APOSTILA DE CINESIOTERAPIA-MECANOTERAPIA

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FUNDAÇÃO ESPERANÇA
INSTITUTO ESPERANÇA DE ENSINO SUPERIOR – IESPES
Portaria Ministerial nº 476 de 15/03/01 – D.O.U. de 20.03.01
CURSO DE FISIOTERAPIA
DOCENTE: PROF. MELINA SANTOS
SANTARÉM-PARÁ
2019
APRESENTAÇÃO
Este material de apoio contempla os assuntos a serem tratados ao longo do 1º Bimestre do Curso de Fisioterapia, referente a disciplina de Cinesioterapia e Mecanoterapia. Esta disciplina tem como objetivo capacitar o aluno para uso dos princípios e técnicas de cinesioterapia, bem como dos recursos de mecanoterapia, na avaliação, tratamento e prevenção de disfunções em diferentes áreas da Fisioterapia, bem como, proporcionar ao aluno conhecimentos teórico-práticos para aplicação dos exercícios terapêuticos e uso dos recursos de mecanoterapia voltados para necessidade de cada paciente, auxiliar o acadêmico a compreender a aplicação de técnicas específicas da cinesioterapia utilizadas na prática clínica com finalidade de reabilitação do sistema músculo-esquelético e dar subsídios ao aluno para tomada de decisões sobre a escolha adequada dos recursos cinesioterapêuticos/ mecanoterapêuticos.
Ao longo deste material você irá observar as definições, objetivos e considerações sobre a utilização dos exercícios com finalidade terapêutica; analisar e discutir o uso de técnicas e métodos terapêuticos que utilizam o movimento humano como forma de tratamento, compreender como devem ser executados os exercícios realizados em cadeias cinéticas (abertas e fechadas), estudar os exercícios terapêuticos passivos, ativo-assistidos, ativos e ativo-resistidos e obter conhecimento básico de métodos de avaliação postural, Reeducação Postural Global, Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva, Mckenzie, Isostretching e Osteopatia, a fim de desenvolver raciocínio crítico para utilização destas técnicas e métodos em pacientes com patologias ortopédicas, neurológicas e posturais.
SUMÁRIO
1
INTRODUÇÃO À CINESIOTERAPIA
3
1.1.
Exercício terapêutico: Definição
3
1.2.
Aspectos da função física
3
1.3.
Tipos de intervenções com exercícios terapêuticos
5
2
INTRODUÇÃO À MECANOTERAPIA
7
2.1.
Conceito e objetivos
7
2.2.
Indicações e contraindicações
7
2.3.
Aparelhos e precauções
9
3
CIÊNCIA APLICADA A EXERCÍCIOS E TÉCNICAS
10
3.1.
Amplitude de movimento
10
3.2.
Alongamento
13
3.3.
Mobilização das Articulações
16
3.4.
Exercícios passivos, ativos e resistidos.
20
3.5.
Tipos de exercícios resistidos
21
3.6.
Exercícios de recuperação do equilíbrio
24
4
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
30
· INTRODUÇÃO À CINESIOTERAPIA
· Exercício Terapêutico: Definição
É o treinamento planejado e sistemático de movimentos corporais, posturas ou atividades físicas com vistas a proporcionar ao paciente meios de: 
· Tratar ou prevenir deficiências.
· Melhorar, restaurar ou potencializar a função física.
· Prevenir ou reduzir fatores de risco ligados à saúde.
· Otimizar o estado de saúde geral, seu preparo físico ou sensação de bem-estar.
Trata-se da realização ou execução sistemática de movimentos físicos planejados, posturas ou atividades destinadas a permitir ao paciente/cliente: corrigir ou prevenir as deficiências, aprimorar a função, reduzir o risco e otimizar a saúde global, melhorar a aptidão e o bem-estar (HALL & BRODY, 2007).
Os programas de exercícios terapêuticos elaborados por fisioterapeutas são individualizados para atender as necessidades particulares de cada paciente. O paciente é uma pessoa com deficiências e limitações funcionais diagnosticadas que está recebendo assistência fisioterapêutica para melhorar a função e prevenir a incapacidade. O cliente é uma pessoa sem disfunção diagnosticada que se engaja nos tratamentos fisioterapêuticos com intuito de promover a saúde e o bem-estar e de prevenir disfunções. 
· Aspectos da Função Física
A habilidade de agir de forma independente em casa, no trabalho, na comunidade ou durante atividades de lazer e recreação depende tanto da função física quanto psicológica e social. Os aspectos multidimensionais da função física englobam áreas de desempenho diversas, mas inter-relacionadas, conforme a ilustração (Fig. 1):
Figura 1: Aspectos da função física.
Equilíbrio: A habilidade de alinhar os segmentos do corpo contra a gravidade para manter ou mover o corpo (centro de massa) dentro da base de apoio disponível, sem cair; a habilidade de mover o corpo em contraposição à força da gravidade por meio de interações entre os sistemas sensorial e motor.
Preparo cardiopulmonar: A habilidade de realizar movimentos corporais completos repetitivos e de baixa intensidade (caminhar, correr, pedalar, nadar) durante um longo período de tempo.
Coordenação: A cadência e sequenciamento correto dos disparos musculares combinados com a intensidade apropriada de contração muscular que leva ao início, condução e graduação efetiva do movimento. Baseia-se no movimento suave, preciso e eficiente e ocorre de forma consciente ou inconsciente.
Flexibilidade: A habilidade de mover-se livremente, sem restrições; termo usado com o mesmo sentido de mobilidade.
Mobilidade: A habilidade de estruturas ou segmentos do corpo de se moverem ou serem movidos de modo a permitir a ocorrência da adequada amplitude de movimento (ADM) para as atividades funcionais (ADM funcional). A mobilidade passiva depende da extensibilidade dos tecidos moles (contráteis e não contráteis); a mobilidade ativa requer também ativação neuromuscular.
Desempenho muscular: A capacidade do músculo de produzir tensão e realizar trabalho físico. O desempenho muscular engloba força, potência e resistência muscular à fadiga.
Controle neuromuscular: A interação dos sistemas sensorial e motor que possibilita aos músculos sinergistas, agonistas e antagonistas, assim como aos estabilizadores e neutralizadores, prever ou responder às informações proprioceptivas e cinestésicas e, subsequentemente, trabalhar na sequência correta para criar o movimento coordenado. 
Estabilidade: A habilidade do sistema neuromuscular de manter um segmento corporal proximal ou distal em uma posição estacionária ou de controlar uma base estável durante o movimento sobreposto, por meio de ações musculares sinérgicas. A estabilidade articular é a manutenção do alinhamento apropriado das partes ósseas de uma articulação por meio de componentes passivos e dinâmicos.
A deficiência de um ou mais sistemas corporais e a subsequente deficiência de qualquer aspecto da função física, separadamente ou em conjunto, podem resultar em limitação funcional e incapacidade para executar ou participar das atividades da vida diária. As intervenções com exercícios terapêuticos envolvem a aplicação de cargas e forças físicas cuidadosamente graduadas que são impostas aos sistemas corporais, tecidos específicos ou estruturas individuais comprometidos de modo controlado, progressivo e seguro para reduzir os comprometimentos físicos e melhorar a função.
· Tipos de Intervenções com exercícios terapêuticos
As técnicas escolhidas para um programa de exercícios terapêuticos individualizado baseiam-se na determinação, feita pelo fisioterapeuta, da causa ou causas subjacentes às deficiências, limitações ou restrições à participação (limitações funcionais ou incapacidade) do paciente.
Finalidades das Intervenções Terapêuticas: 
· Condicionamento aeróbio e recondicionamento,
· Exercícios de desempenho muscular: força, potência e treino de resistência à fadiga, 
· Técnicas de alongamento que incluem procedimentos para aumentar o comprimento muscular e técnicas de mobilização/manipulação articular, 
· Controle neuromuscular, técnicas de inibição e facilitação e treino de percepção postural, 
· Controle postural, biomecânica e exercícios de estabilização,
· Exercícios de equilíbrio e treino de agilidade, 
· Exercícios de relaxamento, 
· Exercícios respiratórios e treino da musculatura ventilatória, 
· Treinamento funcional específico para cada tarefa.
Deficiências físicas comuns tratadas com exercícios terapêuticos:
· Musculoesqueléticas:
Dor
Fraqueza muscular/produção de torque diminuída 
Diminuição naresistência muscular à fadiga
Amplitude de movimento limitada por causa de: Restrição na cápsula articular, Restrição no tecido conjuntivo periarticular e Redução no comprimento muscular, Hipermobilidade articular 
Má postura
Desequilíbrios entre comprimento e força muscular
· Neuromusculares:
Dor 
Deficiência do equilíbrio, estabilidade postural ou controle
Descoordenação, falta de cadência 
Desenvolvimento motor tardio
Tônus anormal (hipotonia, hipertonia, distonia)
Estratégias de movimento funcional inefetivas/ineficientes
· Cardiovasculares/pulmonares: 
Capacidade aeróbia diminuída (resistência cardiopulmonar à fadiga)
Circulação comprometida (linfática, venosa, arterial)
Dor durante a atividade física sustentada (claudicação intermitente)
· Tegumentares:
Hipomobilidade da pele (p. ex., cicatrizes imóveis ou aderentes)
· INTRODUÇÃO À MECANOTERAPIA 
Conceito: é um dos recursos fisioterápicos, que associado à cinesioterapia se utiliza de aparelhos (dispositivos) na execução das atividades terapêuticas que visam melhorar a funcionalidade de segmentos corporais, podendo ou não usar resistência associada. 
É qualquer forma de exercício em que a resistência é aplicada por meio de algum tipo de equipamento. O exercício com resistência mecânica é um componente integral da reabilitação e dos programas de condicionamento para pessoas de todas as idades.
Objetivos: 
Desenvolver e aprimorar movimentos
Estabelecer o equilíbrio do segmento corpóreo através do exercício com ajuda do dispositivo mecânico
Tracionar segmentos corpóreos com ajuda de algum dispositivo
Estimular a manutenção e o aumento da amplitude de movimento
Interage especialmente com a cinesioterapia e a hidroterapia
Proporciona desafio aos pacientes e terapeutas
Condiciona o paciente a querer sempre melhorar sua capacidade funcional
Desenvolve a capacidade criativa do fisioterapeuta.
Indicações:
Sempre que houver possibilidade, poderão ser realizados exercícios ativos-livre, ativos-assistidos e resistidos;
Para incrementar o atendimento e possibilitar a motivação para alcançar os objetivos propostos;
Sempre que o paciente apresentar condições físicas compatíveis;
Para ganho resistência à fadiga muscular, de força e da potência. 
Realização de exercício resistidos para aumentar a resistência muscular à fadiga; aumentar a força e a potência muscular.
Contraindicações: 
Caos de Dor: O paciente não pode referir dor durante a atividade ou após 24hs, caso aconteça, a terapêutica deverá ser reavaliada. A dor é um sinal negativo importante nas atividades físicas e deve ser constantemente avaliada e respeitada. 
Processos inflamatórios: O exercício resistido não é indicado quando o músculo ou a articulação apresentarem-se inflamados e/ou edemaciados porque haverá um aumento deste edema, do calor e consequentemente a piora da lesão.
Pacientes clinicamente muito debilitados e/ou intolerantes a carga ou atividade física ativa (doença cardiopulmonar grave).
Presença de patologias que poderão ter efeito contrário ao solicitado (pós- cirúrgico imediato). 
Classificação dos aparelhos - dispositivos
Móveis: podem ser colocados em qualquer lugar;
Semimóveis: alguns aspectos mudam de lugar ou parte do dispositivo; 
Fixos: não podem mudar de lugar ou não há alteração em sua configuração;
São eles: 
• Aparelhos facilitadores:
São aqueles que auxiliam, ajudam na execução do movimento – não apresentam nenhum tipo de resistência. 
Exemplo: barra de ling; prancha ortostática; tábua de quadríceps; exercitador de ombro; skate abdução; flap; exercitador de tornozelo livre, etc.
• Aparelhos que proporcionam resistência ao movimento: 
São aqueles que ao mesmo tempo que auxiliam o movimento proporcionam resistência ao longo de sua execução. 
Exemplo: flexor de dedos; rolo de punho; prono-supinador; mesa de kanavel; polia de teto; escada de dedos; duplex; halteres; bota de delorme; mesa (tábua) de quadríceps; mesa de bonet; exercitador de tornozelo c/mola; bicicleta estacionária vertical e horizontal; esteira mecânica e elétrica; proprioceptor; cama elástica e etc. 
• Treino de marcha:
Recursos que auxiliam no treino de marcha. 
Exemplos: barras paralelas; treino móvel com cinta de sustentação(acima das paralelas); escada de canto; escada-rampa; rampa; tábua de inversão-eversão. 
• Aparelhos de Tração:
São aqueles que tracionam o segmento corporal. Esta tração poderá ocorrer através de vários princípios de tracionamento (pneumático, mecânico, manual, elétrico). as trações a serem estudadas, são: tração cervical mecânica ou elétrica (fixa), tração lombar mecânica ou elétrica (semimóvel), tração cervical pneumática. 
Relação de alguns aparelhos 
Diversos recursos de mecanoterapia podem ser utilizados a fim de ajudar ou de promover resistência quando aplicamos exercícios terapêuticos, são alguns exemplos: 
- Bolas;
- Halteres; 
- Caneleiras; 
- Bastões; 
- Escada de dedos; 
- Espaldar; 
- Faixas Elásticas; 
- Polias; 
- Cordas; 
- Escadas; 
- Escada e Rampa de canto; 
- Barras Paralelas;
- Cama elástica; 
- Tábuas e pranchas de equilíbrio; 
- Balancim 
Dentre outros, estes são alguns exemplos. Vale lembrar que devemos sempre usar a criatividade. 
· CIÊNCIA APLICADA A EXERCÍCIOS E TÉCNICAS
· Amplitude de movimento 
Amplitude de movimento é uma técnica básica usada para examinar a mobilidade e iniciar o movimento nos programas de intervenção terapêutica. O movimento necessário para realizar atividades funcionais pode ser entendido, em sua forma mais simples, como a ação de forças musculares ou externas que movem os ossos em diferentes padrões ou amplitudes de movimento. Quando uma pessoa se movimenta, o controle complexo das atividades musculares que produzem ou controlam os movimentos ocorre a partir da organização de informações no sistema nervoso central. Sendo assim, os ossos se movimentam uns em relação aos outros nas articulações pelas quais se conectam. A estrutura das articulações, assim como a integridade e a flexibilidade dos tecidos moles que passam sobre elas, afeta a amplitude de movimento que pode ocorrer entre dois segmentos. O movimento completo possível é chamado de amplitude de movimento (ADM). Quando um segmento se movimenta ao longo de sua ADM, todas as estruturas na região são afetadas: músculos, superfícies articulares, cápsulas, ligamentos, fáscias, vasos e nervos. Os exercícios de ADM são descritos com maior facilidade em termos de amplitudes articular e muscular. Para descrever a amplitude articular são usados termos como flexão, extensão, abdução, adução e rotação. A amplitude de movimento articular possível é em geral medida com um goniômetro e registrada em graus, já a amplitude muscular relaciona-se à excursão funcional dos músculos. 
Excursão funcional é a distância que um músculo é capaz de se encurtar após ter sido alongado até seu comprimento máximo. Em alguns casos, a excursão funcional, ou amplitude de um músculo, está diretamente relacionada à articulação percorrida por ele. Por exemplo, a amplitude do músculo braquial é limitada pela amplitude possível na articulação do cotovelo. Essa informação é válida quando se refere a músculos uniarticulares (músculos com inserções proximal e distal nos ossos que ficam de cada lado de uma articulação). Entretanto, para músculos biarticulares ou multiarticulares (aqueles que cruzam duas ou mais articulações), a amplitude ultrapassa os limites de qualquer uma das articulações pelas quais cruzam. Um exemplo de músculo biarticular que passa pela articulação do cotovelo é o músculo bíceps braquial. Quando esse músculo se contrai e movimenta o cotovelo em flexão e o antebraço em supinação e, simultaneamente, o ombro em flexão, o encurtamento acontece até um ponto conhecido como insuficiência ativa, além do qual não pode mais encurtar, ou seja, esse é um extremo de sua amplitude. O músculo é alongado na amplitude completa, estendendo-se o cotovelo, pronando o antebraço e, simultaneamente, estendendo o ombro. Quando o músculo está completamentealongado, sua condição é chamada de insuficiência passiva. Músculos biarticulares ou multiarticulares normalmente funcionam na porção média de sua excursão funcional, na qual existe uma relação ideal entre comprimento e tensão.
Para manter a ADM normal, os segmentos precisam ser periodicamente movidos em sua amplitude possível (tanto articular como muscular). Sabe-se que muitos fatores podem levar à redução na ADM, como doenças sistêmicas, articulares, neurológicas ou musculares; agressões cirúrgicas ou traumáticas; ou simples inatividade ou imobilização por qualquer razão. Do ponto de vista terapêutico, os exercícios de ADM são administrados para manter a mobilidade articular e dos tecidos moles, de modo que a perda de flexibilidade dos tecidos e a formação de encurtamentos ou contraturas seja minimizada. 
Tipos de exercícios de ADM 
· ADM passiva. A ADM passiva é o movimento de um segmento dentro da ADM livre, que é produzido inteiramente por uma força externa; ocorre pouca ou nenhuma contração muscular voluntária. Essa força externa pode ser a gravidade, um aparelho, outra pessoa ou outra parte do corpo da própria pessoa. ADM passiva e alongamento passivo não são sinônimos. 
· ADM ativa. A ADM ativa é o movimento de um segmento dentro da ADM livre produzido pela contração ativa dos músculos que cruzam aquela articulação.
· ADM ativoassistida. A ADM ativoassistida é um tipo de exercício de ADM ativa no qual uma força externa manual ou mecânica oferece assistência quando os músculos mobilizadores primários precisam de ajuda para completar o movimento.
Indicações para os Exercícios de ADM 
ADM passiva: Em locais onde existem tecidos com inflamação aguda, o movimento passivo é benéfico; o movimento ativo poderia ser prejudicial para o processo de cicatrização. A inflamação após lesão ou cirurgia em geral dura de 2 a 6 dias. Quando o paciente não é capaz ou não está autorizado a movimentar ativamente um segmento ou segmentos do corpo, como no caso de estar comatoso, paralisado ou em repouso absoluto no leito, o movimento é feito por uma fonte externa.
A principal meta da ADM passiva é diminuir as complicações que poderiam ocorrer em virtude da imobilização, tais como degeneração da cartilagem, formação de aderências e contraturas e má circulação. Especificamente:
Manter a mobilidade da articulação e do tecido conjuntivo. 
Minimizar os efeitos da formação de contraturas.
Manter a elasticidade mecânica do músculo. 
Auxiliar a circulação e a dinâmica vascular.
Favorecer o movimento sinovial para nutrição da cartilagem e difusão de materiais dentro da articulação.
Diminuir ou inibir a dor.
Auxiliar o processo de cicatrização após lesão ou cirurgia. 
 Ajudar a manter no paciente a percepção dos movimentos.
O movimento passivo: não previne a atrofia muscular, não aumenta a força ou resistência à fadiga, não auxilia a circulação na mesma extensão de ativação que a contração muscular voluntária.
ADM ativa e ativoassistida: Sempre que um paciente for capaz de contrair os músculos ativamente e mover um segmento, com ou sem assistência, faz-se uso da ADM ativa. Quando um paciente possui uma musculatura fraca e é incapaz de mover uma articulação por toda a amplitude desejada (em geral, contra a gravidade), a ADM ativoassistida é usada para fornecer ajuda suficiente para os músculos, de maneira cuidadosamente controlada, para que possam funcionar em nível máximo e serem fortalecidos de forma progressiva. Conforme os pacientes adquirem controle da ADM, são progredidos para exercícios contra resistência manual ou mecânica para melhorar o desempenho muscular e retornar às atividades funcionais. 
Se não houver inflamação ou contraindicação ao movimento ativo, as mesmas metas da ADM passiva podem ser alcançadas com a ADM ativa. Além disso, há benefícios fisiológicos que resultam da contração muscular ativa e do aprendizado motor decorrente do controle muscular voluntário. As metas específicas são:
Manter a elasticidade fisiológica e a contratilidade dos músculos participantes.
Fornecer feedback sensorial proveniente dos músculos em contração.
Fornecer estímulos para a integridade dos ossos e dos tecidos articulares.
Favorecer a circulação e prevenir a formação de trombos.
Desenvolver a coordenação e as habilidades motoras para atividades funcionais.
Precauções para os exercícios de ADM
Exercícios de ADM não devem ser feitos quando interferirem de modo negativo no processo de cicatrização. 
· Mostra-se que o movimento controlado de forma cuidadosa, dentro dos limites de movimento indolor, durante as fases iniciais da cicatrização, é benéfico à cicatrização e à recuperação inicial.
· Sinais de movimento excessivo ou errado incluem aumento de dor e inflamação.
Exercícios de ADM não devem ser feitos quando a resposta do paciente ou sua condição colocarem em risco a vida. 
· A ADM passiva pode ser iniciada de forma cuidadosa nas grandes articulações, e a ADM ativa, em tornozelos e pés para minimizar a estase venosa e a formação de trombos.
· Após infarto do miocárdio, cirurgia de revascularização do miocárdio ou angioplastia coronária transluminal percutânea, a ADM ativa de membros superiores e as pequenas caminhadas são, em geral, toleradas com monitoramento cuidadoso dos sintomas
· Alongamento
A ADM necessária para o desempenho de atividades funcionais não significa necessariamente uma ADM completa ou “normal”. A mobilidade suficiente dos tecidos moles e a ADM das articulações precisam ter o suporte de certo nível de força muscular, resistência à fadiga e controle neuromuscular, para que o corpo acomode as sobrecargas impostas a ele durante o movimento funcional e, assim, a pessoa possa ser funcionalmente móvel. Além disso, acredita-se que a mobilidade dos tecidos moles, o controle neuromuscular, a resistência à fadiga e a força muscular à altura das demandas sejam um fator importante na prevenção de lesões ou de novas lesões no sistema musculoesquelético.
A hipomobilidade (mobilidade restrita) causada pelo encurtamento adaptativo dos tecidos moles pode ocorrer como resultado de vários distúrbios ou situações. Alguns fatores são (1) imobilização prolongada de um segmento do corpo, (2) estilo de vida sedentário, (3) desalinhamento postural e desequilíbrios musculares, (4) desempenho muscular comprometido (fraqueza) associado a diversos distúrbios musculoesqueléticos ou neuromusculares, (5) trauma tecidual que resulta em inflamação e dor e (6) deformidades congênitas ou adquiridas. Qualquer fator que limite a mobilidade – ou seja, que cause diminuição na extensibilidade dos tecidos moles –, pode também comprometer o desempenho muscular. A hipomobilidade, por sua vez, pode levar a limitações funcionais e incapacidade na vida de uma pessoa.
Assim como os exercícios resistidos e de resistência são intervenções essenciais, para melhorar o desempenho muscular comprometido ou prevenir lesões, quando uma restrição de mobilidade afeta adversamente a função e aumenta o risco de lesão as intervenções de alongamento tornam-se um componente integral do programa de reabilitação individualizado. Considera-se, também, que os exercícios de alongamento sejam um elemento importante dos programas de preparo físico e condicionamento elaborados para promover bem-estar e reduzir o risco de lesão e recidivas de lesão. Alongamento é um termo geral usado para descrever qualquer manobra fisioterapêutica elaborada para aumentar a extensibilidade dos tecidos moles, melhorando, deste modo, a flexibilidade e a ADM com o aumento do tamanho das estruturas que, de modo a se adaptarem, encurtaram-se e tornaram-se hipomóveis com o tempo.
Termos relacionados à mobilidade e ao alongamento
Flexibilidade é a capacidade de mover uma única articulação ou uma série de articulações, de modo suave e com facilidade, ao longo de uma ADM sem restrições e indolor.
Flexibilidade dinâmica. Essa forma de flexibilidade, também conhecida como mobilidade ativa ou ADM ativa, é o grau até o qual uma contração muscular ativa move um segmento do corpo na ADM disponívelem uma articulação, sendo dependente do grau até o qual a articulação pode ser movida por uma contração muscular e da quantidade de resistência tecidual encontrada durante o movimento ativo.
Flexibilidade passiva. Esse aspecto da flexibilidade, também conhecido como mobilidade passiva ou ADM passiva, é o grau até o qual uma articulação pode ser movida passivamente na ADM disponível, sendo dependente da extensibilidade dos músculos e tecidos conjuntivos que cruzam e cercam uma articulação. A flexibilidade passiva é pré-requisito para a flexibilidade dinâmica, mas não a garante.
Hipomobilidade refere-se a uma mobilidade diminuída ou restrita. Muitos processos patológicos podem restringir o movimento e comprometer a mobilidade.
Contratura é definida como o encurtamento adaptativo da unidade musculotendínea e outros tecidos moles que cruzam ou cercam uma articulação e resulta em resistência significativa ao alongamento passivo ou ativo e na limitação da ADM, podendo comprometer as habilidades funcionais.
Indicações para o uso de alongamentos
· A ADM está limitada porque os tecidos moles perderam sua extensibilidade em decorrência de aderências, contraturas e formação de tecido cicatricial, causando limitação nas atividades (limitações funcionais) ou restrições à participação (incapacidades);
· A restrição na mobilidade pode levar a deformidades estruturais que, de outro modo, poderiam ser evitadas;
· A fraqueza muscular ou encurtamento do tecido oposto levaram a uma diminuição na ADM;
· Pode ser usado como parte de um programa de preparo físico total ou em um programa de condicionamento esportivo elaborado para prevenir ou reduzir lesões musculoesqueléticas;
· Pode ser usado antes e depois de exercícios vigorosos, para possivelmente reduzir a dor muscular pós-exercício.
Contraindicações para o alongamento
· Um bloqueio ósseo limita o movimento articular; 
· Houve uma fratura recente, e a consolidação óssea está incompleta;
· Há evidências de um processo inflamatório agudo ou infeccioso (calor e edema) ou a cicatrização dos tecidos moles pode ser prejudicada nos tecidos encurtados e regiões adjacentes;
· Ocorre uma dor aguda imediata com o movimento articular ou alongamento muscular;
· Observa-se hematoma ou outra indicação de trauma dos tecidos;
· Já existe hipermobilidade;
· Os tecidos moles encurtados proporcionam a estabilidade articular necessária no lugar da estabilidade estrutural ou controle neuromuscular normais;
· Os tecidos encurtados possibilitam a um paciente com paralisia ou fraqueza muscular grave realizar habilidades funcionais específicas que, de outro modo, seriam impossíveis. 
· Mobilização das Articulações 
Mobilização articular refere-se às técnicas de terapia manual usadas para modular a dor e tratar as disfunções articulares que limitam a amplitude de movimento (ADM), abordando especificamente alterações na mecânica articular. A mecânica articular pode estar alterada em razão de dor, mecanismo de defesa muscular, derrame articular, contraturas ou aderências nas cápsulas articulares ou ligamentos de suporte, ou desalinhamento das superfícies ósseas.
A mobilização articular é uma das técnicas mais usadas de terapia manual no tratamento da mobilidade articular restrita. A manipulação e a mobilização não são conceitos novos. Hipócrates (460-355 a.C.) usou dessas técnicas em sua prática médica e registrou vários métodos de manipulação de ossos e de articulações. Na idade moderna, os quiropraxistas são mais comumente conhecidos por utilizar técnicas de manipulação em suas práticas. Ao longo dos anos, uma variedade de abordagens para a manipulação e a mobilização tem sido desenvolvida.
A mobilização articular está em um continuum com a manipulação. Ambas as técnicas envolvem a movimentação passiva da articulação, mas a mobilização está sob o controle do paciente, já que a contração voluntária de um músculo vai cessar o movimento. A manipulação ocorre a uma velocidade tal que o paciente é incapaz de cessar o movimento passivo produzido pelo fisioterapeuta. A mobilização é frequentemente realizada por profissionais de reabilitação, mas não a manipulação. A manipulação é mais comumente realizada em aplicações de quiropraxia.
Movimento Articular
Existem dois tipos de movimento articular: fisiológicos e acessórios. O movimento articular fisiológico é aquele que o paciente pode fazer voluntariamente, como a flexão e a abdução. O movimento acessório é necessário para o movimento normal da articulação, mas não pode ser voluntariamente realizado ou controlado.
Artrocinemática
A artrocinemática refere-se aos movimentos entre os ossos que formam uma articulação. Existem cinco tipos de movimento artrocinemático que ocorrem em uma articulação: rolamento, deslizamento, giro, compressão e distração. Esses movimentos permitem o movimento maior de uma articulação e só podem ocorrer com o jogo articular adequado. Tal conceito é vital para a compreensão de como a mobilização articular funciona e como ela pode ser aplicada.
As superfícies mais comuns são côncavas, convexas ou ambas. As articulações que têm uma superfície côncava e uma convexa são chamadas ovoides (Fig. 2a). As articulações que têm uma superfície côncava em um sentido e convexa em outro, com a superfície oposta convexa e côncava em direções complementares, são chamadas articulações selares ou em sela, por causa da sua semelhança com uma sela (Fig.2b). A forma da articulação determina seus movimentos artrocinemáticos.
Figura 2: Articulação ovóide (a) e em sela (b).
Rolamento 
O rolamento ocorre entre as superfícies articulares, quando um novo ponto de uma superfície encontra um novo ponto da superfície oposta. Ele ocorre com deslizamento ou giro em uma articulação normal. O rolamento ocorre na direção do movimento do osso (Fig. 3).
Figura 3: Diferentes pontos de uma superfície entram em contato com diferentes pontos em uma segunda superfície. 
Deslizamento 
O deslizamento ocorre entre as superfícies articulares, quando um ponto de uma superfície entra em contato com novos pontos sobre a superfície oposta. Como o rolamento, o deslizamento geralmente não ocorre por si só em articulações normais. Quando uma técnica de mobilização passiva é aplicada para produzir um deslizamento em uma articulação, a técnica é referida como escorregamento. Quanto mais congruente for a articulação, melhor ela responde às técnicas de mobilização de escorregamento para o ganho de mobilidade. O deslizamento e o rolamento ocorrem juntos, algumas vezes se movendo na mesma direção e algumas vezes em direções opostas, dependendo da configuração da articulação e de qual superfície articular está se movendo (Fig. 4).
Figura 4: Um ponto de uma superfície entra em contato com diferentes pontos em outra superfície.
Giro 
O giro ocorre em uma articulação quando um osso gira em torno de um eixo estacionário. Como o rolamento e o deslizamento, o giro não ocorre por si só durante o movimento normal da articulação (Fig. 5).
Figura 5: Um segmento gira em torno de um eixo mecânico estacionário.
Compressão 
A compressão é uma diminuição no espaço entre duas superfícies articulares. Ela adiciona estabilidade a uma articulação e é a reação normal de uma articulação à contração muscular. Durante o rolamento, algum grau de compressão ocorre na direção do movimento (Fig. 6).
Figura 6: Aproximação das superfícies de contato.
Distração 
A distração de uma articulação ocorre quando as duas superfícies são separadas. Uma distração suave pode aliviar a dor em uma articulação sensível. Ela é empregada frequentemente em combinação a técnicas de mobilização articular acessórias para um maior alongamento da cápsula (Fig. 7).
Figura 7: Distanciamento das superfícies de contato.
Efeitos da mobilização articular 
Dentre as terapias manuais, a mobilização articular obteve a maior quantidade de evidências científicas de sua eficácia nos últimos anos. Estudos realizados em pacientes com problemas de coluna (Flynn, Wainner e Fritz, 2006), membros inferiores (Konradsen, Holmere Sondergaard, 1991; Van der Wees et al., 2006) e membros superiores (Johnson, Godges, Zimmerman e Ounanian, 2007) demonstraram os efeitos benéficos da mobilização articular. Além disso, muitos fisioterapeutas registram resultados consistentes e positivos de seus tratamentos, oriundos de relatos verbais. Embora a razão para esses benefícios ainda necessite ser verificada, presume-se que sejam produzidas alterações bioquímicas, fisiológicas ou biomecânicas benéficas por meio das técnicas de mobilização articular.
· Exercícios passivos, ativos e resistidos 
Tipos de movimentos empregados nos exercícios terapêuticos
1- Passivo: É um movimento realizado dentro da amplitude máxima de movimento (ADM) livre para um segmento, que é produzido inteiramente por uma força externa; não há contração muscular voluntária. São aqueles exercícios que são executados por força da intervenção de quem trata o paciente, já que o mesmo não pode, por si mesmo, realizá-los. A principal finalidade do exercício passivo consiste em evitar as contraturas e a formação de aderências.
2- Ativo: Movimento dentro da ADM livre para um segmento, que é produzido por uma contração ativa dos músculos que cruzam aquela articulação. São ativos, quando o paciente executa um movimento completo sem ajuda com o aumento da força muscular, podem-se usar resistências, para, conforme o caso, aumentar mais rapidamente a força ou a capacidade de resistir à fadiga.
3- Assistidos: Um tipo de ADM ativa, na qual a assistência é feita por uma força externa, manual ou mecânica, porque os músculos que iniciaram o movimento precisam de assistência para completá-lo. São ativos-assistidos, quando o paciente pode realizá-los, mas somente com ajuda de quem o assiste, de dispositivos mecânicos, ou na água, pois não tem força suficiente para executá-los de outra forma.
4- Resistidos: É uma forma de exercício ativo na qual uma contração muscular mecânica ou estática é resistida por uma força externa. A força externa pode ser aplicada manualmente ou mecanicamente. Tem como propósito melhorar a função física, como: aumentar a força; aumentar a resistência muscular à fadiga; aumentar a potência.
· Tipos de exercícios resistidos: concêntricos e excêntricos, isocinéticos, em cadeia cinética aberta ou fechada 
Os tipos de exercícios resistidos podem ser estáticos (isométricos) ou dinâmicos, concêntricos ou excêntricos, isocinéticos, em cadeia aberta ou fechada, manuais ou mecânicos e com resistência constante ou variável.
Exercício com resistência manual 
O exercício com resistência manual é um tipo de exercício ativo-resistido no qual a resistência é feita pelo fisioterapeuta ou outro profissional da saúde. O paciente pode aprender como aplicar a autorresistência em grupos musculares selecionados. Embora a quantidade de resistência não possa ser medida quantitativamente, essa técnica é útil nos estágios iniciais de um programa de exercícios quando o músculo a ser fortalecido está fraco e pode vencer apenas uma resistência mínima a moderada. Também é útil quando a amplitude de movimento articular precisa ser cuidadosamente controlada. A quantidade de resistência aplicada é limitada apenas pela força do fisioterapeuta.
Exercício com resistência mecânica 
O exercício com resistência mecânica é uma forma de exercício ativo-resistido na qual a resistência é aplicada por meio de equipamentos ou aparelhos mecânicos. A quantidade de resistência pode ser medida quantitativamente e progredida aos poucos ao longo do tempo. Também é útil quando a quantidade de resistência necessária é superior àquela que o fisioterapeuta pode aplicar manualmente.
Exercício estático: isométrico 
O exercício isométrico é uma forma de exercício em que um músculo se contrai e produz força sem uma mudança apreciável no seu comprimento e sem movimento articular visível. Embora não seja feito trabalho mecânico (força x distância), uma quantidade mensurável de tensão e força é produzida pelo músculo. As fontes de resistência para o exercício isométrico incluem sustentar-se contra uma força aplicada manualmente, segurar um peso em uma posição específica, manter uma posição contra a resistência do peso corporal ou empurrar ou puxar um objeto imóvel.
Exercício dinâmico: concêntrico e excêntrico
Uma contração muscular dinâmica causa movimento articular e a excursão de um segmento do corpo enquanto o músculo se contrai e encurta (ação muscular concêntrica) ou se alonga sob tensão (ação muscular excêntrica). O termo exercício concêntrico refere-se à forma dinâmica de posicionamento de carga sobre um músculo onde a tensão se desenvolve, e ocorre o encurtamento físico do músculo à medida que uma força externa (resistência) é vencida, como ao levantar um peso. Em contraste, o exercício excêntrico envolve uma carga dinâmica além da capacidade do músculo de produzir força, causando seu alongamento físico enquanto se tenta controlar a carga, como ao abaixar um peso (Fig. 8).
Durante o exercício concêntrico e excêntrico, a resistência pode ser aplicada de várias maneiras: (1) resistência constante, como o peso do corpo, um peso livre ou um sistema simples de polias; (2) um equipamento com peso que fornece resistência variável; ou (3) um dispositivo isocinético que controla a velocidade de movimento do membro.
Figura 8: O fortalecimento (a) concêntrico e (B) excêntrico dos flexores do cotovelo ocorre enquanto o peso é levantado e abaixado.
Exercício isocinéticos
O exercício isocinético é uma forma de exercício dinâmico em que a velocidade de encurtamento ou alongamento do músculo, assim como a velocidade angular do membro, são predeterminadas e mantidas constantes por um dispositivo limitador de velocidade conhecido como dinamômetro isocinéticos. 
O termo isocinético refere-se ao movimento que ocorre com uma velocidade igual (constante). Diferentemente do exercício dinâmico contra resistência externa constante, em que um peso específico (quantidade de resistência) é escolhido e imposto ao músculo em contração, no treinamento resistido isocinético manipula-se a velocidade de movimento do membro, não a carga. A força encontrada pelo músculo depende da extensão de força aplicada ao equipamento. 
Exercícios em cadeia aberta
Os exercícios em cadeia aberta envolvem movimentos nos quais o segmento distal (mão ou pé) está livre para mover-se no espaço, sem necessariamente causar movimentos simultâneos de articulações adjacentes. O movimento do membro ocorre somente de modo distal à articulação lação em movimento, e a ativação muscular ocorre nos músculos que cruzam a articulação em movimento. Por exemplo, durante a flexão de joelho em um exercício em cadeia aberta (Fig. 9), a ação dos músculos isquiotibiais independe do recrutamento de outra musculatura do quadril ou tornozelo. Os exercícios em cadeia aberta também são tipicamente realizados em posições sem apoio de peso. Além disso, durante o treinamento resistido, a carga do exercício (resistência) é aplicada ao segmento distal que se move.
Figura 9: Exercício em cadeia cinética aberta
Exercícios em cadeia fechada
Os exercícios em cadeia fechada envolvem movimentos nos quais o corpo se move sobre um segmento distal que está fixado ou estabilizado sobre uma superfície de apoio. O movimento em uma articulação causa movimentos simultâneos nas articulações distais e proximais de um modo relativamente previsível. Por exemplo, quando um paciente faz um movimento de agachamento bilateral em arco curto (mini-agachamento) (Fig. 10) e depois retorna à posição ereta, à medida que os joelhos flexionam e estendem, os quadris e tornozelos se movem em um padrão previsível junto aos joelhos.
Figura 10: Exercício em cadeia cinética fechada
· Exercícios de recuperação do equilíbrio
Equilíbrio, ou estabilidade postural, é um termo genérico usado para descrever o processo dinâmico por meio do qual a posição do corpo mantém-se estabilizada. Equilíbrio significa que o corpo está em repouso (equilíbrio estático) ou estabilizado em movimento (equilíbrio dinâmico). O equilíbrioé maior quando o centro de massa (CM) ou o centro de gravidade (CG) do corpo é mantido sobre sua base de apoio (BA).
Tratamento do equilíbrio comprometido
Controle estático do equilíbrio: 
Atividades para promover o controle do equilíbrio estático incluem fazer o paciente permanecer nas posturas sentada, semiajoelhada, ajoelhada alta e em bipedestação sobre uma superfície firme. 
· Atividades mais desafiadoras incluem praticar o apoio com um pé à frente do outro e sobre uma perna só, avanços e posições agachadas.
· Deve-se progredir essas atividades trabalhando em cima de superfícies macias (como espuma, areia, grama), tornando mais estreita a base de apoio, movendo os braços ou fechando os olhos.
· Fornecer resistência por meio de pesos de mão ou resistência elástica.
· Acrescentar uma tarefa secundária (como apanhar uma bola ou fazer cálculos mentais) para aumentar ainda mais o nível de dificuldade. 
Controle dinâmico do equilíbrio: 
Para promover o controle dinâmico do equilíbrio, as intervenções podem envolver: 
· Pedir ao paciente manter uma boa distribuição de peso e o alinhamento postural ereto do tronco estando sobre superfícies que se movem, como sentado sobre uma bola terapêutica, em pé sobre tábuas proprioceptivas ou pulando em uma minicama elástica.
· Progredir as atividades sobrepondo movimentos como transferir o peso corporal, rodar o tronco, mover a cabeça ou os membros superiores. 
· Variar a posição dos braços de abertos ao lado do corpo para acima da cabeça. 
· Praticar exercícios de degraus começando com alturas pequenas, depois mini avanços até avanços completos.
· Progredir o programa de exercícios para incluir pular, saltar objetos, pular corda e saltar de um banco pequeno mantendo o equilíbrio.
· Fazer o paciente realizar exercícios de braço e de perna estando em pé com apoio normal, apoio com um pé à frente do outro e apoio sobre uma perna só. 
Controle antecipatório do equilíbrio:
Deve-se fazer o paciente praticar o controle antecipatório do equilíbrio realizando o seguinte: 
· Estender o braço em todas as direções para tocar ou pegar objetos, apanhar ou chutar uma bola.
· Usar diferentes posturas para variar (p. ex., sentado, em bipedestação, ajoelhado) e arremessar ou rolar uma bola com diferentes velocidades e alturas.
· Usar tarefas funcionais que envolvam múltiplas partes do corpo para aumentar o desafio do controle postural antecipatório, fazendo o paciente levantar objetos de pesos variados em diferentes posturas com velocidades variadas, abrir e fechar portas com maçanetas e pesos diferentes ou manobrar por um trajeto com obstáculos.
Controle reativo do equilíbrio:
Deve-se fazer o paciente treinar o controle reativo do equilíbrio com as seguintes atividades: 
· Fazer o paciente trabalhar para aumentar gradualmente a quantidade de oscilação em diferentes direções quando estiver em pé sobre uma superfície estável firme.
· Para enfatizar o treino da estratégia de tornozelo, fazer o paciente ficar em bipedestação sobre uma perna com o tronco ereto.
· Para enfatizar o treino da estratégia de quadril, fazer o paciente andar sobre uma trave de equilíbrio ou linhas desenhadas no solo; inclinar o tronco estando com um pé à frente do outro ou sobre uma perna só; ficar em pé sobre uma mini cama elástica, prancha de balanço ou prancha deslizante.
· Para enfatizar a estratégia do passo, fazer o paciente posicionar cada pé sobre um banquinho ou dar passos cruzando as pernas à frente ou atrás (andar trançando as pernas).
· Para aumentar o desafio durante essas atividades, acrescentar forças externas previsíveis e imprevisíveis. Por exemplo, fazer o paciente levantar caixas idênticas na aparência, porém com pesos diferentes; arremessar e pegar bolas com pesos e tamanhos diferentes; ou, enquanto anda na esteira, parar e reiniciar subitamente a esteira ou aumentar/diminuir a velocidade.
Organização sensorial 
Muitas das atividades descritas previamente podem ser utilizadas variando a dependência de sistemas sensoriais específicos.
Para reduzir ou desestabilizar os impulsos visuais, deve-se fazer o paciente fechar os olhos, usar óculos com prisma ou mover os olhos e a cabeça juntos durante a atividade de equilíbrio.
Para diminuir a dependência de pistas somatossensoriais, os pacientes podem tornar mais estreita a BA, ficar em bipedestação sobre espuma ou sobre uma prancha inclinada.
Programas de exercícios de equilíbrio baseados em evidências para condições musculoesqueléticas específicas
Entorses de tornozelo
Várias revisões sistemáticas concluíram que os programas de treinamento de equilíbrio podem melhorar o equilíbrio estático e dinâmico e reduzir o risco de entorses de tornozelo em pessoas com uma história dessas entorses. Programas de sucesso utilizam um disco de equilíbrio ou plataformas de equilíbrio instáveis, progressões com apoio unipodálico e chutes resistidos da perna não envolvida contra uma faixa ou tubo elástico. Os programas normalmente são conduzidos pelo menos três vezes por semana ao longo de uma temporada de competições para prevenção, ou duas a três vezes por semana durante cerca de 6 a 8 semanas após uma lesão.
Lesões do ligamento cruzado anterior
Tem sido mostrado que os programas de treinamento proprioceptivo e de equilíbrio, feitos de forma individual ou combinada com o treinamento neuromuscular de membro inferior, estabilização de tronco, fortalecimento e treinamento funcional específico para o esporte, reduzem os fatores de risco e a incidência da primeira ocorrência de uma lesão de ligamento cruzado anterior (LCA). Esses programas de treinamento proprioceptivo e de equilíbrio com frequência consistem em exercícios de equilíbrio bipodálico e unipodálico, progredindo de superfícies firmes para instáveis, tais como discos de equilíbrio, pranchas inclinadas ou espuma, com variações como agachar ou apanhar uma bola. 
Dor lombar
Pesquisas indicam que o treinamento proprioceptivo ou de equilíbrio pode melhorar o controle postural em pessoas com dor lombar. Exercícios de estabilização vertebral específicos, consistindo em contrações voluntárias dos músculos abdominais profundos, reduziram a dor e a incapacidade e produziram melhoras imediatas e de longo prazo nos ajustes posturais antecipatórios em pessoas com dor lombar crônica inespecífica
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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CINESIOTERAPIA E MECANOTERAPIA