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1 2 SUMÁRIO 1 LESÃO POR PRESSÃO .................................................................... 5 1.1 Classificação das lesões ............................................................. 6 1.2 Tipos de úlceras ........................................................................ 12 2 ÚLCERAS PÉPTICAS .................................................................... 21 2.1 Tipos de úlceras pépticas .......................................................... 22 3 OSTOMIAS ...................................................................................... 26 3.1 Formação de uma ostomia: ostomia final ou ostomia de loop. .. 27 3.2 Tipos de ostomias ..................................................................... 28 3.3 Estomas temporários e permanentes ........................................ 34 4 CUIDADOS E AUTOCUIDADO COM O ESTOMA .......................... 35 4.1 Medidas de higiene e os cuidados gerais para pacientes com ostomia 36 4.2 Dispositivos coletores e adjuvantes .......................................... 39 4.3 Sistemas de continência da colostomia .............................. 42 4.4 Irrigação da colostomia ............................................................ 43 5 FERIDAS ......................................................................................... 45 5.1 Classificação das feridas ........................................................... 46 5.2 Fatores de risco para desenvolvimento de feridas .................... 50 6 TRATAMENTOS DAS FERIDAS ..................................................... 52 6.1 Processo de cicatrização ........................................................... 52 6.2 Os diferentes tipos de cicatrização ............................................ 54 6.3 Avaliação da ferida .................................................................... 55 6.4 Tipos de tecido encontrados em uma ferida .............................. 57 6.5 Desbridamento .......................................................................... 59 6.6 Tipos de coberturas mais usadas em curativos ........................ 60 6.7 Aspectos a serem considerados na realização do curativo ....... 62 3 BIBLIOGRAFIA ...................................................................................... 63 4 1 INTRODUÇÃO Prezado aluno! O Grupo Educacional FAVENI, esclarece que o material virtual é semelhante ao da sala de aula presencial. Em uma sala de aula, é raro – quase improvável - um aluno se levantar, interromper a exposição, dirigir-se ao professor e fazer uma pergunta , para que seja esclarecida uma dúvida sobre o tema tratado. O comum é que esse aluno faça a pergunta em voz alta para todos ouvirem e todos ouvirão a resposta. No espaço virtual, é a mesma coisa. Não hesite em perguntar, as perguntas poderão ser direcionadas ao protocolo de atendimento que serão respondidas em tempo hábil. Os cursos à distância exigem do aluno tempo e organização. No caso da nossa disciplina é preciso ter um horário destinado à leitura do texto base e à execução das avaliações propostas. A vantagem é que poderá reservar o dia da semana e a hora que lhe convier para isso. A organização é o quesito indispensável, porque há uma sequência a ser seguida e prazos definidos para as atividades. 5 2 LESÃO POR PRESSÃO Fonte: tuasaude.com Úlcera é qualquer interrupção na solução de continuidade do tecido cutâneo-mucoso, acarretando alterações na estrutura anatômica ou função fisiológica dos tecidos afetados. É o nome genérico dado a quaisquer lesões superficiais em tecido cutâneo ou mucoso, popularmente denominadas feridas. Nessas lesões ocorre a ruptura do epitélio, de modo a haver exposição de tecidos mais profundos à área rota. Uma afta é, por exemplo, uma úlcera na boca. A úlcera péptica é exemplo de lesão que ocorre no estômago ou no duodeno (mais frequente), sendo mais susceptíveis a este grupo de úlceras as pessoas que sofrem de stress. No dia 13 de abril de 2016, o NPUAP - National Pressure Ulcer Advisory Panel, anunciou a mudança na terminologia Úlcera por Pressão para Lesão por Pressão e a atualização da nomenclatura dos estágios do sistema de classificação. Segundo o SOBEST (2016, apud NPUAP, 2016) a expressão descreve, de forma mais precisa, esse tipo de lesão, tanto na pele intacta como na pele ulcerada. No sistema prévio do NPUAP, o Estágio 1 e a Lesão Tissular Profunda descreviam lesões em pele intacta enquanto as outras categorias descreviam https://pt.wikipedia.org/wiki/Les%C3%B5es https://pt.wikipedia.org/wiki/Tecido_(histologia) https://pt.wikipedia.org/wiki/Pele https://pt.wikipedia.org/wiki/Mucosa https://pt.wikipedia.org/wiki/Ferida https://pt.wikipedia.org/wiki/Afta https://pt.wikipedia.org/wiki/Boca https://pt.wikipedia.org/wiki/%C3%9Alcera_p%C3%A9ptica https://pt.wikipedia.org/wiki/Est%C3%B4mago https://pt.wikipedia.org/wiki/Duodeno https://pt.wikipedia.org/wiki/Stress 6 lesões abertas. Isso causava confusão porque a definição de cada um dos estágios referia-se à úlcera por pressão. Conforme estabelecido pelo NPUAP, o conceito de LPP – Lesão Por Pressão é um dano localizado na pele e/ou tecido mole subjacente geralmente sobre proeminência óssea ou pode ainda estar relacionado a equipamentos médicos ou outro tipo de dispositivo. Moraes et al (2016) descreve que: A lesão pode apresentar-se como pele intacta ou como úlcera aberta e pode ser dolorosa. Ocorre como um resultado de intensa e/ou prolongada pressão ou de pressão combinada com cisalhamento. A tolerância do tecido mole para a pressão e cisalhamento também pode ser afetada pelo microclima, nutrição, perfusão, doenças associadas e condição do tecido mole. Dentre as mudanças propostas pelo NPUAP relacionadas a terminologia e conceitos, agora são utilizados para numerar os estágios, números arábicos ao invés de números romanos. O termo suspeita também foi removido da categoria suspeita de lesão tissular profunda, permanecendo “lesão tissular profunda”. 2.1 Classificação das lesões Lesão por Pressão: Lesão por pressão é um dano localizado na pele e/ou tecidos moles subjacentes, geralmente sobre uma proeminência óssea ou relacionada ao uso de dispositivo médico ou a outro artefato. A lesão pode se apresentar em pele íntegra ou como úlcera aberta e pode ser dolorosa. A lesão ocorre como resultado da pressão intensa e/ou prolongada em combinação com o cisalhamento. A tolerância do tecido mole à pressão e ao cisalhamento pode também ser afetada pelo microclima, nutrição, perfusão, comorbidades e pela sua condição. Lesão por Pressão Estágio 1: Pele íntegra com eritema que não embranquece Pele íntegra com área localizada de eritema que não embranquece e que pode parecer diferente em pele de cor escura. Presença de eritema que embranquece ou mudanças na sensibilidade, temperatura ou consistência 7 (endurecimento) podem preceder as mudanças visuais. Mudanças na cor não incluem descoloração púrpura ou castanha; essas podem indicar dano tissular profundo. Fonte: npuap.org Lesão por Pressão Estágio 2: Perda da pele em sua espessura parcial com exposição da derme Perda da pele em sua espessura parcial com exposição da derme. O leito da ferida é viável, de coloração rosa ou vermelha, úmido e pode também apresentar-se como uma bolha intacta (preenchida com exsudato seroso) ou rompida. O tecido adiposo e tecidos profundos não são visíveis. Tecido de granulação, esfacelo e escara não estão presentes. Essas lesões geralmente resultam de microclima inadequado e cisalhamento da pele na região da pélvis e no calcâneo. Esseestágio não deve ser usado para descrever as lesões de pele associadas à umidade, incluindo a dermatite associada à incontinência (DAI), a dermatite intertriginosa, a lesão de pele associada a adesivos médicos ou as feridas traumáticas (lesões por fricção, queimaduras, abrasões). 8 Fonte: npuap.org Lesão por Pressão Estágio 3: Perda da pele em sua espessura total Perda da pele em sua espessura total na qual a gordura é visível e, frequentemente, tecido de granulação e epíbole (lesão com bordas enroladas) estão presentes. Esfacelo e /ou escara pode estar visível. A profundidade do dano tissular varia conforme a localização anatômica; áreas com adiposidade significativa podem desenvolver lesões profundas. Podem ocorrer descolamento e túneis. Não há exposição de fáscia, músculo, tendão, ligamento, cartilagem e/ou osso. Quando o esfacelo ou escara prejudica a identificação da extensão da perda tissular, deve-se classificá-la como Lesão por Pressão Não Classificável. Fonte: npuap.org 9 Fonte: npuap.org Lesão por pressão Estágio 4: Perda da pele em sua espessura total e perda tissular Perda da pele em sua espessura total e perda tissular com exposição ou palpação direta da fáscia, músculo, tendão, ligamento, cartilagem ou osso. Esfacelo e /ou escara pode estar visível. Epíbole (lesão com bordas enroladas), descolamento e/ou túneis ocorrem frequentemente. A profundidade varia conforme a localização anatômica. Quando o esfacelo ou escara prejudica a identificação da extensão da perda tissular, deve-se classificá-la como Lesão por Pressão Não Classificável. Fonte: npuap.org 10 Lesão por Pressão Não Classificável: Perda da pele em sua espessura total e perda tissular não visível. Perda da pele em sua espessura total e perda tissular na qual a extensão do dano não pode ser confirmada porque está encoberta pelo esfacelo ou escara. Ao ser removido (esfacelo ou escara), Lesão por Pressão em Estágio 3 ou Estágio 4 ficará aparente. Escara estável (isto é, seca, aderente, sem eritema ou flutuação) em membro isquêmico ou no calcâneo não deve ser removida. Lesão por Pressão Tissular Profunda: descoloração vermelho escura, marrom ou púrpura, persistente e que não embranquece. Pele intacta ou não, com área localizada e persistente de descoloração vermelha escura, marrom ou púrpura que não embranquece ou separação epidérmica que mostra lesão com leito escurecido ou bolha com exsudato sanguinolento. Dor e mudança na temperatura frequentemente precedem as alterações de coloração da pele. A descoloração pode apresentar-se diferente em pessoas com pele de tonalidade mais escura. Essa lesão resulta de pressão intensa e/ou prolongada e de cisalhamento na interface osso-músculo. A ferida pode evoluir rapidamente e revelar a extensão atual da lesão tissular ou resolver sem perda tissular. Quando tecido necrótico, tecido subcutâneo, tecido de granulação, fáscia, músculo ou outras estruturas subjacentes estão visíveis, isso indica lesão por pressão com perda total de tecido (Lesão por Pressão Não Classificável ou Estágio 3 ou Estágio 4). Não se deve utilizar a categoria Lesão por Pressão Tissular Profunda (LPTP) para descrever condições vasculares, traumáticas, neuropáticas ou dermatológicas. 11 Fonte: npuap.org Definições adicionais: Lesão por Pressão Relacionada a Dispositivo Médico Essa terminologia descreve a etiologia da lesão. A Lesão por Pressão Relacionada a Dispositivo Médico resulta do uso de dispositivos criados e aplicados para fins diagnósticos e terapêuticos. A lesão por pressão resultante geralmente apresenta o padrão ou forma do dispositivo. Essa lesão deve ser categorizada usando o sistema de classificação de lesões por pressão. Lesão por Pressão em Membranas Mucosas A lesão por pressão em membranas mucosas é encontrada quando há histórico de uso de dispositivos médicos no local do dano. Devido à anatomia do tecido, essas lesões não podem ser categorizadas. 12 2.2 Tipos de úlceras Úlcera Neurotrófica Esta úlcera é causada por neuropatia periférica, em decorrência de algumas patologias de base, tais como: hanseníase, diabetes mellitus, alcoolismo e outras. As pessoas portadoras dessas patologias, que acometem os nervos periféricos, têm maior risco de desenvolver lesões das fibras autonômicas, sensitivas e motoras, podendo resultar em: Lesões primárias: como mão em garra, pé caído e anquilose (articulações endurecidas). Lesões Secundárias: como as paralisias musculares, fissuras, úlceras plantares e lesões traumáticas. 13 Mãos em garra Fonte: alamy.com As fibras autonômicas responsáveis pela manutenção das glândulas sebáceas e sudoríparas, quando acometidas, acarretam uma diminuição da produção de suas secreções. A pele torna-se seca, inelástica, podendo ocasionar facilmente as fissuras que, se não tratadas, irão comprometer as estruturas das mãos e dos pés, favorecendo o risco de infecção. A perda da sensibilidade protetora (térmica, dolorosa e tátil) ou anestesia nas mãos e pés influenciam o surgimento de lesões cutâneas. Esse comprometimento leva ao aumento do risco de queimadura, aparecimento de bolhas e calosidades, provenientes de pressão contínua em pontos de apoio, necessitando do uso de palmilhas e calçados adequados. Outros fatores que influenciam no surgimento dessas úlceras são as alterações das fibras motoras, devido à fraqueza e paralisia dos músculos. Este desequilíbrio leva a deformidades, comprometendo a função e aumentando o risco de desencadear essas úlceras. Nos serviços de saúde da rede básica do país, por exemplo, tem-se observado maior incidência de úlceras plantares causadas por neuropatias periféricas. A causa básica da úlcera neurotrófica é a perda de sensibilidade protetora ou anestesia na região plantar, por lesão do nervo tibial posterior. 14 Entretanto, existem outros fatores que influenciam o surgimento de uma úlcera, como: A paralisia dos músculos intrínsecos do pé. A perda do coxim normal sob a cabeça dos metatarsianos A pele ressecada (anidrótica). A anidrose decorrente da disfunção das glândulas sudoríparas e sebáceas torna a palma da mão e planta do pé seca e sua camada córnea, dura e espessa, tende a se romper. As “rachaduras” ou fissuras nos membros superiores e inferiores são muito comuns e, frequentemente atuam como porta de entrada para agentes infecciosos. Fisssura dos membros inferiores Fonte: bvsms.saude.gov.br A mudança na anatomia do pé ocasionada por alterações da estrutura óssea cria pressões anormais, facilitando o surgimento de úlceras. O outro fator funcional é a marcha, isto é, além da falta de sensibilidade, o pé é submetido a esforços, como longas caminhadas, passos largos ou corridas, presença de objetos estranhos nos calçados (pedras, pregos), o que contribui para o desenvolvimento da úlcera. As úlceras neurotróficas são classificadas em graus, de acordo com o comprometimento dos tecidos, desde uma lesão superficial até lesões mais profundas, com comprometimento de articulação, tendões e ossos, sendo 15 muito comum a osteomielite, com posterior necrose, gangrena e perda de segmentos ósseos. A calosidade (espessamento da queratina causada pela pressão dos tecidos à fricção) e tensões nas áreas que suportam maior peso, também constituem risco para as úlceras. Quando os calos são pouco espessos, podem ser considerados como protetores, mas quando sua espessura é grande e sua localização se dá em áreas com diminuição da sensibilidade, prejudicam os tecidos moles e tornam-se fatores predisponentes de úlcera, além de serem comuns nas bordas das úlceras neurotróficas. Considerando-se a perda da sensibilidade e o aumento dapressão como fatores de risco para o desenvolvimento de úlceras, algumas medidas podem ser adotadas para monitorar a evolução da pressão nessas áreas de risco, como: Orientação sobre o uso de calçado Palmilhas especiais, sobre as atividades diárias Adaptação dos instrumentos de trabalho. As úlceras neurotróficas podem ser descritas a partir das seguintes características: São lesões anestésicas, circulares, geralmente quentes e não apresentam sinais de infecção. Desenvolvem-se sobre áreas de proeminências ósseas, com maior frequência nos membros inferiores. Geralmente são precedidas por hiperqueratose (calosidades). Prevenção das fissuras, lesões traumáticas: Membros superiores Membros inferiores Hidratação e lubrificação da pele, para compensar as funções sudoríparas e sebáceas danificadas. Hidratação, massagem, exercícios e imobilização, conforme descrito acima. Massagem, para ativar e melhorar a circulação e condições da pele. Orientação quanto a Não andar descalço Dar passos curtos e lentos 16 Não realizar longas caminhadas sem período de descanso. Examinar diariamente os pés e calçados. Repousar os pés lesados sempre que necessário. Manter os calçados adaptados. Não utilizar sapatos novos por períodos prolongados. Quando estiver parado, manter a distribuição do peso corporal nos dois pés. Exercícios ativos e passivos, para melhoria do fortalecimento muscular e sua funcionalidade. Higiene dos pés: limpeza e secagem dos espaços interdigitais e cortes de unhas retas. Imobilização dos membros por meio de férulas, com a finalidade de evitar traumas sobre os nervos com neurites, corrigir retrações articulares, facilitar a execução dos movimentos funcionais e auxiliar na cicatrização de ferimentos. Remoção de calosidades: amolecendo-as e removendo-as com lixa. Adaptação de instrumentos de trabalho e da vida diária. Exame diário dos pés: Verificando sinais de pré-úlcera (bolhas, aumento da temperatura, hematomas, calosidades com fissuras, pontos hiperemiados, edema localizado e pontos dolorosos à palpação). Uso de meias macias, como de algodão, tendo o cuidado de observar os pontos de costura que podem funcionar como pontos de pressão. Recomenda-se para prevenir áreas de atrito o uso de meias no avesso. . Exame diário do interior dos calçados: procurar pontos endurecidos, pregueamento da palmilha ou presença de objetos estranhos. 17 Úlcera Venosa Fonte: iccon.med.br A úlcera venosa é devida à insuficiência venosa crônica por varizes primárias, sequela de trombose profunda, anomalias valvulares venosas ou outras causas que interferem no retorno do sangue venoso. As características clínicas são: Extremidade quente Edema Presença de varizes Alterações cutâneas como eczema de estase, esclerose e hiperpigmentação. O doente apresenta queixa de dor em pontada ou contínua. A localização mais frequente é a região do maléolo e terço distal da perna; em geral, de progressão lenta, bordas infiltradas, fundo com fibrina e, quase sempre acompanhada de infecção secundária. Surge após trauma e, muitas vezes, é precedida por episódio de erisipela, celulite ou eczema de estase. A fisiopatologia revela que o sangue retorna da perna ao coração através de três conjuntos de veias (profundas, superficiais e intercomunicantes). Se este sistema falhar em um dos seus componentes, o resultado é uma hipertensão venosa que causa distensão e alongamento das alças capilares. O fibrinogênio extravasa para os tecidos através de poros endoteliais alargados e a fibrina é depositada nos capilares, formando um “coxim” que limita a difusão do oxigênio e de outros nutrientes para a pele. Adicionalmente, os 18 leucócitos se acumulam durante os períodos de imobilidade, obstruindo os capilares e, assim, contribuem para a isquemia local. Na palpação do pulso pedioso e tibial posterior, os mesmos devem estar presentes. A prevenção da úlcera venosa Manter repouso e a elevação dos membros inferiores. O paciente deve evitar ficar em pé por muito tempo e procurar repousar a perna, elevando-a 30cm acima do quadril, para auxiliar o retorno venoso. Uso de meias de compressão com pressão entre 30 a 50mm de Hg. É aconselhável para prevenir o edema e melhorar o efeito da bomba muscular. Caminhada e exercícios para elevar o calcanhar. Ocasiona flexão e contração dos músculos da panturrilha. Estes são necessários para a manutenção da bomba muscular. Reduzir o peso corporal. Realizar avaliação clínica periódica. Para pesquisa de anemia, desnutrição, hipertensão e insuficiência cardíaca. Tratamento de eczemas de estase com corticoterapia tópica. Evitar traumatismos de membros inferiores. Tratamento de infecções bacterianas e fúngicas. 19 Úlcera Arterial Fonte: ulceras.net A úlcera arterial é produzida pela desnutrição cutânea devido a uma insuficiência arterial que tem como resultado a isquemia, caracterizando-se clinicamente por extremidade fria e escura. Há palidez, ausência de estase, retardo no retorno da cor após a elevação do membro, pele atrófica, perda de pêlo, diminuição ou ausência das pulsações das artérias do pé e dor severa aumentada com a elevação das pernas. A úlcera é de bordas cortadas a pique, irregular, localizada nos tornozelos, maléolos e extremidades digitais (perna, calcanhar, dorso do pé ou artelho) A prevenção da úlcera arterial consiste em: Elevação da cabeceira da cama em 20cm. Proteção contra traumatismos térmicos, mecânicos e químicos no membro afetado. Evitar ou recuperar atrofias musculares. Cuidado com as unhas, evitando paroníquias (inflamação ao redor da unha) e unha encravada. Pesquisar e tratar as micoses superficiais. Reduzir e manter controle de triglicérides e colesterol. Controlar a hipertensão arterial e o diabetes mellitus. Reduzir o uso de cafeína e tabaco. 20 Úlcera Hipertensiva Fonte: brazilianbeautyblog.wordpress.com Há aumento da parede arteriolar, proliferação da camada interna, degeneração da camada média e, ocasionalmente, trombose, levando à produção de áreas de isquemia e necrose no terço inferior da perna. É mais frequente em mulheres, de 50 a 60 anos, sendo a úlcera na maioria das vezes bilateral e observada nas faces anterior, lateral e posterior da perna, pouco profunda, de base descorada e fundo necrótico. Apresenta exsudato escasso e a dor é intensa. O doente deve parar de fumar e o controle da hipertensão arterial é fundamental. As doenças associadas, como diabetes mellitus, gota e a obesidade, também devem ser controladas. 21 3 ÚLCERAS PÉPTICAS Fonte: mejorconsalud.com O revestimento do estômago é protegido por determinados mecanismos de defesa. As células que revestem o estômago secretam muco e bicarbonato. O muco reveste o interior do estômago para protegê-lo de lesões por ácido e enzimas digestivas. O bicarbonato, no e sob o muco ajuda a neutralizar o ácido gástrico. Quando esses mecanismos de defesa são perturbados, por exemplo, pela bactéria Helicobacter pylori ou por aspirina, as pessoas podem desenvolver a úlcera péptica. O tamanho das úlceras pode variar de vários milímetros a vários centímetros. As úlceras se diferenciam das erosões pela profundidade de penetração. As erosões são mais superficiais, não envolvendo a muscular da mucosa. Elas podem aparecer em qualquer idade, incluindo bebês e crianças, mas são mais comuns em adultos de meia-idade. https://www.msdmanuals.com/pt-br/casa/dist%C3%BArbios-digestivos/biologia-do-sistema-digestivo/est%C3%B4mago https://www.msdmanuals.com/pt-br/casa/dist%C3%BArbios-digestivos/gastrite-e-%C3%BAlcera-p%C3%A9ptica/%C3%BAlcera-p%C3%A9ptica22 3.1 Tipos de úlceras pépticas Úlceras gástricas É uma ferida no estômago, que agrava quando o suco gástrico entra em contato com o ferimento, pois esse líquido é ácido e provoca mais irritação e inflamação no local afetado. A principal causa de úlceras gástricas é a presença da bactéria Helicobacter pylori no estômago, mas esse problema também pode aparecer devido ao estresse ou má alimentação. Causas: Bactéria Helicobacter pylori – esse microorganismo pode atacar a parede estomacal de pessoas com predisposição para a doença. Erradicada a infecção, a úlcera tende a desaparecer; Aspirina e anti-inflamatórios: o uso constante desses medicamentos pode provocar o aparecimento de úlceras; Estresse: o estresse, além de outros efeitos prejudiciais, pode estimular a secreção de ácidos que atacam o revestimento do estômago e do duodeno. Diagnóstico: O principal exame para diagnosticar úlceras é a endoscopia, exame realizado sob sedação que permite visualizar diretamente o esôfago, o estômago e o duodeno. Raios X e análise dos ácidos gástricos são métodos úteis em certos casos, mas pouco empregados atualmente. Sinais e Sintomas: Sensação de dor e/ou queimação na área entre o esterno e o umbigo que se manifesta especialmente com o estômago vazio, pois a ausência de alimentos para digerir permite que os ácidos irritem a ferida. Dor que desperta o paciente à noite e tende a desaparecer com a ingestão de alimentos ou antiácidos. 23 Dor característica da úlcera do duodeno que desaparece com a alimentação reaparecendo depois (ritmo dói-come-passa-dói- come-passa-dói). Vômitos com sinais de sangue. Fezes escurecidas ou avermelhadas que indicam a presença de sangue. Úlceras Duodenais Fonte: ulceraduodenal.webnode.com.br A úlcera duodenal consiste na erosão da mucosa que cobre o interior do duodeno produzida pela ação corrosiva do suco gástrico. Trata-se de uma doença crónica que, embora cicatrize em poucas semanas, pode voltar a formar- se vezes sem conta. A formação da úlcera depende da ação corrosiva do suco gástrico que atravessa o duodeno. Em condições normais, o ácido produzido no estômago chega ao duodeno em quantidades moderadas, misturado com a comida, sendo neutralizado pelas secreções alcalinas presentes no interior do intestino. A úlcera duodenal deve-se principalmente ao aumento de produção de suco gástrico, que supera os fatores defensivos e acaba por corroer a parede do duodeno. 24 Fatores responsáveis, incluem-se todos aqueles que determinam uma maior produção de secreção estomacal, sobretudo o stress, o tabagismo e o consumo regular de medicamentos, como o ácido acetilsalicílico (aspirina) e outros anti-inflamatórios. Sinais e Sintomas: O principal sintoma é uma dor localizada na parte superior e média do abdómen, muitas vezes prolongada ao lado direito. Os sinais e sintomas variam de pessoa para pessoa: há quem se queixe de uma grande dor, outros de um pequeno ardor e, em certas ocasiões, é descrita como uma sensação de fome dolorosa. A intensidade também varia de caso para caso, desde um incómodo moderado até uma dor que parece atravessar o abdómen até às costas. O mais constante é o seu ritmo de aparecimento, geralmente relacionado com as refeições: a dor só desaparece quando se ingere algum alimento ou quando se toma uma substância alcalina, para reaparecer após um determinado período de tempo e progressivamente aumentar de intensidade até à refeição seguinte. A dor aparece, com frequência, durante a noite e a sua violência é tal que desperta o paciente e só pode ser aliviada após ingerir alguma comida, um copo de leite ou outro produto alcalino. Entre outras manifestações comuns encontram-se as náuseas, eventualmente acompanhadas de vómitos, assim como regurgitações ácidas. Estes sintomas aparecem em quase metade dos casos, embora com intensidade diferente. É muito comum ocorrerem pequenos vómitos de suco gástrico pela manhã, em jejum. Diagnóstico O exame mais fidedigno para o diagnóstico é a endoscopia digestiva alta, raramente a úlcera tem transformação maligna. Com a endoscopia biópsias podem ser realizadas para se determinar à presença ou não de malignidade. 25 Úlceras esofágicas Fonte: pt.oldmedic.com Uma úlcera esofágica é um orifício na parede do esófago corroída pelos sucos digestivos ácidos, secretados pelas células do estômago. Essa úlcera geralmente está localizada na parte inferior do esôfago. Ela é freqüentemente associada com doença do refluxo gastroesofágico crônico (DRGE). Não muito tempo atrás, a crença comum era de que as úlceras pépticas foram resultado do estilo de vida. Hoje sabe-se que uma infecção bacteriana ou alguns medicamentos são as causas da maioria das úlceras do estômago e parte superior do intestino delgado (duodeno). Podem aparecer como consequência do refluxo gastresofágico, principalmente em associação com hérnia hiatal. Sinais e sintomas: Alguns sintomas incluem azia, um ligeiro sangramento pode ocorrer, vômito com sangue, com fezes com sangue. Se a hemorragia do esôfago for rápida, em seguida, a descarga de sangue nas fezes será uma cor vermelho brilhante. Outros sintomas podem incluir náuseas, indigestão abdominal e cólicas abdominais. Essa dor abdominal pode despertar à noite, podendo ser aliviada por antiácidos ou leite. As dores podem ser sentidas cerca de 2 a 3 horas depois de comer. 26 Diagnóstico Endoscopia digestiva alta: teste no qual um tubo fino com uma câmera na extremidade é inserido em sua boca até o trato gastrointestinal para ver analisar o estômago e intestino delgado. Durante uma endoscopia, o médico pode coletar uma biópsia da parede do seu estômago para teste de H. pylori também Para o mesmo fim, também podem ser feitos outros exames de imagem, como raios-X. Para diagnosticar a causa subjacente às úlceras pépticas, alguns exames específicos podem ser necessários, como para detectar a presença de H. pylori, causando as úlceras. Os exames usados neste caso são: Exames de sangue Exames de fezes. 4 OSTOMIAS Fonte: tuasaude.com Uma ostomia é uma abertura criada cirurgicamente entre um órgão interno e a superfície da parede abdominal. Uma incisão circular é feita na parede abdominal e um pedaço de intestino é trazido através da incisão para ficar parcialmente fora da parede do corpo. A parte do intestino que é vista na superfície do abdômen é chamada de estoma. https://www.minhavida.com.br/saude/tudo-sobre/16383-endoscopia-digestiva-alta 27 Ostomias podem ser usadas pelo cirurgião para tratar problemas abdominais complicados ou para permitir a cura do local da cirurgia. Câncer, trauma, doença intestinal inflamatória (IBD), obstrução intestinal, infeção, incontinência fecal (incapacidade de controlar movimentos intestinais) e diverticulite (inflamação de bolsas minúsculas que comumente se formam na parede do cólon) são exemplos possíveis de situações em que a cirurgia pode envolver uma ostomia. Uma ostomia é identificada pela parte do intestino envolvido. Por exemplo, uma “ileostomia” é uma abertura criada cirurgicamente envolvendo o íleo, uma parte do intestino delgado, na pele da parede abdominal. Uma “colostomia” é uma abertura criada cirurgicamente envolvendo uma parte do cólon, ou intestino grosso, na pele da parede abdominal. Uma ostomia pode ser temporária ou permanente. A temporária geralmente é criada no processo de tratamento de problemas abdominais complicados, ou para desviar as fezes e permitir tempo para a cura. Mantém o material de fezes longe de uma área a jusante (em direção ao ânus), como um local de cirurgia de cicatrização, uma área de inflamação ou bloqueio associado a doença ou cicatriz. As ostomias temporárias podem serrevertidas quando consideradas apropriadas pelo cirurgião colorretal. Uma ostomia permanente serve como meio para a evacuação de fezes a longo prazo. As instâncias de necessidade de uma ostomia permanente incluem quando a doença, ou seu tratamento, prejudica a função intestinal normal, ou quando o ânus ou os músculos que controlam a eliminação devem ser removidos ou não funcionam adequadamente. 4.1 Formação de uma ostomia: ostomia final ou ostomia de loop. Uma ostomia pode ser construída como uma ostomia final ou uma ostomia de loop, dependendo das circunstâncias específicas para as quais uma ostomia está sendo criada. Uma ostomia final é formada trazendo o fim de um segmento de intestino através da abertura da pele e rolando a extremidade do intestino de volta para si mesmo, como um manguito da camisa e suturando as bordas do intestino para a pele da parede abdominal. 28 Uma ostomia de loop é tipicamente para um estator temporário desviador (um que você vai reconectar e apenas desviar temporariamente as fezes). É formado por um ciclo de intestino intacto através da abertura da pele. Um corte é feito aproximadamente a meio caminho do intestino no circuito exposto, e ambas as extremidades proximal e distal (a montante e a jusante) do loop são enroladas e suturadas na pele da parede abdominal. Assim, uma ostomia de loop tem duas aberturas intestinais juntas próximas uma da outra. Uma ostomia de loop pode parecer maior do que uma ostomia final por causa das duas aberturas. Isso pode tornar o aparelho apropriado para uma ostomia de loop um pouco mais difícil. 4.2 Tipos de ostomias Os órgãos ou regiões do corpo em que o estoma será realizado dão origem aos diferentes tipos de estomias (ou ostomias) como veremos a seguir: Colostomia A colostomia é um estoma intestinal, ou seja, a exteriorização no abdome de uma parte do intestino grosso para eliminação de fezes. A colostomia é utilizada quando o paciente apresenta qualquer problema que o impede de evacuar normalmente pelo ânus. As fezes saem pelo estoma, localizado na superfície do abdômen e são coletadas em uma bolsa plástica adaptada à pele. As colostomias podem ser classificadas em três tipos, de acordo com a parte do intestino grosso que é exteriorizada: 29 Colostomia ascendente: Fonte: convatec.pt No cólon ascendente (secção vertical, à direita) Tipo de ostomia pouco comum As fezes são líquidas a semilíquidas, fluindo quase continuamente, sendo muito irritantes para a pele Colostomia transversa Fonte: convatec.pt 30 No cólon transverso (secção horizontal, a meio do abdómen) As fezes são semilíquidas e irritantes quando em contato com a pele. Geralmente são construídas em alça, com 2 estomas. Normalmente são temporárias Colostomia descendente Fonte: convatec.pt No cólon descendente (secção vertical esquerda) É o tipo mais comum As fezes são semiformadas e menos irritantes quando em contato com a pele 31 Colostomia sigmoidea Fonte: convatec.pt Colostomia Úmida A colostomia úmida em alça é construída para permitir a saída de urina e fezes pelo mesmo estoma. É uma alternativa para pacientes que necessitam de dupla derivação (fezes e urina). Ileostomia Fonte: progastrojoinville.com.br 32 A ileostomia é a exteriorização da parte final do intestino delgado na pele do abdome. As fezes de uma ileostomia são mais líquidas do que aquelas que são eliminadas por uma colostomia. A ileostomia é realizada por qualquer motivo que impeça a passagem das fezes pelo intestino grosso. Urostomia Fonte: convatec.pt A urostomia é a exteriorização dos condutos urinários através parede abdominal, permitindo a eliminação constante da urina por gotejamento. Por este motivo, é necessário o uso de um dispositivo coletor com válvula antirrefluxo e torneira de drenagem, permitindo o seu esvaziamento ao longo do dia. 33 Conduto Ileal Fonte: convatec.pt O conduto ileal é o tipo mais comum de urostomia, sendo que, nestas situações, a bexiga é removida devido a doença ou lesão. Neste tipo de cirurgia, uma porção de intestino delgado é removida e encerrada numa das extremidades. Os dois ureteres, que transportam a urina dos rins, são conectados a esta porção do intestino (que funcionará como a "nova bexiga"). A parte proximal será exteriorizada através da parede abdominal, originando o estoma. Ureterostomia Fonte: convatec.pt 34 É a exteriorização de um ou dos dois ureteres através da parede do abdómen, formando um estoma. Geralmente são estomas temporários. 4.3 Estomas temporários e permanentes Estomas temporários: São aqueles realizados por qualquer problema transitório no trato intestinal ou urinário. No caso dos estomas intestinais (colostomias, ileostomias) geralmente são realizados para evitar que as fezes passem pelo local operado antes da cicatrização completa. Na cirurgia para tratamento do câncer de reto, os estomas temporários são fechados depois da cicatrização da cirurgia, o que ocorre geralmente após um mês da cirurgia. Após o fechamento do estoma, o paciente volta a evacuar pelo ânus. Estomas permanentes: São realizados quando não é possível manter a função normal da evacuação de maneira definitiva. Aspecto do estoma Fonte: enfermagemnovidade.com.br Fonte: enfermeriadeciudadreal.com Nos primeiros dias após a cirurgia o estoma pode ficar edemaciado (inchado). Aos poucos o edema regride. O estoma é vermelho ou rosa vivo semelhante à mucosa da parte interna da boca. A pele ao redor do estoma (pele periestomal) deve estar lisa, sem lesões ou ferimentos. O estoma não tem 35 terminações nervosas, por isso não dói ao ser tocado, no entanto pode apresentar um pequeno sangramento. Aspecto das Fezes eliminadas pelos Estomas Intestinais: As principais funções do intestino grosso são absorver a água ingerida e formar as fezes. A reabsorção da água é realizada ao longo de todo o cólon, tornando as fezes mais sólidas na medida em que elas se dirigem para o reto (última porção do intestino grosso). Portanto, o tipo de efluente (fezes) depende do local onde o estoma é realizado: Ileostomia - Fezes líquidas nos primeiros dias após a cirurgia e pastosas após a readaptação intestinal. Colostomia ascendente - Fezes semilíquidas nos primeiros dias após a cirurgia e pastosas após a readaptação intestinal. Colostomia transversa - Fezes semilíquidas a pastosas. Colostomia descendente - Fezes pastosas a sólidas (semelhante às fezes eliminadas pelo ânus). Imediatamente após a cirurgia, o funcionamento do estoma intestinal é irregular podendo eliminar fezes várias vezes ao dia, em diferentes momentos. Na medida em que o tempo passa, o estoma funciona de forma mais regular, no entanto, não é possível controlar a saída das fezes. 5 CUIDADOS E AUTOCUIDADO COM O ESTOMA O indivíduo com estomia urinária ou intestinal deverá ser assistido pela equipe profissional interdisciplinar, tendo em vista os aspectos multifacetados que originam um estoma como: alterações anatômicas, nutricionais, emocionais, psicossociais e complicações na pele periestoma, dentre outros. Manter a integridade cutânea é fundamental para o sucesso na reabilitação e boa convivência da pessoa estomizada com o estoma. Para tanto, resulta da interação de todos os profissionais de saúde envolvidos na assistência e da motivação do indivíduo para participar das ações de autocuidado. 36 O autocuidado é uma atividade apreendida pelo indivíduo, cujo propósito é o de praticar ações de cuidado, seguindo um modelo que contribua parao desenvolvimento humano em benefício da vida, da saúde e do bemestar. A equipe de enfermagem desempenha um papel de grande relevância com as ações de educação permanente sobre os cuidados voltados para o paciente estomizado. A assistência prestada por esses profissionais, no período da hospitalização, é imprescindível para despertar neles a capacidade de gerir os próprios cuidados, que devem ser promovidos desde no pré e no pós operátório, tendo em vista que a pessoa orientada ficará mais confiante e poderá aderir às técnicas de autocuidado e adaptar-se à nova condição física. 5.1 Medidas de higiene e os cuidados gerais para pacientes com ostomia Fonte: enfermagemnovidade.com.br Durante a troca do dispositivo coletor, deve-se remover suavemente a parte adesiva à pele, de preferência, durante o banho, para evitar remoção traumática. Depois de remover a bolsa coletora, devem-se usar água e sabão para limpar o estoma e a pele periestoma. Utilizar chumaço de algodão ou gazes para retirar o excesso dos resíduos dos efluentes ou dos produtos para estomia aderidos na pele periestoma. 37 Se possível, antes de trocar a bolsa coletora, expor a pele periestoma ao sol da manhã por 15 a 20 minutos. O banho de sol é um cuidado fundamental tanto para prevenir quanto para tratar a dermatite periestoma. Atenção: Durante o banho de sol, proteger o estoma com uma gaze úmida, para que ele não corra risco de ressecar. Somente a pele periestoma deve receber a luz solar. Se o paciente estiver em tratamento de quimioterapia ou radioterapia, esse procedimento não poderá ser realizado. Não usar substâncias hidratantes na área periestoma, a fim de evitar dificuldade na aderência do adesivo da bolsa coletora à pele. No cuidado com os pelos, utilizar tesouras com ponta curva para apará-los. Não utilizar barbeadores nem lâminas. Aferir o diâmetro do estoma e proceder ao corte da placa adesiva da bolsa coletora conforme seu tamanho. Esvaziar o dispositivo coletor antes de completar a capacidade máxima, para evitar infiltrações na placa e vazamento. A frequência de troca da bolsa coletora pode ser semanal ou conforme saturação da placa adesiva. Observar, a cada troca do dispositivo coletor, as condições da pele periestoma e as características dos efluentes. - Limpeza: Material Necessário: 250 ml Soro fisiológico a 0,9%; Gaze estéril; 01 bolsa para colostomia (se necessário troca); Após avaliação, se necessário, lavar com água e sabão. Procedimento: Limpar a região da colostomia com soro fisiológico a 0,9%, em movimentos circulares; 38 Secar a área ao redor com gaze estéril; Marcar na bolsa o círculo com um guia de corte, de acordo com o diâmetro da fístula, do dreno ou da ostomia; Recortar o orifício marcado; Observar para que o orifício não fique apertado demais garrotando a ostomia, ou grande demais facilitando o contato da secreção direta com a pele lesando-a; Retirar o adesivo; Retirar o protetor que recobre a face superior da placa; Aplicar a placa com o aro sobre a região; Adaptar a bolsa plástica à parte inferior do aro na placa, em posição cefalocaudal; Exercer uma leve pressão à roda, a partir da parte inferior da bolsa plástica até que esteja segura, solicitando ao paciente que enrijeça a região; Puxar suavemente a bolsa para baixo, para confirmar se ela se encontra devidamente encaixada. Cuidados diários com Colostomia: Esvaziar a bolsa (no mínimo uma vez por plantão e sempre que necessário), soltando apenas o clamp que a fecha na parte inferior; Lavá-la com soro fisiológico a cada vez que se desprezar o conteúdo no vaso sanitário; O clamp poderá ser reutilizado nas trocas do mesmo paciente; Registrar no prontuário: característica do débito de colostomia, volume, odor, cor, etc. Lavagem intestinal pela colostomia A finalidade da lavagem intestinal pela colostomia é avaliar a distensão abdominal, flatulência, remover fezes acumuladas, preparar clientes para cirurgias e exames do trato intestinal. Procedimento: Lubrificar a sonda; Retirar a bolsa de colostomia e desprezá-la; 39 Proceder à limpeza ao redor da colostomia com gaze e soro fisiológico a 0,9%; Introduzir cerca de 15 a 20cm da sonda no estoma a ser irrigado Deixar a solução correr vagarosamente; Fechar a sonda quando terminar a solução evitando a entrada de ar Retirá-la, clampeando-a e puxando-a; Deixar fluir o material fecal de 15 a 20 minutos; Após o efeito desejado proceder à limpeza ao redor da colostomia e secar a área com gaze; Fixar nova bolsa de colostomia com placa protetora; Observação: Cuidados Básicos Com Ostomias: Em caso de dois estomas, observar na prescrição médica qual deles será irrigado. 5.2 Dispositivos coletores e adjuvantes Atualmente, estão disponíveis no mercado brasileiro diversos produtos voltados para os cuidados periestomas e estomas. São dispositivos coletores com alta tecnologia, que oferecem mais segurança e conforto à pessoa com estomia intestinal ou urinária, como válvulas antirrefluxo nas bolsas coletoras para urostomia, que evitam o retorno da urina para a cavidade do estoma, filtros nas bolsas para estomias intestinais, para eliminar os odores dos gases e dos efluentes fecais, plástico do saco da bolsa coletora hipoalergênico e com sistema antirruído, entre outros. Considerando o arsenal de produtos com indicação e marcas de fabricação variadas, elencam-se, no quadro abaixo, os dispositivos coletores e adjuvantes para estomia, conforme a indicação de uso: 40 Bolsas coletoras para efluentes intestinais Bolsa tomia pediátrica para colos- Dispositivo coletor para eflu- ente intestinal, com carvão ativado para filtrar os odores. Bolsas coletoras para efluentes intestinais Bolsa para colostom/ileostomia adulto Bolsa de uma peça, recortá- vel, com base adesiva sintéti- ca acoplada à bolsa coletora; bolsa de duas peças, com placa base plana recortável separada da bolsa coletora, que facilita a limpeza do es- toma e do equipamento cole- tor. Bolsas para urostomia Bolsa coletora para os efluen- tes urinários. Na apresenta- ção de uma e de duas peças, ambas apresentam válvula antirrefluxo e de fechamento do equipamento coletor. 41 Adjuvantes para auxiliar o dispositivo coletor a se fixar Pasta para estomia Funciona como um cimento para nivelar as áreas periestomais irre- gulares e como barreira entre o estoma e a base adesiva, evitando infiltrações do efluente e dermatite pelo contato com urina/fezes, além de prevenir o descolamento precoce da base adesiva. Tiras de hidrocoloide moldá- veis Indicado para preencher espaços ou imperfeições anatômicas que dificultam a aderência da bolsa coletora. Cinto adulto e pediátri- co Auxiliam a fixar a placa de resina sintética da bolsa coletora na pele periestoma. 42 Adjuvante neutralizador do odor do efluente intestinal Gel lubrificante e desodorante Neutralizador dos odores dos eflu- entes das bolsas de colostomia e de ileostomia Adjuvantes para tratamento da pele periestomal Pó de hidrocoloide para esto- mia Barreira protetora da pele periesto- ma contra os efluentes intestinais e urinários, para absorver a umidade da pele e auxiliar a fixação da placa de resina sintética da bolsa coletora. Placa protetora Placa de hidrocoloide para estomia - protege a pele do contato com o efluente e trata a dermatite de conta- to. 5.3 Sistemas de continência da colostomia Oclusor Funciona como uma prótesedescartável, e seu objetivo é de ocluir a colostomia em sua extremidade distal e controlar a incontinência (eliminação) de fezes e gases. É um tampão cilíndrico descartável, flexível, composto de espuma de poliuretano envolto por uma película hidrossolúvel pré-lubrificada com filtro de carvão ativado integrado para inibir os odores. O uso do oclusor, que deve ser prescrito pelo médico coloproctologista, é indicado para pessoas com colostomia terminal de apenas uma boca, localizada no cólon descendente, ou sigmoide, sem complicações estomais, que tenha estoma protuso com diâmetro de 20 a 45 mm, com padrão de até três eliminações fecais sólidas ou pastosas ao dia e apresente condições gerais para realizar o autocuidado. 43 O sistema oclusor é contraindicado em casos de diarreia, nas demais colostomias (ascendente e transversa) e nas ileostomias. Técnica de aplicação do sistema oclusor Oclusor para colostomia Fonte: Campos - 2016 Inicialmente, devem-se avaliar o tipo da estomia intestinal, as características do estoma, os efluentes e a integridade da pele periestoma. Se não apresentar nenhuma alte-ração, aplica-se o cilindro do oclusor no orifício do estoma, logo após a eliminação intestinal. Na primeira semana de uso, é feito um treinamento intestinal, trocando-se o oclusor a cada quatro horas, durante o dia. Passado esse período, aumenta, gradativamente, o tempo de permanência até atingir o tempo de troca entre oito e doze horas diárias. 5.4 Irrigação da colostomia É um método mecânico para controlar as eliminações dos efluentes intestinais, que consiste em fazer a lavagem intestinal a cada 24, 48 e/ou 72 horas, utilizando água através do estoma, o que estimula a peristalse e esvazia o conteúdo fecal. A irrigação é indicada pelo médico e executada pelo enfermeiro estomaterapeuta ou capacitado para tal. Para iniciá-la, a pessoa colostomizada deve preencher alguns critérios: ter colonostomia terminal, em cólon descendente ou sigmoide; ter destreza e habilidade física e mental para fazê-lo; não ter complicações no estoma (prolapso de alça grave, estenose, retração ou 44 hérnia para- estomal grande); não ser portadora de síndrome de cólon irritável e ter boas instalações sanitárias em sua residência30. A irrigação da colostomia reduz os problemas relacionados à incontinência fecal, às alterações da pele periestomal, à troca constante das bolsas coletoras, ao controle do odor e aos ruídos desagradáveis, isto é, à sensação do "inesperado", e minimiza os traumas psicossociais31. Age da mesma forma como o enema, distendendo o intestino e estimulando a peristalse e, com isso, o esvaziamento do conteúdo fecal, de gazes e do odor. É importante uti- lizar a técnica e os equipamentos adequados, porquanto isso evita o risco de perfurar o intestino. Quanto à técnica, devem-se considerar diferentes aspectos para realizá- la, a saber: o volume a ser infundido, a frequência da irrigação, o tempo de difusão, a educação para a autoirrigação e as possíveis dificuldades dos pacientes. Concernente ao volume a ser infundido, não há unanimidade entre os autores sobre a descrição de um volume específico, porém se sabe que ele varia entre 500 e 1.500 ml31. A frequência ideal para se proceder à irrigação é em dias alternados32, todavia alguns autores recomendam de 48 a 72h.30 As irrigações dependem da adaptação da pessoa à técnica, de sua disponibilidade e disposição para realizá-la, das necessidades individuais de eliminação intestinal e dos hábitos alimentares associados33. Quanto ao tempo para a realização da técnica, a literatura indica uma média de 45 minutos, e a variação de tempo de 20 a 90 minutos, embora, na prática, seja de 60 minutos, com tempo de infusão em média de 10 minutos, apesar de o tempo do retorno do conteúdo ser prolongado. 45 6 FERIDAS Ferida – ou lesão - é quando ocorre a perda da continuidade dos tecidos. Ela modifica a estrutura normal da pele, o maior órgão de nosso corpo, cuja função é proteger de atritos, ajudar no controle da nossa temperatura corporal, dentre outras. A pele é formada por três camadas: a) epiderme, a camada mais externa, formada por várias camadas de células, cada uma com uma função. b) derme, composta de colágeno, que proporciona elasticidade à pele e onde há os vasos sanguíneos e linfáticos e as terminações nervosas. c) tecido subcutâneo, onde estão as células adiposas e é a parte que une a pele a outros órgãos. Dependendo de quais camadas uma ferida atinge, ela pode ser apenas superficial ou pode ser profunda. Tipos de feridas: Agudas: são as feridas recentes e que estão nas camadas mais próximas à superfície (epiderme e derme). São normalmente causadas por fatores externos, como traumas biológicos, químicos ou físicos. Elas podem ainda serem causadas por cirurgias – neste caso, se não tratadas de forma adequada, podem ser transformar em crônicas. Fonte: comocurar.net 46 Crônicas: são as feridas cujo cicatrização demora mais do que o esperado, levando o tecido a demorar para se restabelecer, porque atingem camadas mais profundas, além das camadas mais externas, que são a epiderme e a derme. São, normalmente, causadas por fatores internos como infecções ou doenças vasculares ou metabólicas. Outro motivo pode transformá-las em crônicas: a falta de cuidados adequados, que as deixam expostas a organismo externos e acabam complicando a cicatrização. Fonte: doutorferidas.com.br As feridas têm graus de contaminação diferentes, assim como tempo de traumatismo, profundidade e causa da lesão. Isso demanda que a pessoa tenha o conhecimento adequado para tomar os cuidados corretos e conseguir tratar adequadamente e curar de forma efetiva cada tipo de ferida. 6.1 Classificação das feridas As feridas podem ser classificadas de quatro formas diferentes de acordo com: Agente causal Grau de contaminação Comprometimento tecidual Classificações quanto ao tipo de Tecido 47 Quanto ao agente causal: Incisivas ou cirúrgicas: São feridas limpas produzidas por um instrumento cortante. Para que haja a cicatrização deverão ser fechadas por suturas. Os agentes utilizados são o bisturi, faca e lâmina; Contusas: São feridas causadas por traumatismo de tecidos moles. Geralmente a lesão é provocada por objeto rombo e caracterizada por hemorragia e edema; Lacerantes: São ferimentos caracterizados por margens irregulares. Além disso são provocados por lesão por tração evidenciando um rasgo ou arrancamento tecidual. Exemplo: Mordedura de cão; Perfurantes: São lesões caracterizadas por pequenas aberturas na pele com predomínio da profundidade sobre o comprimento. Exemplo: ferimentos provocados por armas de fogo ou ponta de faca. Graus de contaminação Ferida limpa: as cirúrgicas são exemplos de feridas limpas. Como são realizadas em ambientes cirúrgicos e esterilizados, acredita-se não terem o risco de contato com microrganismos. Ferida limpa-contaminada: esse tipo tem grande chance de ser contaminada. São as feridas causadas por acidentes ou abertas por até seis horas antes do atendimento. Encaixam-se aqui também as cirurgias que envolvem cavidades. Ferida contaminada: são as que têm reação inflamatória. Essa reação pode ser causada pelo contato com terra ou algum outro tipo de matéria contaminada. Ferida infectada: esses tipos apresentam sinais claros de infecção, como edemas, vermelhidão, dor, alteração de temperatura e presença de pus. Úlceras, feridas crônicas ou as que demoram a cicatrizar são bastante suscetíveis a ter um agente infeccioso no local, causando uma reação inflamatória e destruindo tecidos. 48 Quanto ao comprometimento tecidual: Estágio I: Não há perda tecidual com o comprometimentoapenas da epiderme. Estágio II: Há perda tecidual com o comprometimento da epiderme, derme ou ambas. Estágio III: Comprometimento total da pele e necrose de tecido subcutâneo, porém não atinge a fáscia muscular. Estágio IV: Há grande destruição de tecido, chegando a correr lesão óssea ou muscular. Quanto ao tipo de Tecido Tecido necrótico: Restrito a uma área – Isquemia, redução da circulação, tecido não viável. Pode ser caracterizada por liquefação e ou coagulação produzido por enzimas que acarretam a degradação dos tecidos isquêmicos, se diferenciam pela coloração e consistência. Dividem-se em dois tipos: A) Escaras: De coloração marrom ou preta escara é descrito como uma capa de consistência dura e seca. Fonte: enfermagem-a-arte-de-cuidar.blogspot.com 49 B) Esfacelos (Slough): De cor amarelada ou cinza; descrita de consistência mucoide e macia; pode ser frouxo ou firme a sua aderência no leito da ferida; formado por fibrina (concentração de proteína) e fragmentos celulares. Fonte: enfermagem-a-arte-de-cuidar.blogspot.com C) Tecido de Granulação: Aumento da vascularização é um tecido de cor vermelho vivo. Recebe este nome porque parece granular. Fonte: enfermagem-a-arte-de-cuidar.blogspot.com D) Tecido de Epitelização: Redução da vascularização e um aumento do colágeno, contração da ferida. Tecido róseo. 50 Fonte: enfermagem-a-arte-de-cuidar.blogspot.com 6.2 Fatores de risco para desenvolvimento de feridas Podemos dividi-los em fatores comportamentais e fatores constituintes próprios do pé. Os fatores comportamentais Podem ser definidos como atitudes que quando realizadas ou negligenciadas aumentam o risco de produzir algum ferimento. Exemplos: 1- Andar descalço: a falta do calçado aumenta o risco de pequenos ferimentos como pisar em tachinha, caco de vidros, pedras etc; 2- Higiene inadequada com os pés: lavar diariamente os pés, principalmente entre os dedos, enxugando também entre eles, evita que a umidade nesse local aumente o risco de micose, muito comum no diabético, que poderá ser a porta inicial de uma infecção grave. 3- Cortar as unhas de maneira errada: deve-se evitar desencravar cantos de unha, pois isso predispõe a infecção por introdução de bactérias em tecido mais profundo com uso de tesoura não estéril. 4- Uso de compressas quentes ou geladas: principalmente se os pés forem dormente, pois poderá provocar queimaduras. 5- Usar sapatos inadequados: deve-se evitar sapatos de ponta fina e 51 estreito, principalmente se houver qualquer anormalidade ortopédica, joanete, por exemplo, pois o sapato poderá provocar calos ou bolhas que se constituem o início de lesões mais graves. Fatores constituintes São alterações que quando presente aumentam em muito a chance de desenvolver ferimentos no pé. Exemplos: 1- Pele seca: a pele seca predispõe à rachadura na pele, principalmente no calcanhar, que pode ser uma porta de entrada para infecção. 2- Calo seco nos pés: as calosidades secas são áreas de atrito, normalmente decorrente de sapatos mal adaptados e modo de pisar errado devido á mudança no centro de gravidade nos paciente portadores de neuropatia diabética (alteração da função dos nervos periféricos decorrente da falta de controle do diabetes ao longo dos anos). 3- Anormalidades das unhas: como unha encravada e com micose. São portas de entrada para infecção. Devem ser avaliadas por dermatologistas. 4- Anormalidades ortopédicas: joanete, tornozelo valgo ou varo (pé pouco virado para dentro ou para fora) fazendo apoiar nas laterais dos pés, pé chato, calos ou tumores ósseos, artrose, entre outros. São áreas propensas a atrito no calçado ou durante o caminhar. 5- Diabetes de longa duração e mal controlada: o mau controle do diabetes predispões frequentemente a alterações de outros órgão que, se presentes, aumentam o risco de desenvolver feridas e dificultam a cicatrização. 6- Presença de neuropatia: alteração dos nervos periférico decorrente de diabetes de longa duração, em geral mal controlada. As alterações encontradas são: perda da sensibilidade, pés dormentes (alterações dos nervos sensitivos), pele seca com diminuição da hidratação normal por perda do controle da produção de suor (neuropatia autossômica), perda da função dos músculos levando a atrofia muscular (neuropatia motora). Essas alterações podem ocorrer juntas ou separadas ao longo do tempo. São alterações irreversíveis. O diabético portador de neuropatia é muito mais propenso a se ferir do que o que não apresenta essa anormalidade. 7- Presença de arteriopatia obstrutiva periférica: oclusão das artérias dos 52 membros, o que diminui o suprimento de sangue para o membro, aumentando o risco de lesão isquêmica (por falta de sangue) que podem levar à necrose (gangrena) ou dificuldade na cicatrização de feridas produzidas por outras causas. 8- História de ferida ou amputações anteriores: os pacientes que já apresentaram um ferimento anterior e que apresentam uma cicatriz ou deformidade no pé por amputações parciais de dedos ou do pé são pacientes muito mais propensos a desenvolver novas lesões por apresentarem anormalidade no apoio dos pés. Devem usar sapatos adaptados para retirada dos pontos de hiperpressão. 7 TRATAMENTOS DAS FERIDAS Fonte: mt.corens.portalcofen.gov.br 7.1 Processo de cicatrização Quando a integridade do tecido cutaneomucoso sofre uma lesão, imediatamente inicia o processo de reparação. Esse processo pode didaticamente ser dividido em três fases: Fase inflamatória: inicia-se imediatamente no momento em que ocorre a lesão. Nessa fase ocorre formação de trombos, ativação do sistema de coagulação, desbridamento da ferida e defesa contra infecções através das células do sistema imune. 53 A função da fase inflamatória é preparar o local afetado para o crescimento de tecido novo. Inicialmente ocorre a agregação plaquetária e formação de trombócitos, que liberam mediadores vasoativos, fatores quimiotáticos e fatores plaquetários, cada um com funções diferentes. Em seguida, inicia-se o processo inflamatório, caracterizado pelo aumento do fluxo sanguíneo e ocorrência dos sinais flogísticos: dor, calor, rubor e edema. A resposta inflamatória é facilitada por mediadores bioquímicos de ação curta como a histamina e serotonina e os mais duradouros como bradicinina e prostaglandinas. Os primeiros componentes do sistema imunológico a chegarem na ferida são os monócitos e os neutrófilos que realizam fagocitose das bactérias e decomposição do tecido necrosado. Posteriormente a chegada dos macrófagos que ativam os fibroblastos e células endoteliais. Fase proliferativa: ocorre a formação de tecido de granulação composto por novos vasos sanguíneos e por brotos endoteliais, fibroblastos, macrófagos e colágeno, este processo ocorre 72 horas após a lesão e prolonga-se até 3 semanas. O colágeno tem papel importante neste processo, é responsável pela consistência e força da cicatriz e formação da matriz celular. Posteriormente ocorre a epitelização por meio dos queratinócitos que são direcionados para as bordas da ferida. Fase de maturação: inicia-se por volta da terceira semana e estende-se até dois anos. Ocorre um aumento da resistência do tecido, o volume da cicatriz diminui gradualmente e a coloração passa aos poucos de vermelho para o branco pálido, característico do tecido cicatricial. O equilíbrio entre a produção e a degradação de fibras de colágeno é essencial. Caso haja um desequilíbrio nesta fase formam-se cicatrizes chamadas queloidianas ou hipertróficas. 54 Fonte: rmfisiodermatofuncional.blogspot.com 7.2 Os diferentestipos de cicatrização As feridas podem cicatrizar de diferentes formas, sendo a cicatrização classificada em: Primeira intenção: ocorre em feridas pequenas onde as bordas não são muito afastadas, não apresentam infecção e muito edema, as bordas são unidas por meio de sutura. Segunda intenção: Ocorre grande perda de tecido, maior afastamento das bordas com ou sem infecção, as lesões são mantidas abertas, deixando-as se fecharem por meio de epitelização. Terceira intenção: Ocorre abertura da ferida, também conhecido como “ Deiscência” devendo ser tratado a causa, podendo ser indicado a limpeza ou debridamento. É necessário aguardar a formação de tecido de granulação saudável para posterior captação das bordas da lesão. 55 Fonte: romulopassos.com.br 7.3 Avaliação da ferida O enfermeiro ao realizar a avaliação da ferida, deve avaliar todo seu aspecto a fim de decidir qual o melhor tratamento a ser seguido. Alguns elementos devem ser avaliados e registrados para garantir um tratamento adequado, cada um dos itens a seguir devidamente registrados facilitam posteriormente a avaliação do profissional: Área de abrangência e extensão da lesão: define a área onde está localizada a lesão através de medidas de largura e comprimento, devendo ser anotados periodicamente para realização de comparação e evolução da ferida. Aspecto da área adjacente: a área que se estende ao redor da ferida (perilesional) deve ser observada especificando se ela encontra-se: integra, lacerada, macerada, com presença de eczema, celulite, edema, corpos estranhos ou sujidades. Aspecto da lesão: tipo de tecido predominante (granulação\esfacelo\necrose). Características do Exsudato: importante durante a avaliação, observar a presença de exsudato, a quantidade e a qualidade tem ligação direta a suas condições, devendo, portanto, ser evidenciado o tipo de exsudato, coloração o volume, se muito ou pouco, se fluido ou espesso, purulento, hemático, seroso ou serossanguíneo, além da presença ou não de odor. 56 Dor: Na pele encontramos uma variada rede de terminações nervosas sensitivas, nos permitindo a realizar estímulos mecânicos, térmicos e dolorosos provenientes de meio externo. Deve-se ser levado em consideração todos os aspectos relacionados a dor, a existência ou não, tipo de dor apresentada (pontada, queimação, ardência ou latejante), tempo e intensidade, se cessa com uso de analgésicos e se vem acompanhada de sinais flogísticos. Infecção: a pele representa uma barreira consideravelmente eficaz contra agentes patogênicos, quando ocorre uma lesão essa barreira é rompida facilitando a penetração de agentes patogênicos. Os mais comuns são Staphylococcus e Streptococcus, sabe-se que alguns microrganismos estão se tornando cada vez mais resistentes como Staphylococcus aureus e Streptococcus aureus, podendo causar graves prejuízos a ferida e ao paciente, retardando o processo de cicatrização. A identificação precoce de infecção nas feridas é fundamental para determinar o tratamento com coberturas apropriadas e remover os tecidos desvitalizados. Deve-se identificar sinais clínicos de infecção como a presença de exsudato purulento com odor. É imprescindível avaliar e registrar a presença dos sinais de inflamação: rubor, calor, edema, febre. Evolução: A maioria dos serviços especializados em tratamento de feridas possuem protocolos bem delineados com formulários apropriados com informações do estado geral de saúde do paciente proporcionando evolução a resposta do tratamento proposto e possibilitando o detalhamento do aspecto da ferida. Todos os itens acima descritos devem constar no registro diário da evolução da lesão. Em modo geral a característica do tecido encontrado na ferida nos mostra a recuperação ou a piora da ferida com potencial de impedir novo crescimento celular dificultando o processo de cicatrização. Alguns tecidos podem ser vitalizados quando vascularizados apresentam-se de cor viva, clara, brilhante e sensível a dor. Muitas feridas podem apresentar tecidos mistos, devendo ser levado em consideração o tecido predominante no leito da lesão. 57 7.4 Tipos de tecido encontrados em uma ferida Fonte: m.hcsl.edu.br Tecido de Granulação: com coloração rósea ou avermelhada é de extrema importância no processo de cicatrização aparentemente brilhante e úmido é rico em colágeno, localizado na superfície da lesão, indolor, porém sangra ao mínimo toque, sendo assim deve-se ter muito cuidado na realização da limpeza e no curativo. Este tecido não pode ser friccionado, removido, deve ser protegido e mantido em meio úmido para proliferar até que se torne um tecido fibroso. Tecido epitelial ou de epitelização: Aparece na ferida como um novo tecido róseo e brilhante (pele), desenvolve-se a partir das bordas favorecendo o fechamento da ferida. Com o passar do tempo o epitélio torna-se mais espesso e sedimentado. Tecido macerado: caracterizado pela borda esbranquiçada, esta característica ocorre devido ao excesso de umidade na ferida pelo aumento da exsudação. A permanência de coberturas por longos períodos sem substituição também contribui para umidade excessiva, portanto ao perceber que a o curativo 58 está saturado, deve ser realizado a limpeza e troca de cobertura antes do prazo máximo. Esfacelo (necrose de liquefação): é descrito como uma membrana fibrosa, composta pelo conjunto de células mortas acumuladas no exsudato. Pode ter presença de bactérias e leucócitos, com aparência de tecido fibrinoso, que se adere ao leito da ferida. Pode cobrir grandes áreas. É considerado um tecido inviável e deve ser removido. Fibrina: proteína formada no plasma a partir da ação da trombina sobre o fibrinogênio e que é a principal componente dos coágulos sanguíneos. Tecido Necrótico: resultante da morte celular e tecidual e com consequência perda da função orgânica e do metabolismo e de forma irreversível. Tem como característica coloração preta, marrom ou acastanhada. Necrose caseosa: ocasionada por infecções tuberculosas como características de um queijo tornando-se friável com coloração que varia do esbranquiçado ao acinzentado. Necrose gangrenosa: pode ser chamada de gangrena. Em alguns casos, se não for revertida com o tratamento, leva amputação do membro por ela acometido. Neste tipo de necrose o tecido sofre alterações por agentes externos como por exemplo, bactéria, o tecido por ser úmido ou seco tornando- se endurecidos e escuros com presença de proliferação de microrganismos na lesão com odor pútrido. Necrose Coagulativa: Este tipo de necrose é o mais comum, ocorre devido a isquemia tecidual muitas vezes por pressão contínua. Através de um processo chamado autólise o organismo de forma natural realiza a desintegração de células desvitalizadas pela ação leucocitária. Esse processo é conhecido como desbridamento autolítico. Porém nas feridas crônicas este mecanismo muitas vezes é insuficiente. Sabemos que um dos obstáculos para o processo de cicatrização é a presença de tecido desvitalizados/necrótico que se mantidos na ferida cornificam, aumentando o risco de infecção além de dificultar o processo de cicatrização. Nesses casos pode ser necessário desbridamento cirúrgico, instrumental ou enzimático da ferida. 59 7.5 Desbridamento Antes da realização do procedimento a lesão deve ser avaliada de forma geral, pois o desbridamento pode contribuir para o aumento da dor do paciente. Deve- se levar em consideração um esquema terapêutico para controle da dor e a circulação deve ser avaliada pela temperatura, coloração, e das frequências dos pulsos adjacentes. Após uma avaliação criteriosa a escolha do procedimento deve ser feita, entre as seguintes opções: Desbridamentocirúrgico: consiste na remoção completa do tecido necrótico, esta técnica é realizada em centro cirúrgico pelo cirurgião, indicada quando o paciente necessita de uma intervenção mais urgente e está indicada para necroses de coagulação e liquefação. Desbridamento instrumental : a remoção do tecido desvitalizado é removido de forma gradativa e seletiva em diversas sessões, pode ser realizado a beira leito ou em sala de curativo com a utilização de material cortante como bisturi , tesoura, pinças e coberturas hemostáticas, podendo ser combinado com outras técnicas como enzimático e autolítico esta técnica pode ser realizada pelo enfermeiro devidamente capacitado com conhecimento e formação específica que lhe proporcione, habilidades e atitude ,conforme parecer do Coren nº 013/2009. Desbridamento enzimático: Consiste na aplicação tópica de substâncias enzimáticas e proteolíticas que atuam como desbridantes diretamente em tecidos necróticos, a escolha da enzima deve ser feita após avaliação do tipo de tecido que se quer desbridar. Recomenda-se proteger a pele perilesional para evitar a maceração do tecido. Dentre as formas de tratamento das feridas, um aliado ao cuidado são as utilizações de coberturas específicas para cada apresentação do leito da lesão. O profissional deve avaliar o aspecto da ferida para escolha da cobertura adequada com objetivo de criar um ambiente adequado para facilitar o processo de cicatrização. Em alguns casos deve ser considerado a possibilidade de utilizar mais do que uma cobertura na ferida. 60 7.6 Tipos de coberturas mais usadas em curativos Fonte: scielo.br Ácidos Graxos Essenciais (AGE), registrado pela ANVISA como cosmético está indicado para uso em pele íntegra visando a prevenção de lesões favorecendo a nutrição celular e hidratação da pele formando uma película protetora. Alginato de Cálcio e Sódio: possui alta efetividade microbiana previne contaminação externa, indicada em lesões cavitárias; úlceras venosas; lesões por pressão; queimaduras de 2º grau e áreas doadoras de enxerto e lesões com pouco sangramento. Contraindicada em necroses secas, deve ser trocada sempre que estiver saturado, e sua permanência máxima é de até 7 dias. Bota de Unna: promove a compressão no membro aumentando o retorno venoso e melhora drenagem linfática. Mantém meio úmido para cicatrização sendo indicado em úlceras venosas e edema linfático de membros inferiores, recomendada a pacientes que deambulam. A troca da bota de unna pode ser feita a cada 7 dias e prevê capacitação do profissional para colocação do material. 61 Carvão ativado com Prata: tem ação bactericida absorve exsudato neutralizador de odor e está indicado em feridas de moderado a muito exsudato, superficiais ou profundas, infectadas ou não, com o sem tecido necrótico. Deve ser trocada sempre que estiver saturado, e sua permanência máxima é de até 7 dias. Importante ressaltar que esta placa não pode ser cortada, caso a ferida seja menor que o tamanho da placa, as bordas devem ser protegidas. Colagenase: promove desbridamento enzimático suave e não invasivo está indicado para feridas com tecido desvitalizado. Deve ser trocada sempre que estiver saturado ou a cada 24h. Hidrogel: proporciona ambiente úmido evita ressecamento e desbrida áreas de necrose indicado feridas limpas não infectadas com áreas necróticas ou esfacelo. Deve ser trocado em feridas infectadas: no máximo 24 horas e tecidos com necrose: no máximo a cada 72 horas. Malha de Acetato de celulose: evita a aderência do curativo ao leito da ferida. Está indicada feridas como queimaduras (primeiro ou segundo grau), abrasões, enxertos, úlceras venosas, entre outros. Deve ser trocado em média a cada 24 horas. Microfibra: curativo superabsorvente, gel macio e coesivo que se adapta ao leito da ferida mantém ambiente úmido ideal para a cicatrização e controle do excesso de exsudato. Promove o desbridamento autolítico com a remição natural do tecido desvitalizado mantendo o meio úmido. O curativo vai se desprendendo de acordo com a reepitelização, pode permanecer até 14 dias de acordo com o fabricante. Papaína: possui ação bactericida e desbridamento químico, ação anti- inflamatória diminui edema local. Deve ser usado com critério conforme apresentação,2% – tecido de granulação 4% – granulação e secreção purulenta 6% – Necrose de liquefação 8%– necrose de liquefação + necrose de coagulação 10%- necrose de coagulação. Deve ser trocado duas vezes ao dia ou conforme saturação do curativo. Placa de Hidrocolóide: impermeável à água e bactérias e vírus, isola o leito da ferida do meio externo evitando o seu ressecamento e a perda de calor. Mantém ambiente úmido, está indicado em abrasões, lacerações, cortes superficiais, queimaduras, rachaduras de pele, lesão por pressão e úlceras diabéticas, feridas cirúrgicas. É indicada também para prevenção de lesões de 62 pele. Deve ser trocado a cada 7 dias ou quando houver presença de fluido na ferida. Sulfadiazina de prata: exerce ação bactericida imediata e ação bacteriostática residual pela liberação de pequenas quantidades de prata iônica está indicada em caso de queimaduras; lesões infectadas ou com tecido necrótico. Deve ser trocado no máximo a cada 12 horas ou quando a cobertura secundária estiver saturada, a cada troca toda a pomada deve ser removida. 7.7 Aspectos a serem considerados na realização do curativo Alguns princípios básicos devem ser seguidos para realização de curativos: Lavagem das mãos antes e depois do procedimento; Comunicar ao paciente o procedimento que será realizado e explicar o tratamento em curso; A limpeza da ferida deve ser feita com soro fisiológico 0,9%; Avaliar se a técnica deve ser estéril ou limpa; Não secar o leito da ferida; Utilizar coberturas que favorecem a cicatrização, mantendo meio úmido ; Preencher cavidades ; Proteger as bordas da ferida; Ocluir com material hipoalergênico; Desbridar quando necessário; Utilizar cobertura conforme a apresentação do tecido; Registrar em prontuário o procedimento realizado e a evolução da ferida. 63 BIBLIOGRAFIA Conselho Federal de Enfermagem –COFEN. RESOLUÇÃO COFEN 0501\2015 Regulamenta a competência da equipe de enfermagem no cuidado às feridas.2015 .[online].Disponivel em: http://www.cofen.gov.br/resolucao-cofen-no-05012015_36999.html [12 set 2018] Conselho Regional de Enfermagem de São Paulo – COREN. PARECER COREN-SP CAT Nº 013\2009- Realização de debridamento pelo enfermeiro.[online].2009 Disponível em:http://portal.coren- sp.gov.br/sites/default/files/parecer_coren_sp_2009_13.pdf. [12 set 2016] Conselho Regional de Enfermagem- COREN. Parecer COREN-SP PARECER COREN-SP CAT Nº 5334\2014 Prescrição de coberturas para tratamento de feridas por enfermeiros.2015[online].Disponível em:http://portal.coren- sp.gov.br/sites/default/files/Parecer%20002- 2015%20Prescri%C3%A7%C3%A3o%20coberturas-1.pdf.[12 set 2016] GEOVANINI,Telma–Tratado de Feridas Crônicas -Enfoque Multiprofissional 1ª edição.-São Paulo: Rideel,2014,1ª vol, p 51-155 NPUAD. Ilustrações de estadiamento de lesões por pressão. Disponível em: http://www.npuap.org/resources/educational-and-clinical-resources/pressure- injury-staging-illustrations/. SOBESP. CLASSIFICAÇÃO DAS LESÕES POR PRESSÃO - CONSENSO NPUAP 2016 - ADAPTADA CULTURALMENTE PARA O BRASIL. Disponível em: http://www.sobest.org.br/textod/35. TAZIMA, Maria de Fátima; VICENTE, Yvone Avalloni de Andrade; MORIYA, Tatachi. Biologia da Ferida e Cicatrização. Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, São Paulo. 2008. USP. Úlcera por pressão. Disponível em: http://www2.eerp.usp.br/site/grupos/feridascronicas/index.php?option=com_con tent&view=article&id=1&Itemid=4. Acesso em: 29 set. 2018 http://www.cofen.gov.br/resolucao-cofen-no-05012015_36999.html
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