HEMOFILIA - Hematologia

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Ádila Cristie Matos Martins 	 	 	 	 Hematologia
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HEMOFILIA 
- As hemofilias são distúrbios hemorrágicos hereditários comuns causados por 
deficiência quantitativa ou qualitativa de fatores de coagulação específicos
Classificação 
- A (hemofilia clássica): deficiência do fator VIII
- B (doença de Christmas): deficiência do fator IX
- *C: deficiência do fator XI — ela é uma hemofilia mas muitas vezes fica fora dessa 
classificação por ser muito rara e especifica de uma etnia
EPIDEMIOLOGIA 
- 80% dos pacientes hemofílicos é afetado pela hemofilia A
- A prevalência é de cerca de 1/5.000 nascimentos do sexo masculino e a da 
hemofilia B é estimada em 1/30.000 nascimentos do sexo masculino
- Os genes que codificam a síntese desses fatores encontram-se localizados no 
braço longo do cromossomo X, a hemofilia afeta quase exclusivamente homens
- As filhas de homens hemofílicos são portadoras obrigatórias, mas os filhos são 
normais. Cada filho de uma portadora tem 50% de probabilidade de ter hemofilia e 
cada filha tem 50% de probabilidade de ser uma portadora
- Uma história familiar positiva é encontrada em 65% dos casos
- Hemofilia tipo C é especialmente comum em judeus sefarditas (descendentes de 
judeus originados de Portugal e Espanha), sendo a prevalência de um para um 
milhão
ETIOLOGIA — genética 
- As hemofilias são de transmissão recessiva ligada ao cromossomo X, no 
entanto, em cerca de 30% dos casos, a doença origina-se a partir de uma mutação 
de novo, podendo ocorrer na mãe ou no feto. Portanto, pode ser observada casos 
esporádicos, ou isolados da doença 
- Os genes que codificam os fatores VIII e IX estão localizados no braço longo do 
cromossomo X. Os defeitos genéticos da hemofilia A compreendem delações, 
inserções e mutações por todo o gene do fator VIII. 40% dos casos de hemofilia A 
grave são causados pela inversão do intron 22 do gene
- Como o gene do fator IX tem aproximadamente um terço do tamanho do fator VIII, 
suas mutações genéticas são mais facilmente identificáveis, não havendo relatado 
nenhuma mutação recorrente como observado para hemofilia A
CLASSIFICAÇÃO DA GRAVIDADE DA HEMOFILIA E FREQUÊNCIA DAS HEMORRAGIAS 
Quantidade de fator de coagulação em relação ao normal
- > 5 a 40% — hemorragias espontâneas são muito raras, porém ocorrem em 
cirurgias e ferimentos muito graves
- > 1 a 5% — hemorragias espontâneas são pouco frequentes, porém podem correr 
em cirurgias e ferimentos graves
- < 1% — hemorragias espontâneas são frequentes nas articulações, músculos e 
outros tecidos
QUADRO CLÍNICO 
- As manifestações dos tipos de hemofilia são indistinguíveis
- A maior parte dos hemofílicos A (70%) apresentam a forma grave, com atividade 
do fator VIII menor do que 1% do normal
- Cerca de metade dos recém-natos com a forma grave pode sofrer hemorragia 
profusa após circuncisão 
- As manifestações da forma grave ocorrem por volta dos 2-4 anos, quando a 
criança começa a deambular sem ajuda dos pais, e se caracterizam pelo 
aparecimento de hemartroses 
* Hemartroses: manifesta como uma monoartrite de grandes articulações. A mais 
frequentemente acometida é o joelho, seguida de cotovelo, tornozelo e quadril. Esta 
hemorragia é proveniente dos capilares subsinoviais e provoca edema e dor 
intensa. A articulação encontra-se inflamada, semifletida, com eritema e apresenta 
difícil mobilização 
- Outras manifestações incluem hematomas intramusculares que podem comprimir 
nervos periféricos e provocar síndrome compartimental (com comprometimento 
isquêmico), hematomas retroperitoneais, hematomas do psoas (quadro que simula 
a apendicite aguda), sangramento gastrointestinal e geniturinário (hematúria). A 
hemorragia intracraniana ocorre em 10% dos pacientes, possuindo uma 
mortalidade de 30%. Este evento representa a segunda da causa de morte em 
pacientes hemofílicos, só “perdendo” para a SIDA. Outro evento hemorrágico 
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ameaçador à vida (além da hemorragia cerebral) é o hematoma orofaríngeo, pela 
possibilidade de levar à obstrução de via aérea alta e morte por asfixia
- Os pseudotumores ocorrem no músculo esquelético, ossos longos, pelve, dedos 
das mãos e pés. Eles resultam de hematomas que evoluíram com uma cápsula 
fibrosa. No osso, levam à destruição óssea, neoformação óssea, expansão do osso 
e fratura patológica 
* ileopsoas — simular abdome agudo 
DIAGNÓSTICO 
- O laboratório da hemofilia revela apenas um distúrbio da via intrínseca da 
coagulação, ou seja, um TTPa alargado, na ausência de outras alterações nas 
provas hemostáticas. O Tempo de Coagulação (TC) também pode se alterar, porém 
este teste é muito menos fidedigno do que o TTPa
- O diagnóstico é confirmado pelo ensaio específico para os fatores VIII, IX e XI, para 
diferenciar as hemofilias, cuja terapêutica é diferente
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
- As hemofilias A e B exigem diferenciação específica entre elas para o tratamento 
adequado. A diferenciação com a hemofilia B é feita através das dosagens dos 
fatores VIII e IX
- O diagnóstico diferencial entre a hemofilia A e a doença de von Willebrand é feito 
através do estudo da atividade antigênica e funcional do fator von Willebrand
* DvW — protege o fator VIII da degradação plasmática — por isso essa correlação
- As hemofilias A e B devem ser diferenciadas das outras deficiências da via 
intrínseca, que causam prolongamento do TTPa. A deficiência do fator XI acomete 
homens e mulheres, apresentando diátese hemorrágica mais leve do que as 
hemofilias. As deficiências dos fatores XII, precalicreína e cininogênio de alto peso 
molecular, embora apresentem prolongamento do TTPa, não cursam com 
manifestações hemorrágicas
- No caso da deficiência combinada dos fatores V e VIII, além do prolongamento 
do TTPa, há prolongamento do TP e redução dos níveis dos fatores VIII e V, não 
associados à doença hepática
- A hemofilia B é diferenciada da da deficiência de vitamina K através da 
normalidade das concentrações plasmáticas dos fatores II, VII e X 
- TAP ↑ e TTPA normal: deficiência do fator VII
- TTPA ↑ e TAP normal: deficiência de fatores VIII, IX, XI ou XII
- TAP ↑ e TTPA ↑: problema hepático ou deficiência da via comum
- Se tudo tiver normal e mesmo assim tiver sangramento: problema na hemostasia 
primária
TRATAMENTO 
HEMOFILIA A 
- Antigamente, os hemofílicos A eram tratados com crioprecipitado. Este 
componente do sangue é preparado pelo descongelamento do plasma a 4ºC, 
sendo retirado o sobrenadante e ressuspendido o precipitado em 30-50 ml de 
plasma. O que precipita no fundo da bolsa é um concentrado rico em fibrinogênio, 
fator VIII, fvW, fator XIII e fibronectina. Uma única unidade de crioprecipitado 
contém metade da quantidade de fator VIII de uma bolsa de plasma fresco 
congelado, em um volume 10 vezes menor. Contudo, para tratar o hemofílico, 
muitas bolsas de crioprecipitado eram necessárias (cada uma vem de um doador 
diferente), aumentando muito a chance de infecções transmitidas por componentes 
do sangue (ex.: HIV). Isso fez com que atualmente existam muitos hemofílicos 
infectados pelo HIV (cerca de 50% daqueles politransfundidos no passado) e com 
hepatopatia crônica por vírus B ou C (10-20%) 
- Atualmente, não se usa mais o crioprecipitado para tratar o hemofílico A, pois 
temos disponível o fator VIII purificado (com inativação de agentes infecciosos por 
detergentes ou calor) e o fator VIII recombinante. No primeiro, o preparado é feito a 
partir de plasma de cerca de 10.000 doadores, passando por uma série de técnicas 
inativadoras de vírus. Nos EUA, o pool de doadores submete-se a screeningpara 
vírus da hepatite A, B e C e HIV (através de PCR). O fator VIII recombinante é 
obtido a partir de células de cabras geneticamente preparadas. 
- A reposição dos preparados de fator VIII nos hemofílicos A está indicada sempre 
que houver hemorragia no preparo pré e peroperatório. A dose deve ser calculada 
de modo a manter a atividade do fator VIII entre 15-20% nos sangramentos leves, 
entre 25-50% nas hemartroses ou sangramentos de moderada gravidade e, ainda, 
em torno de 50% na hemorragia intracraniana e no preparo cirúrgico. A dose do 
hemoderivado deve ser administrada duas vezes ao dia e por um período de 3-14 
dias, de- pendendo da gravidade do quadro. No pós-operatório, a duração da 
reposição é de 10-14 dias, para garantir uma cicatrização adequada.
- Terapia Adjuvante: nos casos de hemorragia branda, podemos utilizar o DDAVP 
(desmopressina), que tem como efeito principal aumentar a atividade do fator para 
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5-10% (4-6 vezes). Os antifibrinolíticos (EACA, ácido tranexâmico) podem ser 
usados como adjuvantes antes de procedimentos na cavidade oral. A atividade 
fibrinolítica é maior nas mucosas, portanto o sangramento mucoso responde 
melhor a estes medicamentos. A dose é a mesma descrita para a doença de von 
Willebrand. Vale ressaltar que os antifibrinolíticos são contraindicados na vigência 
de hematúria: pela chance de formar coágulos obstrutivos do sistema uroexcretor 
HEMOFILIA B 
- O tratamento no passado era a base da reposição de plasma fresco congelado, 
uma vez que o crioprecipitado não contém fator IX. O concentrado do complexo 
protrombínico parcial (Prothromplex) contém os fatores II, IX e X da coagulação, 
sendo uma opção terapêutica. Contudo a presença de alguns fatores ativados 
neste concentrado pode levar a eventos tromboembólicos
- Atualmente, a terapêutica de escolha para a hemofilia B é a reposição de fator IX 
purificado e de fator IX recombinante
HEMOFILIA C 
- Infusão de plasma fresco congelado em vigência de sangramentos e preparos para 
eventos cirúrgicos. Atualmente um fator XI recombinante tem sido empregado. No 
entanto este hemoderivado encontra-se associado com episódios trombóticos e 
coagulação intravascular disseminada, devendo ser utilizado com cautela. A 
reposição deve ter como objetivo atingir, no máximo, 70% de atividade do fator XI
REFERÊNCIAS 
1.Tratado de Hematologia — Zago 
2.Hemato, 2019 — MedCurso