formato). 
 
Epidemiologia 
 
- Neoplasia benigna mais comum na         
mulher; 
- 95% dos tumores benignos do trato           
genital feminino; 
- Presente em 1/3 das mulheres em           
idade reprodutiva. 
- Sintomáticos em 50%. 
- Maior incidência: negras, obesas,       
nulíparas (pode ter a ver com o             
hiperandrogenismo, excesso de     
estrogênio, que pode aumentar os         
miomas).  
 
Fatores de risco  
- Raça: 3x mais comum em mulheres           
negras. 
- História familiar: risco maior / fator             
desconhecido. 
- Idade:​ 4ª e 5ª década de vida 
- Menarca precoce: (< 10 anos) - maior             
exposição hormonal. 
- Paridade: maior em nulíparas e         
inférteis. 
- ACO: reduz o risco em 17% a cada 5                 
anos de uso. 
- Primiparidade precoce; 
- Tabagismo: interfere no metabolismo       
do estrogênio. 
Ana Carolina Picanço 
 
 
Etiopatogenia 
 
A “pergunta que não quer calar”: qual             
etiopatogenia dos miomas ?  
 
 
 
Estrogênio: principal fator para o         
crescimento tumoral (estradiol) / maior         
quantidade de receptores no tecido tumoral. 
 
GH: Efeito sinérgico com estrogênio /           
Crescimento tumoral. 
 
hPL (hormônio lactogênio placentário): ação         
semelhante ao GH. 
 
Progesterona: estimula mitose e inibe         
apoptose / crescimento tumoral. 
 
17-OH Desidrogenase: Tipo I: transforma         
estrona em estradiol. 
 
Aromatase: transforma testosterona em       
estradiol. 
 
Genética: 3x maior em negras do que em               
brancas. 
 
Patologia 
 
Macroscopia: brancacento e endurecido (tec.         
conjuntivo), róseo (tec. muscular),       
consistência amolecida, cística ou elástica. 
 
 
Microscopia: fibras musculares lisas,       
espiraladas, com tec. Conjuntivo de permeio. 
 
 
 
Alterações degenerativas encontradas: 
Cai na prova! 
 
- HIALINA​: MAIS comum / tu amolecido/ ↓               
fluxo sangue para o mioma. Vai causar um               
amolecimento do tumor e diminuição do fluxo             
de sangue para o mioma, que vai degenerar. 
 
- CÍSTICA: liquefação das áreas com           
degeneração hialina. ñ é comum. 
 
- MUCÓIDE:​ cistos com material gelatinoso. 
 
-RUBRA/VERMELHA/CARNOSA/NECROBIOS
E ASSÉPTICA​: mais comum na gravidez / Dor,               
hiperemia, ruptura / rápido crescimento         
tumoral. Mais comum em miomas intramurais. 
 
- GORDUROSA: a mais rara / Tec. Gorduroso                 
no interior da fibra muscular. 
 
-CALCIFICAÇÃO: acúmulo de cálcio em local             
de baixo fluxo sanguíneo. Comum na           
pós-menopausa. 
 
​- NECROSE: mais comum nos miomas             
pediculados / interrupção do fluxo sanguíneo           
por torção do pedículo. 
 
- SARCOMATOSA: é a degeneração maligna /               
extremamente rara / 0,5%. Agressivos,         
crescimento rápido, encontrados na       
pós-menopausa (crescimento rápido de mioma         
preexistente). 
 
 
 
 
 
Ana Carolina Picanço 
 
 
Classificação 
 
 
 
 
Mioma SUBSEROSO: localizado abaixo da         
serosa uterina / menos sintomático. É em sua               
maioria assintomático, a não ser que seja             
muito grande e comprima órgãos vizinhos. 
 
Mioma INTRAMURAL: localizado na parede         
miometrial / pode evoluir para subseroso ou             
submucoso. Quando cresce para fora, não           
causa nada, mas se tiver um componente             
submucoso (cresceu tanto que pode adentrar)           
tem chance de causar sangramento. 
 
Mioma SUBMUCOSO: se projeta para a           
mucosa endometrial / provoca mais         
hemorragia. Sempre pensar que pode ter           
sangramento, quadro de infertilidade, já que           
cresce para dentro da cavidade endometrial           
e empurra esse endométrio. O submucoso não             
obrigatoriamente tem que ser intramural         
primeiro. O mais sintomático é o submucoso e               
o menos é o subseroso (só causa sintoma se                 
comprimir algum órgão). 
 
 
 
 
OUTROS: 
 
- PEDICULADO: com pedículo, subseroso ou             
submucoso. Tem um pedículo que pode torcer e               
causar dor no paciente ou romper (mioma             
parido). 
 
- PARIDO: mioma submucoso pediculado, com             
crescimento exagerado do seu pedículo,         
exteriorizando-se pelo colo. 
 
 
 
 
Quadro clínico 
 
- Maioria assintomática (achados     
ultrassonográficos). 
 
- Dependem do tamanho / número/         
localização. 
 
- Dor pélvica, sensação de pressão         
pélvica, dismenorréia, infertilidade  
 
- Compressão de órgãos vizinhos:       
polaciúria, retenção urinária, urgência       
miccional, hidronefrose, disfunções     
intestinais, hemorróidas, estase     
venosa. 
 
 
 
Ana Carolina Picanço 
 
 
 
 
Diagnóstico 
 
- Clínico + imagem. 
 
 Anamnese:  
  
- Alterações menstruais (submucosos):     
paciente geralmente se queixa de         
hipermenorréia, menorragia; 
- Dor pélvica e dismenorreia       
(compressão e isquemia); 
- Aumento do vol. abdominal; 
- Compressão geniturinária / Distúrbios       
intestinais; 
- Infertilidade (5-10%) – (oclusão óstio         
tubário, alteração endometrial,     
incapacidade de distensão uterina). 
 
Exame físico: 
 
- Aumento do volume uterino e         
abdominal (úteros com mais de 300g); 
- Útero aumentado / superfície       
irregular e endurecida. 
 
 
 
Diagnóstico por imagem: 
 
- USG endovaginal ou pélvica:       
mapeamento do útero / baixo custo /             
fácil acesso. / Nódulos hipoecóicos na           
parede uterina. 
 
- Histeroscopia: identificam miomas     
submucosos e intramurais     
(deformidade da cavidade uterina). /         
Diagnóstico diferencial de pólipos,       
hiperplasia endometrial, adenomiose e       
carcinoma de endométrio. 
 
 
 
- Videolaparoscopia: não é um método         
rotineiro / os miomas são um achado. 
 
 
 
Não é um método rotineiro, os miomas             
são um achado, geralmente pequenos         
e nem é preciso fazer nada nele. O               
paciente às vezes faz exame para           
apendicite, retirada de vesícula e         
acha miomas. 
 
- Tomografia computadorizada: não é       
indicada como exame diagnóstico       
primário / ​bom para planejar         
tratamento ou suspeita de       
degeneração maligna. 
 
 
 
- Ressonância magnética:melhor exame       
para visualização e mensuração do         
mioma / Custo elevado /         
diferenciação de adenomiose ou       
leiomiossarcoma.  
Ana Carolina Picanço 
 
 
 
 
Tratamento 
 
Escolha do método terapêutico vai depender           
de: 
 
FATORES RELEVANTES: 
 
 - Manifestação clínica; 
 - Idade; 
 - História reprodutiva; 
 - Aspirações reprodutivas; 
 - Gestação concomitante; 
 - Tamanho e localização do tumor. 
 
1 - CONDUTA EXPECTANTE 
   
Exame físico periódico + USG semestral. 
 
 Indicações: 
   
- Tumores assintomático; 
- Pacientes sintomáticas, sem     
comprometimento geral; 
- Pacientes na peri ou pós-menopausa. 
 
Pode fazer em miomas menores na peri ou pós                 
menopausa, paciente não sintomático ou 
tem sintomas, mas sem comprometimento         
geral. 
 
2 - TRATAMENTO CLÍNICO: Alívio dos           
sintomas 
 
Indicações:  
   
- Redução tumoral; 
- Controle do sangramento (anemia no         
pré-operatório); 
- Paciente na perimenopausa; 
- Paciente com risco cirúrgico       
aumentado. 
 
 → ANÁLOGOS DO GnRH 
 → AINES  
 → DANAZOL 
 → GESTRINONA 
 → SIU – LEVONORGESTREL 
 → ACO 
 
 
1. ANÁLOGOS DO GnRH (hormônio       
liberador de gonadotrofinas):  
 
- Medicação mais efetiva no tratamento         
clínico do mioma. 
 
Mais efetivo na regressão do tumor, porém é               
muito caro, sendo cada injeção 800 reais,             
então não é muito usado na prática. Seu uso                 
restringe para mulheres com miomas muito           
grandes que necessitam de cirurgia e, para             
isso, precisa reduzir esse mioma antes,           
corrigir anemia e parar sangramento. Então a             
mulher fica preparada para operar. Faz uso             
durante 6 meses com o Zoladex e espera uns                 
dois a três meses para o tumor estar em                 
plano de clivagem e opera. 
 
- Liga-se aos receptores de GnRH da           
hipófise / Hipoestrogenismo . 
- *** Preparo pré-op (anemia (Hb <9,5),           
miomas grandes e redução de         
sangramento); 
- Redução de 30-70% do volume do           
mioma. 
  
 
 
BENEFÍCIOS DO USO PRÉ-OPERATÓRIO: 
 
- Melhora do quadro de anemia,         
evitando necessidade de     
hemotransfusão. 
- Diminui tamanho uterino (cirurgia       
menos invasiva, incisão menor). 
- Menor perda sanguínea durante       
cirurgia ( ↓ vascularização). 
 
 
Ana Carolina Picanço 
 
 
RISCOS DO USO PRÉ-OPERATÓRIO: 
 
- Perda da pseudocápsula que circunda         
o mioma (dificuldade de ressecção); 
 
- *** Postergar a cirurgia por 45-60           
dias após última aplicação, para um           
melhor plano de clivagem.   
 
- *** Não usar por mais de 6 meses :                 
perda de massa óssea / síndrome           
climatérica. 
 
 
2. AINES: 
  
- Controle da dor pélvica / não é             
comprovada a diminuição do       
sangramento / Piroxicam. 
 
 
   
3. DANAZOL: 
 
- Esteróide sintético derivado da       
19-nortestosterona. 
- Suprime secreção de GnRH, hipófise         
anterior e suprime secreção FSH e LH. 
- Induz amenorreia e controla a anemia. 
 
  
 
4. GESTRINONA: 
 
 - Derivado da 19-nortestosterona ; 
 - Aumenta nível de testosterona; 
 - Reduz nível de estradiol, FSH e LH ; 
 - Induz a amenorreia  
 
Vantagem: efeito se mantém por até 18 meses               
após o fim do tratamento (mantém redução             
tumoral). 
 
 
 
5. SIST. INTRAUTERINO (SIU)     
LIBERADOR DE LEVONORGESTREL 
 
- Reduzem fluxo menstrual, mas não o           
tamanho dos miomas. 
- Melhoram anemia. 
 
 
 
6. ACO: 
 
- Agem na correção do sangramento         
uterino. 
- Não reduzem o tamanho do mioma. 
- Melhora dos sintomas (atrofia       
endometrial) 
 
 
3 – TRATAMENTO CIRÚRGICO 
 
 ​Indicações:   
   
- Tratamento de SUA ou dor pélvica;  
- Suspeita de malignidade; 
- Infertilidade; 
- Abortamento recorrente; 
Ana Carolina Picanço 
 
 
 
 → HISTERECTOMIA 
 → MIOMECTOMIA  
 → EMBOLIZAÇÃO UTERINA 
 
 
1. HISTERECTOMIA: 
 
 Indicações: 
 
- Prole constituída ou sem desejo de           
engravidar, apresentando → sintomas       
importantes / miomas volumosos /         
falha do tratamento clínico. 
 
 
Pode ser ​histerectomia total (retirada de           
útero e colo: sempre preferir esse tipo) ou               
subtotal (tira apenas o útero: realizada           
quando teve alguma dificuldade na cirurgia ou             
porque o médico é preguiçoso). Deve sempre             
tirar os dois!! Além disso, é importante que a                 
paciente tenha sempre o ​preventivo em dia,             
para ter certeza que se não conseguir tirar o                 
colo não terá consequências graves, por           
exemplo, avanço de câncer de colo de útero               
em uma paciente que já tinha. 
Pode ser feita por ​Laparotomia /           
videolaparoscopica + vaginal / Vaginal​. E           
como complicações podem ocorrer       
hemorragia, infecção, lesão uretral, vesical         
e intestinal, fístulas. 
 
 
 
 
 
2. MIOMECTOMIA:  
 
 Indicações: 
   
- Desejo de gestar e manter o útero. 
 
Retira apenas o mioma e esses precisam ser               
pequenos. É indicado para pacientes que           
desejam ficar grávidas. Pode acontecer de           
tirar o mioma e depois de um a dois anos,                   
voltar. 
 
Complicações: Desenvolvimento de novos       
miomas (50-60%) em até 5 anos, hemorragias,             
aderências, ruptura uterina no final da           
gravidez ou durante o TP (cesariana melhor             
via de parto, pois pode romper no local da                 
cicatriz). 
 
*** Laparotomia (útero volumoso, miomas         
intramurais ​> 5-8cm​) 
*** Laparoscopia (útero pouco volumoso,         
mioma subseroso ou intramural ​< 5cm​). 
*** Histeroscopia (mioma submucoso + SUA,           
infertilidade, abortamento) 
 
 
 
3. EMBOLIZAÇÃO UTERINA:  
 
Cateterização e injeção de partículas (PVA,           
Gelfoam, Microesferas) em ambas as artérias           
Ana Carolina Picanço 
 
 
uterinas, que vão diminuir o fluxo sanguíneo e               
causar isquemia dos miomas. 
 
Indicações: Falha de tratamento prévio /           
recidivas / contra-indicação cirúrgica/       
miomas volumosos e múltiplos / preservação           
uterina. 
 
Complicações: oclusão de outras artérias         
(ovários, bexiga, intestino). Dor pélvica,         
vômitos, cefaleia. Expulsão do mioma /           
Necessidade de HTA   
 
 
 
O QUE É IMPORTANTE SABER PARA A PROVA:  
 
Classificação (onde cada um está e o que pode                 
causar), quando é indicado os tratamentos,           
Embolização, Análogos GnRh, Progestágenos,       
Histeroscopia, Exame Físico, Quadro Clínico,         
Degeneração, Fatores de risco, Epidemiologia,         
Patogenia e Etiologia. 
 
FIM. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Ana Carolina Picanço