Tutoria - IVAS

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Maria luiza Fernandes - TUTORIA
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Caso 02 – IVAS
anatomia e fisiologia das vas
cavidade nasal
· A cavidade nasal comunica-se posteriormente com a nasofaringe através de uma abertura chamada coana e, anteriormente, com o meio externo, por orifícios denominados narinas. 
· O vestíbulo, é uma pequena dilatação próxima à abertura de cada narina, é revestido de epitélio pavimentoso estratificado não queratinizado que contém folículos pilosos, glândulas sebáceas e sudoríparas. O mesmo tipo de epitélio que reveste as fossas nasais também reveste a faringe, a laringe, a traqueia e os brônquios, sendo chamado de epitélio respiratório; juntamente com a sua lâmina própria (tecido conjuntivo subjacente), constitui a “mucosa respiratória”. 
· Por entre as células colunares do epitélio, existem as células caliciformes, produtoras de muco. 
· A lâmina própria contém fibras colágenas e elastina, além de fibroblastos, mastócitos, macrófagos, células de Langerhans (apresentadoras de antígeno) e linfócitos T. Capilares, vênulas e arteríolas são abundantes. Na porção mais profunda, referida como “submucosa”, encontram-se diversas glândulas produtoras de muco e secreção serosa – são as glândulas submucosas. O muco contém uma glicoproteína que lhe confere propriedades viscoelásticas. Este fenômeno facilita a aderência de partículas oriundas do meio ambiente. Substâncias como lisozima e IgA secretória que possuem ação antimicrobiana, além de IgE, histamina e lactoferrina, são outros componentes desta secreção.
· Na porção anterior da cavidade nasal, os cornetos e os pelos do vestíbulo favorecem a deposição de partículas grandes, sendo as menores de até 6 μm, depositadas mais distalmente por sobre o epitélio. O batimento ciliar direciona o muco para a nasofaringe, onde a secreção costuma ser deglutida.
· A parede nasal lateral é constituída pelos cornetos nasais (conchas ou meatos) superior, médio e inferior. Estas estruturas pareadas proporcionam um aumento na área de superfície da cavidade nasal, permitindo assim adequado aquecimento, umidificação e limpeza do ar inspirado.
· Os cornetos inferior e médio são os mais comumente envolvidos em casos de obstrução nasal. Os orifícios de drenagem dos seios maxilar, frontal e etmoidal anterior estão localizados abaixo do corneto médio. Abaixo do corneto inferior está a abertura do ducto nasolacrimal. Logo atrás do corneto superior, desembocam os óstios do seio esfenoidal e etmoidal posterior. A parede medial, ou septo nasal, é formada por uma placa perpendicular do osso etmoide, o vômer e a cartilagem septal.
· Normalmente, a passagem de ar pelo nariz representa em torno de 50% da resistência total imposta à respiração. O batimento de asa do nariz, uma dilatação inspiratória das narinas, recurso observado em crianças com dificuldade de respirar, diminui muito essa resistência ao fluxo de ar inspirado.
· O nariz é, portanto, um importante órgão do sistema respiratório, participando das funções de olfato, filtração, aquecimento e umidificação do ar inspirado.
· O exame clínico (incluindo a rinoscopia) é suficiente para avaliar a maior parte dos casos de doenças da cavidade nasal. Quando exames de imagem são necessários, a tomografia computadorizada no plano coronal é o procedimento de escolha. As radiografias simples não são empregadas.
Faringe
· A faringe é uma via pertencente ao sistema digestivo e ao sistema respiratório e pode ser subdividida em três porções: nasofaringe, orofaringe e hipofaringe. 
· NASOFARINGE: Situa- se atrás da cavidade oral, acima do palato mole, e comunica-se com a cavidade nasal através das coanas, e não apresenta qualquer contato com o alimento. Em sua parede posterior encontram-se as tonsilas faríngeas ou adenoides. A cavidade timpânica se comunica com a nasofaringe por meio da tuba auditiva.
· OROFARINGE: Estende-se do palato mole, acima, até a borda superior da epiglote e se comunica com a boca pelo istmo orofaríngeo. As tonsilas palatinas, ou amígdalas, localizam- se na fossa tonsilar, estando cercadas pelas pregas palatoglossas e palatofaríngeas. 
· LARINGOFARINGE OU HIPOFARINGE: Estende-se da borda superior da epiglote até a borda inferior da cartilagem cricoide. Contém os recessos piriformes, um de cada lado da abertura da laringe, local onde corpos estranhos podem se alojar.
· O tecido linfoide da nasofaringe (adenoides) e da orofaringe (tonsilas palatinas e linguais) distribui-se em forma de anel, recebendo, por isso, a denominação de “anel linfático de Waldeyer”. Apresentam-se em posição privilegiada, estando na direção do fluxo mucociliar (onde partículas estranhas ficam aderidas) e na direção do fluxo de ar que entra nas vias aéreas superiores. 
· As amígdalas ou tonsilas palatinas formam as porções laterais do “anel”, entremeadas entre os arcos palatoglosso e palatofaríngeo, sendo facilmente visualizadas durante uma simples inspeção da orofaringe. As amígdalas ou tonsilas linguais representam a porção inferior do “anel” formadas por um conjunto depequenas projeções linfoides na raiz da língua.
· A adenoide (amígdala ou tonsila faríngea) compõe a porção superior do “anel”. Constitui-se por uma massa linfoide “esparramada” na parede posterior e no teto da nasofaringe. As estruturas do anel de Waldeyer são formadas por um tecido composto por nódulos linfáticos, ricos em linfócitos B, e um tecido interfolicular contendo linfócitos T. A sua função é garantir uma rápida resposta imunológica contra os patógenos que penetram nas vias aéreas superiores, embora não sejam essenciais para o ser humano, ou seja, a sua retirada não provoca nenhuma deficiência imune. As amígdalas palatinas possuem reentrâncias – as criptas, nas quais se acumulam microrganismos e partículas, que têm o contato facilitando com o sistema imunológico local.
· A inflamação e a hipertrofia das amígdalas palatinas e adenoide são bastante frequentes na infância. A tonsila adenoidiana tende a crescer do nascimento até a faixa etária entre três e seis anos, para depois regredir paulatinamente até praticamente desaparecer na adolescência. Pela sua posição, uma adenoide hipertrofiada pode obstruir as tubas auditivas e as coanas, provocando episódios recidivantes de otite média aguda e prejuízo da respiração nasal (roncos e apneia do sono). As amígdalas palatinas alcançam a sua atividade e crescimento máximo entre 4-10 anos de idade, uma fase em que todo o tecido linfoide apresenta uma resposta exacerbada à exposição antigênica.
seios paranasais
· Os seios paranasais (seios da face) se desenvolvem nos ossos da face como cavidades revestidas de epitélio ciliar e secretor de muco, como continuação ou prolongamentos da cavidade nasal. O desenvolvimento dos seios da face se inicia entre o terceiro e o quinto mês de gestação, ocorre de forma mais pronunciada após o nascimento. Essas estruturas crescem durante toda a infância e adolescência.
· Existem quatro seios paranasais: maxilares, etmoidais, frontais e esfenoidais. 
· Os seios maxilares e os etmoides (anterior e posterior) são os primeiros a se formarem. No neonato eles são visíveis somente pela tomografia computadorizada de alta resolução. Na radiografia simples de seios da face pode-se visualizar o seio etmoidal ao redor de um ano; e o seio maxilar, por volta dos quatro anos. 
· O seio frontal começa sua expansão no osso frontal aos dois anos, sendo identificado pela radiografia simples somente aos sete anos de idade. Em algumas crianças essa visualização é mais tardia. O seio esfenoide é identificado pelo exame radiológico em torno dos cinco anos.
· Os seios paranasais drenam suas secreções através dos óstios, que são diminutos orifícios (1-3 mm) dentro dos meatos (conchas ou cornetos) na parede lateral da via nasal. 
· Os SEIOS MAXILARES, FRONTAIS E ETMOIDAIS ANTERIORES drenam através de óstios no meato médio abaixo do corneto médio; o ESFENOIDAL E ETMOIDAIS POSTERIORES drenam no recesso esfenoetmoidal, abaixo do corneto superior. 
· A parede dos seios é revestida por mucosa respiratória – epitélio colunar ciliado comprodução de muco. O movimento ciliar se faz sempre no sentido do óstio, sendo um importante mecanismo de limpeza e desinfecção dessas cavidades, que são normalmente estéreis.
· A tomografia computadorizada de alta resolução dos seios paranasais é usada para a identificação de anormalidades como sinusite e desordens congênitas. 
· A radiografia simples é menos sensível; contudo, achados como espessamento de mucosa superior a 4 mm, nível hidroaéreo e opacificações são bastante sugestivos de sinusite. Entretanto, estes achados são pouco sensíveis e específicos em menores de cinco anos, já que antes desta idade as cavidades paranasais são pouco desenvolvidas.
laringe
· A laringe é a porção cartilaginosa da via aérea, em posição cervical alta, que se continua superiormente com a faringe e inferiormente com a traqueia.
· A laringe é formada por quatro cartilagens: a epiglote, uma cartilagem revestida por epitélio estratificado, com a função de fechar a abertura da laringe durante a deglutição; as aritenoides; a tireoide ou “pomo-de-adão”; e a cricoidea, que circunda a via aérea bem abaixo das cordas vocais e representa a porção mais estreita das vias aéreas em crianças menores de dez anos. 
· A glote é a abertura da laringe. As cartilagens dão sustentação à laringe e contêm os pontos de origem e inserção dos músculos fonadores (que agem sobre as cordas vocais). Durante a respiração, as cordas vocais encontram-se abertas. Entretanto, durante a fonação, estas pregas fibroelásticas são tensionadas, encostando uma na outra, para que o ar expelido dos pulmões faça-as vibrar, produzindo a voz. O tom de voz depende não só do grau de tensão e da espessura das cordas vocais, mas também da ressonância produzida pela cavidade nasal e bucal. A inflamação das cordas vocais na laringite aguda manifesta-se como rouquidão.
· A laringe é ricamente inervada com receptores da tosse. Na porção inferior da laringe, quase na junção laringotraqueal, encontra-se a cartilagem cricoide – este é o ponto de menor calibre das vias aéreas superiores em crianças. A inflamação desta região, como ocorre na laringotraqueíte ou crupe, é a maior causa de estridor.
fibrose cística
etiologia
· A fibrose cística (FC) é uma doença genética autossômica recessiva por aprox. 3% da população branca. O gene localizado no braço longo do cromossomo 7 codifica uma proteína associada à membrana denominada regulador da condução transmembrana da fibrose cística (RTFC).
· RTFC é um canal de cloreto regulado pelo cAMP, que regula o transporte de cloreto e sódio através das membranas epiteliais. A doença se manifesta somente em homozigotos. Heterozigotos podem apresentar alterações sutis no transporte de eletrólitos epiteliais, mas clinicamente não são afetados.
· As mutações no gente RTFC são divididas em 5 classes: Pacientes com mutações de classe I, II ou III têm um genótipo mais grave que resulta em pouca ou nenhuma função na proteína RTFC, e pacientes com uma ou 2 mutações classe IV ou V têm genótipo mais leve que resulta em função do RTFC residual. 
fisiopatologia
· Quase todas as glândulas exócrinas são afetas com distribuição variável em grau de gravidade:
· Ter o lúmen obstruído por material viscoso ou solido eosinofílico (pâncreas, glândulas intestinais, ductos biliares intra-hepáticos, vesícula biliar e glândulas submaxilares).
· Aparência histologia anormal e produção excessiva de secreções (traqueobrônquicas e glândulas de Brunner).
· Aparência histológica normal, mas secreção excessiva de sódio e cloreto (glândulas sudoríparas, parótidas e pequenas glândulas salivares).
· RESPIRATÓRIA: Ao nascimento, os pulmões geralmente apresentam histologia normal; a maioria dos pacientes desenvolve doença pulmonar, que se inicia no lactente ou precocemente na infância. Rolha de muco e infecção crônica bacteriana, acompanhada de resposta inflamatória pronunciada, danificam as vias respiratórias, levando finalmente a bronquiectasia e insuficiência respiratória. O processo é caracterizado por exacerbações episódicas com infecção e declínio progressivo da função pulmonar.
· A lesão pulmonar começa provavelmente com obstruções difusas nas pequenas vias respiratórias, por secreções mucosas espessas. Secundariamente à obstrução e à infecção, ocorrem bronquiolites e rolhas purulentas nas vias respiratórias. As alterações nas vias respiratórias são mais comuns do que as do parênquima e o enfisema não é proeminente. Cerca de 50% dos pacientes têm hiperreatividade brônquica que responde a broncodilatadores.
· Em pacientes com doença pulmonar avançada, a hipoxemia crônica leva à hipertrofia muscular das artérias pulmonares, hipertensão pulmonar e hipertrofia do ventrículo direito. Muitas das lesões pulmonares podem ser causadas por inflamação secundária à liberação de proteases e citocinas pró-inflamatórias por células nas vias respiratórias.
· Os pulmões da maioria dos pacientes são colonizados por bactérias patogênicas. No início do curso da doença, Staphylococcus aureus é o agente patógeno mais comum, mas, à medida que doença progride, Pseudomonas aeruginosa é mais frequentemente isolado. Uma variante mucoide da P. aeruginosa está exclusivamente associada à FC e resulta em prognóstico pior do que P. aeruginosa não mucoide.
· A prevalência de S. aureus resistente à meticilina (MRSA) nas vias respiratórias é agora > 25%; pacientes infectados por MRSA têm taxas mais baixas de sobrevivência do que os não infectados.
· A colonização por organismos do complexo Burkholderia cepacia ocorre em cerca de 2% dos pacientes e pode estar associada à deterioração pulmonar mais rápida.
· As micobactérias não tuberculosas, incluindo o complexo Mycobacterium avium e M. abscessus, são potenciais agentes patogênicos respiratórios. A prevalência varia de acordo com a idade e localização geográfica e, provavelmente, é superior a 10%. Diferenciar infecção de colonização pode ser um desafio.
· Outros patógenos respiratórios comuns são Stenotrophomonas maltophilia, Achromobacter xylosoxidans e Aspergillus sp.
· GLÂNDULAS INTESTINAIS: O pâncreas, os intestinos e o sistema hepatobiliar são frequentemente afetados. 
· A função do pâncreas exócrino fica comprometida em 85 a 95% dos pacientes. Uma exceção é um subconjunto de pacientes que apresentam mutações “leves” da FC, nos quais a função pancreática não é afetada. 
· Pacientes com insuficiência pancreática têm má absorção de gorduras (e vitaminas lipossolúveis) e proteínas. O líquido duodenal é anormalmente viscoso, com diminuição ou ausência da atividade enzimática e diminuição da concentração de HCO3- (bicarbonato), tripsina e quimotripsina fecais estão ausentes ou diminuídas. Disfunção pancreática endócrina é menos comum, mas a baixa tolerância à glucose ou diabetes mellitus está presente em cerca de 2% das crianças, 20% dos adolescentes e em até 40% dos adultos.
· O envolvimento do ducto biliar com estase (estagnação do sangue ou da linfa) e tampão biliar leva a fibrose hepática assintomática em 30% dos pacientes. Cerca de 2 a 3% dos pacientes progridem para cirrose biliar multinodular irreversível com varizes e hipertensão portal, geralmente até os 12 anos de idade. A falência hepatocelular é um evento raro e tardio. Há aumento da incidência de colelitíase (pedra na vesícula), geralmente assintomática.
· Secreções intestinais anormalmente viscosas causam, com frequência, íleo meconial em neonatos e, às vezes, rolha meconial do cólon. Crianças mais velhas e adultos também podem ter constipação intermitente ou crônica e obstrução intestinal.
· Outros problemas GI incluem intussuscepção, vólvulo, prolapso retal, abscesso periapendicular, pancreatite, maior risco de câncer do trato hepatobiliar e trato GI (incluindo o pâncreas), refluxo gastresofágico, esofagite e maior prevalência da doença de Crohn e doença célica.
sinais e sintomas
· RESPIRATÓRIA: Infecções recorrentes ou crônicas manifestam-se comumente com tosse, produção de escarro e respiração ruidosa. A tosse é a queixa mais desconfortável, frequentemente acompanhada de saliva,sufocação, vômito e distúrbios do sono. Com a evolução da doença, surgem retrações intercostais, respiração com músculos acessórios, deformidade em barril do tórax, dedos em baqueta, cianose e menor tolerância a exercícios. O envolvimento do trato respiratório superior inclui polipose nasal e sinusite crônica ou recorrente.
· Complicações pulmonares incluem pneumotórax, infecção com micobactéria não tuberculosa, hemoptise, aspergilose broncopulmonar alérgica e insuficiência cardíaca direita decorrente de hipertensão pulmonar.
· GLÂNDULAS INTESTINAIS: Íleo meconial decorrente de obstrução do íleo por mecônio viscoso pode ser o primeiro sinal e está presente em 13 a 18% dos neonatos afetados por FC. Manifesta-se tipicamente com distensão abdominal, vômitos e dificuldade para eliminar o mecônio. Alguns lactentes têm perfuração intestinal com sinais de peritonite e choque. Lactentes com a síndrome da rolha de mecônio têm retardo na eliminação do mecônio. Eles podem apresentar sinais semelhantes a obstrução ou sintomas transitórios muito leves que passam despercebidos. 
· Pacientes mais velhos podem ter episódios de constipação ou desenvolver episódios recorrentes e às vezes crônicos de obstrução parcial ou completa dos intestinos delgado e grosso (síndrome da obstrução intestinal distal). Os sintomas incluem dor abdominal tipo cólica, mudança no padrão das fezes, diminuição do apetite e, às vezes, vômitos.
· Nos recém-nascidos que não apresentam íleo meconial, a doença pode ser precedida de atraso na recuperação do peso e ganho de peso inadequado nas 4 a 6 semanas de vida.
· Ocasionalmente, lactentes desnutridos, alimentados especialmente com fórmulas hipoalergênicas ou soja, podem apresentar edema generalizado secundário a má absorção proteica.
· A insuficiência pancreática aparece cedo e pode ser progressiva. As manifestações incluem eliminação de fezes volumosas, fétidas, espumosas e oleosas, abdome volumoso e padrão de crescimento deficiente, tecido subcutâneo e musculatura escassos, apesar do apetite normal ou voraz. Manifestações clínicas podem ocorrer secundariamente às deficiências de vitaminas lipossolúveis.
· Cerca de 20% dos lactentes e criança pequenas não tratados apresentam prolapso retal. O refluxo gastresofágico é relativamente comum em crianças e adultos.
DiagnóStico
· Triagem neonatal universal quando viável.
· Também pode ser sugerido por resultado de triagem pré-natal positivo, história familiar ou apresentação sintomática.
· Confirmado por teste de suor que mostra cloreto elevado no suor em 2 ocasiões.
· A identificação de 2 mutações causadoras de FC (uma em cada cromossomo) é consistente com o diagnóstico.
· Raramente pode ser confirmado, em casos atípicos, pela demonstração de anormalidade no transporte de íons pelo epitélio nasal ou medicações da corrente do intestino anormal.
· TESTE DO SUOR: Nesse teste, o suor localizado é estimulado com pilocarpina, e determina-se a quantidade de suor e a concentração de cloreto. Os resultados são válidos após 48 h de vida, mas amostra adequada de suor (> 75 mg em papel de filtro ou > 15 μl em tubo Microbore) pode ser difícil de obter antes das 2 semanas de idade. Resultados falso-negativos são raros, mas podem ocorrer na presença de edema e hipoproteinemia ou com coletas de quantidades inadequadas de suor. Os resultados falso-positivos geralmente estão ligados a erros técnicos. A elevação transitória de cloreto no suor pode resultar de privação psicossocial (p. ex., crianças que sofrem abusos, negligenciadas) e pode ocorrer em pacientes com anorexia nervosa. Embora as concentrações de cloreto no suor aumentem gradativamente com a idade, o teste é válido para todas as idades. O teste positivo do suor deve ser confirmado 2 vezes ou pela identificação de 2 mutações causadoras da FC.
rinossinusite
· Rinossinusite é todo processo inflamatório da mucosa de revestimento da cavidade paranasal. Atual- mente, o termo rinossinusite tem sido mais aceito, pois rinite (sintomas originários na cavidade nasal) e sinusite (sintomas originários dos seios paranasais) são doenças em continuidade. A rinite existe isoladamente, mas a sinusite sem rinite é de ocorrência rara.
· A rinossinusite ocorre geralmente após uma infecção das vias aéreas superiores (IVAS) viral (causa predisponente de 80% das rinossinusites bacterianas) ou após uma inflamação alérgica (causa predisponente de 20% das rinossinusites bacterianas). Estima-se que 0,5 a 2% das IVAS apresentam evolução para rinossinusite bacteriana.
· A rinossinusite é classificada principalmente de acordo com sua duração. É controversa a estipulação de limites precisos, sendo qualquer classificação arbitrária. Desta forma, as classificações devem ser consideradas apenas como dado complementar para nortear a conduta.
· Há três fatores fundamentais que regulamentam a fisiologia normal dos seios paranasais: a patência dos óstios, a função ciliar e a qualidade das secreções nasais.
· Obstrução do óstio sinusal, parcial ou completa, resulta em estagnação de secreções, queda do pH e da tensão de oxigênio dentro do seio. Estas alterações favorecem o crescimento bacteriano. A tensão de oxigênio dentro do seio pode chegar a zero, promovendo crescimento anaeróbico e de bactérias facultativas, que têm importante implicação na rinossinusite crônica. A interrupção do transporte mucociliar nos seios paranasais é outro fator importante na patogênese da rinossinusite. O batimento ciliar normal freqüentemente é maior que 700 batimentos por minuto. Entretanto, durante rinossinusite, o batimento ciliar decai para menos de 300.
· A qualidade e o caráter da secreção sinusal também mudam durante a rinossinusite. O muco espesso, que não pode ser efetivamente removido do seio, torna-se um meio de cultura para o crescimento bacteriano. Essa secreção espessa obstrui o óstio sinusal podendo acentuar as alterações. Esse é um problema particular em pacientes com fibrose cística, nos quais há falha da função das glândulas exócrinas.
· Desta forma, os mecanismos que levam a rinossinusite podem estar associados a diversos fatores predisponentes, tanto locais como sistêmicos.
· O padrão de infecção de vias aéreas superiores, incluindo rinossinusites, envolve várias fases. Normalmente, o primeiro estágio é uma rinossinusite viral que, em geral, dura até 10 dias, havendo recuperação completa na maioria dos indivíduos sem antibioticoterapia. Rinovírus, influenza, adenovírus e para-influenza são os vírus mais comumente encontrados. Em uma peque- na parcela de indivíduos com rinossinusite viral (estimativa de 0,5 a 2%), uma infecção bacteriana secundária pode acontecer. Tal infecção geralmente é causada por bactérias aeróbicas facultativas. (Streptococus pneumoniae, Hemophilus influenzae e Moraxella catarrhalis). Se não houver resolução do processo, bactérias anaeróbicas da flora oral podem predominar com o decorrer do tempo.
etiologia e fisiopatologia
· A patogênese da rinossinusite é multifatorial e envolve uma complexa interação entre mecanismo de defesa do hospedeiro e o organismo infectante. Existem três fatores fundamentais para a fisiologia normal dos seios paranasais: a patência dos óstios, a função ciliar e a qualidade das secreções nasais.
· Enquanto a obstrução do óstio do seio na rinossinusite aguda é mais freqüente devido ao edema de mucosa, na rinossinusite crônica alguma anormalidade anatômica que interfere na drenagem através do óstio está freqüentemente presente. Obstrução do óstio sinusal, parcial ou completa, resulta em estagnação de secreções, queda do pH e da tensão de oxigênio dentro do seio. Estas alterações favorecem o crescimento bacteriano. A tensão de oxigênio dentro do seio pode chegar a zero, promovendo crescimento anaeróbio e de bactérias facultativas, que têm importante implicação na rinossinusite crônica. A interrupção do transporte mucociliar nos seios paranasais é outro fator importante na patogênese da rinossinusite. O batimento ciliar normal freqüentemente é maior que 700 batimentos por minuto. Entretanto, duranterinossinusite, o batimento ciliar decai para menos que 300.
· A qualidade e o caráter da secreção sinusal também mudam durante a rinossinusite. O muco espesso, que não pode ser efetivamente removido do seio, torna-se um meio de cultura para crescimento bacteriano. Tal secreção espessa obstrui o óstio sinusal podendo perpetuar o problema, causando o ciclo nasal. Este é um particular problema em pacientes com fibrose cística, onde há falha da função das glândulas exócrinas.
· Resumindo, a completa compreensão dos mecanismos que levam à rinossinusite requer identificação de diversos fatores predisponentes de origem local e sistêmica.
Etiologia da rinossinusite aguda bacteriana
· A grande maioria dos casos é causada por S. pneumoniae, H. influenzae e M. catarrhalis. Uma minoria significante de infecções agudas, de 6 a 10%, é causada por bactérias anaeróbias. Dentre elas, estão Peptostreptococcus, Bacterióides e Fusobacterium, e são geralmente associadas a infecções dentárias.
· O Staphylococcus aureus é um agente incomum de rinossinusite aguda, mas é importante por causa de sua virulência e resistência à terapêutica atual. Sabe-se que em grande parte dos pacientes com rinossinusite esfenoidal há crescimento de S. aureus (29%). O S. aureus está também presente em rinossinusites em pacientes imunodeprimidos (como transplantados recentes), em vigência de quimioterapia, com doenças linfoproliferativas etc.
· Na rinossinusite nosocomial, predominam as bactérias Gram-negativas. Vários estudos mostram que a Pseudomonas aeruginosa é a mais comum, seguida por Klebsiella pneumonie, Enterobacter species, Proteus mirabilis e Escherichia coli. Ocasionalmente, pode-se encontrar Actinomyces ou Nocardia.
Etiologia da rinossinusite crônica
· A rinossinusite crônica (RSC) resulta essencialmente de rinossinusite aguda que foi inadequadamente ou não tratada (Bailey). Pode manifestar-se por rinossinusites agudas recorrentes, com intervalos intercrises assintomáticos, porém curtos (Cummings). Diferentemente da sinusite aguda, os sintomas sistêmicos podem ser pouco evidentes.
· Anaeróbicos têm um papel significante na rinossinusite crônica, tanto em adultos como em crianças. Predominam Prevotella, Peptostreptococus e Fusobacterium ssp. Quando ocorrem infecções mistas (aeróbicos e anaeróbicos), Streptococcus sp e Staphylococcus aureus são os aeróbicos predominantes. Em pacientes com algum grau de imunodeficiência, o Staphylococcus aureus é mais comumente encontrado. Observação: a rinossinusite crônica pode estar associada a polipose nasal,
Quadro clínico
· O diagnóstico geralmente é clínico, apoiado em uma anamnese detalhada e exame físico otorrinolaringológico. Também é auxiliado pelos exames subsidiários em casos selecionados.
Rinossinusite aguda
História clínica
· Os aspectos clínicos da rinossinusite aguda em adultos são difíceis de distinguir de um resfriado comum ou ainda de rinite alérgica.
· Em ordem de importância, os sintomas mais freqüentes são:
· DOR: pode ser nasal, facial ou frontal. Em geral, a intensidade é pior pela manhã, diminuindo ao longo do dia, aparecendo normalmente na região do seio acometido. A rinossinusite do seio etmoidal apresenta-se com dor na parte medial do nariz e na área retroorbitária. A rinossinusite esfenoidal pode se manifestar por dor no vértex, bitemporal, retroorbitária e pode ser irradiada para pescoço e ombros. Na rinossinusite maxilar aguda, pode haver queixa de odontalgia.
· FEBRE: está presente em 50% dos adultos com rinossinusite aguda.
· OBSTRUÇÃO NASAL E RINORRÉIA: a secreção é, em geral, verde-amarelada, podendo ser uni ou bilateral. O significado da cor e aspecto da secreção é controverso, pois secreção amarelada ou esverdeada não necessariamente implica em infecção bacteriana.
· OUTROS: halitose, anosmia e rinorréia posterior com tosse.
· Havendo história prévia de IVAS, o quadro é mais comumente bilateral e associado a sintomas sistêmicos (febre, astenia, letargia).
Exame físico
· SECREÇÃO PURULENTA: na região do meato médio, que pode ser secundária a rinossinusite maxilar, etmoidal ou frontal. Pus na região do meato superior implica rinossinusite etmoidal posterior ou esfenoidal. Além disso, a mucosa está difusamente congesta.
· DOR À PALPAÇÃO: os seios paranasais podem ser sensíveis à palpação. Em caso de infecção dentária envolvendo secundariamente o seio maxilar, os dentes acometidos são, em geral, sensíveis à percussão.
· É difícil distinguir as rinossinusites virais de rinossinusites bacterianas por meio da apresentação clínica. De modo geral, quanto mais prolongados forem os sintomas, maior a chance de se tratar de uma rinossinusite bacteriana. No curso de uma infecção viral de vias aéreas superiores, devemos suspeitar de uma infecção bacteriana sinusal quando a sintomatologia de um resfriado comum persistir por mais de 7 a 10 dias sem evidência de melhora, ou quando houver piora dos sintomas após o quinto dia caracterizada por rinorréia purulenta abundante e obstrução nasal de início súbito, podendo haver associação com edema periorbitário ou dor facial.
História clínica
· Na rinossinusite crônica (RSC), os sintomas têm duração prolongada, acima de 3 meses. A gênese da rinossinusite crônica pode estar associada a uma rinossinusite aguda tratada de forma inadequada, ou a alterações locais ou sistêmicas que dificultam o tratamento clínico da rinossinusite aguda.
· Seu quadro clínico é caracterizado por: rinorréia muco-purulenta; obstrução nasal; sensação de “pressão” na face ou periorbitária; Tosse e dor de garganta secundária à irritação crônica das secreções podem ser referidos.
Exames complementares
· Endoscopia nasal
· Permite ampliação dos dados obtidos com a rinoscopia, embora geralmente não seja necessária em casos não complicados. Pode ser realizada com endoscópio rígido ou flexível.
· Radiografia de seios da face (posição de Waters, Caldwell, axial de Hirtz, perfil)
· As alterações radiológicas que podem estar presentes na rinossinusite aguda são: espessamento de mucosa, nível líquido ou opacificação completa do seio. De um modo geral, a radiografia é um exame de baixa sensibilidade e especificidade, não sendo geralmente indicada nas rinossinusites agudas ou crônicas.
· Tomografia computadorizada
· A TC permite uma avaliação mais precisa da anatomia e anormalidades do complexo óstiomeatal, bem como da extensão do acometimento sinusal. É um exame muito útil na avaliação das rinossinusites, sendo indicado nas rinossinusites agudas ou crônicas que não melhoraram após tratamento clínico adequado. É também indicada quando se suspeita de complicações das rinossinusites, como acometimento orbitário ou intra craniano, sendo também indicada na avaliação de rinossinusite nosocomial.
Tratamento
· Medidas gerais
· Desobstruir o seio e restabelecer a drenagem é tão importante quanto erradicar o agente etiológico. Algumas medidas que podem ser úteis na desobstrução do seio:
· Medidas gerais: hidratação adequada, umidificação do ambiente.
· Lavagem nasal com solução salina. É importante para todos os pacientes. Pode ser usada solução salina fisiológica ou hipertônica. Para fazer uma lavagem efetiva, colocar a solução na mão e aspirar pela narina até a solução atingir a cavidade oral, uma narina de cada vez. Repetir o procedimento várias vezes ao dia.
· Descongestionantes: descongestionantes tópicos podem ser usados por um curto período de tempo (no máximo 3 dias) por causa do efeito rebote e desenvolvimento de rinite medicamentosa com o uso crônico.
· Descongestionantes orais (p. ex., cloridrato de fenilefrina) também podem ser utilizados, sendo geral- mente disponíveis em apresentações que associam anti-histamínicos orais, pois estes ajudam a diminuir a tosse associada ao quadro gripal. São disponíveis também di- versas apresentações comerciais de anti-histamínicos de segunda geração (menos sedativos) associados a descongestionantes orais.
· SPRAYS NASAIS COM CORTICÓIDES: podem ser encontrados diferentes tipos de corticosteróides tópicos no mercado. Ao contrário dosdescongestionantes, são pouco úteis quando se deseja descongestionar agudamente os seios, pois têm efeito moderado somente após a segunda semana de uso. Esteróides orais podem ser usados com critério dependendo da gravidade das manifestações alérgicas.
· Mucolíticos como a N-acetilcisteína geralmente não são indicados, mas podem ser usados para diminuir a viscosidade da secreção favorecendo o clearance mucociliar.
· Anti leucotrienos: ainda de alto custo, são agentes relativamente seguros que vêm apresentando bons resultados em pacientes com rinossinute crônica associada a polipose e hiperreatividade brônquica.
Antibioticoterapia
· Feito o diagnóstico de rinossinusite bacteriana aguda, a escolha do antibiótico deve refletir a prevalência de organismos produtores de beta-lactamase. Amoxicilina é adequada em casos nos quais a presença destes microorganismos é baixa, que é o caso do Brasil.
· Se não houver melhora do quadro clínico em 4 a 5 dias, recomenda-se o uso de outros antibióticos de segunda opção, como Amoxicilina com Clavulanato de potássio, cefuroxime axetil ou Cefprozil. Em pacientes que usaram antibióticos no último mês, que apresentem. Já as rinossinusites crônicas devem ser tratadas por 3 a 4 semanas com cobertura para anaeróbicos. Exemplos de antibióticos que podem ser utilizados são amoxicilina com clavulanato de potássio, cefuroxime axetil, cefprozil ou clindamicina complicações da rinussinusite ou que tenham rinossinusite frontal ou esfenoidal, pode-se iniciar diretamente com os antibióticos de segunda opção.
· Em pacientes com alergia a penicilina e/ou cefalosporinas, pode-se utilizar claritromicina, clindamicina, gatifloxacina ou moxifloxacina.
· É recomendado o uso de antibióticos por 10 a 15 dias, porém se a resposta clínica for baixa, a continuação da terapia por uma semana depois da resolução dos sintomas pode ser a melhor escolha.
Tratamento cirúrgico
· A cirurgia endoscópica funcional dos seios (FESS) é indicada em pacientes com rinossinusite crônica recorrente (que não responderam ao tratamento clínico maximizado), em pacientes com complicações de rinossinusites agudas ou crônicas e em alguns casos selecionados de pacientes com rinossinusite aguda recorrente. A cirurgia poderá ser indicada se houver um defeito anatômico corrigível cirurgicamente como, por exemplo, obstrução do complexo óstiomeatal.
Rinossinusite fúngica
· As rinossinusites fúngicas são muito mais raras do que as rinossinusites bacterianas ou virais, mas é importante lembrar-se delas como diagnóstico diferencial. São dividas clinicamente em formas invasivas e não-invasivas, classificação que leva em conta o estado imunológico do paciente. A Tabela IX indica os tipos de apresentação clínica das rinossinusites fúngicas.
· A forma mais comum de rinossinusite fúngica é a forma alérgica (RSFA). Em geral, é comum em pacientes adultos imunocompetentes, com polipose nasal. O diagnóstico geralmente se dá pela combinação de poli- pose nasal, rinossinusite crônica e culturas resultando em fungos, principalmente Aspergillus, Curvularia, Alternaria, Bipolaris, Rhizomuco ou Helminthosporium. Está associada à asma em 50% dos casos e a polipose em quase 100% dos casos. O tratamento da rinossinusite fúngica eosinofílica (RSFA) se baseia em cirurgia, corticoterapia prolongada e, eventualmente, imunoterapia ou fungo.
· Nas formas invasivas de rinossinusites há invasão vascular fúngica. Nestes casos, há uma presença de necrose tecidual intensa com grande potencial de propagação sistêmica. A forma aguda, também conhecida como mucormicose, é mais comum em diabéticos na forma fulminante e, em pacientes em vigência de quimioterapia, na forma indolente; apresenta altíssima mortalidade. O tratamento é eminentemente cirúrgico, com debridamento de todo material necrótico. Juntamente com o tratamento cirúrgico deve ser realizada antibioticoterapia com anfotericina B (1 mg/kg EV 24/24 h).
Complicações de rinossinusites
· As rinossinusopatias são afecções bastante freqüentes. Apesar de suas complicações se apresentarem em queda devido ao desenvolvimento de novos antibióticos, a alta morbidade e mortalidade justificam a importância do diagnóstico e tratamento precoces.
· Tais complicações podem ser orbitárias, intracranianas ou ósseas.
Complicações orbitárias
· Devemos desconfiar de complicação orbitária quando o paciente apresenta, além de queixas nasossinusais, sinais de celulite periorbitária (edema bipalpebral, quemose periorbitária, diminuição da motricidade ocular, diminuição da acuidade visual), devendo-se sempre indicar tomografia nesta situação. Para as complicações orbitárias, temos a Classificação de Mortmore, publicada em 1997. Segundo essa classificação, as complicações estão agrupadas nos grupos I, II, III. Essa classificação leva em consideração achados tomográficos da propagação da infecção. A infecção pode estar instalada na forma de celulite ou abscesso na região pré septal (Grupo I), celulite ou abscesso na região pós-septal, mas fora do cone orbitário, no espaço subperiosteal (Grupo II) e/ou celulite e abscesso envolvendo o cone 10 orbitário (GrupoIII).
· Para pacientes do Grupo I, o tratamento é inicial- mente clínico, com antibioticoterapia endovenosa. Para pacientes do Grupo II, quando houver sinais de abscesso na tomografia, o tratamento é cirúrgico, com descompressão da lâmina papirácea e drenagem da coleção, em geral, por via endoscópica. Para os pacientes do Grupo III, o tratamento é sempre cirúrgico, em conjunto com oftalmologista.
Complicações intracranianas
· As complicações intracranianas, mesmo atualmente, mantêm uma alta taxa de mortalidade (cerca de 11%). O seio mais relacionado a complicações intracranianas é o frontal. Dentre elas podemos citar: meningites, abscesso extra-dural, abscesso subdural, abscesso cerebral e trombose de seio sigmóide. Devemos desconfiar de complicações quando o paciente apresentar além de queixas nasossinusais, cefaléia de intensidade exagerada, sinais meníngeos, convulsões e rebaixamento do nível de consciência.
· Existem fatores que favorecem o surgimento de complicações. Diabetes é a afecção mais freqüentemente asso- ciada a complicações de rinossinusites. Pacientes imuno-deprimidos, como transplantados ou HIV+, também são mais suscetíveis a complicações de rinossinusites.
Fibrose cística
· A fibrose cística (FC) é a doença genética letal mais comum que afeta populações brancas. É uma doença incomum entre asiáticos (um em 31.000 nativivos) e afro-americanos (um em 15.000 nativivos). A FC segue a transmissão autossômica recessiva simples e não afeta portadores heterozigotos. Entretanto, existe um compêndio desconcertante de variação fenotípica decorrente de diversas mutações no gene associado à FC, nos efeitos tissulares específicos da função desse gene e na influência de modificadores da doença recém-conhecidos. Trata-se fundamentalmente de um distúrbio do transporte epitelial que afeta a secreção de líquido nas glândulas exócrinas e o revestimento epitelial dos tratos respiratório, gastrointestinal e reprodutivo. Na verdade, secreções mucosas atipicamente viscosas que bloqueiam as vias respiratórias e os ductos pancreáticos são responsáveis pelas duas manifestações clínicas mais importantes: infecções pulmonares recorrentes e crônicas e insuficiência pancreática. Além disso, embora as glândulas sudoríparas exócrinas sejam estruturalmente normais (e assim permaneçam ao longo de todo o curso da doença), nível elevado de cloreto de sódio no suor é uma anormalidade bioquímica consistente e característica de FC.
Resumão
· A fibrose cística (FC) é uma doença hereditária das glândulas exócrinas, determinada por um padrão de herança autossômico recessivo que afeta, primariamente, os sistemas GI e respiratório, num processo obstrutivo causado pelo aumento da viscosidade do muco.Ela leva a doença pulmonar crônica, insuficiência pancreática exócrina, doença hepatobiliar e eletrólitos anormalmente elevados no suor. Nos pulmões, esse aumento na viscosidade bloqueia as vias aéreaspropiciando a proliferação bacteriana (especialmente pseudomonas e estafilococos), o que leva à infecção crônica, à lesão pulmonar e ao óbito por disfunção respiratória. No pâncreas, quando os ductos estão obstruídos pela secreção espessa, há uma perda de enzimas digestivas, levando à má nutrição.
· Muitas crianças com Fibrose Cística não apresentam nenhum sinal ou sintoma da doença ao nascimento. Isto pode perdurar por semanas, meses ou mesmo anos. Cerca de 5% a 10% dos pacientes afetados nascem com obstrução intestinal por mecônio, a qual pode ser visualizada já na avaliação ultrassonográfica. A síndrome íleo meconial envolve distensão abdominal, impossibilidade de evacuação e vômitos. Eventualmente, mesmo os adultos podem apresentar um quadro semelhante a este. Dentre os demais sintomas podem estar incluídos: esteatorreia, dificuldade de ganho de peso, problemas respiratórios, perda de sal pelo suor, dor abdominal recorrente, icterícia prolongada, edema hipoproteinêmico, pancreatite recorrente, cirrose biliar, acrodermatite enteropática e retardo no desenvolvimento somático.
· O curso clínico da doença se caracteriza por períodos de remissão e períodos de exacerbação, com aumento da frequência e gravidade das exacerbações com o passar do tempo.
· Diante de uma doença com um prognóstico tão grave e cuja sintomatologia manifesta-se geralmente em torno dos primeiros anos de vida, os programas de triagem neonatal são de importância fundamental para o seu acompanhamento adequado. O diagnóstico presuntivo é estabelecido com a análise dos níveis da tripsina imunorreativa (IRT). O teste deve ser realizado em amostras colhidas em até 30 dias de vida do RN. O exame confirmatório dos casos suspeitos é a dosagem de cloretos no suor “Teste de Suor”.
· A quantidade anormal de sal nas secreções corporais, especialmente no pulmão e no pâncreas, leva a uma perda pelo suor, fato que é característico da doença em bebês e crianças maiores. Quando a análise do teor de cloro no suor mostrar níveis alterados e quadro clínico compatível, pode-se estabelecer o diagnóstico de Fibrose Cística.
· O diagnóstico é confirmado com o teste de suor ou a identificação de 2 mutações da fibrose cística em pacientes ou um resultado positivo nos testes de triagem do recém-nascido ou nas características clínicas. O tratamento é de suporte por meio de atendimento multidisciplinar agressivo, além de corretores e potenciadores de pequenas moléculas voltados ao defeito da proteína reguladora da condutância transmembrana da fibrose cística.
· O tratamento do paciente com Fibrose Cística consiste em acompanhamento médico regular, suporte dietético, utilização de enzimas pancreáticas, suplementação vitamínica (vitaminas A, D, E, K) e fisioterapia respiratória. Quando em presença de complicações infec­ciosas, está indicada a antibióticoterapia de amplo espectro. Além do esquema vacinal habitual, as crianças devem receber também imunização anti-pneumocócica e anti-hemófilos.
· OBS: A FC é a doença genética mais comum com ameaça à vida entre a população branca.
· Em países de grande miscigenação racial, como o Brasil, a doença pode manifestar-se em todo o tipo de população. Não existe variação de incidência em função do sexo, afetando homens e mulheres de maneira igual, numa incidência em torno de 1 caso positivo para cada 10.000 indivíduos.
PATOGENIA
· O defeito primário na FC é a função anormal de uma proteína do canal de cloreto epitelial codificada pelo gene regulador de condutância transmembrana (CFTR) no cromossomo 7q31.2. As mudanças no muco são consideradas secundárias ao distúrbio no transporte de íons cloreto. Nos epitélios normais, o transporte de íons de cloreto através da membrana celular ocorre por meio de proteínas transmembrana, como a CFTR, que formam canais de cloreto. Mutações no gene CFTR tornam as membranas epiteliais relativamente impermeáveis aos íons cloreto. Entretanto, o impacto desse defeito na função de transporte é específico do tecido. A principal função da proteína CFTR nos ductos da glândula sudorípara é reabsorver íons de cloreto luminais e aumentar a reabsorção de sódio através do canal de sódio epitelial (ENaC). Portanto, nos ductos sudoríparos, a perda da função de CFTR leva a uma redução na reabsorção de cloreto de sódio e à produção de suor hipertônico (“salgado”). Em contraste com as glândulas sudoríparas, o CFTR nos epitélios respiratório e intestinal forma um dos caminhos mais importantes para a secreção luminal ativa de cloreto. Nesses locais, mutações CFTR resultam na perda ou redução da secreção de cloreto no lúmen A reabsorção luminal ativa de sódio através de ENaCs também é maior, e essas duas alterações iônicas aumentam a reabsorção passiva de água do lúmen, abaixando a concentração de água da camada de líquido superficial que reveste as células mucosas. Assim, diferentemente dos ductos sudoríparos, não existe diferença na concentração de sal da camada de líquido superficial que resveste as células das mucosas respiratória e intestinal em pessoas normais e nas portadoras de FC. Ao contrário, a patogenia das complicações respiratórias e intestinais na FC parece advir de uma camada de líquido superficial isotônica, porém de volume baixo. Nos pulmões, essa desidratação leva à ação mucociliar defeituosa e ao acúmulo de secreções viscosas concentradas que obstruem as passagens de ar e predispõem a infecções pulmonares recorrentes. podem ser classificadas como graves ou brandas, dependendo do fenótipo clínico: mutações graves estão associadas à perda completa da função da proteína CFTR, enquanto mutações brandas preservam alguma função residual. A mutação CFTR grave mais comum é uma deleção de três nucleotídeos que codificam para a fenilalanina na posição 508 do aminoácido (∆F508), causando dobramento defeituoso (misfolding) e perda total do CFTR. Em todo o mundo, a mutação ∆F508 é encontrada em aproximadamente 70% dos pacientes com FC. Como a FC é uma doença autossômica recessiva, as pessoas afetadas apresentam mutações em ambos os alelos. Conforme discutido posteriormente, a combinação de mutações nos dois alelos influencia o fenótipo geral, bem como as manifestações órgão-específicas. Embora a FC continue sendo um dos melhores exemplos do axioma “um gene, uma doença”, há cada vez mais evidências de que outros genes modificam a frequência e a gravidade de manifestações órgão-específicas. Um exemplo de modificador genético candidato é a lecitina de ligação à manose, um efetor essencial da imunidade inata envolvido na fagocitose de microrganismos. No conexto da FC, polimorfismos em um ou nos dois alelos da lecitina de ligação à manose que produzem níveis circulantes mais baixos da proteína estão associados a um risco três vezes maior de doença pulmonar terminal, em virtude de infecções bacterianas crônicas.
· Em cima, Na fibrose cística (FC), um defeito no canal de cloreto no ducto sudoríparo causa aumento da concentração de cloreto e sódio no suor. Embaixo, Pacientes com FC têm secreção de sódio menor e reabsorção de sódio e água maior nas vias respiratórias, levando a desidratação da camada de muco que reveste as células epiteliais, ação mucociliar defeituosa e obstrução mucosa. CFTR, regulador da condutância transmembrana da fibrose cística; ENaC, canal de sódio epitelial responsável pela condução de sódio intracelular.
MORFOLOGiA
· As alterações anatômicas são altamente variáveis e dependem das glândulas acometidas e da gravidade desse acometimento. Anormalidades pancreáticas estão presentes em 85-90% dos pacientes com FC. Nos casos mais brandos, pode haver apenas acúmulos de muco nos pequenos ductos, com certa dilatação das glândulas exócrinas. Nos casos mais avançados, geralmente vistos em crianças mais velhas e adolescentes, os ductos são completamente obstruídos, causando atrofia das glândulas exócrinas e fibrose progressiva. A perda total da secreção exócrina pancreática prejudica a absorção de gordura, de maneira que a avitaminose A pode contribuir para a metaplasia escamosa do epitélio derevestimento dos ductos no pâncreas, já comprometidos pelas secreções mucosas condensadas. Tampões de muco viscosos e espessos também podem ser encontrados no intestino delgado de lactentes, por vezes causando obstrução do intestino delgado, conhecida como íleo meconial.
· As alterações pulmonares são as complicações mais graves dessa doença. Essas mudanças são provenientes de obstrução e infecção das passagens de ar secundárias às secreções de muco viscoso das glândulas submucosas da árvore respiratória. Os bronquíolos estão com frequência distendidos com muco espesso, condição associada a uma hiperplasia marcante e hipertrofia das células secretoras de muco. infecções sobrepostas causam bronquite crônica grave e bronquiectasia. O desenvolvimento de abscessos pulmonares é comum. Staphilococcus aureus, Haemophilus influenzae e Pseudomonas aeruginosa são os três organismos mais comuns responsáveis por infecções pulmonares. Ainda mais sombria é a frequência crescente de infecção com uma outra pseudomona, Burkholderia cepacia. Essa bactéria oportunista é particularmente problemática, e a infecção com esse organismo foi associada a doença fulminante (“síndrome cepacia”). O acometimento do fígado segue o mesmo padrão básico. Os canalículos billiares ficam obstruídos por material mucoso, acompanhado por proliferação ductular de inflamação portal. Esteatose hepática é um achado comum em biópsias do fígado. Com o tempo, o paciente desenvolve cirrose, resultando em nodularidade hepática difusa. Tal acometimento hepático grave é encontrado em menos de 10% dos pacientes. Azoospermia e infertilidade são encontradas em 95% dos machos afetados que sobrevivem até a fase adulta; ausência bilateral dos ductos deferentes é um achado frequente nesses pacientes. Em alguns pacientes do gênero masculino, talvez seja o único aspecto sugestivo de mutação subjacente em CFTR.
Etiologia
· A FC é transmitida de modo autossômico recessivo por aproximadamente 3% da população branca. O gene responsável está localizado no braço longo do cromossomo 7. Ele codifica uma proteína associada à membrana denominada regulador da condutância transmembrana da fibrose cística (RTFC). O gene mutante mais comum, F508del, ocorre em cerca de 86% dos alelos da FC; já foram identificadas > 1.900 mutações do RTFC menos comuns.
· RTFC é um canal de cloreto regulado pelo cAMP, que regula o transporte de cloreto e sódio através das membranas epiteliais. Várias ouras funções são consideradas prováveis. A doença se manifesta somente em homozigotos. Heterozigotos podem apresentar alterações sutis no transporte de eletrólitos epiteliais, mas clinicamente não são afetados.
· As mutações no gene RTFC foram divididas em cinco classes com base na maneira como a mutação afeta a função ou o processamento da proteína RTFC. Considera-se que pacientes com mutações classe I, II ou III têm um genótipo mais grave que resulta em pouca ou nenhuma função na proteína RTFC, e considera-se que pacientes com uma ou 2 mutações classe IV ou V têm um genótipo mais leve que resulta em função RTFC residual. Mas não há nenhuma relação fixa entre mutações específicas e manifestações da doença, de modo que testes clínicos (i.e., da função do órgão), em vez de genotipagem é uma guia melhor para o prognóstico.
Fisiopatológia
· Quase todas as glândulas exócrinas são afetadas com distribuição variável em grau de gravidade. As glândulas podem
· Ter o lúmen obstruído por material viscoso ou sólido eosinofílico (pâncreas, glândulas intestinais, ductos biliares intra-hepáticos, vesícula biliar e glândulas submaxilares)
· Aparência histológica anormal e produção excessiva de secreções (traqueobrônquicas e glândulas de Brunner)
· Aparência histológica normal, mas secreção excessiva de sódio e cloreto (glândulas sudoríparas, parótidas e pequenas glândulas salivares)
Respiratória
· Ao nascimento, os pulmões geralmente apresentam histologia normal; a maioria dos pacientes desenvolve doença pulmonar, que se inicia no lactente ou precocemente na infância. Rolha de muco e infecção crônica bacteriana, acompanhada de resposta inflamatória pronunciada, danificam as vias respiratórias, levando finalmente a bronquiectasia e insuficiência respiratória. O processo é caracterizado por exacerbações episódicas com infecção e declínio progressivo da função pulmonar.
· A lesão pulmonar começa provavelmente com obstruções difusas nas pequenas vias respiratórias, por secreções mucosas espessas. Secundariamente à obstrução e à infecção, ocorrem bronquiolites e rolhas purulentas nas vias respiratórias. As alterações nas vias respiratórias são mais comuns do que as do parênquima e o enfisema não é proeminente. Cerca de 50% dos pacientes têm hiperreatividade brônquica que responde a broncodilatadores.
· Em pacientes com doença pulmonar avançada, a hipoxemia crônica leva à hipertrofia muscular das artérias pulmonares, hipertensão pulmonar e hipertrofia do ventrículo direito. Muitas das lesões pulmonares podem ser causadas por inflamação secundária à liberação de proteases e citocinas pró-inflamatórias por células nas vias respiratórias.
· Os pulmões da maioria dos pacientes são colonizados por bactérias patogênicas. No início do curso da doença, Staphylococcus aureus é o agente patógeno mais comum, mas, à medida que doença progride, Pseudomonas aeruginosa é mais frequentemente isolado. Uma variante mucoide da P. aeruginosa está exclusivamente associada à FC e resulta em prognóstico pior do que P. aeruginosa não mucoide.
· A prevalência de S. aureus resistente à meticilina (MRSA) nas vias respiratórias é agora > 25%; pacientes infectados por MRSA têm taxas mais baixas de sobrevivência do que os não infectados.
· A colonização por organismos do complexo Burkholderia cepacia ocorre em cerca de 2% dos pacientes e pode estar associada à deterioração pulmonar mais rápida.
· As micobactérias não tuberculosas, incluindo o complexo Mycobacterium avium e M. abscessus, são potenciais agentes patogênicos respiratórios. A prevalência varia de acordo com a idade e localização geográfica e, provavelmente, é superior a 10%. Diferenciar infecção de colonização pode ser um desafio.
· Outros patógenos respiratórios comuns são Stenotrophomonas maltophilia, Achromobacter xylosoxidans e Aspergillus sp.
· GI: O pâncreas, os intestinos e o sistema hepatobiliar são frequentemente afetados. A função do pâncreas exócrino fica comprometida em 85 a 95% dos pacientes. Uma exceção é um subconjunto de pacientes que apresentam mutações “leves” da FC, nos quais a função pancreática não é afetada. Pacientes com insuficiência pancreática têm má absorção de gorduras (e vitaminas lipossolúveis) e proteínas. O líquido duodenal é anormalmente viscoso, com diminuição ou ausência da atividade enzimática e diminuição da concentração de HCO3-, tripsina e quimotripsina fecais estão ausentes ou diminuídas. Disfunção pancreática endócrina é menos comum, mas a baixa tolerância à glucose ou diabetes mellitus está presente em cerca de 2% das crianças, 20% dos adolescentes e em até 40% dos adultos.
· O envolvimento do ducto biliar com estase e tampão biliar leva a fibrose hepática assintomática em 30% dos pacientes. Cerca de 2 a 3% dos pacientes progridem para cirrose biliar multinodular irreversível com varizes e hipertensão portal, geralmente até os 12 anos de idade. A falência hepatocelular é um evento raro e tardio. Há aumento da incidência de colelitíase, geralmente assintomática.
· Secreções intestinais anormalmente viscosas causam, com frequência, íleo meconial em neonatos e, às vezes, rolha meconial do cólon. Crianças mais velhas e adultos também podem ter constipação intermitente ou crônica e obstrução intestinal.
· Outros problemas GI incluem intussuscepção, vólvulo, prolapso retal, abscesso periapendicular, pancreatite, maior risco de câncer do trato hepatobiliar e trato GI (incluindo o pâncreas), refluxo gastresofágico, esofagite e maior prevalência da doença de Crohn e doença célica.
· OUTROS: A infertilidade ocorre em 98% dos homens adultos secundáriaa desenvolvimento anômalo de vas deferens ou outras formas de azoospermia obstrutiva. Nas mulheres, a fertilidade diminui um pouco secundária à viscosidade das secreções cervicais, embora muitas mulheres portadoras possam ter gestaçãoes a termo. O desfecho da gestação tanto para a mãe como para o recém-nascido está relacionado com a saúde materna.
· Outras complicações incluem osteopenia/osteoporose, depressão, cálculos renais, doença renal crônica dependente de diálise (possivelmente relacionada a tratamentos e FC), anemia ferropriva e artralgias/artrites episódicas.
Sinais e sintomas
Respiratória
· Cinquenta por cento dos pacientes não diagnosticados nos testes de triagem neonatal apresentam manifestações pulmonares frequentemente iniciadas no lactente. Infecções recorrentes ou crônicas manifestam-se comumente com tosse, produção de escarro e respiração ruidosa. A tosse é a queixa mais desconfortável, frequentemente acompanhada de saliva, sufocação, vômito e distúrbios do sono. Com a evolução da doença, surgem retrações intercostais, respiração com músculos acessórios, deformidade em barril do tórax, dedos em baqueta, cianose e menor tolerância a exercícios. O envolvimento do trato respiratório superior inclui polipose nasal e sinusite crônica ou recorrente.
· Complicações pulmonares incluem pneumotórax, infecção com micobactéria não tuberculosa, hemoptise, aspergilose broncopulmonar alérgica e insuficiência cardíaca direita decorrente de hipertensão pulmonar.
· GI
· Íleo meconial decorrente de obstrução do íleo por mecônio viscoso pode ser o primeiro sinal e está presente em 13 a 18% dos neonatos afetados por FC. Manifesta-se tipicamente com distensão abdominal, vômitos e dificuldade para eliminar o mecônio. Alguns lactentes têm perfuração intestinal com sinais de peritonite e choque. Lactentes com a síndrome da rolha de mecônio têm retardo na eliminação do mecônio. Eles podem apresentar sinais semelhantes a obstrução ou sintomas transitórios muito leves que passam despercebidos. Pacientes mais velhos podem ter episódios de constipação ou desenvolver episódios recorrentes e às vezes crônicos de obstrução parcial ou completa dos intestinos delgado e grosso (síndrome da obstrução intestinal distal). Os sintomas incluem dor abdominal tipo cólica, mudança no padrão das fezes, diminuição do apetite e, às vezes, vômitos.
· Nos recém-nascidos que não apresentam íleo meconial, a doença pode ser precedida de atraso na recuperação do peso e ganho de peso inadequado nas 4 a 6 semanas de vida.
· Ocasionalmente, lactentes desnutridos, alimentados especialmente com fórmulas hipoalergênicas ou soja, podem apresentar edema generalizado secundário a má absorção proteica.
· A insuficiência pancreática aparece cedo e pode ser progressiva. As manifestações incluem eliminação de fezes volumosas, fétidas, espumosas e oleosas, abdome volumoso e padrão de crescimento deficiente, tecido subcutâneo e musculatura escassos, apesar do apetite normal ou voraz. Manifestações clínicas podem ocorrer secundariamente às deficiências de vitaminas lipossolúveis.
· Cerca de 20% dos lactentes e criança pequenas não tratados apresentam prolapso retal. O refluxo gastresofágico é relativamente comum em crianças e adultos.
· Outros
· No verão, a sudorese excessiva e a febre podem provocar episódios de desidratação hiponatrêmica/hipoclorêmica e falência circulatória. Em climas áridos, os lactentes podem apresentar alcalose metabólica crônica. A formação de cristais de sais e a pele com sabor salgado são altamente sugestivas de FC. Os adolescentes têm crescimento e início puberal retardados.
Evolução Clínica
· Poucas doenças infantis exibem manifestações tão próteas quanto as da FC. Os sinais e sintomas são extremamente variáveis e vão desde brandos a graves, da presença ao nascimento até o início anos mais tarde e de envolvimento de um único sistema orgânico até o envolvimento de vários sistemas. Aproximadamente 5-10% dos casos são atendidos no nascimento ou logo em seguida ao nascimento em virtude de uma crise de íleo meconial. A insuficiência pancreática exócrina ocorre na maioria (85-90%) dos pacientes com FC e está associada a mutações CFTR “graves” em ambos os alelos (p. ex., ∆F508/∆F508), enquanto 10-15% dos pacientes com uma mutação CFTR “grave” e uma “branda” ou duas mutações CFTR “brandas” conservam função pancreática exócrina suficiente de forma que a suplementação enzimática não é necessária — o fenótipo com pâncreas suficiente. A insuficiência pancreática está associada a má absorção de proteína e gordura e aumento da perda fecal. As manifestações de má absorção (p. ex., fezes volumosas e malcheirosas; distensão abdominal; pouco ganho ponderal) aparecem durante o primeiro ano de vida. A absorção defeituosa de gordura pode induzir um estado de deficiência de vitaminas lipossolúveis, resultando em manifestações de avitaminose A, D ou K. A hipoproteinemia pode ser grave o suficiente para causar edema generalizado. A diarreia persistente pode resultar em prolapso retal em até 10% das crianças com FC. O fenótipo com pâncreas suficiente geralmente não está associado a outras complicações gastrointestinais e, em geral, esses pacientes demonstram excelente crescimento e desenvolvimento. Pancreatite crônica “idiopática” ocorre em uma subsérie de pacientes com FC com pâncreas suficiente e está associada a episódios de dor abdominal recorrente com complicações potencialmente fatais.
· Complicações cardiorrespiratórias, como tosse crônica, infecções pulmonares persistentes, doença pulmonar obstrutiva e cor pulmonale, constituem a causa mais comum de óbito (aproximadamente 80% das fatalidades) em pacientes que recebem acompanhamento na maioria dos centros de FC nos Estados Unidos. Por volta dos 18 anos de idade, 80% dos pacientes com FC clássica são portadores de P. aeruginosa, e 3,5% são portadores de B. cepacia. Com o uso indiscriminado de profilaxia antibiótica contra Staphylococcus, infelizmente houve o ressurgimento de cepas resistentes de Pseudomonas em muitos pacientes. Pólipos sinonasais recorrentes podem acometer até 10-25% dos pacientes com FC; por isso, crianças que se apresentam com esses pólipos devem fazer exames para detectar anormalidades do cloreto no suor. Doença hepática significativa ocorre posteriormente na história natural da FC, prenunciada pelo acometimento pulmonar e pancreático; com o aumento da expectativa de vida, a doença hepática é hoje a terceira causa mais comum de óbito em pacientes com FC (depois de complicações cardiopulmonares e relacionadas a transplantes).
· Na maioria dos casos, o diagnóstico de FC baseia-se em concentrações persistentemente elevadas de eletrólitos no suor (com frequência, a mãe faz o diagnóstico porque o bebê tem “sabor salgado”), achados clínicos característicos (doença sinopulmonar e manifestações gastrointestinais) ou história familiar. O sequenciamento do gene CFTR é, obviamente, o padrão-ouro para o diagnóstico de FC. Portanto, em pacientes com achados clínicos ou história familiar (ou ambos) sugestivos dessa doença, a análise genética pode ser justificada. Avanços no tratamento da FC significaram que mais pacientes atualmente sobrevivem até a idade adulta; a expectativa média de vida é hoje de 36 anos e continua a aumentar. Ensaios clínicos em terapia genética em seres humanos ainda estão em seus estágios iniciais, mas oferecem uma fonte de estímulo para milhões de pacientes com FC em todo o mundo.
Diagnóstico
· Triagem neonatal universal quando viável
· Também pode ser sugerido por resultado de triagem pré-natal positivo, história familiar ou apresentação sintomática
· Confirmado por teste de suor que mostra cloreto elevado no suor em 2 ocasiões
· A identificação de 2 mutações causadoras de FC (uma em cada cromossomo) é consistente com o diagnóstico
· Raramente pode ser confirmado, em casos atípicos, pela demonstração de anormalidades no transporte de íons pelo epitélio nasal ou medições da corrente do intestino anormal
· A triagem neonatal universal a procura de CF é agorapadrão nos EUA; > 90% dos casos são inicialmente identificados pela triagem neonatal, mas até 10% só são diagnosticados na adolescência ou início da idade adulta. Apesar dos avanços nos exames genéticos, o teste de cloreto no suor continua sendo o padrão para confirmar o diagnóstico de FC na maioria dos casos por causa de sua sensibilidade e especificidade, simplicidade e disponibilidade.
Teste do suor
· Neste teste, o suor localizado é estimulado com pilocarpina, e determina-se a quantidade de suor e a concentração de cloreto ( Intervalos de concentração de cloreto na fibrose cística (FC)). Os resultados são válidos após 48 h de vida, mas amostra adequada de suor (> 75 mg em papel de filtro ou > 15 μl em tubo Microbore) pode ser difícil de obter antes das 2 semanas de idade. Resultados falso-negativos são raros, mas podem ocorrer na presença de edema e hipoproteinemia ou com coletas de quantidades inadequadas de suor. Os resultados falso-positivos geralmente estão ligados a erros técnicos. A elevação transitória de cloreto no suor pode resultar de privação psicossocial (p. ex., crianças que sofrem abusos, negligenciadas) e pode ocorrer em pacientes com anorexia nervosa. Embora as concentrações de cloreto no suor aumentem gradativamente com a idade, o teste é válido para todas as idades. O teste positivo do suor deve ser confirmado 2 vezes ou pela identificação de 2 mutações causadoras da FC.
Resultados intermediários de teste do suor
· Um pequeno subgrupo de pacientes tem fenótipo leve ou parcial de FC e valores do cloreto no suor que estão persistentemente em uma faixa intermediária ou mesmo normal. Além disso, há pacientes que têm manifestações em um único órgão, como pancreatite, bronquiectasia ou ausência congênita bilateral de vas deferens, que pode ser devido à disfunção parcial da proteína RTFC. Em alguns desses pacientes, o diagnóstico de FC pode ser confirmado pela identificação de 2 mutações causadoras da FC, 1 em cada cromossomo. Se 2 mutações que causam CF não forem confirmadas, avaliações subsidiárias poderão ser úteis, como testes de função pancreática e imagem pancreática, TC de tórax de alta resolução, TC sinusal, testes de função pulmonar, avaliação urogenital nos homens e lavado broncoalveolar, incluindo avaliação da flora microbiana.
· Testes diagnósticos adicionais potencialmente úteis incluem análise genética de RTFC e medição da diferença do potencial transepitelial nasal (com base em observações do aumento de reabsorção de sódio através do epitélio, que é relativamente impermeável ao cloreto nos pacientes com FC) e medição das correntes intestinais.
Exames pancreáticos
· Por ocasião do diagnóstico, a função pancreática pode ser realizada pela medida da excreção de gordura fecal de 72 h ou pela concentração fecal da elastase pancreática humana. Essa última medida é válida mesmo na presença de enzimas pancreáticas exógenas. Lactentes que inicialmente são pancreáticos suficientes e que são portadores de 2 mutações “graves” devem fazer medidas seriadas para avaliar a progressão da insuficiência pancreática.
Avaliação respiratória
· Realizam-se radiografias de tórax nos casos de deterioração ou exacerbações pulmonares e rotineiramente a cada 1 ou 2 anos. TC de tórax de alta resolução pode ser útil na definição mais precisa da extensão da lesão pulmonar e na verificação de anormalidades sutis das vias respiratórias. Radiografias e TC do tórax podem revelar hiperinsuflação e paredes espessadas dos brônquios como os achados mais precoces. As alterações subsequentes incluem áreas de infiltrado, atelectasias e adenopatia hilar. Com a evolução da doença, ocorrem atelectasia segmentar ou lobar, formação de cisto, bronquiectasia e hipertrofia da artéria pulmonar e do ventrículo direito. São características as opacificações ramificadas e digitiformes que representam substância mucoide concentrada de brônquios dilatados.
· TC dos seios da face é indicada a pacientes com sintomas significativos ou pólipos nasais e àqueles em que a cirurgia endoscópica dos seios da face está sendo cogitada. Esses exames quase sempre revelam opacificação persistente dos seios paranasais.
· Radiografia de tórax. 
· Tomografia computadorizada 
· Os testes de função pulmonar são os melhores indicadores do estado clínico e devem ser realizados rotineiramente 4 vezes/ano e em ocasiões de piora do estado clínico. Os testes de função pulmonar podem ser avaliados em lactentes utilizando uma técnica rápida de compressão do volume toracoabdominal e em crianças com 3 a 5 anos de idade usando oscilometria por impulso ou o procedimento de eliminação respiratória múltipla (1). Testes de função pulmonar indicam
· Redução da capacidade de força vital (CFV), volume expiratório forçado em um 1 s (FEV1), fluxo expiratório forçado entre 25% e 75% de volume expirado (FEF25-75) e relação FEV1/CFV
· Aumento no volume residual e a proporção entre o volume residual e a capacidade total do pulmão
· Cinquenta por cento dos pacientes apresentam evidência de obstrução reversível de vias respiratórias, o que é demonstrado pela melhora na função pulmonar após administração de broncodilatador inalável.
· Fazer a triagem de culturas de orofaringe ou escarro devem ser realizadas pelo menos 4 vezes/ano, especialmente em pacientes ainda não colonizados com P. aeruginosa. Broncoscopia e lavado broncoalveolar são indicados quando é importante definir precisamente a flora microbiana das vias respiratórias inferiores do paciente (p. ex., para escolher o antibiótico) ou para remover plugues de muco espessado.
Triagem para recém-nascidos
· Triagem para recém-nascidos a procura de FC é agora universal nos EUA. A triagem baseia-se na concentração sanguínea elevada do tripsinogênio imunorreativo (TIR). Existem dois métodos para acompanhamento de um nível elevado de TIR. No primeiro deles, quando o TIR está elevado, faz-se a seguir o teste do suor. No outro método, mais comumente utilizado, o título elevado do TIR é seguido da pesquisa de mutações do RTFC; se 1 ou 2 mutações forem identificadas, faz-se o teste do suor. Para o diagnóstico, ambas as estratégias apresentam 90 a 95% de sensibilidade.
Triagem do portador
· A triagem do portador com FC está disponível nos EUA e é recomendada para casais que estão planejando uma gestação ou buscando cuidados pré-natais. Se o casal for portador de mutação do RTFC, o feto será submetido a triagem pré-natal mediante amostra do vilo coriônico ou amniocentese. Em tais casos, o aconselhamento pré-natal é complicado pela ampla variabilidade fenotípica da FC e pelas informações incompletas sobre as consequências clínicas de muitas das mutações do RTFC identificadas pela triagem.
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· Tratamento 
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· Suporte multidisciplinar abrangente
· Antibióticos, fármacos inaláveis para secreções finas das vias respiratórias e manobras físicas para clarificar as secreções das vias respiratórias
· Inalação com broncodilatadores e, às vezes, corticoides para os responsivos
· Geralmente, suplementação com enzimas pancreáticas
· Dieta com alto teor calórico (às vezes exigindo alimentação suplementar por sonda enteral)
· Em pacientes com mutações específicas, um potenciador de RTFC ou a combinação de um corretor e um potenciador de RTFC
· Os objetivos da terapia são manutenção de estado nutricional adequado, prevenção ou tratamento agressivo pulmonar e outras complicações, estimulação de atividade física e provisão de suporte psicossocial adequado. Com suporte apropriado, a maioria dos pacientes pode ajustar-se aos ambientes doméstico e escolar, de acordo com a idade. 
Respiratória
· O tratamento dos problemas pulmonares é centrado na prevenção da obstrução das vias respiratórias e na profilaxia para controle das infecções pulmonares. A profilaxia das infecções pulmonares inclui a manutenção da imunização antirrubéola, Haemophilus influenzae, varicela, Streptococcus pneumoniae, sarampo e vacinação anual da influenza. Nos pacientes expostos à influenza, o inibidor da neuraminidase pode ser usadoprofilaticamente. A administração do palivizumabe a lactentes com FC para prevenção da infecção por vírus respiratório sincicial tem-se mostrado segura, porém a eficácia não foi documentada.
· Recomenda-se medidas de limpeza das vias respiratórias consistindo em drenagem postural, percussão, vibração e tosse assistida (fisioterapia torácica) no momento do diagnóstico, devendo ser realizada com regularidade. Em pacientes mais velhos, medidas alternativas de limpeza das vias respiratórias, como ciclo ativo de respiração, drenagem autogênica, aparelhos de pressão expiratória positiva e oscilação da parede torácica de alta frequência podem ser eficazes. Exercícios aeróbicos regulares são recomendados; eles também pode ajudar na desobstrução das vias respiratórias.
· Para pacientes com obstrução reversível das vias respiratórias, podem ser administrados broncodilatadores inaláveis. Corticoides inaláveis geralmente não são eficazes. Indica-se terapia com O2 para pacientes com insuficiência pulmonar grave e hipoxemia.
· Os expectorantes orais são amplamente usados, porém poucos dados corroboram sua eficácia. Supressores da tosse devem ser desencorajados.
Antibióticos
· Para exacerbações pulmonares leves, um curso curto de antibióticos deve ser administrado com base na cultura e testes de sensibilidade. O fármaco de escolha para o estafilococo é a penicilina penicilinase-resistente (p. ex., cloxacilina ou dicloxacilina), uma cefalosporina (p. ex., cefalexina) ou sulfametoxazol/trimetoprima. Eritromicina, amoxicilina/clavulanato, ampicilina, tetraciclina ou linezolida podem ser utilizados. Para pacientes infectados por P. aeruginosa, um curso curto de tobramicina ou aztreonam lisina inalável (p. ex., 4 semanas) e/ou uma fluoroquinolona oral (p. ex., 2 a 3 semanas) pode ser eficaz. Fluoroquinolonas foram usadas com segurança em crianças pequenas.
· GI
· A obstrução intestinal neonatal pode, às vezes, ser aliviada com enemas contendo contraste radiopaco hiper ou iso-osmolar; em algumas ocasiões, pode ser necessária a enterostomia cirúrgica para remover o mecônio viscoso do lúmen intestinal. Após o período neonatal, os episódios de obstrução intestinal parciais (síndrome do intestino distal obstruído) podem ser tratados com enemas contendo um contrate radiopaco hiper ou iso-osmolar ou acetilcisteína ou com administração oral de uma solução balanceada para lavagem intestinal. Substâncias capazes de provocar amolecimento fecal, como sulfossuccinato de dioctil sódico ou lactulose, podem ajudar na prevenção desses episódios. O ácido ursodesoxicólico, um ácido biliar hidrofílico, é usado com frequência em pacientes com hepatopatia causada pela FC, mas há pouca evidência quanto à sua eficiência em evitar a progressão da estase biliar para cirrose.
· Reposição das enzimas pancreáticas deve ser feita em todas as refeições e lanches para pacientes com insuficiência pancreática. As preparações enzimáticas mais eficientes são as de pancrelipases contidas em microesferas ou microcomprimidos com revestimento sensível ao pH entérico. A dose inicial para os lactentes é geralmente de 2.000 a 4.000 UI de lipase por 120 mL de leite ou por sessão de mamadas no peito. Para recém-nascidos, as cápsulas são abertas e o conteúdo é misturado com alimentos ácidos. Após a lactância, a dose é baseada no peso, iniciando-se com 1.000 UI lipase/kg/refeição para crianças com < 4 anos e 500 UI de lipase/kg/refeição para as que têm > 4 anos. Nos horários de lanche, administra-se metade da dose-padrão. Devem-se evitar doses > 2.500 UI de lipase/kg/refeição ou > 10.000 UI de lipase/kg/dia, uma vez que doses elevadas dessas enzimas foram associadas a colonopatia fibrosante. Nos pacientes que necessitam de doses enzimáticas elevadas, a supressão ácida com o uso de bloqueador de H2 ou inibidor da bomba de prótons pode melhorar a eficiência enzimática.
· A terapiadietética inclui calorias e proteínas suficientes para promover o crescimento normal, 30 a 50% a mais do que as ingestões normais recomendáveis podem ser necessárias (Ingestões dietéticas de referência recomendadas* de alguns macronutrientes (Food and Nutrition Board, Institute of Medicine of the National Academies)). A terapia dietética também inclui ingestão normal a alta total de gordura para aumentar a densidade calórica da dieta, suplemento multivitamínico miscível em água no dobro da dose diária recomendada, suplementação com vitamina D3 (colecalciferol) em pacientes com deficiência ou insuficiência de vitamina D e suplementação de sal durante a infância e períodos de estresse térmico e sudorese aumentada. Lactentes que recebem antibióticos de amplo espectro e pacientes com hepatopatia e hemoptise devem receber suplementação adicional de vitamina K. Os lactentes portadores de má absorção grave devem receber mamadeiras contendo hidrolisados proteicos e triglicerídios de cadeia média em vez de leite integral modificado. Suplementos de polímeros da glicose e triglicerídios de cadeia média podem ser utilizados para aumentar a ingestão de calorias.