anamnese Nutricional

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RCQSB 
 
 
 
 
 Anamnese Data: 
Nome: 
Data de nascimento: Idade: Sexo: 
Endereço: 
Telefones: 
Profissão: 
Encaminhado por: 
Queixa principal: 
Gestante: ( ) sim ( ) não IG: DUM: 
Trabalha a maior parte do tempo: 
( ) sentado ( ) em pé 
Dias/horário de trabalho: 
Quantos moradores na casa: Quantas trabalham: 
História pregressa: ( ) Hipertensão ( ) Diabetes ( ) Dislipidemia ( ) Cardiopatias ( ) Doenças 
endócrinas ( ) Doenças renais ( ) Câncer ( ) Autoimune ( ) Outras/ Quais? 
 
Histórico Familiar: ( ) Hipertensão ( ) Diabetes ( ) Dislipidemia ( ) Cardiopatias ( ) Doenças 
endócrinas ( ) Doenças renais ( ) Câncer ( ) Autoimune ( ) Outras/ Quais? 
 
Exames: 
 
 
 
 
 
 
 
Hábitos de vida 
Tabagismo: ( ) Sim ( n°/dia ) 
 ( ) Não ( ) Ex-tabagista 
Etilismo: ( )Sim/ Frequência: 
 ( ) Não ( ) Ex-etilista 
Atividade física: 
 
Medicamentos: 
 
 
Sinais e sintomas 
Trato gastrointestinal 
Mastigação: ( ) lenta ( ) rápida Tempo das refeições: 
Dificuldade de digestão ( )sim ( ) não Qual alimentos: 
( ) náuseas ( )vômitos ( )azia ( )distensão abd. ( )gases ( )úlcera 
( ) gastrite ( ) eructação ( ) diarreias ( ) constipação ( )outros ( ) áfta 
Dores 
( ) de cabeça Outras : 
 
Gestantes – Queixas : 
 
 
 
 
 
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Hábito Alimentar 
Alergias alimentares: ( )sim Qual? ( ) não 
Preferência alimentares: 
 
Aversões alimentares: 
 
Local onde realiza as refeições: 
Número de refeições habituais: 
Quem prepara: 
Frituras: 
Outros 
Dificuldade de ingestão 
( ) sim ( )não 
Tipo de alimento e consistência: 
 
 
Recordatorio Alimentar 24horas 
Horário Local Alimento Quantidade 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
*Ingestão de líquidos 
Consumo de água/dia: 
Horário em que sente mais fome ( ) sim. Qual? ( )não 
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Antropometria e composição corporal 
Gestante – PPG: 
Data 
Altura 
Peso 
IMC 
%GC 
TMB 
% Massa 
magra 
 
 
 
Diagnóstico / Conduta: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Anamnese - Bebê Data: 
Nome: 
Data de nascimento: Idade: Sexo: 
Nome da Mãe: 
Nome do Pai: 
Endereço: 
Telefones: 
Intercorrências na gestação: 
 
 
 
Dados do nascimento: 
Tipo de Parto: ( ) Vaginal ( ) Cesária 
IG: Peso: Estatura 
Historia Pregressa: 
 
 
 
Histórico Familiar: ( ) Hipertensão ( ) Diabetes ( ) Dislipidemia ( ) Cardiopatias ( ) Doenças 
endócrinas ( ) Doenças renais ( ) Câncer ( ) Autoimune ( ) Outras/ Quais? 
Sinais e sintomas 
( ) náuseas ( )vômitos ( )refluxo ( )distensão abd. ( )gases ( ) diarreias 
Outros: 
Habito Alimentar 
Tipo e frequência da Alimentação: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Consumo de água/dia: 
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Antropometria 
Idade (meses): 
Peso: P/I P/E 
Estatura: E/I IMC/I 
Diagnóstico/ Conduta