ANATOMIA E VIAS DE ACESSO DO S VASCULAR -LICIVASC

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1 Maria Luiza Fernandes – Cursos 
ANATOMIA E VIAS DE 
ACESSO DO SISTEMA 
VASCULAR 
Liga de Cirurgia Vascular do Cariri (LICIVASC) – Aula ministrada por Maria Stella 
Batista de Freitas Neta. 
PARTE 1 : ANATOMIA DO SISTEMA VASCULAR – 
ANATOMIA DE MEMBROS INFERIORES E SUPERIORES 
SISTEMA ARTERIAL: MEMBROS SUPERIORES 
• Artéria Subclávia: Na imagem abaixo vimos a artéria subclávia 
direita que o ramo do tronco braquiocefálico. É importante 
lembrar que se fosse a artéria subclávia esquerda, ela seria 
ramo direto do arco aórtico. 
Essa artéria (direita) é retroclavicular na sua origem, 
supraclavicular na porção média e subclavicular na sua porção 
distal. Quando ela passa pela margem lateral da 1ª costela ela 
passa a ser chamada de artéria axilar que terá seu limite na 
margem inferior do músculo redondo maior quando então ela 
será chamada de A. braquial. 
 
• A artéria axilar é dividida em 3 partes e quem realiza essa 
divisão é o músculo peitoral menor: 
 1ª parte: É proximal ao músculo. Daí emerge 1 artéria – A. 
torácica superior. 
 2ª parte: É posterior ao músculo. Daí emergem 2 ramos 
– A. toracoacromial e A. torácica lateral. 
 3ª parte: É distal ao músculo. Daí emergem 3 ramos – A. 
subescapular e as 2 circunflexas do úmero, A. circunflexa 
anterior do úmero e A. circunflexa posterior do úmero. 
• De cada uma dessas partes emergem uma quantidade de 
ramos. 
 
• Artéria Braquial: Maior artéria do braço, palpável em toda sua 
extensão e é utilizada na aferição da pressão arterial (PA). 
Ela vai desde a margem inferior do redondo maior até a 
margem lateral da aponeurose do músculo bíceps braquial e 
próximo a articulação do cotovelo ela divide-se em A. radial e 
A. ulnar, na sua porção proximal ela se localiza na face medial 
do braço e se dirige lateralmente pra assumir uma posição 
entre o epicondrio lateral e o epicondrio medial do úmero. 
 
• Então a braquial tem 4 ramos; 
 A. nutrícia do úmero. 
 A. colateral ulnar superior. 
 A. colateral ulnar inferior. 
 A. braquial profunda: Maior ramo. Ela acaba nutrindo a 
parte posterior do braço, inclusive na imagem nós 
conseguimos observar uma anastomose da braquial 
profunda com a A. circunflexa posterior do úmero e a A. 
braquial profundo comina em 2 ramos colaterais – A. 
colateral radial e A. colateral médio. 
 
Como dito anteriormente, a A. braquial vai se dividir em radial 
e ulnar. 
• A A. radial tem início à nível do colo do rádio e continua pela 
face lateral do antebraço, na parte distal do antebraço ela 
fica imediatamente lateral ao tendão do flexor radial do carpo. 
Inclusive, para se localizar o pulso radial pode-se usar como 
limite anatômico o M. flexor radial do carpo. Além disso, é 
importante lembrar que seus ramos proporcionam suprimento 
sanguíneo pro polegar e para face lateral do indicador. 
• Por sua vez, a A. ulnar é uma artéria mais calibrosa do que a 
radial, possui um trajeto medial e normalmente na sua porção 
 
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distal ela fica recoberta pela margem anterolateral do tendão 
do flexor ulnar do carpo. Então, é por isso que, normalmente, 
ela acaba não sendo palpável. Assim, o nervo ulnar acaba 
entrando junto com a A. ulnar e assume uma porção medial 
em relação a artérias. 
Existe um ramo da A. ulnar que é muito importante 
denominada A. interóssea comum. 
. 
MÃO 
• Na mão o suprimento sanguíneo se dá pelas artérias radial e 
ulnar, que formam 2 arcos interconectados – Arco palmar 
superficial e o Arco palmar profundo. 
• A artéria radial contribui substancialmente para o suprimento 
sanguíneo do polegar e da face lateral do dedo indicador. 
Enquanto que a artéria ulnar supre a face medial do dedo 
indicador e os dedos remanescentes. 
 
• Artéria ulnar e Arco palmar superficial: A A. ulnar penetra no 
punho lateral ao nervo ulnar e desloca-se lateralmente para 
formar o Arco palmar superficial. Ela também origina o ramo 
palmar profundo – ramo que se anastomosa como arco palmar 
profundo da a. radial. O arco palmar superficial vai originar 
uma artéria digital palmar própria que irriga a face medial do 
dedo mínimo e a 3 artérias digitais palmares comuns que 
irrigam a face lateral do dedo mínimo, ambas as faces do 
dedo anular e do dedo médio e a face medial do dedo 
indicador. 
 
• Artéria radial e Arco palmar profundo: Já a artéria radial passa 
pela face lateral do punho e segue para o plano profundo 
(dorso da mão) onde forma o arco palmar profundo. 
Lembrando que o arco palmar profundo se comunica com o 
ramo palmar profundo da artéria ulnar. O arco palmar 
profundo vai dar origem as artérias metacarpais palmares. 
 
TESTE DE ALLEN 
• É importante lembrar dessas anastomoses entre a artéria 
radial e ulnar porque existe um teste para avaliar a adequação 
dessas anastomoses – Teste de Allen. Quando é indicado o 
teste de Allen? Quando o paciente precisar realizar algum 
acesso arterial. 
• Como ele é feito? Primeiro você pede ao paciente para fechar 
a mão, posteriormente você comprime as artérias radial e 
ulnar e pede o paciente para abrir e fechar a mão 
repetidamente, após alguns segundos a mão do paciente vai 
ficar pálida, neste momento você solta a compressão sobre a 
artéria radial e observa quanto tempo demora pro leito 
vascular voltar a encher – calcula o tempo de enchimento 
vascular – se demorar mais de 7 segundos – para a mão voltar 
a ficar vermelha – o teste de Allen é considerado 
insatisfatório. Então não seria interessante puncionar aquela 
artéria radial porque o paciente não tem anastomoses 
adequadas entre a A. radial e a A. ulnar. O ideal seria fazer o 
teste de Allen no outro membro e se o resultado for 
satisfatório – tempo de enchimento capilar inferior a 7 
segundos – você poderá realizar o procedimento naquele 
membro. 
 
MEMBROS SUPERIORES: SISTEMA VENOSO 
• É um sistema composto por veias superficiais e veias 
profundas, sendo que as veias profundas seguem as artérias, 
então elas possuem limites semelhantes, nomes semelhantes. 
Enquanto as veias superficiais possuem algumas diferenças 
em termo de nome e localização. 
VEIAS SUPERF ICIAIS 
 
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• O sistema venoso superficial dos MMSS é bastante calibroso 
o torno um excelente sítio de acesso venoso. 
• Na mão as veias superficiais formam a Rede venosa dorsal 
que drena para as veias cefálica e veia basílica. 
 
• Existem 3 veias superficiais principais – V. cefálica, V. basílica 
e V. intermédia do cotovelo. 
• V. cefálica: Vem da base do polegar, passa lateralmente a 
parte distal do antebraço até alcançar a superfície 
anterolateral. Ela cruza a articulação do cotovelo e passa por 
todo braço, inclusive pelo trígono clavipeitoral – triangulo 
formado entre o deltoide, a clavícula e o peitoral maior 
(triangulo invertido) – até que penetra a fáscia profunda e 
assim ela se encontra com a V. axilar. 
• V. basílica: Tem origem no lado medial da Rede venosa dorsal 
da mão e vai seguindo pela superfície posterolateral do braço. 
Quando ela se aproxima do cotovelo ela assume uma posição 
anterior e penetra na fáscia profunda aproximadamente na 
metade do braço quando então ela passa a acompanhar a 
artéria braquial. 
 
• V. intermédia do cotovelo: É uma anastomose entre a cefálica 
e a basílica sobre o assoalho da Fossa cubital. 
VEIAS PROFUNDAS 
• As veias profundas de fato acompanham as artérias 
correspondentes. 
• Na mão, as veias têm origem no Arco venoso palmar profundo 
e no Arco venoso palmar superficial. Da região lateral, assim 
como acontece nas artérias, partem os pares de Veias radiais 
e na região medial, partem os pares de Veias ulnares. As veias 
que acompanham essas artérias normalmente estão em pares, 
então – um par de Vv. Radiais, um par de Vv. Ulnares – e elas 
comunicam-se entre si, livremente e também com as veias 
superficiais. 
 
• Na imagem abaixo observamos um par de Vv. Braquiais que 
passa medial e lateral, então, uma passa medial – em azul, A. 
braquial – e uma passalateral à A. braquial. 
• É possível observar a V. Basílica penetrando a fáscia profunda 
e começa assumir uma posição medial à A. braquial quando 
depois que passar a margem inferior do redondo maior passa 
a ser chamada de V. Axilar – o limite anatômico é o mesmo. 
 
MEMBROS INFERIORES: SISTEMA ARTERIAL 
 
• A. femoral: Principal artéria a suprir o MI e cujo ramos irrigam 
a maior parte da coxa e toda perna e todo pé. A A. femoral é 
continuação da A. ilíaca externa e tem inicio a passar pelo 
ligamento inguinal – não é possível obs. na imagem, mas sua 
localização é essa, entre a espinha anterossuperior e a sínfise 
púbica. Outros vasos que suprem parte do MI são as A. glútea 
superior, A. glútea inferior e a A. obturatória. 
• Artérias Glúteo Superior e Inferior: Ambas têm origem na 
cavidade pélvica como ramos da A. Ilíaca interna e suprem a 
região glútea, as duas passam pelo Forame isquiático maior, 
só que a superior passa acima do M. piriforme e a inferior 
passa abaixo do M. piriforme. 
• A. obturatória: Também é ramo da ilíaca interna assim como 
as glúteas e fica responsável pelo suprimento medial da coxa. 
 
• Logo abaixo temos uma vista posterior para entender as 
artérias que suprem a região glútea e a fáscia superior da 
coxa. Essas artérias são muito importantes porque elas 
formam uma rede de anastomose com a A. femoral. 
• Desse modo temos a A. glútea inferior que desce na direção 
da fáscia posterior da coxa onde ela faz anastomose com os 
3 ramos perfurantes da A. femoral: 1ª A. perfurante, 2ª A. 
 
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perfurante e 3ª A. perfurante. A A. glútea superior tem o seu 
ramo superficial e o seu ramo profundo. 
 
• A. Ilíaca Externa: Passando pelo ligamento inguinal para se 
transformar em A. femoral. 
ARTÉRIA FEMORAL 
• A. Femoral: Passa verticalmente pelo trígono femoral – 
formado entre os Músculos sartório, M. adutor longo e o 
Ligamento inguinal – continua pela coxa através do canal dos 
adutores (A. femoral no canal dos adutores) – é um canal 
formado pelo M. adutor longo, M. adutor magro, M. sartório e 
pelo Vasto medial. Depois a A. femoral vai passar 
posteriormente pelo Hiato dos adutores – localizado no M. 
adutor magro – e neste momento ela vira a A. poplítea. O 
maior ramo da A. femoral da coxa é a A. femoral profunda – 
destacado em vermelho mais vivo. 
 
• A. Femoral profunda: Tem ramos circunflexos lateral (A. 
Circunflexa femoral lateral), medial (A. Circunflexa femoral 
medial) e tem os 3 ramos perfurantes. Esses 3 ramos 
perfurantes são os que se anastomosam com a A. glútea 
inferior. 
 
ARTÉRIA FEMORAL 
• A. Poplítea: Principal artéria responsável pelo suprimento 
sanguíneo para a perna. Ela chega ao compartimento posterior 
após passar pela Fossa poplítea depois de atravessar o Hiato 
dos adutores. 
 
 
 
 
SISTEMA ARTERIAL DOS MMII: PERNA 
• A poplítea se divide em: 
 A. Tibial anterior: Vai passar pela membrana interóssea e 
vai pro compartimento anterior da perna até que ela se 
transforma em A. dorsal do pé. 
 A. Tibial posterior: Vai assumir seu trajeto até a planta do 
pé. O principal ramo é a A. Fibular que acaba cominando 
numa rede de vasos na superfície do calcâneo. 
 
SISTEMA ARTERIAL DOS MMII: PÉ 
• O suprimento é rezado pela A. dorsal do pé que é a 
continuação da A. tibial anterior e pelos Ramos da tibial 
posterior. 
• A. Tibial posterior: Chega à planta do pé pelo Túnel do tarso e 
faz uma bifurcação em artérias plantares medial e lateral. 
• A. Plantar latera: Se curva medialmente para formar o Arco 
plantar profundo – semelhante ao que acontece á A. radial e 
o Arco palmar profundo – que também se comunica com o 
Ramo terminal da artéria dorsal do pé. 
 
• Podemos observar a A. dorsal do pé, continuação da A. tibial 
anterior emitindo seus ramos: Aa. Tarsais medial e lateral, A. 
Arqueada e a 1ª Metatarsal dorsal. 
 
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MEMBROS INFERIORES : SISTEMA VENOSO 
• De maneira semelhante ao que acontece aos membros 
superiores, as veias profundas acompanham as artérias. Então 
nós temos: V. Tibial, V. Fibular, V. Poplítea, V. Femoral, V. Ilíaca 
externa. E as veias superficiais se comunicam com as veias 
profundas a partir das veias perfurantes e possuem algumas 
peculiaridades. 
• No pé, as veias superficiais drenam pro Arco venoso dorsal 
que posteriormente vai drenar para as V. safena magna e V. 
safena parva. 
• V. Safena magna: Ela parte da face medial passa anterior ao 
maléolo medial. Ela passa pelo Hiato safeno – abertura na 
fáscia lata e vai se unir a V. femoral. 
• V. Safena parva: Ela passa posterior ao maléolo lateral. Ela se 
uni a V. poplítea. 
• Nosso sistema venoso de MMII é muito importante porque 
ele possui veias bastante longas e eventualmente essas veias 
acabam sendo removidas e utilizadas como enxertos 
vasculares como a conhecida Ponte de Safena. 
 
PARTE 2: V IAS DE ACESSO DO S ISTEMA VASCULAR 
• Acesso Vascular: É a inserção de um cateter ou de uma agulha 
no espaço intravascular, seja esse espaço intravascular de uma 
veia ou de uma artéria e que sua extremidade esteja em 
posição central ou periférica. 
• A grande maioria de pacientes em hospitais – desde 
emergências até ambientes de terapia intensiva – precisaram 
de um acesso vascular. Em emergências existe um 
mnemônico muito famoso, que é o MOV: M- monitorização; 
O- oxigênio e V- veia. Esse mnemônico serve pra auxiliar a 
equipe a atendente a não esquecer componentes 
imprescindíveis no atendimento da urgência. 
CLASSIFICAÇÃO: QUANTO À LOCALIZAÇÃO DA EXTREMIDADE 
• Nós podemos classificar os acessos vasculares em diversas 
formas, aqui foram escolhidas 3 maneiras de realizar essa 
classificação. A primeira delas é quanto a localização do 
cateter. Assim, dividimos os cateteres em centrais e 
periféricos. Observe que essa classificação é sobre a 
localização da ponta distal do cateter e não seu local de 
inserção. 
• Central: Uma canulação venosa central é o posicionamento de 
um dispositivo apropriado de acesso vascular cuja 
extremidade atinja a veia cava superior ou a veia cava inferior 
independentemente do seu local de inserção. 
 
• Periféricos: É mais comum, que acaba sendo mais visto na 
prática, tem baixo risco de complicações imediatas e não é 
exclusiva do profissional de medicina. 
 
CLASSIFICAÇÃO: QUANTO AO TIPO DE VASO SANGUÍNEO 
• Acesso Arterial: A canulação arterial pode ser utilizada p. ex. 
para monitorização contínua da PA. Quais pacientes se 
beneficiariam dessa monitorização contínua da PA? Um 
paciente com choque circulatório e com o componente de 
elevada resistência vascular sistêmica. Nesses pacientes pode 
haver uma discrepância muito significativa entre a pressão 
que medida de maneira indireta e a pressão que é medida de 
maneira direta pela cateterização intra-arterial então esses 
pacientes se beneficiam desse tipo desse tipo de cateter. 
Outro ex. seriam pacientes que precisam de doses fracionadas 
e ajustáveis de fármacos vasodilatadores potentes, porque 
para a utilização desses fármacos eles precisam de uma 
mensuração frequente e acurada da PA, assim, esse seria o 
tipo de cateter ideal. Então isso será mais utilizado em 
ambientes de terapia intensiva. 
Uma utilização mais comum da canulação arterial é para 
coleta de amostras sanguíneas arteriais, como é o ex. dá 
gasometria arterial. 
 
• Acesso Venoso: São os mais comuns, como as veias ficam 
submetidas a menores pressões, elas acabam se tornando 
sítios de punções mais adequados quando se deseja infundir 
 
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fluidos ou retirar amostras sanguíneas em que não há 
necessidade desse conteúdo sanguíneo seja arterial. 
 
CLASSIFICAÇÃO: QUANTO A VIA DE ACESSO 
• Punção: Existem 3 maneiras de guiar esse acesso: 
 Visualização direta das veias: Isso vai ser possível se 
tratando de veias superficiais. 
 
 Limites anatômicos: Mais comum nas punções venosas 
profundas. 
 
 Ultrassom: É um aparelho queauxilia significativamente 
o processo de punção. Teve uma metanálise que 
demonstra uma redução de 82% do risco relativo de falha 
na cateterização, então ela chegou a reduzir mais de 70% 
o risco das principais complicações associadas a punção 
venosa central – pneumotórax, hemotórax, punção arterial, 
hematoma e etc. 
 
É um equipamento que vem sendo cada vez mais 
utilizado e com ele é possível inclusive diferenciar artéria 
de veia sem utilizar o efeito Doppler. Como isso é 
possível? Quando eu exerço uma pressão com o 
transdutor sobre um leito vascular que contem artéria e 
veia em um determinado segmento corporal a veia colaba 
antes da artéria por possuir uma túnica media bem mais 
espessa que das veias. Além disso a ultrassom também 
pode ser utilizado antes do procedimento da punção em 
si, então se o médico deseja avaliar aquele leito vascular, 
verificar a possibilidade de variações anatômicas de 
trombose, estenose a ultrassom também é útil. 
• Dissecção: Também chamada de Flebotomia. Ela é mais 
utilizada em casos de trauma, principalmente quando existe 
choque hipovolêmico grave, em que as vezes o paciente pode 
estar colabado. Nesse caso existe uma predileção em dissecar 
as veias do terço médio do braço. 
 
UNIDADE DE MEDIDA 
• Existem 2 sistemas utilizados para medida de calibre: É 
importante lembrar que o tamanho do cateter vascular é 
determinado pelo diâmetro externo. Então, existe um diâmetro 
interno, por onde passa o fluido – em laranja – e tem o 
diâmetro externo e essa diferença entre os diâmetros – em 
vinho – dependerá do material constituinte do cateter. 
 
• French: É utilizado para medida de calibre de cateteres. Um 
French equivale a 0,33 milímetros, ou seja, a 1/3 de milímetro. 
Isso quer dizer que o French é diretamente proporcional ao 
cateter. Lembrando que a maioria dos cateteres utiliza um 
French entre 04 e 10. 
• Gauge: Mais utilizado para medidas de calibre de agulhas. 
Então diferente do French, ele é inversamente proporcional 
ao calibre do cateter. É por isso que um jelco 14 Gauge é mais 
calibroso que um jelco 18 Gauge. Não existe uma relação 
matemática bem estabelecida com milímetro, como existe no 
French e isso varia um pouco com cada fabricante, dentro de 
um limite pré estabelecido como aceitável. 
Nós precisamos ter noção do calibre porque o paciente que 
for receber aquele cateter ou que for receber aquela agulha 
precisa ter um diâmetro compatível, então, o ideal seria que 
o calibre do cateter ocupasse no máximo 30-45% do calibre 
do vaso que ele vai ser inserido. 
FLUXO NO CATETER 
• Equação de Poiseulle: Ela diz que o fluxo será igual ao 
gradiente pressão vezes pi vezes o raio elevado a quarta 
potência dividido por 8 vezes a viscosidade do fluido vezes o 
comprimento. 
 
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• Quando eu considero comprimentos semelhantes, quanto 
mais calibroso o cateter maior será o fluxo. 
• Quando eu considero calibres semelhantes, quanto mais curto 
o cateter maior será o fluxo. 
• Qual a utilidade pratica disso? Na escolha do cateter, ele 
deverá sempre ser o mais curto e o de menor calibre 
suficiente para atender a demanda do paciente, a 
necessidade terapêutica do paciente. Por exemplo, se eu estou 
numa situação em que é mandatória a infusão de uma grande 
quantidade de volume em uma alta velocidade o ideal seria 
utilizar um cateter bem calibroso, ou seja, um cateter mais 
curto e de maior calibre que estiver disponível. 
ACESSOS VENOSOS: ACESSOS VENOSOS CENTRAIS 
• Intracath: Utiliza punção venosa profunda. 
• Dispositivos de inserção sobre fio-guia (Seldinger): Utiliza 
punção venosa profunda. 
• Cateter central de inserção periférica. 
• Existem alguns procedimentos que devem ser realizados em 
todo acesso vascular central: 
 Explicar o procedimento para o paciente: O paciente pode 
achar que será feito um acesso periférico e acaba se 
assustando com a dimensão do processo. 
 Posição do paciente: O paciente deve estar em decúbito 
horizontal/dorsal com as clavículas alinhadas. Se o acesso 
for a veia cava superior, ou seja, se for necessária uma 
punção venosa alta – subclávia, jugular interna e etc. – o 
ideal seria a posição de trendelenburg. 
 
Essa posição facilita a punção porque ela promove o 
ingurgitamento dos vasos do pescoço, isso, obviamente, 
se o paciente tolerar essa posição. 
 Antissepsia do profissional: Lavagem cirúrgica, de mãos, 
utilização de EPI., máscara, capote, luva cirúrgica e etc. 
 Antissepsia da superfície: Utilizando uma solução que 
pode ser a base de clorexidina ou de povidine. 
 Colocar os campos estéreis: Normalmente é utilizado um 
campo fenestrado. 
 Anestesia local: Com lidocaína a 2% sem vasoconstritor. 
 Realizar técnica escolhida: 
 Solicitar radiografia: É dever do profissional médico 
solicitar a radiografia de tórax para confirmar o 
posicionamento do cateter e só então liberar o seu uso. 
 
 
 
ACESSO VENOSO CENTRAL: INDICAÇÕES 
• Pacientes com impossibilidade de acesso venoso periférico., 
aquele paciente que perde veia fácil. Dessa forma ele não 
precisará ser puncionado várias vezes. 
• Monitorização de parâmetros hemodinâmicos, então, pressão 
venosa central, pressão de artéria pulmonar, pressão 
intracardíaca direita. 
• Administração de agentes esclerosantes ou irritantes ou 
indutores de vasoespasmo, agentes vesicantes que entram 
aminas vasoativas e drogas quimioterápicas. 
• Hemodiálise. 
• Nutrição parenteral. 
• Solução glicosada em concentração maior que 10%. Porque 
soluções de alta concentração de glicose, podem culminar em 
flebite se forem administradas em veias periféricas. 
Por exemplo, se minha solução glicosada que eu for usada for 
um soro fisiológico 0,9% com adição de ampolas 50% de 
glicose eu vou poder adicionar até 10 ampolas de glicose, cada 
ampola contém 05 gramas, adicionando 10 ampolas serão 50 
gramas de glicose que são 10% dos 500ml contido em uma 
fase de soro, então eu posso adicionar até 10 ampolas de 
glicose em fase de soro fisiológico. Já se minha solução 
glicosada já for o soro glicosado – soro a 05% – e 
eventualmente eu quiser adicionar glicose por algum motivo 
eu só posso adicionar 05 ampolas de glicose, o soro glicosado 
já tem 25g de glicose e ai eu só posso adicionar mais 25g 
restantes. 
• Manejo hidroeletrolítico, hemotransfusão e infusão de drogas 
durante grandes cirurgias. 
ACESSO VENOSO CENTRAL: CONTRAINDICAÇÕES RELATIVAS 
• Aqui nós temos tanto acometimentos locais como sistêmicos. 
• Infecção no local, mas aí nós temos vários sítios de punções, 
então é só mudar o sítio. 
• Discrasia sanguínea. Paciente que tem distúrbio da 
hemostasia, o ideal seria que antes de realizar a punção a 
gente tentasse controlar esse distúrbio da hemostasia. Quais 
os parâmetros utilizados para saber dizer que está 
controlado? Pode-se seguir a tabela abaixo como parâmetro. 
 
A partir dai pode-se continuar a punção. Mas lembre-se, 
sempre evitar puncionar a subclávia desse paciente. Porque? 
Se ocorrer um acidente nesse paciente e for puncionada a 
artéria subclávia, essa artéria não é compressiva. Então é um 
paciente que já tem um distúrbio da hemostasia e você está 
puncionando uma artéria que não é compressiva, isso claro, se 
ocorrer um acidente e essa artéria for puncionada. 
• Pulmão contralateral acometido. Se o paciente já possui um 
pulmão atelectasiado, com pneumotórax, já tem um 
comprometimento em algum dos pulmões, o ideal seria fazer 
esse pulmão ipslateral ao pulmão acometido. Porque? Se você 
puncionar contralateral e acontecer um acidente e fazer um 
hemotórax ou pneumotórax, você vai estar diminuindo a 
capacidade ventilatória de um paciente que já tem uma 
capacidade ventilatória reduzida, então é melhor escolher o 
 
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lado que já está acometido, porque na pior das hipóteses, pelo 
menos o paciente continua com um pulmão integro. 
Agora por ex., se esse paciente faz um pneumotórax por 
trauma com fratura de clavícula,aí é melhor puncionar 
contralateral a lesão. Porque? A clavícula é um limite 
anatômico importante quando se fala de punção venosa 
central, então como a clavícula está fraturada, você acaba 
perdendo noção do limite anatômico, então, o ideal seria 
puncionar contralateral. 
• Trombose prévia local. 
• Alterações anatômicas e/ou estruturas que interfiram na 
progressão do cateter. 
ACESSO VENOSO CENTRAL: COMPLICAÇÕES 
• Por ordem de incidência estão as principais complicações, 
claro que algumas sequer existe dependendo do sítio de 
punção. De maneira geral são essas: 
• Punção arterial. 
• Hematoma. 
• Hemotórax. 
• Pneumotórax. 
• Arritmia cardíaca. 
• Quilotórax: Pode ocorrer quando é feita uma punção 
inadvertida ducto torácico. Lembrando que o ducto torácico 
fica localizado à esquerda, por isso é uma das justificativas 
pra que haja uma predileção maior por punções à direita. 
Outros motivos que justificam a punção a direita: No lado 
direito do corpo, a cúpula pleural é um pouco mais baixa, 
diminuindo a probabilidade de pneumotórax, além do acesso 
até o átrio direito acaba sendo bem mais retilíneo do que se 
fosse feito a esquerda, reduzindo o risco de mau 
posicionamento do cateter. 
ACESSOS VENOSOS CENTRAIS: INTRACATCH 
• Um dos mais antigos. Atualmente vem sendo substituído pelos 
cateteres que usam a técnica de punção a Seldinger. 
• Tipo “Dispositivo plástico por dentro da agulha”. 
• Desvantagens em relação a outros cateteres. 
 
 
 
• Técnica de inserção: Primeiro o médico vai puncionar a veia 
escolhida e em seguida o cateter vai avançar por dentro da 
agulha da punção. Entretanto ela possui 02 problemas: 
1. Uma vez navegado o cateter na veia você precisa retirar 
a agulha do leito vascular e você retira, porém essa 
agulha permanece conectada ao sistema, então você não 
consegue simplesmente retirar a agulha e descartar. 
Então para que não ocorra acidentes, tem um dispositivo 
apropriado – demonstrado na imagem acima - par 
encapar a agulha – a agulha fica à uns 03cm da pele do 
paciente encapada. 
2. Como o cateter passa por dentro da agulha, o calibre da 
agulha é maior do que o do cateter. Então isso acaba 
gerando uma punção venosa com tamanho superior ao 
tamanho do dispositivo que vai ficar dentro do vaso, então 
isso pode favorecer extravasamento sanguíneo. 
 
ACESSOS VENOSOS CENTRAIS: PUÇÃO À SELDINGER 
• Atualmente é mais utilizada. 
• Tipo “Dispositivo de inserção sobre fio-guia”. 
• Variados calibre e números de vias. O ideal é sempre escolher 
o que tiver o menor número de lúmens, porque quanto a maior 
quantidade de vias, maior a probabilidade de infecção. 
• Materiais: Cateter, fio-guia, agulha de punção + seringa e 
dilatador. 
 
• Técnica de inserção: O primeiro passo é realizar a punção 
venosa com a agulha conectada a seringa. É importante 
sempre mantar uma pressão negativa com o embolo da 
seringa. O segundo passo é introduzir o fio-guia por dentro da 
agulha, esse fio-guia tem uma extremidade em formato de J 
com o objetivo de evitar lesões endoteliais. Se esse fio-guia 
não tivesse essa extremidade ele causaria ainda mais lesões 
endoteliais e favoreceriam a trombose pela tríade Virchow. 
 
 
9 Maria Luiza Fernandes – Cursos 
• O terceiro passo é retirar a agulha com cuidado para não 
retirar o fio-guia de dentro da veia. 
 
• O quarto passo é colocar o dilatador. Antes disso pode ser 
necessário uma abertura da pele com o bisturi para passar o 
dilatador pela pele. Então será realizado a dilatação da pele e 
do trajeto subcutâneo. Lembrando que o dilatador tem o 
mesmo calibre do cateter final, logo o médico vai retirar o 
dilatador mantendo o fio-guia no seu devido lugar. 
 
• O quinto passo é introduzir o cateter definitivo através do fio-
guia. Aí quando terminar a introdução do cateter definitivo, é 
que pode ser retirado o fio-guia. A última coisa a se fazer e 
fixar o cateter na pele com sutura e pedir a radiografia para 
poder liberar a utilização. 
 
• Quais são os sítios de acesso possíveis para essa técnica? Os 
03 principais são: Subclávia, Femoral e Jugular. 
 
• Uma maneira de saber qual sítio devo utilizar é pelas 
complicações que estão associadas a cada um deles. A V. 
Femoral apesar de não apresentar risco de Hemotórax ou 
Pneumotórax, normalmente ela é a última a ser escolhida, por 
que o paciente não é indicado que ele deambule, então o 
paciente fica restrito ao leito e além disso ela tem o risco 
aumentado de mais complicações em relação aos outros 
riscos, tendo a porcentagem bem maior, além de ter um risco 
maior de trombose e infecções – não estão na tabela acima 
– então via de regra é um acesso mais para casos de 
emergência, em que há impossibilidade de acessar outros 
sítios. É interessante saber o porquê a taxa de punção é tal 
elevada no sítio femoral, porque o limite anatômico utilizado 
para fazer a punção na V. femoral é a própria A. femoral. 
Então o médico palpa a A. femoral, desloca o dedo a cerca de 
02-03cm medialmente e punciona a veia, só que muitas vezes 
o que é puncionado é a artéria. Então ocorre muita punção 
inadvertida nesse caso. 
• Entre Jugular interna e Subclávia, qual que eu devo escolher? 
Vai depender um pouco do quadro clinico do paciente. Se o 
paciente for um pneumopata grave, o ideal é utilizar a punção 
da Jugular porque – como visto na tabela – ela possui menor 
risco de pneumotórax em comparação com a subclávia. 
Normalmente também quando se utiliza ultrassom é 
preferível utilizar a Jugular. 
Outro exemplo, é aquele paciente com Discrasia sanguínea, 
nesse caso o ideal também é utilizar o sítio Jugular porque 
se você fizer uma punção arterial inadvertida utilizando o sítio 
da Jugular, você vai puncionar a artéria carótida, só que a A. 
carótida é compressiva e se você fizer isso utilizando o sítio 
da subclávia, você punciona a A. subclávia que não é 
compressiva. 
Outro exemplo, em pacientes obesos o sítio preferencial é o 
da Subclávia, porque pela jugular interna pode ser muito difícil 
encontrar. 
ACESSOS VENOSOS CENTRAIS: CATETER CENTRAL DA 
INSERÇÃO PERIFÉRICA 
• Em que a punção é em uma veia periférica, normalmente em 
MMSS, na fossa cubital, só que a extremidade desse cateter 
vai ser navegada até a VCS ou até a junção cava atrial. 
• Inserido em veias de MMSS. 
• Menor risco de punção. 
• Inadequado em algumas situações. Para infusão de grandes 
volumes ou para fluidos de alta viscosidade – sangue, plasma, 
nutrição parenteral e etc. – o calibre dele não é muito grande. 
• Técnica: Cateter através da cânula removível. A agulha vem 
revestida por uma cânula – imagem logo abaixo – o médico 
punciona a veia navega o cateter removível tira a agulha e 
insere o cateter definitivo. Quando esse cateter estiver 
inserido na posição desejada a cânula removível será 
destacada. 
 
ACESSOS VENOSO PERIFÉRICOS: INDICAÇÕES 
• São indicados basicamente para infusão de drogas e coleta 
de exames. 
 
10 Maria Luiza Fernandes – Cursos 
• Coleta de sangue. 
 
ACESSOS VENOSO PERIFÉRICOS: CONTRAINDICAÇÕES 
• Acometimentos locais – flebite, queimaduras, edema, 
trombose, infecção e etc. – sendo que aí é só mudar o sítio. 
• Membro superior já submetido a esvaziamento linfonodal 
axilar. Então paciente que fez mastectomia à esquerda por 
um câncer de mama e realizou o esvaziamento linfonodal, o 
MS esquerdo não deve ser puncionado por ter uma 
capacidade de drenagem reduzida. 
• MS com fístula AV. 
• As principais complicações associadas a esse tipo de acesso 
são: 
 Flebite: 15%. Caracterizada pela presença de um cordão 
venoso palpável com uma rigidez intensa associada a veia 
com sinais flogísticos – edema, dor, rubor, calor e perda 
de função –. Normalmente ela é consequência da 
administração de soluções hiperosmolares, como p. ex. de 
soluções de glicose com mais de 10% de concentração. 
 
 Hematoma: Consequência de tentativas recorrentes e 
fruxadas de punções mal sucedidas. 
 Infiltração: Ocorre um edema subcutâneopor conta do 
extravasamento daquela substância que estava sendo 
infundida. 
 Infecção: Normalmente é por Estafilococos, mas se pode 
ter sua incidência drasticamente reduzida se for feita 
uma assepsia de maneira correta. 
ACESSOS VENOSO PERIFÉRICOS: CATETERES AGULHADOS 
• Scalp ou Butterfly. 
• Agulha + asas de empunhadura. 
• Infusões de curta duração e baixo volume. Possui um calibre 
muito pequeno, 19-27 Gauge de calibre e por isso ele pode ser 
colocado em veias de pequeno calibre. 
• Veias de pequeno calibre. 
• Evitar áreas de dobra. Para evitar possíveis traumas. 
• Ele tem uma agulha bisel com 02 asas plásticas de 
empunhadura que vão ser utilizar para segurar e direcionar 
no momento da punção, também tem um tubo vinculo, um 
tubo extensor com o adaptador luer lock. 
 
• Técnica: É só fazer o garroteamento proximal e realizar a 
punção por visualização direta. 
ACESSOS VENOSO PERIFÉRICOS: CATETERES PLÁSTICOS 
• Maior variabilidade e possibilidades de utilização. 
• Abocath ou Jelco. 
• Infusões de média duração. Até 72-96 horas. 
• Volumes intermediários. 
• Cateter plástico com luer lock e por dentro do cateter passa 
a agulha – ao contrário do Intracath – + agulha interna + 
câmara de refluxo. 
• A punção é com os 02 ao mesmo tempo – cateter e agulha 
– alguns possuem uma câmara de refluxo que vai se encher 
de sangue no momento que a veia for puncionada. Então você 
punciona a veia com todo o sistema – agulha + cateter – 
quando a câmara de refluxo se encher, você segura a agulha 
e navega no o cateter em direção da veia, só a parte plástica 
para dentro. Abaixo os calibres do sistema Gauge. 
 
ACESSOS VENOSO PERIFÉRICOS: PUNÇÃO INTRAÓSSEA 
• Punção intraóssea. 
• Acesso de emergência. 
• Permanência de, no máximo, 24h. 
• Mais comum em crianças. 
• Sítio mais comum: Tuberosidade da tíbia. 
 
 
11 Maria Luiza Fernandes – Cursos 
• Primeiro ela vai pro plexo venoso medular, segue para os 
sinusoides venosos, até que seja drenado pelas fezes* (achei 
MUITO estranho essa palavra nessa frase).