Intubação Orotraqueal

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1 Maria Luiza Fernandes - Medway 
Intubação orotraqueal - medway 
CLASSIFICAÇÃO DE CORMACK-LEHANE 
O QU E É ISS O N A LARING OSCOPIA ? 
 
Os pontos de referência para sabermos classificar são: epiglote (na região 
anterior), glote (central) e aritenóides (posterior). 
CORMACK-LEHANE E SUAS POSSÍVEIS CONDUTAS 
• Grau 1 - glote totalmente visível 
Prossiga com a intubação 
• Grau 2 - porção posterior da glote visível 
Prossiga com a intubação 
• Grau 3 - somente epiglote visível 
(nesse caso OU você ventila temporariamente com máscara 
laríngea - dispositivo supraglótico [uma boa saída naquele plantão 
de R1 na enfermaria em que o chefe não está por perto e você não 
está conseguindo intubar] OU “manobra a via aérea” e intuba com 
auxílio de bougie - uma espécie de “fio guia” para a intubação). Se 
não der para ventilar mesmo assim (geralmente vai dar com as 
condutas acima), considere despertar o paciente OU indicar uma 
cricotireoidostomia (em casos muito excepcionais, geralmente 
não precisará). 
• Grau 4 - nem glote e nem epiglote visíveis 
(tente passar uma máscara laríngea para ventilar o paciente OU 
nos casos extremos que você não conseguir ventilar, a 
cricotireoidostomia cirúrgica é uma possibilidade). Os pacientes 
com Cormack-Lehane grau 4 preferencialmente deverão ser 
intubados eletivamente, despertos e por broncoscopia, mas, no 
contexto de emergência, as condutas acima propostas são 
possibilidades. 
DROGAS E SEQUÊNCIA RÁPIDA DE INTUBAÇÃO 
QUANDO VOU INDICAR UMA DROGA PARA PRÉ-
TRATAMENTO? 
• Antes de decidir se você irá ou não utilizar uma droga no pré-
tratamento, duas análises deverão ser feitas: 
I. os efeitos desencadeados pela manipulação da via aérea na 
laringoscopia e passagem do tubo irão provocar piora 
clínica do meu paciente? 
II. o meu paciente tolera os efeitos adversos das drogas 
utilizadas na pré-medicação? 
• Se você estiver convencido que o paciente preenche esses dois 
requisitos, então considere realizar o pré-tratamento (uma 
conduta suplementar à sequência rápida de intubação). 
• Seguinte, muitas das drogas que vocês irão utilizar como agentes 
indutores na sequência rápida terão efeito hipnótico, mas nem 
sempre irão proporcionar analgesia. Frente à isso, durante a 
laringoscopia e passagem do tubo orotraqueal há estímulo das 
vias simpáticas e parassimpáticas presentes na laringe, faringe e 
carina traqueal e esse estímulo é responsável por causar 
importante bradicardia (visto principalmente em crianças) e, nos 
adultos, são gatilhos de estimulação adrenérgica e causam 
aumento da pressão arterial sistêmica e da pressão 
intracraniana. 
• Agora imagine que você irá intubar um paciente com dissecção 
aórtica aguda OU com hematoma subdural e sinais de herniação - 
concordam que é iatrogênico piorar o quadro clínico desses 
pacientes ao causar esse incremento pressórico? 
• Outra informação importante: para ter o efeito desejado, um pré-
tratamento deve ser instituído cerca de 3 minutos antes da 
laringoscopia. Nem sempre dispomos desse tempo em um 
paciente grave e, nesses casos, devemos reconsiderar se a 
indicação de um pré-tratamento não causará mais efeitos 
indesejados do que benefícios. 
• Principais opções e indicações: 
A. Lidocaína (1,5mg/kg) 
Indicada para suprimir os efeitos da manipulação das vias aéreas 
nos pacientes asmáticos (por reduzir a resistência das vias aéreas) 
e com hipertensão intracraniana. Já foi bastante recomendada 
num contexto de um paciente com asma grave, por um possível 
efeito na broncoconstrição, mas saibam que o uso do 
medicamento como pré-tratamento é controverso. 
Não deve ser utilizada em pacientes com bloqueio 
atrioventricular de alto grau (Mobitz II ou BAVT) devido ao risco 
de agravamento e instabilização. 
B. Fentanil (1-3mcg/kg) 
Um opioide potente de curta duração poderá ser indicado 
somente se houver tempo suficiente para sua ação E o paciente 
estiver normotenso ou hipertenso E em um contexto clínico que 
o estímulo adrenérgico seja deletério (como uma emergência 
hipertensiva). 
Atenção: se administrado em altas doses e em curto período de 
tempo, o paciente poderá experimentar a “síndrome do tórax 
rígido”, caracterizada por apneia e importante dificuldade de 
ventilação com sistema bolsa-válvula-máscara decorrente de 
rigidez muscular idiossincrática. O quadro é resolvido ou 
minimizado com a administração de um bloqueador 
neuromuscular. 
#FicaDica: 
- Asmático grave - lidocaína 
- Hipertensão intracraniana ou emergência hipertensiva - fentanil 
(se normotenso OU hipertenso / NÃO REALIZAR no hipotenso). 
INICIANDO A SEQUÊNCIA DE INTUBAÇÃO: AGENTES 
INDUTORES 
• Ao indicar uma intubação, faz parte da etapa da preparação (P1) 
analisar qual é o cenário clínico e definir qual indutor de ação 
rápida e bloqueador neuromuscular serão utilizados. 
• Vejam as principais opções de agentes indutores (hipnóticos): 
A. Etomidato (0,3mg/kg) 
Uma das drogas que menos interfere na hemodinâmica, o 
etomidato apresenta início de ação entre 15 a 45 segundos e 
duração de sedação entre 3 a 12 minutos (é só pra dar uma noção 
de tempo, não precisa decorar!) Apesar de ser um bom sedativo, 
não apresenta adequado efeito analgésico. 
Indicação: 
-Bom para todas as intubações 
 
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-Pacientes com instabilidade hemodinâmica (sem efeito 
cardiovascular) 
Controvérsia: por ser um inibidor reversível de um precursor do 
cortisol, a utilização do etomidato (mesmo em dose única) pode 
provocar uma redução dos níveis séricos do hormônio entre 12 a 
24 horas da utilização (mas não abaixo da faixa fisiológica). A 
despeito dessa propriedade, parece ser seguro a utilização em 
dose única nos pacientes sépticos (principalmente porque tem 
baixa interferência na hemodinâmica - o que não ocorre em 
muitos outros indutores). 
• A manutenção da sedação com etomidato não deve ser realizada 
- supressão adrenal iatrogênica! 
• Em caso de piora da hipotensão em pacientes sépticos após uso 
de droga, uma dose única de corticoide pode ser utilizada (100mg 
de hidrocortisona, por exemplo). 
B. Midazolam (0,2 a 0,3mg/kg) 
Com início de ação um pouco mais demorado (entre 30 a 60 
segundos) e duração de ação entre 15 a 30 minutos, o midazolam 
é uma boa indicação para intubação do paciente com estado de 
mal epiléptico e que esteja normotenso. 
No contexto de emergência, tem indicação mais restrita pelo 
efeito hipotensor moderado (podendo reduzir em até 25% da 
pressão arterial sistêmica em pacientes saudáveis). Portanto, em 
um contexto de choque, prefiram utilizar cetamina ou etomidato 
devido melhor performance hemodinâmica. 
Indicações: 
- Estado de mal epiléptico 
C. Cetamina (1 a 2mg/kg, dose média: 1,5 mg/kg) 
Apresenta propriedade sedativa E analgésica, início de ação entre 
45 a 60 segundos e duração de ação entre 10 a 20 minutos. 
É uma boa droga para sequência rápida e age promovendo 
ativação de diversos tipos de receptores e, com isso, causa 
diversos efeitos sistêmicos (analgesia, sedação e descarga 
catecolaminérgica [aumento da PA, FC, contratilidade e fluxo 
cerebral]). 
Indicações: 
-Intubação de paciente acordado (não suprime o drive 
respiratório). 
-Broncoespasmo (aparente efeito broncodilatador devido 
estímulo catecolaminérgico) 
Evitar: 
- Procedimentos (como cardioversão elétrica) - devido ao 
Fenômeno de Reemergência (ou Dissociação) - no qual o paciente 
experimenta sonhos desagradáveis e delirium conforme vai 
passando o efeito da droga. Esse efeito é bastante suprimido no 
paciente que é intubado e inicia com infusão contínua de 
benzodiazepínicos. 
- Evitado o uso em paciente com emergência hipertensiva e 
hipertensão intracraniana devido estímulo adrenérgico. 
D. Propofol (1,5 a 3,0mg/kg) 
Uma das melhores drogas para procedimentos devido seu rápido 
início de ação (15 a 45 segundos) e tempo reduzido de 
manutenção da sedação (5 a 10 minutos). 
Apresenta efeito de supressão da atividade simpática, causando 
depressão miocárdica e vasodilataçãoperiférica (tais efeitos 
promovem queda de cerca de 10mmHg na PAM). 
Atenção: por ser formado a partir de um lipídio altamente solúvel, 
pode provocar hipertrigliceridemia (inclusive, os níveis de 
triglicerídeos séricos devem ser regularmente monitorados 
naqueles pacientes que estão fazendo propofol em infusão 
contínua e em nutrição parenteral - por receber alto influxo 
lipídico na dieta). 
Indicações: 
- Procedimentos rápidos 
-Hemodinamicamente estáveis ou indivíduos que toleram 
redução da PA causada pela cardiodepressão + vasodilatação 
periférica. 
-Broncoespasmo 
-Estado de mal epiléptico 
PARALISANDO O PACIENTE 
• A utilização de bloqueadores neuromusculares aumenta o 
sucesso da intubação, sendo assim contemplada no protocolo de 
sequência rápida. Os agentes disponíveis podem ter propriedade 
despolarizante OU não-despolarizante. Confiram as duas 
principais opções de drogas dessa classe: 
• Agente despolarizante: Succinilcolina (1,5mg/kg) 
• Succinilcolina é o agente despolarizante mais comumente 
utilizado na emergência e age através da propriedade de análogo 
da acetilcolina - promovendo uma fasciculação inicial, seguida de 
paralisia; o efeito não é duradouro pois a substância é hidrolisada 
por uma enzima pseudocolinesterase. 
Apresenta início de ação entre 45 a 60 segundos e duração de ação 
entre 6 a 10 minutos. Pode ser utilizado com segurança na 
miastenia gravis, mas recomenda-se uma dose superior (2mg/kg 
inicialmente) para que consiga saturar os receptores de 
acetilcolina ainda viáveis no doente. 
Não utilizar em pacientes com: 
- Hipercalemia severa (e alterações no ECG) - principalmente nos 
pacientes agudos! Em paciente com doença renal crônica, parece 
ser seguro utilizar, mas deem preferência a um agente não-
despolarizante 
- História pessoal ou familiar de hipertermia maligna 
- Paciente com distrofia muscular 
- Rabdomiólise 
- Doença neuromuscular que esteja relacionada a denervação (é 
segura na miastenia gravis) 
- Fase aguda do AVC e do grande queimado 
• Nesses pacientes, utilize… 
• Agentes não-despolarizantes: Rocurônio (1 a 1,2mg/kg) 
Indicado para pacientes em que a succinilcolina é contraindicada 
ou naqueles que necessitam de tempo mais prolongado de 
bloqueio neuromuscular. O rocurônio é o que tem melhor 
performance da classe dos não-despolarizantes, no contexto de 
emergência, devido menor meia-vida em relação aos demais. 
O tempo de início de ação é entre 45 a 60 segundos (pode ser 
diminuído através de flush de soro fisiológico) e duração de ação 
de 45 minutos (muito maior que as demais drogas utilizadas na 
sequência rápida). 
Atenção: antes de infundir um bloqueador neuromuscular, 
garanta que seu paciente esteja e persista adequadamente 
sedado durante o tempo de ação do bloqueador! 
NOÇÕES DE CAPNOGRAFIA 
• Solicitar a instalação do capnógrafo parece um absurdo porque 
geralmente não dispomos amplamente nos hospitais do SUS – é 
muito caro! Mas é interessante entender seu funcionamento, há 
2 cenários principais que você solicitará a instalação do 
capnógrafo: 
I. Intubação orotraqueal - para ter um parâmetro fidedigno do 
correto posicionamento do tubo orotraqueal; 
II. Parada cardiorrespiratória - para ter um parâmetro da 
efetividade das compressões. 
MAS… O QUE EU QUERO COM ISSO? 
• A capnografia nada mais é do que uma medida não invasiva de 
medirmos a PCO2 expirada em um paciente intubado. Na 
realidade, é o método mais confiável de confirmarmos que o tubo 
está posicionado na via aérea - por isso é tão lembrado e 
importante. 
• A pressão parcial de CO2 terá uma representação gráfica 
(capnograma), que assumirá diferentes formas de acordo com o 
 
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contexto clínico. Por exemplo, se você intubar um esôfago, não 
formará curva; já, se estiver bem posicionado o tubo, a cada 
ventilação há formação de uma curva de PCO2 expirado. Algo 
interessante é que há estreita correlação entre a PCO2 obtida na 
capnografia com a PCO2 arterial. 
• Vejam como é uma curva de capnografia normal VS uma de 
intubação esofágica: 
 
 
• Na primeira figura vemos uma curva de capnografia normal, com 
PCO2 na expiração em torno de 35 a 40 mmHg, enquanto ao lado 
não vemos a formação de uma curva - compatível com intubação 
esofágica. 
• Outro contexto em que a capnografia é importante 
(principalmente quando falamos em prova prática), são em 
questões de ACLS, devido a correlação do débito cardíaco com o 
PCO2 expirado - portanto, é parâmetro para avaliarmos a 
efetividade de uma reanimação cardiopulmonar. O valor padrão 
que deve ser memorizado é 10mmHg - um estudo demonstrou 
que os pacientes que apresentaram retorno à circulação 
espontânea apresentaram, durante a RCP, um valor entre 10 a 20 
mmHg na curva de capnografia. 
• De modo contrário, pacientes que passam mais de 20 minutos na 
reanimação e apresentam capnometria menor que 10 mmHg 
pouco provavelmente conseguirão retorno à circulação 
espontânea. É por isso que não devemos esquecer de solicitar!