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1 INSTITUTO EDUCACIONAL MARIS CURSO DE PÓS-GRADUAÇÃO DISCIPLINA PSICOPATOLOGIA 2 SUMÁRIO 1 - HISTÓRIA DA PSICOPATOLOGIA .......................................................... 5 2 - NEUROSES ............................................................................................ 9 3 - HISTERIA ............................................................................................. 16 4 - DEPRESSÃO ........................................................................................ 23 5 - PSICOSES ............................................................................................. 28 6 - SOMATIZAÇÃO ....................................................................................... 32 7 - PERVERSÃO ........................................................................................... 39 8 - HOMOSSEXUALIDADE ............................................................................ 48 9 - PACIENTES DE DIFICIL ACESSO ........................................................... 79 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS UTILIZADAS E CONSULTADAS ........... 88 3 INTRODUÇÃO Esta é uma apostila teoricamente fundamentada a partir de um estudo que se pretende uma minuciosa e reflexiva revisão das contribuições de Freud para o campo da psicanálise. O tema que norteia essa obra tem sido objeto do estudo de diversos pesquisadores e estudiosos, tendo uma vasta literatura como referencial. De modo que, a pretensão de esgotar o assunto, mais do que arrogancia, representaria a completa comprovação de ingenuiadade acerca do tema aludido. Nosso objetivo é oferecer um material conciso que seja o ponto de partida para o interesse, a pesquisa e a reflexão do tema abordado, trazendo ao aluno, estudos da clínica psicanalítica, a teoria e a teoria da técnica, a associação livre e a transferência; a noção de estruturas clínicas e a constituição do psíquico. Bons estudos! 4 HISTÓRIA DA PSICOPATOLOGIA De acordo com o pesquisador Ceccarelli (2003), "a palavra "Psico-pato-logia" é composta de três palavras gregas: "psychê": psique, psíquico, psiquismo, alma, espírito; pathos: paixão, passividade, sofrimento, doença e “logos": lógica, discurso, narrativa, conhecimento. Com isso, Ceccarelli (2003) demonstrou que essa ciência como e a área do conhecimento científico que estuda, avalia e desenvolve estratégias de tratamento para uma pessoa que padece de algo que ele desconhece e o faz sofrer. A psicopatologia segundo Ménéchal (2002) “é uma preocupação muito antiga do pensamento, que se confunde com a reflexão do homem sobre a estranheza dos seus semelhantes, e que remete para certa abordagem do enigmático, seja esta encarnada pelos deuses, pelo mal, pela sexualidade ou até pela ciência” (MÉNÉCHAL, 2002, p.16). Durande seculos buscou-se a doença mental em diferentes contextos sócio- ambientais. Aristóteles (384 a.C.) atribuiu os males da mente à paixão, um elemento inerente ao ser humano. O homem deveria saber dosá-las para encontrar equilíbrio entre paixão e razão. Aristóteles não considerava a paixão um mal que leva a agir contra a vontade do indivíduo, mas sim, como uma força que justifica o agir desse indivíduo (ALMADA, 2005; MOSSO, 2010). Já Hipócrates (460 A.C.), filósofo grego, e considerado o pai da medicina moderna, separou a medicina da religião e da superstição. Graças a Hipócrates vieram a tona conceitos como humor, crise, metástase, recidiva e prognóstico. Ele defendeu que as doenças mentais tinham causas naturais e deveriam ser tratadas como outras doenças. Davidson (2003) relatou que Hipócrates associou o pensamento e comportamentos anormais a patologias cerebrais, foi “um dos proponentes mais antigos da somatogênese, a idéia de que alguma coisa anormal no soma ou corpo físico perturba o pensamento e a ação (DAVIDSON, 2003, p.7). Nesse período, foi inaugurada a clínica baseada na descrição das alterações cognitivas, volitivas, emocionais e orgânicas que passam a ser interpretadas como expressões das disfunções hormonais, resultando nos quadros clínicos de mania, melancolia e histeria. O pensamento dessa época era que o humor implicava nos humores do corpo humano, que por sequência influíam no caráter dos indivíduos, no seu temperamento (MARTINEZ, 2006). 5 Santa Clara (2009) exemplificou algumas conceituações, a melancolia, por exemplo, defendidas na Idade Média desenvolvidas por Hipócrates e Aristóteles, a melancolia foi “explicada pela presença de uma quantidade excessiva e fortuita de bile negra no corpo, e entre os religiosos da Idade Média é reconhecida como um adoecimento espiritual”(SANTA CLARA, 2009, p.2). Platão (427-348 a.C.) também se destacou no arcabouço teórico da Psicopatologia, na obra “Timeu”, Platão concebeu a psique (alma) como sendo constituída por três partes: racional, afetivo-espiritual e apetitiva. Platão considerava que a loucura era fruto da desarmonia entre as três partes do sistema psíquico, o que provocava o desvio na racionalidade de seguir as leis lógicas (MARTINEZ, 2006, p.21). Galeno (131-200 D.C.) se inspirou na observação clínica e na nosografia hipocráticas, mas o espírito de sistema o distanciou de Hipócrates e o levou ao dogmatismo que Pinel (1745-1826) pretendeu abolir ao priorizar o método clínico da psicopatologia (MARTINEZ, 2006, p.26). Pinel, em sua obra, constituiu um sistema descritivo, sem ser explicativo, das doenças mentais, ele enumerou quatro grandes classes de manifestações mórbidas: a mania, a melancolia, a demência e o idiotismo. A semiologia psicopatológica encontrada nos estudos de Pinel tratou dos distúrbios das faculdades do entendimento, como: sensibilidade ou sensação, percepção, emoções e afecções morais, imaginação, pensamento, julgamento, memória e caráter. Esse estudioso construiu uma doutrina aparentemente eclética e precisa, baseada numa concepção materialista psicofisiológica (MARTINEZ, 2006). Pessotti (1996) indicou que Pinel afirmou em seus estudos sobre o tratamento clínico, que a loucura não era a desrazão que desumaniza, é, apenas, um desequilíbrio na razão ou nos afetos, assim era possível resgatar a identidade humana do alienado, colocando um fim a sua exclusão. Pinel defendia que a observação demorada da conduta dos pacientes era o método mais eficiente para diagnosticar, ordenar e catalogar os sintomas e os distúrbios mentais. Em 1793, Philippe Pinel foi nomeado responsável pelo sistema hospitalar parisiense e diretor de um grande asilo de Paris - o La Bicêtre, ali iniciou uma ampla reforma tanto nas condições de vida daqueles internados como no seu tratamento. As correntes foram retiradas e os doentes começaram a ser tratados como seres humanos, não mais de forma desumanizada. Muitos se tornaram calmos e passaram a andar livremente pelo hospital. Alguns que eram considerados “casos perdidos”, se recuperaram (DAVIDSON, 2003). Kraeplin (1856-1926) reduziu a identificação de uma forma patológica aos seus sintomas, nem à sua etiologia, nem à sua terapêutica, ele empreendeu uma cartografia http://gracomparin.blogspot.com.br/2012/12/historia-da-psicopatologia.html http://gracomparin.blogspot.com.br/2012/12/historia-da-psicopatologia.html http://gracomparin.blogspot.com.br/2012/12/historia-da-psicopatologia.html 6 ordenada da psicopatologia de que ainda vive a psiquiatria moderna (MÉNÉCHAL, 2002). Outro grande expoente da Psiquiatria foi Griesinger (1817-1868), suas obras apresentavam as características de um manual prático, dividindo-se didaticamente em: considerações gerais, semiologia, etiopatogenia, formas clínicas, anatomo-patologia, prognóstico e terapêutica, tal como até hoje, no século XXI. A referência teórica de Griesingerseria retomada no século seguinte por Blondel, Guiraud, Jaspers e Freud, como, por exemplo, a teoria do “ego” e de sua metamorfose no delírio (MARTINEZ, 2006; DACKER, 2003). Em 1913, Jaspers (1883-1969) fez uma crítica ao método empírico tradicional científico e propôs o método fenomenológico. Com o intuito de discutir questões relativas às doenças mentais, publicou Psicopatologia Geral.. Jaspers compreendia a psicopatologia como ciência cuja função seria observar e descrever os fenômenos psíquicos patológicos, diferentemente da psiquiatria que tem por objetivo diagnosticá-los e tratá-los (PESSSOTTI, 2009) Dalgalarrondo (2000) refletiu com baseado na avaliação de Jaspers que “não se pode compreender ou explicar tudo o que existe em um homem por meio de conceitos psicopatológicos, ao se diagnosticar Van Gogh e fazer uma análise psicopatológica de sua biografia, não se explicará totalmente a vida e a obra desse artista” e completa “sempre resta algo que transcende à psicopatologia, e, mesmo, à ciência, e que permanece no domínio do mistério” (DALGALLORRONDO, 2000, p.23). Freud (1856-1939), herdeiro dos filósofos alemães do espírito e neurologista, situou- se na confluência de uma ciência médica preocupada com a classificação e de uma filosofia do tratamento moral da loucura (MÉNECHAL, 2002). A história da psicanalíse de Freud desde Breuer, passando por Charcot, Liébault, Bernheim e Fliess, chegando a Jung, Bleuler, Adler, Rank e Ferenczi foi e é ainda nos dias atuais são difundidas. A psicanálise apareceu como uma teoria e uma nova técnica de tratamento de doenças mentais, a fim de preencher uma lacuna científica no âmbito da psicologia e da psicopatologia, ligando a medicina à filosofia da mente e à epistemologia da neurociência e da psicopatologia (MARTINEZ, 2006, p. 122) No cotidiano científico e pós-moderno algumas discussões incluem, o debate interdisciplinar. Um pesquisador ou profissional especialista irá agregar novos conhecimentos ao grupo e, assim a equipe poderá apreender, compreender e cuidar pessoas adoecidas com maior probabilidade de segurança e conforto, condições importantes para a boa saúde mental do trabalhador, revertida em estratégias com maior probabilidade de serem eficientes junto aos pacientes e familiares. De acordo Dalgalarrondo (2000), “Não se avança, em psicopatologia negando e 7 anulando diferenças conceituais e teóricas; avança-se, sim, por meio do esforço de esclarecimento e aprofundamento de tais diferenças, em um debate aberto, desmistificante e honesto” (DALGALARRONDO, 2000, p.28). Na produção de conhecimento ocorrem comumente discursos divergentes, a Psicopatologia tem diferentes tipos de escolas teóricas que analisam, avaliam e desenvolvem estratégias de tratamentos para as pessoas que se encontram com comportamentos anormais, desviantes ou divergentes de um determinado grupo. 8 1- NEUROSES Durante muito tempo, a distinção neuroses e psicoses foi um divisor de águas no campo do sofrimento humano. Neurose é um termo que nasce e se desenvolve a partir da psicanálise. Uma período de hegemonia das ideologias no mundo levou esse termo, neurose, a ser intensamente utilizado para designar aquelas alterações e transtornos não marcados por uma ruptura radical com a normalidade. Com a revolução pragmática a psiquiatria decide banir todas as teorias (ideologias) não comprovadas; As neuroses são aquelas alterações caracterizadas por um aumento de intensidade das “estranhezas” próprias a todo ser humano, uma amplificação das reações que até certo grau são consideradas normais. Na CID ainda existe um grupo de transtornos sob o nome neurose. Justifica a não utilização do termo histeria pelas suas variações semânticas ao redor do mundo, preferindo dividi-la em transtornos dissociativos e somatoformes. O DSM elimina até mesmo o termo neurose não supondo nenhum mecanismo específico que reuniria os transtornos classicamente agrupados sob o termo neuroses. As psicoses, são assinaladas precisamente por uma estranheza radical em relação aos fenômenos das normalidades, enquanto as neuroses são “rastreáveis”, compreensíveis em seus sintomas. É possível entender como e por que os sintomas se desenvolveram, há uma familiaridade da normalidade em relação aos transtornos neuróticos. Aspectos históricos Ainda que seja quase intuitivo fazê-lo, não se trata, de hierarquizar neurose e psicose em termos de gravidade. É questão de caracterizar as neuroses como compreensivelmente graves, enquanto as psicoses seriam estranhamente graves. Freud retoma a distinção de Jaspers, entre as patologias do sentido e aquelas em ruptura com o sentido. Freud oferece uma explicação tanto para as neuroses (que ele chama de neuroses de transferência) quanto para as psicoses (que chama, por vezes, de neuroses narcísicas). Uma vez que esta explicação, que justificaria o grupo das neuroses, é de cunho psicanalítico e os manuais, especialmente o DSM, se pretendem a-teóricos, é compreensível que esse termo, 9 assim como outros termos tradicionais, como a histeria, seja excluídos da classificação. Divisão da neurose De forma geral, a neurose foi dividida nos manuais da seguinte forma: transtornos dissociativos, somatoformes - antiga histeria -, transtorno obsessivo- compulsivo – antiga neurose obsessiva -, transtornos fóbicos e ansiosos e reação a estresse grave –antiga neurose de angústia. Angústia Esta é a marca fundamental das neuroses. A etiologia e o desenvolvimento desses transtornos tende a ser diretamente relacionada a uma certa forma de lidar com ela. Já na psicose, a angústia pode estar presente, e de fato está muitas vezes, mas ela não parece constituir a questão central, nem a origem nem o centro do problema; não se enlouquece verdadeiramente de angústia. Sobre as neuroses, é possível definir os transtornos a partir de alguns binômios, tais como: difusa ou concentrada em algum objeto, objeto socialmente aceito como angustiante ou não, objeto localizado dentro ou fora do corpo. Quanto mais localizado está o objeto, menor ou mais estruturada tende a ser a angústia. O ataque de pânico, por exemplo, marcado pela não localização da angustia, tende a ser mais angustiante que uma fobia de túneis – objeto localizado - ou um transtorno conversivo – objeto situado no corpo. A seguir, as características de cada transtorno. Transtorno de ansiedade Dentre outras se destacam quatro manifestações principais: Fobia; Pânico; Ansiedade generalizada; Estresse pós-traumático. Fobias 10 Das fobias, a agora fobia desponta como a principal. Outrora descrita como fobia de lugares abertos, seus traços foram ampliados incluindo atualmente medo de multidões, de se afastar de casa e outros. Neste caso, o objeto fóbico é muito pouco definido e angústia é muito pouco localizável, o que traz grandes desordens ao funcionamento social e leva, quase invariavelmente, o indivíduo aos médicos e psicologos. Na comunidade científica se debate sobre as relações entre agorafobia e transtorno de pânico. Atualmente, a CID considera a fobia como a alteração principal, servindo eventuais ataques de pânico como indicadores de sua gravidade. Segundo a CID os critérios diagnósticos são: ansiedade deve ser a alteração primária, sendo as demais alterações psicológicas e autonômicas dela decorrentes; a ansiedade deve estar restrita a pelo menos duas das seguintes situações: multidões, lugares públicos, viajar para longe de casa e viajar sozinho; a evitação da situação fóbica deve ser aspecto proeminente. Outras Fobias Fobias sociais: Concernentes a situações sociais, tais como falar ou comer em público ou expor-se ao sexo oposto. Tende a ser acompanhada de sentimentos de baixa auto- estima e medo do julgamento alheio.Fobias específicas: Toda e qualquer possibilidade de objetos ou situações, desde que os critérios (a) e (c) mencionados acima estejam presentes. Alguns exemplos são: animais, altura, escuro, sangue, utilizar banheiros públicos, ser contaminado por doenças, voar. Transtorno de Pânico Se caracteriza por um forte sentimento de angústia acompanhado de diversas reações fisiológicas, como palpitações, sudorese, tontura, dores no peito e frequente sensação de morte iminente. Não se pode localizar um agente disparador dos ataques, o que os torna bastante imprevisíveis. Costumam ser repentinos, durando alguns minutos e melhorando. É bastante frequente que o medo persistente de ter outro ataque de pânico se instale. Para que seja caracterizado segundo a CID, o transtorno de pânico, é necessário que vários ataques de pânico tenham ocorrido ao longo de um mês, além de apresentar os seguintes traços: 11 Ocorrer em circunstancias onde não há perigo objetivo; Sem estar relacionado a situações conhecidas ou previsíveis; Relativa diminuição dos sintomas ansiosos entre os ataques, ainda que uma ansiedade antecipatória seja comum. Transtorno de ansiedade generalizada A principal característica é a presença persistente e duradoura de sentimento de ansiedade não relacionado ou restrito a nenhuma situação específica. Sinais fisiológicos como sudorese, nervosismo, tremores, tensão muscular e falta de ar são bastante frequentes. Um sinal marcante desse transtorno é chamado socialmente de estresse. Os sintomas devem se apresentar quase todos os dias ao longo de algumas semanas ou meses além de terem as seguintes características: Apreensões, preocupações sobre desgraças futuras e dificuldade de concentração, tensão motora, e hiperatividade autonômica. Estresse pós-traumático São revivências (flashback) ou sonhos intrusos e persistentes relativos à situação de grave estresse reconhecida socialmente como muito angustiante. São manifestações variadas, mas devem incluir um certo embotamento afetivo, retraimento social e evitação de situações que possam relembrar o trauma. Também são típicos a Hipervigilância e insônia, além de frequentes associação com sintomas de ansiedade e depressão. Transtorno obsessivo compulsivo Consiste na recorrência e atos ou pensamentos ditos ego- distônicos (cf. Vontade e psicomotricidade), visto que o indivíduo não consegue resistir a eles. O indivíduo os reconhece como próprios à sua pessoa, o que os diferencia, entre outros traços, de ideias delirantes. São irresistíveis, mas não reconhecidos como estranhos, são persistentes, mas não consistem em sensação de invasão do eu. Não é o grau de bizarrice do pensamento ou das possíveis consequências da não realização de atos compulsivos que os diferencia de ideias delirantes, mas o seu reconhecimento como sintônicos ao ego. Os atos ou pensamentos tendem a ser angustiantes, além de terem conteúdo frequentemente bizarro ou obsceno e trazerem prejuízo no funcionamento social. Os atos ou rituais compulsivos não são em si necessários nem agradáveis, mas 12 tendem a ser exercidos com o objetivo de reduzir a irresistível angústia causada pela sua não realização. Transtorno obsessivo compulsivo O indivíduo teme que sua não realização provocará eventos trágicos que não estão relacionados em nada aos atos em si. Um exemplo é o pensamento de que é necessário virar todos os sapatos de cabeça para baixo antes de sair de casa para evitar que familiares morram leva o indivíduo a, além de tomar esses cuidados bizarros, conferir sua devida realização diversas vezes, até que, no extremo, todo o tempo do indivíduo é dedicado à realização dos pensamentos e atos compulsivos. Os critérios diagnósticos da CID são os seguintes: Presença dos sintomas na maioria dos dias por pelo menos duas semanas consecutivas resultando em forte sentimento de angústia e interferência nas demais atividades individuais, Reconhecidos como pensamentos ou impulsos do próprio indivíduo, A realização do ato ou a ocorrência do pensamento não devem ser em si prazerosas, Atos e pensamentos devem ser desagradavelmente repetitivos. A CID observa ainda, a frequente ocorrência do transtorno depressivo paralela ao transtorno obsessivo compulsivo, o que pode eventualmente tornar difícil o estabelecimento do diagnóstico primário. Transtornos Dissociativos Os transtornos dissociativos- ou conversivos – são prejudiciais ao funcionamento das funções mentais de integração do eu, tais como integração entre memórias, consciência da identidade e controle voluntário dos movimentos. Sua descrição varia, pois sob o nome dissociativos incluem-se as mais diversas alterações. Essa categoria e a histeria estão estreitamente. Porém o diagnóstico de histeria aponta para uma certa forma de estruturação subjetiva, sendo suas manifestações sintomáticas extremamente variáveis dificultando sua descrição e classificação a partir de traços e sintomas, além do que, é típico da histeria, como já visto, uma resistência a se encaixar em categorias objetivas. A manifestação dos sintomas contuma a estar fortemente relacionado a causas emocionais ou relacionais angustiantes ou insuportáveis, além de se caracterizarem pela 13 completa ausência de disfunções orgânicas que pudessem explicar os sintomas, o que leva as classificações dos manuais e reconhecerem esses transtornos como psicogênicos. Transtornos dissociativos São descritas na CID as seguintes categorias de transtornos dissociativos, revelando a dificuldade em classificá-los: amnésia dissociativa; fuga dissociativa; estupor dissociativo; transtorno de transe e possessão; transtornos motores dissociativos; convulsões dissociativas; anestesia e perda sensorial; transtornos dissociativos mistos; outros transtornos dissociativos. Transtornos somatoformes Estes transtornos partilham da mesma constituição histéricas dos transtornos dissociativos. São caracterizados pela apresentação repetida de sintomas físicos seguidos de recorrentes tentativas de investigações médicas por parte dos pacientes que tendem a recusar a ideia de que não há qualquer disfunção orgânica que possa explicá-los. Suas categorias, segundo a CID são: transtorno de somatização, transtorno somatoforme indiferenciado, transtorno hipocondríaco, disfunção autonômica somatoforme, transtorno doloroso somatoforme indeferenciado, outros transtornos somatoformes transtorno somatoforme não especificado Outros Transtornos neuróticos Descritos pela CID são: Neurastenia Síndrome de despersonalização-desrealização, 14 Outros transtornos neuróticos especificados, Transtorno neurótico não especificado. Neurastenia A neurastenia é mantida na CID sob a justificativa de acolher diversas manifestações consideradas patológicas que não se encaixa em qualquer outra categoria. É, por isso mesmo, uma categoria tradicional, marcada por variações culturais. A neurastenia, se mantém firme e, como confirma a CID, ainda é amplamente utilizada em muitos países. Seus sintomas são variados: queixas persistente e angustiante de fadiga após esforço mental, ou exaustão corporal após esforço mínimo, pelo menos dois dos seguintes: dores musculares, tonturas, cefaléias tensionais, perturbação do sono, incapacidade de relaxar, irritabilidade e dispepsia. Classificações CID 10 F40 Transtornos fóbicos-ansiosos; F41 Outros transtornos de ansiedade; F42 Transtorno obsessivo- compulsivo; F43 Reação a stress grave e transtorno de ajustamento; F44 Transtornos dissociativos (ou conversivos); F45 Transtornos somatoformes; F48 Outros transtornos neuróticos 15 2- HISTERIA Desde os primórdios da medicina, na Grécia Antiga comHipócrates a histeria é objeto de estudo . O diagnóstico para a pessoa histérica era conhecido como neurose histérica ou histeria de conversão. Hoje o diagnóstico é nomeado como transtorno dissociativo ou conversivo. As pessoas que manifestavam tais sintomas e comportamentos, expostos no decorrer do presente artigo, foram alvo de estudo não somente de médicos, mas de neurologistas, psiquiatras e até de padres e bispos da época. Foi através dos atendimentos às histéricas, que Sigmund Freud, no final do século XIX, descobriu o inconsciente, elaborando um método de tratamento, a Psicanálise. E desde a época de Freud que esse tratamento vem sendo utilizado em pacientes com o referido diagnóstico. Hipócrates, entendia a histeria como sendo uma doença orgânica de origem uterina e, especificamente feminina que afetava todo o corpo por sufocações da matriz. Ele supunha que a histeria se desenvolvia pela privação de relações sexuais, dessecando o útero, que perderia peso e se deslocaria pelo corpo em busca da umidade necessária. A paciente teria sua respiração afetada, desenvolvendo convulsões se o útero subisse até o hipocôndrio e estacionasse nesse órgão. Caso o útero prosseguisse sua subida e atingisse o coração, a paciente emitiria sinais de ansiedade, opressão e vômitos. A histeria deixou de ser abordada pela medicina ,a Idade Média, "período histórico compreendido entre o começo do séc. V e meados do séc. XV" (Ferreira, 1988, p. 348-349), e, sob a influência das idéias religiosas mais especificamente as concepções agostinianas, passou a ser objeto da Teologia. De acordo com as concepções religiosas da época: "O homem, dotado de uma alma imortal, seria sujeito a tentação pelo não cumprimento de seus deveres religiosos ou por não conduzir a sua vida dentro do espírito cristão" (Ramadam, 1985, p. 55). Segundo afirmam Elisabeth Roudinesco e Michel Plon, "as convulsões e as famosas sufocações da matriz eram consideradas a expressão de um prazer sexual e, por conseguinte, de um pecado" (1998, p. 338). A mulher era vista como sendo possuída por um demônio, que a fazia agir involuntariamente, simulando doenças. Através da Inquisição, a Igreja Católica Romana, investigava e reconhecia os casos de bruxaria e mandava para a fogueira todos aqueles que se comportavam histericamente. Durante mais de dois séculos, a caça às bruxas fez muitas vítimas, mesmo a opinião médica se opondo contra essa concepção demoníaca da possessão. Ramadam afirma que no período clássico (século XVII até parte do século XVIII), a histeria era entendida como desenvolvida pelo efeito de "um calor interno que propagaria através 16 de todo o corpo uma efervescência, uma ebulição, manifestando-se sem cessar em convulsões e espasmos" (1985, p. 56). Esse calor seria representante da paixão, entusiasmo ou ardor amoroso. Sob essa perspectiva, a histeria é associada a moças que procuram namorados, jovens viúvas ou separadas. Na metade do século XVIII com as colaborações de Franz Anton Mesmer, as concepções demoníacas da histeria cederam às concepções científicas da mesma. A histeria deixa de ser objeto de investigação da Igreja para ser uma doença dos nervos, cabendo à medicina estudá-la e tratá-la. Mesmer sustentou que as doenças nervosas tinham como origem um desequilíbrio na destribuição de um fluído universal. Então bastava que o médico, transformado em magnetizador, provocasse crises nos pacientes, em geral mulheres, para curá-los mediante o restabelecimento do equilíbrio do fluído. (Roudinesco & Plon, 1998, p. 338) Em 1843, na Inglaterra, o médico escocês James Braid substituiu a teoria do fluído da histeria pela idéia de estimulação físico-químico-psicológica da histeria, mostrando a inutilidade das intervenções do tipo magnética. Braid evidencia a palavra hipnotismo2 nos seus estudos científicos. Ainda na segunda metade do século XVIII, com os estudos e pesquisas do neurologista francês Jean-Martin Charcot, a histeria é tratada como uma neurose. A moderna noção de uma neurose histérica subentendia uma causa traumática de ordem genital tornando-se uma doença funcional, de origem hereditária, afetando tanto os homens quanto as mulheres. Charcot utilizava a hipnose3 para demonstrar o fundamento de suas hipóteses. Ele hipnotizava as loucas do hospital parisiense Salpêtrière, fabricando sintomas histéricos para suprimi-los de imediato, comprovando o caráter neurótico da doença. Sigmund Freud, médico austríaco, entre 1888 a 1893, usufruindo dos achados de Charcot sobre os aspectos traumáticos da histeria, afirma com sua Teoria da Sedução que o trauma vivido pelo paciente histérico era de origem sexual, sublinhando que a histeria era fruto de um abuso sexual realmente vivido pelo sujeito na infância (sedução real). Num segundo momento, apresentando a noção de fantasia4, renuncia à teoria da sedução, introduzindo as idéias de um trauma, não de ordem física, mas sim de ordem psíquica. Na Comunicação Preliminar dos Estudos sobre a histeria, Freud nos alerta para o fato de que a conexão entre o acontecimento precipitante e o desenvolvimento da histeria freqüentemente é bem clara. E completa que "em outros casos, a conexão causal não é tão simples. Consiste somente no que poderia ser denominado uma relação simbólica entre a causa precipitante e o fenômeno patológico - uma relação tal como as pessoas saudáveis forma os sonhos" (Freud, 1895/1974, p. 45). Roudinesco e Plon (1998, p. 340) escrevem que foi nos Estudos sobre a histeria, que Freud propôs "os grandes conceitos de uma nova apreensão do inconsciente: o recalcamento, a ab-reação, a defesa, a resistência e, por fim, a conversão". Citam também que com a publicação, 17 em 1900, de A Interpretação dos Sonhos, "o conflito psíquico inconsciente é que foi reconhecido por Freud como a principal causa da histeria" (Roudinesco & Plon, 1998, p. 340). E continuam enfatizando os achados de Freud, que "ao lado da realidade material, existia uma realidade psíquica do sujeito", que era de igual importância na história do seu desenvolvimento. E afirmam que "em seguida, a teorização da sexualidade infantil permitiu a Freud identificar o conflito nuclear da neurose histérica, desenvolvendo os conceitos de Complexo de Édipo e Angústia de Castração" (Roudinesco & Plon, 1998, p. 340). As epidemias histéricas do fim do século XIX contribuíram de tal maneira para o nascimento e difusão do freudismo que a própria noção de histeria desapareceu do campo da clínica. A partir de 1914, ninguém mais ousou falar em histeria, a tal ponto que a palavra foi identificada com a própria psicanálise. O debate sobre histeria ressurge com a Primeira Guerra Mundial (1914-1918), quando as discussões geravam em torno de uma nova forma de etiologia traumática e da neurose de guerra. Por fim, depois da Segunda Guerra Mundial (1939-1945), com o desenvolvimento dos trabalhos da medicina psicossomática de inspiração psicanalítica, o termo histeria de conversão teve uma atenção especial. A partir da década de 1960, com os debates norte-americanos e ingleses sobre a Self Psychology e os borderlines, a idéia de personalidade múltipla, termo utilizado para caracterizar a personalidade do indivíduo histérico, é alvo de estudos de médicos, psiquiatras e psicanalistas. Até o século XIX, crises histéricas ou casos de dupla personalidade eram interpretados por padres católicos como possessões demoníacas. Com o avanço da ciência, varreu-se o obscurantismo. Na década de 60, o Concílio Vaticano II decretou que apenas alguns sacerdotes, nomeados pela Igreja, poderiam expulsar demônios. Para regulamentar os rituais quase clandestinos, o papa lançou em 2000 um manual oficial do exorcismo. Fez questão de destacar que casos suspeitos devem ser encaminhados primeiro a um psiquiatra. (2003, p. 72) No atual Manual de Classificação de Transtornos Mentaise de Comportamento da CID- 10, a histeria é citada na categoria dos transtornos neuróticos, relacionados ao estresse e somatoformes, mais especificamente na subcategoria transtornos dissociativos (ou conversivos). Esse transtorno é caracterizado por uma perda parcial ou completa da integração normal entre as memórias do passado, consciência de identidade e sensações imediata, e controle dos movimentos corporais. "Nos transtornos dissociativos presume-se que essa capacidade de exercer um controle consciente e seletivo está comprometida em um grau que pode variar de dia para dia ou mesmo hora para hora". (CID-10, 1993, p. 149) Esses transtornos foram anteriormente classificados como tipos diversos de histeria de conversão, mas agora parece melhor evitar o termo histeria tanto quanto possível, em virtude de seus muitos e variados significados. 18 Para que o diagnóstico desse transtorno seja preciso e verdadeiro, é necessário que estejam presentes os seguintes critérios: a) os aspectos clínicos, que não são citados aqui para os transtornos pertencentes a essa categoria: amnésia dissociativa, fuga dissociativa, estupor dissociativo, transtorno de transe e possessão, transtornos motores dissociativos, convulsões dissociativas, anestesia e perda sensorial dissociativas, transtornos dissociativos (ou conversivos) mistos, outros transtornos dissociativos (ou conversivos) e transtorno dissociativo (ou conversivo) não especificado; b) nenhuma evidência de um transtorno físico que pudesse explicar os sintomas; c) evidência de causação psicológica na forma de clara associação no tempo a acontecimentos e problemas estressantes ou relacionamentos perturbados (ainda que negados pelo indivíduo). No Compêndio de psiquiatria de Kaplan, Sadock e Grebb (1997), o termo histeria é citados nos transtornos somatoformes, especificamente nos transtornos de somatização e nos transtornos dissociativos. Segundo Kaplan et al. (1997, p. 584): "O transtorno de somatização é caracterizado por múltiplos sintomas somáticos que não podem ser adequadamente explicados com base em exames físicos e laboratoriais." E continuam: "o nome anterior para este transtorno era histeria" (Kaplan et al., 1997, p.584). Os autores citam os processos psicológicos que contribuem para a formação dos sintomas como sendo "inconscientes, culturais e desenvolvimentais" e que a motivação para a produção dos sintomas são os "fatores psicológicos inconscientes" (Kaplan et al.,1997, p. 585). Os transtornos dissociativos são pela perda que o indivíduo tem de ser único, de ter uma única personalidade. Nesse caso, o indivíduo sente a falta dessa identidade ou uma confusão envolvendo sua identidade, ou tem múltiplas identidades. Estudos revelam que uma das causas para que se desenvolva o transtorno dissociativo são os eventos traumáticos ocorridos na vida do indivíduo, especialmente abuso físico e sexual na infância. Na maioria dos estados dissociativos, representações contraditórias do próprio indivíduo são mantidas em compartimentos mentais separados, porque estão em conflito umas com as outras. Na forma extrema de transtorno dissociativo de identidade (personalidade múltipla), essas representações separadas do self assumem uma existência metafórica de personalidades distintas, conhecidas como personalidades alternativas. (Kaplan et al., 1997, p. 603) O Manual de diagnóstico e estatística de transtornos mentais (DSM-IV) é citado por Kaplan et al. (1997, p. 603) para mostrar que existem critérios diagnósticos específicos para quatro transtornos dissociativos. Esses transtornos, anteriormente eram conhecidos como neurose histérica do tipo dissociativa: a amnésia dissociativa caracteriza-se pela "incapacidade para recordar informações, geralmente relacionadas com um evento estressante ou traumático, 19 ingestão de substâncias ou uma condição médica geral". A fuga dissociativa caracteriza-se por "viagens súbitas e inesperadas para longe de casa ou do trabalho, associada com uma incapacidade para recordar o próprio passado e confusão acerca da própria identidade pessoal ou adoção de uma nova identidade" (Kaplan et al., 1997, p. 603). O transtorno dissociativo de identidade é caracterizado pela "presença de duas ou mais personalidades distintas dentro de uma única pessoa" e o transtorno de despersonalização, caracterizado por "sensações recorrentes ou persistentes de distanciamento do próprio corpo ou mente". Os autores continuam citando o DSM-IV como também possuidor de uma categoria diagnóstica de transtorno dissociativo sem outra especificação para transtornos dissociativos que "não satisfaçam os critérios diagnósticos dos demais transtornos dissociativos". Freud, em 1895, publica seus Estudos sobre a histeria em que apresenta seus achados e conclusões a respeito da histeria. Essa obra é composta pelo relato de cinco casos clínicos, sendo que quatro deles foram atendidos pelo próprio Freud. As pacientes de Freud foram Frau Emmy von N., Miss Lucy R., Katharina e Fraülein Elisabeth von R. O caso Anna O. é o primeiro caso clínico citado na obra. Ela foi atendida por Josef Breuer, médico austríaco, que teve com Freud uma relação bastante significativa, tanto afetiva quanto profissional. Freud (1895/1974), nessa obra enfatiza a importância que suas pacientes tiveram para a construção da teoria e técnica psicanalítica. As histéricas ensinaram a Freud alguns dos principais rudimentos da Psicanálise. Emmy von N., por exemplo, se aborrecia quando Freud a questionava de onde veio isto ou aquilo e pedia para ele que a deixasse falar o que ela tinha a dizer. Então ouvir para Freud, "tornou-se mais do que uma arte, tornou-se um método, uma via privilegiada para o conhecimento, à qual os pacientes lhe davam acesso" (Gay, 1989, p. 80). A escuta do terapeuta e a fala do paciente foram ganhando reconhecimento de tal forma que a hipnose, como técnica terapêutica, foi perdendo seu valor, sua importância. Com a ajuda de Emmy von N., reconhece a hipnose como sendo um procedimento inútil e sem sentido. Ao abandonar gradualmente a hipnose, Freud adota um novo modelo de tratamento: a técnica da associação livre9. Elisabeth von R. mostrou-lhe a resistência, quando se negava a responder o que estava se passando pela sua mente nos momentos em que ele a interrogava. Ela foi a paciente responsável pela descoberta da necessidade de se elaborar os traumas recalcados com a ajuda da interpretação de Freud. Os sintomas de Elisabeth von R. começaram entrar na conversa, também: desencadeavam-se no momento em que ela falava da erupção deles, e amainavam quando terminava de contar toda a sua história. Mas Freud também precisava aprender a lição mais difícil de que a cura não era uma explosão melodramática de percepções. Apenas o relato raramente bastava; os traumas tinham de ser elaborados. O ingrediente final na recuperação de Elisabeth 20 von R. foi a interpretação dos indícios que Freud lhe apresentou e à qual ela resistiu veementemente por algum tempo: ela amava seu cunhado, e havia reprimido desejos perversos pela morte de sua irmã. O fato de aceitar esse desejo imoral pôs termo a seus sofrimentos. "Na primavera de 1894", contou Freud, "soube que ela ia a um baile exclusivo, ao qual tratei de conseguir acesso, e não deixei escapar a oportunidade de ver minha ex-paciente a voar numa dança ligeira" (Gay, 1989, p. 81-82). Enfim, Freud deve muito, não somente a Elisabeth von R. e a Emmy von N., mas também a Miss Lucy R. e a Katharina por elas terem contribuído tão ativamente na elaboração da técnica e teoria psicanalítica: observação atenta, passividade alerta o que Freud chamaria de atenção flutuante10, interpretação hábil, associação livre sem o recurso da hipnose e elaboração. Rothged, em referência aos Estudos sobre a histeria, afirma que "Freud originou os desenvolvimentos técnicos,juntamente com os conceitos teóricos primordiais de resistência, defesa e recalcamento provenientes daqueles" (2001, p. 119). Em seu artigo E o verbo se fez carne, Maria José Ceranto Garcia enfatiza que "o esclarecimento da etiologia da histeria se dá paralelo ao desenvolvimento da psicanálise" (2000, p. 30). Josef Breuer atendeu por um ano e meio, com início em dezembro de 1880, Anna O. (pseudônimo de Bertha Pappenheim). Caso este que seria reconhecido como o "caso fundador da psicanálise" (Gay, 1989, p. 74). Anna O., durante o seu tratamento, foi dando importantes contribuições para a formação da teoria psicanalítica. Ela realizou sozinha grande parte do trabalho de imaginação, ensinando Freud sobre a importância da escuta do analista. Anna O. adoeceu quando tinha 21 anos. Apresentava uma tendência para ficar em um devaneio sistemático, seu teatro particular como ela mesma definia. Tinha uma vida bastante monótona, totalmente restrita à família e, como relembrou Freud sobre o julgamento de Breuer a ela, "assombrosamente pouco desenvolvida em termos sexuais" (Gay, 1989, p. 75). A doença fatal do pai é entendida como sendo o acontecimento que precipitou sua histeria. Ela desenvolveu sintomas crescentes de incapacidade, durante os meses que cuidou do pai: fraqueza por não ter apetite, uma série de tosse nervosa e, após seis meses, foi atingida por um estrabismo convergente. Também apresentava dores de cabeça, acessos de agitação, perturbações da vista, paralisias parciais e perda de sensibilidade. Sua sintomatologia foi se modificando com o tempo, chegando a representar lapsos mentais, longos intervalos de sonolência, rápidas alterações de ânimo, alucinações com cobras cegas, caveiras e esqueletos, crescentes dificuldades de fala. Desenvolveu duas personalidades contrastantes, uma delas bastante rebelde. Ela era visitada por Breuer todos os dias. Durante suas consultas ela contava muitas histórias a ele, descobrindo juntos que seus sintomas se amenizavam devido essa liberdade para falar. Procedimento este que ficou conhecido como a cura pela fala, como função o processo de catarse11. Anna O. teve 21 seu momento de cura pela fala quando, passando por um período de hidrofobia12, ela se recorda que havia visto sua dama de companhia inglesa de quem não gostava, deixar que um cãozinho bebesse de um copo. Quando o nojo reprimido veio a tona, a hidrofobia desapareceu. Dessa forma, todos os sintomas, as contrações paralisantes, as várias alucinações, etc., foram expulsos pela fala. Seus sintomas revelaram ser resíduos de sentimentos e impulsos que ela se sentira obrigada a reprimir. Anna O. se tornou uma pioneira ativista social, líder de causas feministas e de organizações de mulheres judias. Mas Breuer omitiu a verdadeira causa que o fez interromper o tratamento com Anna O. Ele terminou a exposição do caso, apresentando a paciente como liberta de seus sintomas e afirmando que o término do tratamento ocorreu devido ao desejo de Anna O. de encerrá-lo por motivos de mudança. Não é o que afirma Luiz Alfredo Garcia-Rosa quando escreve que "o que motivou o término do tratamento foi um fenômeno que, apesar de ser hoje em dia bastante conhecido, impossibilitou Breuer de continuar a relação terapêutica com Anna O.: o fenômeno da transferência13e da contratransferência14" (1999, p. 39). Para Breuer, o fato de ele falar de sua paciente com uma freqüência acima do comum, não lhe parecia indício de nenhum envolvimento emocional. A mulher do médico se tornou triste e ciumenta por escutá-lo e percebê-lo empolgado com sua paciente. Breuer, porém, percebendo o que estava se passando, perturbou-se e resolveu encerrar o tratamento. Anna O., sabendo de sua decisão, desenvolve uma de suas piores crises. A paciente apresentava contrações abdominais de uma crise de parto histérica. Breuer foi chamado para consultá-la e quando ela o viu disse que seu filho estava chegando. Breuer atendeu Anna O. e a hipnotizou livrando-a da crise. No outro dia, Breuer viaja com sua esposa de férias para Veneza. Dessa forma, Freud conclui que a excitação emocional que se encontrava por trás dos sintomas neuróticos era de natureza sexual e conflitiva. No decorrer de suas pesquisas, Freud vai dando uma importância cada vez maior a sexualidade, tanto para a compreensão da neurose como para a compreensão do indivíduo normal. Ele escreve, em seu trabalho Um caso de histeria: Se é verdade que as causas das perturbações histéricas devem ser encontradas nas intimidades da vida psicossexual dos pacientes, e que os sintomas histéricos são a expressão de seus desejos mais secretos e reprimidos, então a elucidação completa de um caso de histeria implica certamente a revelação dessas intimidades e a divulgação desses segredos. (Freud, 1972, pp. 5-6) Utilizando as técnicas da psicanálise, tais como a livre associação de idéias e a interpretação de sonhos, é possível ajudar o paciente a reviver experiências emocionais dolorosas e, com o analista, elaborá-las. 22 3- DEPRESSÃO Nos dias de Freud o conceito de depressão, tal como concebido hoje em dia, não existia. (RODRIGUES, 2000). Rodrigues (2000) afirma que, apesar de Freud ter identificado e descrito fenômenos depressivos nas diversas estruturas, não os reuniu à melancolia como os atuais manuais psiquiátricos, mas, os concebeu como inerentes aos sujeitos. FédidaapudRodrigues (2000) afirma que a depressão não deve ser caracterizada enquanto estrutura psíquica, mas, sim, como um estado próprio à constituição do aparelho psíquico, que caracteriza o humano e pode se manifestar em qualquer estrutura. Para Quinet (1997) a depressão no singular não existe, existem estados depressivos, sintomas que acontecem em algum momento na vida de um sujeito e que podem ser descritos, mas seus graus e variações dificultam a unificação do conceito. Para Freud trata-se de “um sinal e um substituto de uma satisfação pulsional que permaneceu em estado jacente; [o sintoma] é uma conseqüência do processo de recalcamento” (FREUD, 1926/1969, p. 112). Siqueira (2007) enfatiza que a depressão surge quando o sujeito se acovarda frente ao seu desejo. Este fica inibido, evitando seu próprio desejo e, por conseguinte, a sua determinação inconsciente. Para Soler (1997) a depressão é produzida pelas soluções singulares que cada sujeito encontra para lidar com a castração, com a falta, e que variam em razão das contingências. A autora conceitua depressão como: Algo que toca à própria animação do sujeito e que se repercute infalivelmente ao nível de seus empreendimentos em efeitos de inércia que, além da coloração dos sentimentos, tocam no próprio princípio do interesse e da ação (SOLER, 1997, p.173). Diversos autores entendem melancolia como formas graves de inibição motora e afetiva, assimbolia, dentro de uma cronicidade em que podem se alternar períodos de exaltação maníaca e de paralisia a denominada psicose maníaco-depressiva (PERES, 2010). SIQUEIRA, 2007 afirma que na depressão, o eu, para não correr o risco de se deparar com a falta, se entristece. Há uma perda da libido, que implica em perda de prazer, de investimento libidinal. Lidar com a falta deveria ter como efeito o entusiasmo e não a tristeza, tendo em vista que o desejo pode emergir. Sem falta, não há desejo possível, e, certamente, 23 sem desejo, não há sujeito. Conforme Coser (2003) pontua, o uso freudiano do termo “depressão” se restringe a duas definições: uma se refere à noção mecanicista da depressão como uma queda, um decréscimo numa função psíquica qualquer, queda explicada por uma insuficiência libidinal. A outra definição – que a psicanálise pós-freudiana utiliza bastante – está relacionada a um estado de sofrimento psíquico. Não se pode considera a depressão como uma das estruturas freudianas, como a psicose e a neurose. Mas, a sintomatologiadepressiva que atualmente induz psiquiatras e psicanalistas a diagnosticar casos específicos, era freqüentemente identificada nos pacientes de Freud. Essa sintomatologia, por mais intensa que fosse não o levava a esse diagnóstico e, muitas vezes, nem ao de melancolia (COSER, 2003). Mesmo não tendo estabelecido uma teoria sobre a depressão, Freud fala do tema no seu trabalho “Luto e Melancolia” (1915/1969) ao abordar a melancolia como algo da ordem de um estado depressivo. Neste mesmo artigo, Freud definiu luto como um afeto normal, afeto da dor com sua manifestação externa. O luto refere-se a uma perda relativa de um objeto e sabe-se, justificadamente, o motivo do luto. O luto não é considerado uma condição patológica, não há necessidade de tratamento médico, pois, o luto normalmente é superado após algum tempo. No luto há perda de interesse pelo mundo externo, que se torna pobre e vazio. A partir da inexistência do objeto amado, é necessário haver um desligamento, retirar toda a libido investida neste objeto e investir em outro. Porém, este processo não acontece sem resistências e não há perda de contato com a realidade (FREUD, 1915/1969). A definição de melancholia, entretanto, varia na psiquiatria descritiva, assumindo várias formas clínicas, cujo agrupamento numa única forma clínica parece não ter sido estabelecido com clareza. Inicialmente suspeita-se de afecções somáticas, posteriormente, é reafirmado o caráter psicogênico da melancolia. A psicanálise, na melancolia a perda ocorre no nível do ideal, pode não ter havido a morte do objeto. Embora o objeto possa ter sido perdido enquanto objeto de amor, mesmo que haja uma perda real, não é possível ver claramente o que foi perdido. Esta perda então produz algo patológico como: desânimo profundamente penoso, cessação de interesse pelo mundo externo, perda da capacidade de amar, inibição de toda e qualquer atividade, diminuição do sentimento de auto estima a ponto de auto-recriminar-se. O melancólico exibe um empobrecimento do Eu em larga escala, em que o Eu está desprovido de valor, incapaz de qualquer realização e moralmente desprezível (FREUD, 1915/1969). Para Bentes (1997) a definição e o tratamento da depressão são abordados de maneira diferente pelo discurso analítico e pelo discurso psiquiátrico. Na psiquiatria o paciente faz a doença e o médico faz a cura, medicando-o, o tratamento psicanalítico está baseado na 24 singularidade do sujeito. Antes de fazer referência ao tratamento da depressão, especificamente, é importante ressaltar alguns conceitos fundamentais da psicanálise, dentre eles: inconsciente e transferência. Em “O inconsciente”, Freud (1915/1969) afirma que a essência do processo de recalque não está em eliminar a ideia que representa uma pulsão, mas, em evitar que se torne consciente, evitar o desprazer. Quando recalcamos, recalcamos a ideia em questão. Dizer que esta ideia se encontra num estado inconsciente e, mesmo quando inconsciente, ela pode produzir efeitos, incluindo alguns que enfim atingem a consciência. Todo material recalcado deve permanecer inconsciente; porém, o recalcado não abrange tudo que é inconsciente. O recalcado não se resume a uma parte do inconsciente, o seu alcance é mais amplo. O inconsciente só é conhecido como algo consciente depois de passar por tradução o conteúdo latente (inconsciente) só é elaborado sob análise, através da transferência, quando se atribui, por meio de associações livres, um significado ao que foi dito. Para que essa tradução aconteça, o paciente sob análise deve superar determinadas resistências que fizeram com que a ideia fosse recalcada. Quando um paciente que é tratado psicanaliticamente neurótico, surge nele o estranho fenômeno chamado “transferência”, o doente consagra ao médico uma série de sentimentos afetuosos, mesclados muitas vezes de hostilidade, não justificados em relações reais e que, pelas suas particularidades, deve provir de antigas fantasias tornadas inconscientes. Os momentos da vida sentimental cuja lembrança não alcança, o paciente torna a vivê-lo nas relações com o médico; e só por este ressurgimento na “transferência” é que o doente se convence da existência e do poder desses sentimentos sexuais inconscientes. Os sintomas, para usar uma comparação química, são os precipitados de anteriores eventos amorosos que só na elevada temperatura da transferência podem dissolver-se e transformar-se em outros produtos psíquicos (FREUD, 1910/1969, p. 61). Os sintomas precisam ser transferidos para a figura do analista, precisam ser revividos na relação terapêutica, para que possam ser eliminados pelo processo analítico (FREUD, 1912/1969). Muitas vezes, o paciente apresenta uma falsa demanda e o médico, por sua vez, uma falsa resposta – a prescrição de medicamentos. Muitos destes pacientes, iludidos na aplacação do sintoma oferecido pelo medicamento, consomem de maneira ritualística quantidades diárias de remédios, tendo como consequência, a dependência. Contudo, a palavra do médico pode ter efeito terapêutico desde que possibilite um corte na relação de dependência com a medicação, permitindo uma mudança de discurso (BENTES, 1997). O objetivo do tratamento psiquiátrico é a eliminação dos sintomas que constituem o transtorno. Tal procedimento é passível de quantificação e padronização, numa perspectiva que 25 não considera a singularidade inerente à história do sujeito. Daí dizer, então, que o diagnóstico psiquiátrico anula o sujeito (BARRETO, s/d). O tratamento psicanalítico por sua vez situa-se numa perspectiva completamente diversa, o foco é o sujeito. O tratamento ocorre pela construção do caso clínico e está baseado na singularidade da relação do sujeito com seu desejo, no caso a caso. Se cada sujeito é diferente do outro, cada caso é diferente do outro e cada tratamento é diferente do outro. Em tratamento não existe uma lei universal, e sim uma construção que se faz de maneira individual (BARRETO, s/d). A depressão demonstrou-se como um fenômeno clínico, que aponta para uma estrutura – neurose ou psicose. Se a psiquiatria tende a responder quase que automaticamente, na maioria das vezes, com o medicamento que visa eliminar a dor e o mal-estar, a psicanálise, abre a possibilidade do sujeito remediar o próprio sofrimento através da fala (SIQUEIRA, 2007). Siqueira (2007) ressalta que o sujeito se depara com a falta a todo o momento, inclusive sob a forma de depressão, que diz tudo sem nada dizer. Operando pela via da palavra, a psicanálise propõe ao sujeito a ética de bem-dizer sobre o seu desejo. Deste modo, reinstaura a falta e permite que advenha o desejo. Soler (1997) afirma que os analistas só podem compreender a depressão a partir dos ditos do paciente. O analista só terá conhecimento do que lhe é confiado no modo atual ou retrospectivo. Freud não estabeleceu uma teoria sobre a depressão, assim como fez com a psicose e a neurose, porém fez referência a este tema em seu trabalho “Luto e Melancolia” (1915/1969) ao abordar a melancolia como algo da ordem de um estado depressivo. Siqueira (2006) aponta que na melancolia existe uma identificação que é narcísica com o objeto. A partir de Rodrigues (2000), podemos inferir que diferentemente dos manuais psiquiátricos, Freud não reuniu os fenômenos depressivos à melancolia, mas, os concebeu como inerentes aos sujeitos. Nos artigos que discutem a depressão sob a ótica psicanalista, percebe-se que a depressão não tem um estatutofixo, mas existem sim, estados depressivos, conforme apontado por Quinet (2007). Verifica-se de acordo com Dias (2006) que os sintomas depressivos podem ser uma satisfação de algum desejo sexual ou medidas de impedir tais satisfações. Sob este prisma, a depressão tem seu surgimento quando o sujeito se acovarda frente ao seu desejo (SIQUEIRA, 2006). Além disso, Soler (1997) ressalta queestes estados depressivos são soluções singulares encontradas pelos sujeitos para lidar com a castração e com a falta. Segundo Quinet (1997), Bentes (1997), Soler (1997) e Siqueira (2007) a piscanalise aborda que a depressão é produzida por soluções encontradas pelos sujeitos para lidar com a castração, que podem ser descritos, porém com graus e variações que não permitem a unificação de um conceito específico. Birman (1998) alega que a psicanálise no início do 26 percurso de Freud, e posteriormente a ele, prometeu realizar a ilusão das individualidades, visando minimizar o desamparo e dominar o mal-estar social. Ele afirma que a versão construída por Freud sobre as relações entre o sujeito e a civilização foram abandonadas. É importante para uma atuação psicanalítica coerente um retorno à Freud. Conforme exposto por Barreto (s/d) o tratamento da depressão se distingue no que se refere aos objetivos encontrados na atuação clínica psiquiátrica. A psiquiatria, apoiando-se em procedimentos passíveis de quantificação e padronização tratam os sintomas que constituem o transtorno, enquanto a psicanálise atua em um campo diferente, considerando a singularidade e a relação do sujeito com o seu desejo focando-se no sujeito e na construção de um caso clínico. Acrescenta-se aqui o exposto por Mendlowicz (2001, p.51) quando afirma que: "ouvir a queixa de um sujeito como legítima e traumática, se não resolve sua dor, pelo menos, não só ajuda o paciente a elaborar a perda, como dá ao analista a possibilidade de ser mais paciente e compartilhar o sofrimento do sujeito". Freud (1915/1969) afirma, em “O Inconsciente”, que a essência do processo de repressão não está em eliminar a ideia que representa uma pulsão, mas, em evitar que se torne consciente, evitar o desprazer. Dessa forma, àquilo que não é possível suportar acaba sendo recalcado, todavia, essa ideia retorna através do sintoma, que deve ser entendido na análise através do que é dito pelo sujeito. Lacan avança sobre esse tema e para ele, o sintoma é a própria repressão, dai sua fórmula: "... o recalque e a volta do recalcado, são a mesma coisa" (LACAN, 1953/1979, p. 222). Segundo Siqueira (2007) o tratamento psicanalítico busca remediar o sofrimento do sujeito através da fala. Durante a análise o sujeito se depara com a falta o tempo todo, e operando pela via da palavra e pela ética do bem-dizer reinstaura essa falta e permite o advento do desejo. Soler (1997) ressalta que só é possível compreender a depressão através do que é dito pelo sujeito. Mendlowicz (2001, p.51) encerra seu texto com uma frase que descreve a função da análise nos casos de depressão: "A análise pretende, lentamente, por meio da relação transferencial, restaurar o trabalho psíquico de ligações que foi rompido, permitindo que novos laços sejam construídos. É essa nossa aposta A psicanálise vê a depressão como um sintoma, que pode se manifestar em qualquer estrutura e ocorrer em algum momento da vida da pessoa, é inerente ao sujeito. Há diferenças na clínica psiquiátrica para a clínica psicanalítica no que se tange ao tratamento da depressão. A psicanálise baseia o tratamento com o foco no sujeito, priorizando a construção do caso clínico que considera a forma que o sujeito opera frente às transformações da contemporaneidade. O tratamento psicanalítico se baseia na singularidade da relação do sujeito com seu desejo, no caso a caso. 27 4- PSICOSES A psicose se caracteriza principalmente pela fuga da realidade, evidenciada na compreensão distorcida e fragmentada que o indivíduo possui em relação a si próprio e ao mundo que lhe cerca. O psicótico não estabelece uma barreira de contato entre a sua pessoa e o ambiente externo, e em seus sintomas podem residir delírios e alucinações. E psicótico é denominado popularmente como “louco”, sendo as palavras loucura e psicose empregadas com a mesma designação. Referindo-se ao quadro de insanidade mental; que é concebido como fora do comum, ou o que foge às normas; alienação e falta de bom senso. O significado de loucura define-se como: “Falta de discernimento; irreflexão, absurdo, insensatez, doidice, louquice” (FERREIRA, 1995, p. 401). O conceito de loucura está relacionado à psicose, quando se remetem à nomeação do prejuízo do contato com a realidade, e a palavra psicose, o termo para delimitar dentro da área da psicologia e da psiquiatria, a doença mental de forma específica (FERREIRA, 1995). Segundo Lowen (1982) aponta, na insanidade há falta de consciência do indivíduo perante seus sentimentos. Segundo o autor, essa privação acontece quando a mente se depara com sentimentos que não pode aceitar ou concentrar sua atenção. A percepção consciente de si mesmo (da realidade) é anulada e o indivíduo pode vir a tornar-se: “... uma pessoa despersonalizada, indisciplinada e sem presença de espírito” (LOWEN, 1982, p. 56). Refletindo o panorama do psicótico, que vive em um estado de alienação de si e do mundo, decorrente de sentimentos de profunda angústia vivenciados no início de sua história de vida. Estes sentimentos vivenciados pelo bebê desde o período de gestação até aproximadamente seus os dez primeiros dias de vida, são recebidos como uma ameaça à sua integridade – vida (NAVARRO, 1996; NAVARRO, 1991). Nesta etapa do desenvolvimento, até pela fragilidade do organismo o estresse vivido inscreve-se em seu padrão de funcionamento global e delimita seu jeito de ser. Impossibilitando-o de reconhecer a si mesmo plenamente e ao mundo, pois viver, e entrar em contato com a realidade, lhe traz a sensação de medo. Segundo Navarro (1996; 1991), é correto afirmar esta doença tem etiologia intrauterina. O autor faz referência a determinados fatores, tais como tentativas de aborto, uso de drogas, sentimentos de culpa ou hostilidade destinados ao bebê, etc. Que terminam por causar um estresse excessivo na história evolutiva do indivíduo, levando a contração de seu organismo como forma de defesa. Nesta situação, o fluxo de energia pelo corpo é prejudicado e seu 28 patrimônio energético reduzido, promovendo repercussões negativas no desenvolvimento neuropsicofisiológico. Navarro (1996) revela dois tipos diferentes de psicose: primeiramente as orgânicas, caracterizadas por prejuízos evolutivos do cérebro, causados por inflamações, intoxicações e processos degenerativos. O segundo as endógenas, desencadeadas por complicações na circulação e no patrimônio energético durante o desenvolvimento embrionário e/ou fetal, que se relacionam à vida intrauterina. Se o prejuízo evolutivo inscreve-se no período acontece na vida fetal, é proporcionado o desenvolvimento do núcleo psicótico esquizofrênico, que pode se manifestar ao longo da vida do indivíduo. As duas doenças conceituadas por Navarro (1996) como psicose. Winnicott (1967, apud, ARAÚJO, 2004) salienta a aversão inconsciente da mãe, camuflado por formações reativas – “o desejo de morte reprimido” em relação à criança – que lhe incapacita de suprir as demandas do bebê. Envolvendo sua sobrevivência com o suporte essencial para a estruturação de seu ego. Além disso, a falha também pode se inscrever no ambiente próximo que a mãe está inserida. O qual o pai ocupa lugar central, e no caso do autismo é incapaz de facilitar a promoção da tranquilidade (segurança) para que ela seja capaz e sinta-se confiante de desempenhar o seu papel satisfatoriamente. Uma situação hiperorgonótica (um grande fluxo de energia) observa-se no autismo no que tange ao desenvolvimento do cérebro reptiliano, referente aos centros nervosos viscerais vitais, com a finalidade de preservação da vida. Porém, pouca energia é destinada para os cérebros límbico, responsável pelo afeto, e para o neocórtex, sede da razão. Assim, a pessoa possui um funcionamento instintivo de modo bem desenvolvido, mas com prejuízos no âmbitoafetivo e da razão. O indivíduo psicótico autista age perante seus impulsos, e seu padrão de comportamento é regido pelos seus instintos (NAVARRO, 1996; NAVARRO, 1991). No núcleo psicótico esquizofrênico, de acordo com Navarro (1996;1991), por decorrência do estresse vivido na vida fetal, a energia do organismo também é destinada para o a base do cérebro – cérebro reptiliano, como também para o neocórtex e para os olhos – telerreceptores. Neste quadro clínico, é presente um bloqueio no primeiro nível do esquema corporal reichiano, composto pelos olhos, nariz e ouvidos, que ocasiona a falta de lucidez e o prejuízo de interpretar sua realidade. O indivíduo com esquizofrenia também age perante seus impulsos, possuindo grande dificuldade de reconhecer e entrar em contato com seus sentimentos. Comporta-se habitualmente de modo a só racionalizar, o que demonstra uma dissociação entre os três cérebros (NAVARRO, 1996; NAVARRO, 1991). Pela visão de Reich (1998), é possível entender a psicose como o resultado de uma excessiva frustração do indivíduo de suas exigências pulsionais, como acolhimento, afeto, 29 carinho, etc. Isto, situado em seu primeiro tempo de vida – etapa de sustentação (VOLPI; VOLPI, 2008), que por sua vez lhe provoca angústia. Pela sensação do indivíduo de ter a sua integridade ameaçada, conceituado por Navarro (1991) como o “estresse do medo da morte”. Na psicose, são evidenciados os prejuízos na interpretação e atuação do indivíduo em sua realidade. O que a difere da neurose é poder haver um equilíbrio entre a força pulsional da pessoa em busca de gratificação do meio externo e a força frustrante exercida pelo segundo, geradoras da inibição. A falta de contato (consigo e com o mundo) do psicótico, pode ser compreendida como produto de uma resposta radical do organismo a angustia primitiva. Esta que foi vivenciada em um momento de fragilidade e significativa importância para o desenvolvimento neuropsicofisiológico (REICH, 1998; NAVARRO, 1996; NAVARRO, 1995; NAVARRO, 1991). Assim a psicose pode ser descrita como um estado de profunda insuportabilidade da pessoa a nível inconsciente em relação à sua realidade, o que é expresso em seu comportamento (NAVARRO, 1995). Este por sua vez é instável, com momentos de súbita regressão a estados primitivos da mente. Esses momentos são desencadeados sobretudo quando o indivíduo é privado de atingir o prazer e/ou submetido a situações de intensa angústia, revivendo a ameaça à sua integridade. Em situações de surto (desestruturação), é expresso o baixo limiar de frustração do psicótico, que está relacionado a sua impossibilidade da estruturação do caráter durante a sua história de vida. Pois este, conciliado aos diferentes bloqueios dos segmentos do corpo, segundo Navarro (1995), tem a função de proteção psíquica aos estresses provenientes do ambiente externo. O psicótico fixou-se em sua vivência frustrante na vida intrauterina e por isso não possui um caráter estruturado. Desta forma, somente desenvolve um temperamento, o qual é imutável e foi constituído ade suas etapas iniciais do desenvolvimento no útero materno. Sendo este formado pelas bases congênitas, características fisiológicas e morfológicas da pessoa, de maneira a influenciar em seu funcionamento mental e afetivo (NAVARRO, 1996; NAVARRO, 1995). Lowen (1982) define o caráter como o padrão de conduta habitual de uma pessoa, estruturando-se tanto a nível psicológico, fisiológico como estético – envolvendo a postura, trejeitos e demais expressões corporais. Demonstrada em sua singularidade a personalidade da pessoa, e junto com a couraça caracterológica, delimitam o corpo e a forma de inteiração do sujeito com o meio externo. Na psicose o corpo não tem uma delimitação, resultado da frustração nas experiências que poderiam desenvolver a integração egóica. Para Winnicott (2000), isto envolve a técnica utilizada pelos cuidadores para aquecer a criança, segurá-la, dar banho e chamá-la pelo nome. 30 Como também, as experiências instintivas que ao longo do desenvolvimento influenciam para a construção da personalidade. Devido à falta de energia vital, o psicótico reside em si e no outro, desprovido de uma imagem própria reconhecida de forma madura. Navarro (1996, p. 43) afirma: “O esquizofrênico não “enxerga” o outro de si, porque “cria” uma realidade de acordo com as suas projeções...”. Esta realidade é criada como uma possibilidade de sobrevivência. Porque o seu primeiro contato com o mundo – o campo materno juntamente ao campo energético que envolveu esta mãe – lhe proporcionou a sensação de perigo, frieza e insegurança. Arrazoar sobre a psicose é ponderar sobre a inexistência subjetiva do indivíduo em alusão à sua auto percepção e auto expressão. Uma profunda contração do organismo, que se vê limitado em seu desenvolvimento, no qual eu e tu não foram possíveis de serem distintos. Este assunto instiga a conscientização de quão frágil é o ser humano no início de seu desenvolvimento e o quanto necessita de atenção à sua tranquilidade e segurança desde o momento de sua concepção no ventre materno. Para que consequentemente, a realidade na qual ele se encontra seja possível de ser incorporada. 31 5- SOMATIZAÇÃO A memória é a capacidade de se representar o que foi vivido, sentido e aprendido no passado de uma pessoa. É uma função cerebral superior que “surge como um processo de retenção de informações no qual as experiências são arquivadas e recuperadas quando as chamamos” a memória forma a base para a aquisição de novos conhecimentos. Ou seja, a memória retém esses conhecimentos aprendidos (CARDOSO, 1997). Há diversos tipos de memória, que variam em sua complexidade: química, visual, olfativa, auditiva, tátil, etc. E que podem ser classificadas em dois grupos: a memória intelectual, localizada na mente ; a memória sensorial, localizada no corpo. A memória não fica armazenada em uma área específica do cérebro ou do corpo. Ela é um fenômeno celular, biológico e psicológico que envolve vários sistemas neuropsicofisiológicos que funcionam em conjunto. A mente e o corpo não são apenas um agrupamento de órgãos, músculos e ossos, regidos por leis da mecânica, da termodinâmica ou outra qualquer, mas são conjuntos de células e tecidos, regidos principalmente por leis energéticas e neuropsicofisiológicas. Mente e corpo são permeáveis às impressões físicas, cognitivas e psicológicas que interagem entre si. A mente reune as informações intelectuais e “mesmo em suas manifestações mais abstratas, não é separada do corpo, mas sim nascida dele e moldada por ele” (CAPRA, p. 79). O corpo, por sua vez, contém o histórico de uma pessoa de forma que mudanças na personalidade e no caráter, são condicionadas pelas mudanças nas funções corporais. Mesmo que Freud (1905) tenha afirmado que o ego é “antes de tudo e principalmente um ego corporal” (p. 98), afastou-se dos estudos do corpo e enveredou-se para o estudo da mente e seus conflitos psíquicos. Essas primeiras idéias induziu inquietos pesquisadores da época a buscarem a compreensão dos conflitos psíquicos relacionados ao corpo e das interferências deste sobre a mente. Wilhelm Reich, um impiedoso adversário do dualismo cartesiano, destaca-se dentre esses pesquisadores. O corpo sente, aprende, se disciplina, se condiciona e toda vez que isso acontece, as células do cérebro sofrem uma alteração e essa alteração irá refletir em no comportamento. Reich (1995) a percebeu – pela prática enquanto psicanalista – levou que o corpo retinha todos os conflitos emocionais e possuía uma linguagem própria, comunicada através de gestos, 32 postura, tom de voz, movimentos, vestimentas, etc, negligenciada pela psicanálise. Optou, por acreditar mais no que via do que no que ouviae passou a ler no corpo de seus pacientes as angústias, ansiedades, medos, desejos e repressões, encontrando a chave para a compreensão dos mecanismos psíquicos e das defesas com a qual a psicanálise ortodoxa se debatia. Na época em questão, a psicanálise estava em busca da solução do problema das resistências, porque era grande o número de pacientes que não conseguiam seguir com a regra básica psicanalítica da livre associação, sendo considerados resistentes ao tratamento e, impossíveis de serem analisados. Reich concluiu que essa resistência estava diretamente ligada ao caráter. Mas como a incursão do corpo dentro do processo psicanalítico não era permitida, Reich abandonou a psicanálise, deixando de lado o método tradicional de analisar apenas o sintoma isolado e passou a usar seu próprio método que chamou de técnica da análise do caráter, obtendo assim, resultados mais rápidos, profundos e eficazes. O conceito de caráter pode ser definido como “a expressão do funcionamento do indivíduo tanto no âmbito psíquico quanto no somático” (Lowen, 1977, p. 118). A teoria analítica do caráter havia demonstrado clinicamente que a formação do caráter nada mais era do que o produto do choque entre os impulsos naturais da criança e as frustrações impostas a ela pela educação. A análise do caráter revelava que essas atitudes demonstradas pela pessoa, como gestos, posturas, tom de voz, etc, haviam se formado durante as etapas do desenvolvimento. É o bloqueio na etapa do desenvolvimento que define o tipo de caráter de uma pessoa. As etapas do desenvolvimento emocional representam momentos de passagem que induzem à incorporação de experiências vividas pela criança. Cada uma dessas etapas é caracterizada por fenômenos específicos que desde o início trazem consigo, na bagagem genética da célula, valores biofisiológicos, emocionais-afetivos e intelectivos, que serão transmitidos para todas as demais células do corpo durante todo o processo de desenvolvimento. Completando-se as etapas do desenvolvimento emocional, na adolescência, o que sucede é o estabelecimento definitivo do caráter que é a forma do indivíduo agir e reagir perante todas as situações que o mundo lhe impõe. (VOLPI & VOLPI, 2002). Passando a criança por todas as etapas sem sofrer comprometimentos entre seus impulsos naturais e as frustrações impostas a ela por uma educação moralista e repressiva, será capaz de chegar ao que Reich (1995) denominou de caráter genital, autorregulado, sem bloqueios. Sendo, porem, os impulsos dessa criança forem frustrados, reprimidos de forma severa, sua energia permanecerá fixada, propiciando o aparecimento de um caráter neurótico, que irá se defender, agindo e reagindo de forma peculiar, em conformidade com a etapa em que o bloqueio ocorreu. A primeira etapa do desenvolvimento tem seu início na fecundação e término no momento do nascimento e recebe o nome de etapa ocular (BAKER, 1980) ou etapa de 33 sustentação (VOLPI & VOLPI, 2002). O útero é o primeiro ambiente em que se encontra o bebê durante seu desenvolvimento emocional, onde o contato se dá com a mãe por meio de suas paredes e do cordão umbilical, que irá sustentar e nutrir o bebê não apenas de forma fisiológica, mas também emocional e energética para que possa continuar sendo gestado. É um íntimo contato corporal de energia orgonótica entre a mãe e o bebê. Existem várias situações, decorrentes do estresse sofrido pela mãe e/ou pela criança que podem comprometer essa etapa do desenvolvimento. O que não significa, que todas as crianças que passam pelas mesmas situações terão os mesmos comprometimentos, porque tudo irá depender da intensidade do estresse, da frequência e de vários outros fatores. Mesmo porque cada criança tem um funcionamento fisiológico próprio, tem uma resistência ao estresse que é particular, é só dela havendo algumas que são mais resistentes que as outras. Não ocorrendo nenhum tipo de dano severo durante a gestação, o recém-nascido trará consigo “um sistema energético enormemente produtivo e adaptável que, por seus próprios recursos interagirá com seu meio ambiente dando forma a este meio ambiente de acordo com suas necessidades” (REICH, 1987, p. 30) e será capaz de demonstrar toda a riqueza da plasticidade e do desenvolvimento natural. Um estresse sofrido durante essa etapa do desenvolvimento, irá formar registros que serão responsáveis pela formação de uma estrutura de caráter denominada de esquizóide (LOWEN, 1977; REICH, 1995), ou de núcleo psicótico (NAVARRO, 1995). A segunda etapa é denominada oral (BAKER, 1980) ou de incorporação (VOLPI & VOLPI, 2002). Inicia-se logo após o nascimento e finaliza com o desmame, que deverá ocorrer por volta do nono mês de vida, quando o bebê já tem dentes suficientes para triturar seu próprio alimento. Nessa etapa, o bebê abandona o útero para se ligar ao seio da mãe, introjetando tudo o que vier do mundo externo, começando pelo bico do seio ereto e disponível, passando pelo sabor agradável do leite, pelo cheiro da mãe, pela disponibilidade da mãe em amamentá-lo, pelos olhos atentos e receptivos, pelas mãos quentes e acolhedoras e pelo contato epidérmico que envolve o bebê, da mesma forma que ele foi envolvido pelo útero e muito mais. Não se pode esquecer que “a pele é a ponte sensível do contato com o mundo... É o nosso órgão mais extenso, é o nosso código mais intenso, um lar de profundas memórias” (LELOUP, 1983, p. 9). O bebê regula suas próprias necessidades de fome, demonstrando-as através do choro, balbucios e agitação, mas uma mãe agitada e ansiosa é incapaz de sentir e perceber as necessidades de seu bebê (REICH, 1983). O desmame precoce, tardio ou brusco, provoca um estresse na criança e contribui, para a formação da estrutura de caráter denominada oral (LOWEN, 1977; REICH, 1995) ou borderline (NAVARRO, 1995). A terceira etapa, anal (BAKER, 1980) ou de produção (VOLPI & VOLPI, 2002) tem seu início com o desmame e se estende até o final do terceiro ano de vida. Nessa etapa, a energia 34 da criança está inteiramente voltada à construção de pensamentos, gestos brincadeiras, jogos, relacionamentos, etc, da mesma forma que produz sua urina e suas fezes. Acontece o desenvolvimento da autoconsciência, o que lhe permite desenvolver a capacidade de antecipar os acontecimentos, como, por exemplo, não se sentir abandonada pelos pais quando eles saem, porque ela – a criança - sabe que eles irão voltar. Nessa etapa a criança imita os pais em busca de modelos. Se mostra curiosa e procura descobrir tudo o que está à sua volta, recusando ajuda. As exigências para que a criança contenha suas necessidades fisiológicas de xixi e cocô antes de completar 18 meses e o treino precoce à toalete, são fatores que contribuem para o bloqueio da energia nessa etapa do desenvolvimento. A frustração e o medo da punição bloqueiam a espontaneidade da criança, deixa-a numa situação de submissão ao genitor que a frustra e confinada às rotinas diárias de seu cotidiano, propiciando a formação de uma estrutura de caráter masoquista (LOWEN, 1977; Reich, 1995) que pode ser chamado também de estrutura psiconeurótica (NAVARRO, 1995). Uma outra característica dessa etapa é a mudança do brincar simples e repetitivo para o brincar construtivo. A criança se interessa pelos jogos imaginativos e mais tarde, o interesse se volta para os jogos mais formais, com regras. É comum o surgimento de amigos imaginários, principalmente em primogênitos e filhos únicos. Preocupações excessivas, principalmente com a ordem e/ou limpeza trazem o bloqueio nessa etapa do desenvolvimento e permite o aparecimento da estrutura de caráter denominada de obsessivo-compulsivo (REICH, 1995) ou psiconeurótico (NAVARRO, 1995). A quarta etapa chamada de fálica se inicia a partir do quarto ano de vida (BAKER, 1980) (VOLPI & VOLPI, 2002), e se estende até o final do
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