Neuroanatomia e Exame Neurológico

Prévia do material em texto

NEURO PRATICA
3
Neuro Prática 
Medula Espinhal 
Anatomia do Tronco Encefálico 
Nervos Cranianos
Exame Neurológico dos Nervos Cranianos
Anatomia do Diencéfalo
Exame Neurológico da Coordenação e da Modulação dos Movimentos
Exame Neurológico da Motricidade
MEDULA ESPINHAL
 
TRONCO ENCEFÁLICO (anterior)
BULBO
- Existem várias diferenças entre a estrutura do tronco encefálico e a da medula. A principal delas é que, no tronco encefálico, fibras transversais e longitudinais atravessam a substância cinzenta, fragmentando-a em diversos núcleos. Esses núcleos, resultantes da fragmentação da substância cinzenta da medula, formam a chamada substância cinzenta homóloga a da medula.
- Paralelamente, o tronco encefálico também possui vários núcleos que são próprios dele, sem que eles se correspondam com alguma área da substância cinzenta da medula. Eles formam a chamada substância cinzenta própria do tronco.
- Por fim, o tronco encefálico possui um conjunto de núcleos e fibras, que preenche o espaço entre outros núcleos mais compactos – criando a chamada formação reticular. Ela possui uma estrutura intermediária entre a substância branca e a substância cinzenta.
- As principais diferenças entre o bulbo e a medula podem ser agrupadas assim:
	-> Fragmentação da substância cinzenta, criando os núcleos cranianos.
	-> Aparecimento de núcleos próprios, como o grácil e o cuneiforme.
	-> Decussação das pirâmides, onde as fibras do trato córtico-espinhal cruzam.
	-> Decussação dos lemniscos, onde as fibras que formam os lemniscos cruzam.
SUBSTÂNCIA CINZENTA DO BULBO
SUBSTÂNCIA CINZENTA HOMÓLOGA
- É formada pela fragmentação da substância cinzenta que sobe da medula, por fibras transversais e longitudinais. No bulbo, isso cria sete núcleos:
->NÚCLEO AMBÍGUO: É um núcleo motor. Dele saem fibras eferentes viscerais especiais dos IX, X e XI pares de nervos cranianos, que contribuem para a inervação motora da faringe e laringe.
->NÚCLEO DO HIPOGLOSSO: É um núcleo motor. Dele saem fibras eferentes somáticas gerais do XII par de nervo craniano, que contribui para a inervação motora da língua.
->NÚCLEO DORSAL DO VAGO: É um núcleo motor visceral. Nele estão corpos de neurônios pré-ganglionares, cujos axônios saem pelo nervo vago.
->NÚCLEOS VESTIBULARES: São núcleos sensitivos. Recebem fibras que chegam pela porção vestibular do VIII nervo craniano. Auxiliam, portanto, na manutenção do equilíbrio.
->NÚCLEO DO TRATO SOLITÁRIO: É um núcleo sensitivo. Recebe fibras aferentes viscerais gerais e especiais que chegam pelos VII, IX e X nervos cranianos. As fibras aferentes especiais relacionam-se com a gustação.
->NÚCLEO DO TRATO ESPINHAL DO NERVO TRIGÊMEO: É um núcleo sensitivo. A ele chegam fibras aferentes somáticas gerais, responsáveis pela sensibilidade térmica e dor de quase toda a área da cabeça, pelos nervos V. Também recebe fibras dos nervos VII, IX e X, que se relacionam com a sensibilidade do pavilhão auditivo.
->NÚCLEO SALIVATÓRIO INFERIOR: Envia fibras para o nervo glossofaríngeo, relacionando-se com a inervação da parótida.
SUBSTÂNCIA CINZENTA PRÓPRIA
- É representado por núcleos que são próprios do bulbo, sem ter nenhuma correlação com a substância cinzenta da medula. No bulbo, eles são representados principalmente por três núcleos:
->NÚCLEOS GRÁCIL E CUNEIFORME: São formados pelas fibras dos fascículos grácil e cuneiforme, da substância branca posterior da medula. Estas fibras formam o chamado lemnisco medial, que leva até o tálamo os impulsos originados nos fascículos grácil e cuneiforme. Estes impulsos relacionam-se com o tato epicrítico, propriocepção e sensibilidade vibratória, da medula do lado oposto.
->NÚCLEO OLIVAR INFERIOR: É um núcleo que corresponde à formação macroscópica conhecida como oliva. Recebe fibras do córtex cerebral, da medula e do núcleo rubro – situado no mesencéfalo. Liga-se ao cerebelo através de fibras transversais que cruzam o bulbo, atravessando o pedúnculo cerebelar inferior. Essas fibras cerebelares estão relacionadas com o processo de aprendizagem motora.
SUBSTÂNCIA BRANCA DO BULBO
- A substância branca do bulbo é formada por vias ascendentes, descendentes e transversais. Algumas dessas vias são continuações daquelas que existem na medula, outras são próprias do bulbo.
VIAS TRANSVERSAIS
- Também são denominadas fibras arqueadas, sendo divididas em internas e externas:
->Fibras arqueadas internas: Algumas dessas fibras são fibras dos núcleos grácil e cuneiforme, em seus caminhos para o lemnisco medial. Outras são as fibras olivo-cerebelares, que cruzam do núcleo olivar inferior até o cerebelo, relacionando-se com a aprendizagem motora.
->Fibras arqueadas externas: Possuem um trajeto próximo a superfície do bulbo, penetrando no cerebelo pelo pedúnculo cerebelar inferior.
VIAS ASCENDENTES
- As duas principais vias ascendentes formadas no bulbo são:
->Lemnisco medial.
-> Pedúnculo cerebelar inferior.
OBS: Conforme já foi dito, as fibras do lemnisco medial são constituídas por fibras dos núcleos grácil e cuneiforme, que seguem para o tálamo. As fibras do pedúnculo cerebelar inferior são as fibras olivar-cerebelares, fibras arqueadas externas e fibras do trato espino-cerebelar posterior.
- Além dessas vias, o bulbo apresenta as vias que já existiam na medula, como:
	->Fascículos grácil e cuneiforme – até os núcleos grácil e cuneiforme.
	->Trato espino-talâmicolateral.
	->Trato espino-talâmicanterior.
	->Trato espino-cerebelar anterior.
	->Trato espino-cerebelar posterior.
OBS: Todas essas vias já foram explicadas na parte de medula.
VIAS DESCENDENTES
- As principais vias descendentes próprias do bulbo são:
->Trato córtico-nuclear: formado por fibras que se originam no córtex cerebral e terminam nos núcleos motores do tronco encefálico. No caso do bulbo, essas fibras terminam nos núcleos ambíguo e do hipoglosso, permitindo o controle voluntário da língua e da musculatura da faringe e laringe.
->Trato espinhal do nervo trigêmeo: formado por fibras sensitivas que penetram na ponte, através do nervo trigêmeo, e descem até o núcleo do trato espinhal do nervo trigêmeo, no bulbo.
->Trato solitário: formado por fibras aferentes viscerais dos nervos VII, IX e X, e vão descendo pelo tronco encefálico até alcançar o núcleo do trato solitário.
- Além dessas três vias, o bulbo também possui as vias motoras córtico-espinhais, que o atravessam em direção a medula:
	-> Trato córtico-espinhal.
	-> Tratos extra-piramidais.
FORMAÇÃO RETICULAR DO BULBO
- Como já foi explicado, é a formação que ocupa o espaço entre os núcleos e os tratos.
- É na formação reticular que estão localizados o centro respiratório, centro vasomotor e centro do vômito. A presença dos centros respiratório e vasomotor nesse órgão, torna as lesões no bulbo particularmente perigosas.
NÍVEIS DO BULBO
- Pode-se dividir, didaticamente, o bulbo em três níveis principais:
	-> Nível da decussação das pirâmides.
	-> Nível da decussação dos lemniscos mediais.
	-> Nível das olivas.
NÍVEL DA DECUSSAÇÃO DAS PIRÂMIDES
- Também é chamado de nível da decussação motora.
- As pirâmides bulbares contêm as fibras corticonucleares do bulbo e as fibras corticospinais. As fibras corticonucleares, nesse nível, deixam as pirâmides e se estendem aos núcleos dos nervos cranianos. Nesse nível, cerca de 75% das fibras corticospinais decussam para o lado oposto, formando o trato corticospinal lateral. O restante dessas fibras seguem ipsilateralmente, formando o trato corticospinal anterior.
OBS: É interessante notar que as fibras para os membros superiores cruzam antes que as fibras para os membros inferiores. Assim, uma lesão na porção inferior do bulbo pode afetar as fibras já cruzadas do membro superior, e as fibras ainda não cruzadas do membro inferior. Isso cria a chamada hemiplegia alternante.
- Nesse nível, além da decussação das pirâmides, é visível os dois núcleos da coluna posterior: os núcleos grácil e cuneiforme. Como já foi comentado, esses núcleos recebem aferências principalmente dos fascículos grácil e cuneiforme,da medula, relacionando-se com o tato epicrítico e a propriocepção dos membros. A principal eferência deles é o lemnisco medial, que sobe para o tálamo, conduzindo essas informações.
- O último núcleo visível nesse nível inferior do bulbo é o núcleo espinal do nervo trigêmeo, que como foi comentado, relaciona-se com a sensação de dor e temperatura da metade ipsilateral da face.
NÍVEL DA DECUSSÇAÕ DOS LEMNISCOS
- Também chamada de nível da decussação sensitiva.
- A principal característica dessa região é a decussação dos neurônios eferentes dos núcleos grácil e cuneiforme, que formam o lemnisco medial. Portanto, lesões nesse nível causam perda da sensibilidade epicrítica contralateral a lesão.
NÍVEL DAS OLIVAS
- A principal característica desse nível é a presença dos núcleos olivares inferiores.
- O complexo olivar inferior recebe fibras aferentes:
	-> Do córtex, através do trato corticospinal.
	-> Do núcleo rubro.
	-> Do cerebelo.
- A principal via eferente do complexo olivar dirige-se ao cerebelo, pelo trato olivocerebelar. Essas fibras constituem o principal componente do pedúnculo cerebelar inferior, aliadas as fibras do trato espinocerebelar posterior e fibras arqueadas externas. Essa via relaciona-se com a aprendizagem motora, tornando mais fácil realizar movimentos, depois de tê-los realizados várias vezes.
REFLEXOS DO BULBO
- O bulbo, tanto seus núcleos cranianos, quanto sua formação reticular, relaciona-se com diversos reflexos, que permitem o controle cardiovascular, da função respiratória, do espirro, e do vômito. 
CONTROLE CARDIOVASCULAR
- O núcleo do trato solitário e o núcleo dorsal do nervo vago são os principais núcleos envolvidos no controle cardiovascular. O núcleo do trato solitário recebe aferências do nervo glossofaríngeo, que se liga a barorreceptores. A partir disso, ele envia eferências para a formação reticular e o núcleo dorsal do nervo vago, que irá realizar medidas de controle da pressão arterial. A falta de atividade desses neurônios relaciona-se com a hipertensão.
CONTROLE DA FUNÇÃO RESPIRATÓRIA
- O núcleo do trato solitário contém neurônios inspiratórios primários, que se projetam para neurônios da medula espinal, inervando o diafragma. O núcleo ambíguo contém neurônios inspiratórios e expiratórios que se projetam para neurônios da medula espinal que inervam os músculos intercostais e do abdômen. Lesões nesses núcleos e na formação reticular bulbar comprometem a função respiratória.
REFLEXO DO ESPIRRO
- Esse reflexo é deflagrado por muitos estímulos, como a estimulação da mucosa nasal – que é conduzida por terminações sensitivas do nervo trigêmeo. Esse reflexo abrange o núcleo do trato solitário e a formação reticular. Quando esses estímulos atingem essas áreas, impulsos eferentes aumentam a atividade dos nervos vago, frênico e intercostal, causando a sequência de eventos necessária para o espirro.
PRINCIPAIS SÍNDROMES BULBARES
SÍNDROME BULBAR MEDIAL
- Essa síndrome é causada por oclusão da artéria espinal anterior, que irriga a região. Isso afeta as áreas mais mediais do bulbo, como:
	-> Lemnisco medial.
	-> Pirâmide.
	-> Radículas do nervo hipoglosso.
- Consequentemente, os sinais dessa síndrome incluem:	
	-> Perda contralateral do tato epicrítico, devido a dano no lemnisco medial.
	-> Paralisia contralateral do tipo neurônio motor superior, dano na pirâmide.
	-> Paralisia do tipo neurônio motor inferior da metade ipsilateral da língua, dano na radícula do nervo hipoglosso.
SÍNDROME BULBAR LATERAL
- Essa síndrome é causada por oclusão da artéria vertebral, que irriga a região lateral do bulbo. A área afetada inclui as seguintes estruturas:
	-> Núcleo espinal do nervo trigêmeo.
	-> Trato espinotalâmico.
	-> Núcleo ambíguo.
	-> Núcleos vestibulares.
	-> Fibras simpáticas, descendentes do hipotálamo.
	-> Fibras olivocerebelares.
	
- Como consequência, os principais sinais são:
	-> Perda da sensibilidade dolorosa e térmica ipsilateral da face, devido ao dano no núcleo espinal do nervo trigêmeo.
	-> Perda da sensibilidade dolorosa e térmica contralateral do corpo, devido ao dano no trato espinotalâmico.
	-> Dificuldade para deglutir, e de articulação da fala, devido a paralisia dos músculos da faringe e laringe, supridos pelo núcleo ambíguo.
	-> Vertigem, vômito e nistagmo, devido ao dano nos núcleos vestibulares.
	-> Síndrome de Horner, caracterizada por miose, ptose e anidrose ipsilateral, devido ao dano das fibras simpáticas descendentes do hipotálamo.
SÍNDROME DE BABINSKI-NAGEOTTE
- Essa síndrome é uma combinação das síndromes bulbares lateral e medial. A lesão ocorre na junção bulbopontina. As manifestações clínicas incluem:
	-> Síndrome de Horner ipsilateral (fibras simpáticas).
	-> Fraqueza ipsilateral da faringe, laringe (núcleo ambíguo).
	-> Fraqueza ipsilateral da língua (núcleo do hipoglosso).
	-> Perda de gustação no terço posterior da língua (núcleo do trato solitário).
	-> Ataxia cerebelar (pedúnculo cerebelar inferior).
	-> Nistagmo (núcleos vestibulares).
	-> Hemiparesia contralateral (pirâmide).
	-> Hemianestesia contralateral (lemnisco medial).
SÍNDROME BULBAR POSTERIOR
- É causada por oclusão do ramo medial da artéria cerebelar inferior posterior. As estruturas afetadas incluem os núcleos vestibulares, pedúnculo cerebelar inferior. Os principais sinais:
	-> Ataxia ipsilateral.
	-> Vertigem, vômito, nistagmo.
PARALISIA PSEUDOBULBAR
 - É uma interrupção das fibras corticonucleares do bulbo para os núcleos motores de nervos cranianos. Ela é caracterizada por fraqueza dos músculos supridos por esses nervos cranianos – como ambíguo e hipoglosso -, e acessos de riso e choro.
Bulbo anterior
 
Bulbo visão anterior
Nervos Cranianos que Emergem no Bulbo
Bulbo visão posterior 
PONTE
- A ponte é formada por uma parte anterior, ou base da ponte, e uma parte posterior, ou tegmento da ponte. O tegmento da ponte possui uma estrutura semelhante a do bulbo, e a do tegmento do mesencéfalo. Já a base da ponte, possui uma estrutura muito diferente do resto do tronco encefálico. 
OBS: A principal característica visível na base da ponte são as fibras transversais, enquanto no resto do tronco encefálico, elas tendem a ser longitudinais. A presença de fibras transversais se deve a estreita relação da ponte com o cerebelo, enquanto as outras partes do tronco se relacionam principalmente com o cérebro.
BASE DA PONTE
- É uma área própria da ponte, sem correspondências com outros níveis do tronco encefálico. Ela atingiu seu máximo desenvolvimento no homem, onde é maior que o tegmento.
- De forma geral, a base da ponte é formada por fibras transversais, longitudinais e núcleos pontinos.
FIBRAS LONGITUDINAIS
- As principais fibras longitudinais da ponte são as que formam a via córtico-pontino. Essas fibras se originam no córtex cerebral e descem para a ponte, para que possam fazer sinapse com os núcleos pontinos.
- Além disso, existem outras duas vias longitudinais que atravessam a ponte, em direção a outras áreas do sistema nervoso, que já foram descritas:
	-> Via córtico-espinhal.
	-> Via córtico-nuclear.
OBS: Como já foi dito, a via córtico-nuclear é formada por fibras que se originam no córtex e seguem para os neurônios motores do tronco encefálico. No caso do bulbo, essas fibras seguiam até os núcleos ambíguo e do hipoglosso. No caso da ponte, essas fibras seguem até os núcleos do facial, trigêmeo e abducente.
FIBRAS TRANSVERSAIS E NÚCLEOS PONTINOS
- Os núcleos pontinos são pequenos aglomerados de neurônios, localizados na base da ponte. Eles fazem sinapses com as fibras córtico-pontinas. A partir daí, esses núcleos enviam fibras transversais para o cerebelo, chamadas fibras ponto-cerebelares. Essas vias cruzam o pedúnculo cerebelar médio. Todo esse trajeto, do córtex até o cerebelo, é referido como via córtico-ponto-cerebelar. 
TEGMENTO DA PONTE
- É a parte contínua com o bulbo e o mesencéfalo, apresentando estruturas semelhantes. Ou seja, também possui núcleos de nervos cranianos, substância cinzenta própria da ponte e tratos ascendentes,descendentes e transversais.
NÚCLEOS DO NERVO VESTIBULO-COCLEAR
- As fibras sensitivas que formam a parte coclear e vestibular do nervo vestibulococlear terminam nos núcleos cocleares e vestibulares da ponte, respectivamente.
NÚCLEOS COCLEARES
- Existem dois núcleos cocleares, o dorsal e o ventral.
- As fibras originadas nesses núcleos cruzam para o lado oposto, formando o chamado lemnisco lateral, terminando no colículo inferior – do mesencéfalo -, de onde os impulsos seguem para o corpo geniculado medial, no diencéfalo.
- Em outras palavras, esses núcleos, e o lemnisco lateral relacionam-se com as vias de audição.
OBS: A audição possui componentes de cruzam de lado, e componentes que não cruzam. Assim, um mesmo hemisfério cerebral recebe informações recebidas dos dois ouvidos.
NÚCLEOS VESTIBULARES
- São quatro núcleos vestibulares. Eles possuem cada um suas próprias características, mas serão estudados como se fossem iguais.
- Eles recebem impulsos nervosos originados da parte vestibular do ouvido interno, conduzindo informações sobre a posição e os movimentos da cabeça. Ainda chegam a esse núcleo algumas fibras vindas do cerebelo, relacionadas com a manutenção do equilíbrio. 
- As fibras eferentes desse núcleo formam os seguintes tratos:
	-> Fascículo-vestíbulo-cerebelar: fibras que vão para o córtex do cerebelo.
	-> Fascículo longitudinal medial: permite ao olho se ajustar aos mov. da cabeça.
	-> Trato vestíbulo-espinhal: uma das vias extra-piramidais. Suas fibras levam impulsos para a medula, sendo importantes na manutenção do equilíbrio. 
NÚCLEOS DOS NERVOS FACIAL E ABDUCENTE
- Originam fibras eferentes que relacionam-se com a inervação motora da face e do globo ocular. Possuem relações muito íntimas, e por isso lesões conjuntas podem ocorrer.
NÚCLEOS SALIVATÓRIO SUPERIOR E LACRIMAL
- Estes núcleos pertencem a parte parassimpática do sistema nervoso, dando origem a fibras responsáveis por inervar as glândulas salivares e lacrimal.
OBS: A inervação da glândula parótida, como já foi explicado, é feita pelo núcleo salivatório inferior, presente na substância cinzenta homóloga do bulbo. Portanto, o núcleo salivatório superior relaciona-se somente com a inervação das glândulas sublinguais e submandibulares.
NÚCLEOS DO NERVO TRIGÊMEO
- O trigêmeo possui o núcleo do trato espinhal, descrito no bulbo. Ele ainda possui três outros núcleos: o sensitivo principal, o motor e o trato mesencefálico – sendo que somente os dois primeiros estão na ponte, e o último está no mesencéfalo.
- O núcleo motor dá origem a fibras eferentes motoras dos músculos da mastigação.
- Os outros núcleos recebem fibras aferentes sensitivas relacionadas com a sensibilidade geral da cabeça. A partir deles, saem fibras que se unem, para constituir o lemnisco trigeminal, que segue para o tálamo.
OBS: A substância cinzenta própria da ponte é representada principalmente pelos núcleos pontinos. A maior parte dos tratos da substância branca já foi descrita.
PRINCIPAIS SÍNDROMES PONTINAS
- Podem ser divididas entre síndromes pontinas basilares, que afetam a base da ponte, e tegmentais, que afetam seu tegmento. As síndromes basilares afetam as radículas de nervos cranianos e o trato corticospinal, de forma geral. Por outro lado, as síndromes pontinas tegmentais afetam núcleos, radículas e tratos de nervos.
SÍNDROMES PONTINAS BASILARES INFERIORES
- Nessa síndrome, ocorre paralisia facial ipsilateral e hemiplegia contralateral do tipo neurônio motor superior – devido a lesões no trato corticospinal e radícula do nervo facial. Caso a lesão afete a radícula do nervo abducente, o paciente também demonstrará paralisia ipsilateral do músculo reto lateral.
- Além disso, caso o nervo vestibulococlear seja afetado, a pessoa demonstrará surdez ipsilateral e vertigem.
SÍNDROME PONTINA BASILAR SUPERIOR
- Caso a lesão ocorra mais superiormente, atingirá o nervo trigêmeo. Nesse caso, observam-se sinais trigeminais ipsilaterais e hemiplegia contralateral do tipo neurônio motor superior.
SÍNDROME DE ENCARCERAMENTO
- É devida a um infarto na base da ponte. Como todos os tratos descendentes motores estão localizados nessa região – via corticospinal e tratos corticonucleares -, o paciente tem paralisia de toda a atividade motora do corpo. O olhar vertical e o piscar de olhos são preservados, pois são emitidos por vias diferentes. Eles constituem o único meio pelo qual os pacientes se comunicam.
SÍNDROME TEGMENTAL MEDIAL
- Afeta o núcleo do nervo abducente, o joelho do nervo facial e o lemnisco medial. As manifestações incluem paralisia ipsilateral do músculo reto lateral, paralisia facial ipsilateral e perda contralateral da cinestesia e trato discriminativo do corpo.
SÍNDROME PONTINA TEGMENTAL POSTERO-LATERAL
- Ocorre comprometimento bilateral dos tratos espinotalâmicos e do sistema trigeminal, com preservação do lemnisco medial. Com isso, ocorre perda da sensibilidade à dor e temperatura, com preservação de vibração e sentido de posição. Também ocorre ataxia, devido ao comprometimento de fibras destinadas ao cerebelo.
MESENCÉFALO
- O aqueduto cerebral divide o mesencéfalo em duas porções distintas: o tecto do mesencéfalo – onde estão localizados os colículos – e dois pedúnculos cerebrais, mais anteriores. Os pedúnculos, por sua vez, podem ser divididos em mais duas regiões, pela substância negra: as bases, anteriormente, e o tegmento, posteriormente. As bases possuem principalmente fibras longitudinais. A estrutura do tegmento se assemelha ao tegmento da ponte.
TECTO DO MESENCÉFALO
- É uma região muito importante para vertebrados inferiores. Na evolução, todavia, essa área sofreu atrofia, e várias de suas funções foram substituídas pelo córtex cerebral. Assim, sua importância é significativamente reduzida em mamíferos.
- O tecto mesencefálico é constituído por quatro protuberâncias – dois colículos superiores e dois inferiores – e uma área pré-tectal. Os colículos superiores relacionam-se com a visão, enquanto os colículos inferiores têm relação com a audição.
COLÍCULOS SUPERIORES
- Recebe fibras da retina, através do trato óptico, fibras do córtex cerebral occipital. Ele envia fibras que formam o chamado tecto-espinhal, que faz sinapse com neurônios motores da medula cervical.
- Os colículos superiores são especialmente importantes para regular o movimento dos olhos em sentido vertical. Para isso, os colículos mantêm ligações com o núcleo do nervo oculomotor, localizado no tegmento do mesencéfalo. Lesões nessa região causam incapacidade de mover os olhos no sentido vertical.
COLÍCULOS INFERIORES
- Neles estão os chamados núcleos dos colículos inferiores. Como já foi comentado, ele recebe fibras auditivas a partir do lemnisco lateral – que se formou a partir das fibras dos núcleos cocleares, na ponte – e as envia para o corpo geniculado, no diencéfalo. 
ÁREA PRÉ-TECTAL
- É uma área pouco delimitada, na parte anterior dos colículos superiores, próximo ao diencéfalo. Relaciona-se com reflexos pupilares.
PEDÚNCULO CEREBRAL
- Como já foi dito, é uma área que pode ser dividida, pela substância negra, em base e tegmento.
BASE DO PEDÚNCULO CEREBRAL
- É formada por fibras descendentes cortico-espinhal, cortico-nuclear e cortico-pontino, que estão seguindo em direção a ponte e ao bulbo. Lesões nessa área se manifestam através de paralisias, que se manifestam no lado oposto ao da lesão.
TEGMENTO DO MESENCÉFALO
- É uma continuação do tegmento da ponte, apresentando, portanto, substância cinzenta, substância branca e formação reticular.
SUBSTÂNCIA CINZENTA HOMÓLOGA 
- Estão localizados na substância cinzenta homóloga do mesencéfalo os núcleos dos pares cranianos III, IV e V. Lembrando que do nervo trigêmeo, apenas o núcleo mesencefálico está localizado no mesencéfalo. Os outros três núcleos do trigêmeo estão localizados na ponte e no bulbo.
- As fibras do núcleo troclear são as únicas que saem pela parte dorsal do tronco encefálico, e também são as únicas cujos nervos decussam antes de saírem do sistema nervoso central.Essas fibras inervam principalmente o músculo oblíquo superior.
- O núcleo oculomotor relaciona-se intimamente com o fascículo longitudinal medial, que através de conexões com os núcleos cocleares permite ao olho se ajustar aos movimentos da cabeça. Esse núcleo pode ser dividido em uma parte somática e outra parte visceral.
	-> A parte somática contém os neurônios motores que inervam os músculos reto-superior, reto-medial, reto-inferior e levantador da pálpebra.
	-> A parte visceral, também pode ser chamada de núcleo de Edinger-Westphal. Ele envia fibras que se relacionam com o músculo ciliar e o músculo esfíncter da pupila. Esse núcleo é bastante importante no controle da abertura e fechamento da pupila, de acordo com a intensidade da luz.
SUBSTÂNCIA CINZENTA PRÓPRIA DO MESENCÉFALO
- Existem dois núcleos próprios do mesencéfalo, ambos relacionados com a atividade motora somática: o núcleo rubro e a substância negra.
- O núcleo rubro participa da atividade motora somática. Ele recebe fibras do córtex cerebral e do cerebelo, e dá origem ao trato rubro-espinhal – um trato extra-piramidal, que se liga aos núcleos motores da medula, relacionando-se com o movimento dos membros distais. Como já foi comentado, também envia fibras para o núcleo olivar inferior, no bulbo, formando o circuito rubro-olivo-cerebelar, que se relaciona com a aprendizagem motora.
- A substância negra possui vários neurônios dopaminérgicos. Degenerações desses neurônios causam uma diminuição da dopamina presente na substância negra, levando a distúrbios motores graves, como doença de Parkinson.
SUBSTÂNCIA BRANCA DO MESENCÉFALO
- Assim como na ponte, a maioria das fibras descendentes passam pela base. Assim, a substância branca do tegmento é formada principalmente por fibras ascendentes. As vias são a continuação das vias da ponte, principalmente os quatro lemniscos e o pedúnculo cerebelar superior.
- Vale lembrar que o trato rubro-espinhal e tecto-espinhal descem para a medula a partir daqui.
OBS: Como já foi comentado, o lemnisco lateral termina no colículo inferior, de onde ele se conecta com os corpos geniculados. Os lemniscos trigeminal, medial e espinhal seguem para o diencéfalo.
PRINCIPAIS SÍNDROMES MESENCEFÁLICAS
SÍNDROME DE WEBER
- O paciente apresenta paralisia ipsilateral do nervo oculomotor – ptose palpebral, diplopia, desvio do olho - e paralisia contalateral do tipo neurônio motor superior, na região inferior da face. Isso se deve ao comprometimento das radículas do nervo oculomotor e o pedúnculo cerebral superior.
SÍNDROME DE BENEDIKT
- O paciente apresenta sinais da paralisia ipsilateral do nervo oculomotor – ptose palpebral, diplopia, desvio do olho -, e tremor contralateral. O tremor ocorre devido ao comprometimento do núcleo rubro, adjacente ao núcleo do oculomotor, por esse motivo é chamado de tremor rubral. 
 
Nervos Cranianos
12 pares
Conexão com o encéfalo 
Maioria tronco 
Exceto I, II: telencéfalo e diencéfalo
VIAS AFERENTES: sensibilidade 
ESPECIAL: Considera visceral relaciona-se sistema digestivo respiratório (funções especiais gustação e olfação)
-Visão, Audição e Equilíbrio (somática)
VIAS EFERENTES
:ESPECIAL mm origem nos arcos branquiais
CLASSIFICAÇÃO NERVOS CRANIANOS
MESENCÉFALO
2-Base pedúnculo Cerebral: Área de convergência de fibras descendentes: Corticoespinhal, Cortiço nuclear, corticopontino.
Face dorsal do Mesencéfalo 3-Tegmento
NUCLEOS DOS NERVOS CRANIANOS (IV, III, V)
Fibras Transversais
Fibras Longitudinais
Substância Cinzenta própria do Mesencéfalo
DISTURBIOS DO MOVIMENTO 
NUCLEOS DA BASE: Envolvido com o planejamento motor e modulação do movimento
Massa de substância cinzenta na base do cérebro
NEOESTRIADO
PALEOESTRIADO 
– NÚCLEOS DA BASE E MODULAÇÃO DO MOVIMENTO
- Os impulsos nervosos saem do cérebro e atingem os músculos através do trato cortico-espinhal, a via piramidal. Essa é a principal via que existe na motricidade. Ela que atua criando a força muscular.
- Ao se avaliar motricidade, deve-se levar em conta quatro parâmetros fundamentais:
	-> Força.
	-> Tônus.
	-> Trofismo.
	-> Reflexo.
OBS: A coordenação e a modulação são anexos da motricidade.
- A via piramidal é a responsável pela força. A via completa, até chegar ao músculo, é formada por dois neurônios. O neurônio motor inferior sai do corno posterior da medula, enquanto o neurônio motor superior sai do córtex. 
- Apesar de a via cortico-espinhal ser muito importante, as vias anexas de modulação e coordenação dos movimentos serão estudadas primeiro. Essas vias tomam lugar nos núcleos basais e no cerebelo.
- O córtex planeja o movimento, com seu lobo frontal. Todavia, sem as funções anexas da motricidade, o movimento não sai conforme o desejado. Para que o movimento ocorra como o esperado, deve-se ter coordenação – para que não ocorra dismetria – e modulação. A coordenação se dá principalmente no cerebelo, enquanto a modulação ocorre principalmente nos núcleos da base.
- Assim, quando o córtex decide que irá realizar um movimento, antes de enviá-lo para a via cortico-espinhal, ele envia para o cerebelo e para os núcleos da base. Só que, após essa modulação e coordenação, os impulsos devem retornar ao cérebro – e somente de lá ir até os músculos, através da via cortico-espinhal.
- O envio de impulsos para o cerebelo se dá através da via cortico-ponto-cerebelar, através do pedúnculo médio, no tronco encefálico. Os impulsos que alcançam os gânglios da base chegam até lá pelas vias córtico-estriatais. Para que os impulsos retornem para o córtex, devem atravessar o tálamo, pelos núcleos ventral anterior e ventral lateral.
NÚCLEOS DA BASE
- Os núcleos da base podem ser chamados de gânglios da base. Esse termo é consagrado na clínica, apesar de ser contrariado por alguns anatomistas.
- Os núcleos da base se dispõem ao redor do tálamo. Alguns deles são telencefálicos, outros são diencefálicos. Vale ressaltar que a principal função deles é modulação do movimento, mas eles também possuem funções comportamentais. Os principais núcleos são caudado, putâmen, globo pálido, acumbens, substância negra, e subtalâmico. 
OBS: Do ponto de vista motor, os núcleos da base são os núcleos caudado, putâmen, globo pálido, substância negra, núcleo subtalâmico.
- A substância negra localiza-se no mesencéfalo. O núcleo subtalâmico está no diencéfalo. O núcleo caudado, e o putâmen, formam o striatum. O globo pálido interno e putâmen formam o lenticulado. E o striatum e o lenticulado, juntos, formam o corpo estriado. O globo pálido interno e externo, juntos, formam o palidum.
- As vias dopaminérgicas que saem do tronco encefálico passam, necessariamente, pelo núcleo acumbens. Essas vias relacionam-se com vontade, saciedade, desejo, controle do desejo, controle do instinto, controle de adição e atenção. Por isso existe uma relação íntima entre atenção e vontade de beber, vontade de usar drogas, etc. A bupropiona, usada para quem quer parar de fumar, é um inibidor seletivo da recaptação da dopamina – aumentando a quantidade de dopamina disponível na fenda sináptica nessa via, aumentando a atenção e concentração, enquanto se reduz a vontade de executar vícios. Como estamos estudando a parte motora, e o acunbens se relaciona principalmente com o comportamento, ele será deixado um pouco de lado.
- Do ponto de vista anatômico, os núcleos putâmen e caudado são telencefálicos. O globo pálido e núcleo subtalâmico são diencefálicos, enquanto a substância negra é mesencefálica. O trato cortico-espinhal passa pela cápsula interna, uma área importante da substância branca do telencéfalo. A cápsula interna passa no meio dos gânglios da base. Após atravessa a cápsula interna, o córtico-espinhal passa pelo pedúnculo cerebral. Assim, todo o caminho do trato é: córtex cerebral, corona radiata, cápsula interna, pedúnculo cerebral, pirâmides bulbares.
- O movimento entra desmodulado, passa por uma linha de montagem, e sai modulado. Existe um circuito básico para que isso ocorra: striatum, globo pálido, tálamo, regiões promotora do córtex.Nota-se que quase tudo que chega nos núcleos da base passam pelo striatum, e sai pelo palidum. Esse circuito básico é muito primitivo, e sofreu mudanças durante a evolução. Pode-se acrescer a substância negra e o núcleo subtalâmico a esse circuito, por exemplo. A substância negra relaciona-se principalmente com o striatum, enquanto o palidum relaciona-se com o núcleo subtalâmico. 
- Existe uma via direta e uma via indireta. A via direta é putamen, globo pálido, tálamo e córtex, sendo essa a via básica. Simultaneamente a essa via, num sistema de feedback, ocorre a via indireta. A via indireta é: os impulsos atravessam o globo pálido externo, núcleo subtalâmico, globo pálido interno e tálamo. Essas duas são as principais vias dos núcleos da base.
- Nota-se que as duas vias saem pelo globo pálido interno, inibindo o tálamo. Após isso, o tálamo excita o córtex. Quando existem distúrbios que causam diminuição da excitação do córtex, diz-se que são distúrbios hipocinéticos. Quando os distúrbios causam aumento da excitação do córtex, os distúrbios são hipercinéticos. Os neurotransmissores envolvidos nesse processo são GABA, serotonina, dentre outros. 
- Esses processos de inibição e excitação, que acontece através de impulsos entre os núcleos da base, constituem o processo de modulação do movimento. 
BALISMO- O balismo são movimentos amplos e proximais. Normalmente ocorrem por lesão do núcleo subtalâmico, o que impede a excitação do globo pálido, que deixa de inibir o tálamo – o que, por sua vez, faz com que o tálamo excite em excesso o córtex, criando um movimento hipercinético do tipo balismo.
HUNTINGTON- Ocorre lesão da cabeça do caudado, que deixa de inibir o globo pálido, que deixa de inibir o núcleo subtalâmico, que deixa de excitar o globo pálido interno, que deixa de inibir o tálamo, que excita mais o córtex – criando um movimento hipercinético do tipo coreia.
PARKINSON- É uma lesão da substância negra, que leva a redução da excitação do striatum. Isso continua interrompendo a cadeia de excitação-inibição dos núcleos da base, criando um movimento hipocinético – causando lentidão e rigidez do movimento, podendo ou não apresentar tremores.
OBS: tremor, distonia, balismo e coreia são distúrbios hipercinéticos do movimento. Enquanto parkinsonismo é um distúrbio hipocinético do movimento.
NÚCLEOS DA BASE FUNCIONAMENTO:
	Os núcleos da base funcionam modulando os movimentos. Normalmente o GPi libera sinais inibitórios para o tálamo e este diminui a excitação sobre o córtex motor dificultando o movimento. Existem duas vias que agem modulando os movimentos. A via direta ocorre da seguinte forma: o córtex gera sinais excitatórios para o striatum, este atua inibindo o GPi, o GPi quando inibido libera o tálamo, o qual consegue excitar o córtex motor contribuindo para que o movimento ocorra.
	A via indireta inclui os núcleos GPe e o subtalamico. O córtex excita o striatum que inibe o GPe. Essa inibição livra o núcleo subtalamico da inibição exercida pelo GPe, assim o núcleo subtalamico fica livre para excitar o GPi, que por sua vez inibe o tálamo dificultando este de mandar sinais excitatórios para o córtex motor, isso dificulta a realização de movimentos. 
	Atuando em ambas as vias está a parte compacta da substância negra. Ela libera o NT dopamina que age sobre o striatum. Neste local existem dois receptores para o NT em questão. O receptor D1 é excitatório sobre a via direta, auxiliando na geração do movimento. Já sobre o receptor D2, a dopamina atua como um inibidor da via indireta, dificultando a execução do movimento. Na doença de Parkinson é essa substância negra que está comprometida. 
EXAME DO SISTEMA MOTOR
1) FORÇA OU POTÊNCIA MOTORA: Capacidade dos músculos exercer força ou gastar energia
DEFINIÇÕES: 
1) Paresia
2) Plegia 
3) Fraqueza generalizada
4) OUTRAS MANIFESTAÇÕES: Fatigabilidade a manobra repetitiva, Variação em testes repetidos, Redução do limite, Coordenação, Movimentos desajeitados, Tremor
2) TÔNUS
3) TROFISMO: Musculo: Fibras 
4) AVALIAÇÃO VELOCIDADE DO MOVIMENTO
· Hipertireodismo, mania, miopatias e fadiga
· Hipotireodismo, depressão
Doenças extrapiramidais: parkinsonismo
AVALIAÇÃO UNIFORMIDADE E REGULARIDADE DO MOVIMENTO
Ataxia, tremor ou coréia
IMPERSISTENCIA MOTORA
Dificuldade de manter movimento: apraxia motora ou por lesão hemisfério cerebral E
· PADRÕES DE FRAQUEZA
GENERALIZADA: bilateral mais ou menos simétrica
Predomínio proximal ou distal
Paraparesia, paraplegia 
Tetraparesia ou Quadriparesia
CONTROLE DO TÔNUS MUSCULAR
· Em pé: nossos mm extensores da coxa estirados, para modificar o tônus ativação dos motoneuronio alfa + neurônios fusimotores (dentro do fuso)
NEURÔNIOS FUSIMOTORES; regulação indireta do tonus
MOTONEURONIOS alfa diretamente 
CONTROLE DO TONUS:
· Vestibuloespinhais: via motoneurônios e fusiformes: involuntário
· Reticuloespinhal: voluntário (gato, jogador de futebol)
EXAME DO TONUS MUSCULAR
DEFINIÇÃO: Tensão da musculatura relaxada ou a movimento passivo
TÔNUS: viscosidade, distensibilidade e elasticidade
· -Neuronios motores gama da medula 
· -Voltam pela ALÇA gama para medula 
TÔNUS: mantem posturas e atitudes dos membros
· Manutenção de tônus é importante para coordenação dos movimentos
· Ação: formação reticular, otólitos, aparelho vestibular: contração mm gravidade e manutenção tônus, postura e endireitamento.
· PERCUSSÃO: 
· Depressão e rara contração discreta no mm local, 
· Mais comum caquexia, emaciação, neurônio motor inferior
· Aumento: tétano, tetania e distúrbio hidroeletrolítico
· MIOTONIA: contração persistente
· TONUS: 
· ABOLIDO: arco reflexo rompido
· HIPERTONIA: perda dos impulsos supraespinhais que inibem os centro de reflexos inferiores 
· HIPOTONIA: lesão nervo periférico que perde sua função eferente ou lesões cerebelo
HIPERTONIA OU RIGIDEZ
· Doença cerebral difusa
· Extrapiramidal 
· Doença interneurônios medula espinhal
· 
· 
· 
HIPOTONIA: É a diminuição do tono muscular e deve ser suspeitada quando ocorrer:
Distúrbios do Movimento
HIPOCINÉTICOS: Parkinsonismo
HIPERCINÉTICOS: Tremor, distonia, coréia, balismo, tique.
PARKINSONISMO
Quadro clínico	: Tremor em repouso, Rigidez, Bradicinesia, Instabilidade postural, Assimetria
	- Resposta ao tratamento com Levodopa
FORMAS DE TREMOR
POSTURAL, INTENCIONAL, REPOUSO
DIENCEFALO
ANA FLÁVIA DE SOUZA LINO