Reumatologia- ARTRITE REUMATOIDE

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EAPB 11- Reumatologia.  
Artrite Reumatoide 
 
HIPÓTESE DIAGNÓSTICA​: O fator emocional desencadeia o surgimento de artrite reumatoide. 
 
LACUNAS​: 
- diagnóstico diferencial de artrite reumatoide 
- fisiopatologia de artrite reumatoide 
- manifestações clínicas artrite reumatoide 
- exames de diagnóstico 
- etiologia e fatores de risco artrite reumatóide 
- tratamento artrite reumatoide e complicações do corticoide a longo prazo 
- história natural da doença. 
- histologia e anatomia da articulacoes 
- diferenca morfologia das artrites 
- infeccoes oportunistas 
 
 
OBJETIVOS: 
1) REVISAR ANATOMIA E HISTOLOGIA DAS ARTICULAÇÕES 
2) DIFERENCIAR OS PRINCIPAIS TIPOS DE ARTRITE (CLÍNICA/MORFOLOGIA). 
3) IDENTIFICAR OS FATORES DE RISCO E EXPLICAR A ETIOLOGIA DA ARTRITE REUMATOIDE 
4) DESCREVER A FISIOPATOLOGIA DA ARTRITE REUMATOIDE 
5) INVESTIGAR AS MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DA ARTRITE REUMATOIDE. 
6) ESTUDAR AS POSSÍVEIS COMPLICAÇÕES DA ARTRITE REUMATOIDE 
7) PESQUISAR OS DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS DA ARTRITE REUMATOIDE 
8) LISTAR OS EXAMES DIAGNÓSTICO PARA ARTRITE REUMATOIDE E IDENTIFICAR SUAS 
ALTERAÇÕES. ( PROCURAR EXAME COMPLEMENTAR) 
9) CONHECER O TRATAMENTO PARA ARTRITE REUMATOIDE. ELABORAR UMA CONDUTA 
TERAPÊUTICA PARA O CASO 
10) IDENTIFICAR O PRINCIPAL IMPACTO DO CORTICÓIDE NO PACIENTE E CONHECER AS 
INFECÇÕES OPORTUNISTAS EM IMUNOSSUPRIMIDOS 
 
referencia: clinica medica, patologia, reumato, harrinson, artigo, researcher app, imunologia resposta imune inata e 
adaptativa, infectologia. 
 
NETTER​: Frank H. Netter Atlas De Anatomia Humana. 5 ed. Rio de Janeiro, Elsevier, 2011. 
MOORE​: Keith L. Anatomia orientada para a clínica. 7 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2014. 
SOBOTTA​: Sobotta J. Atlas de Anatomia Humana. 21 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2000. 
TORTORA​, Gerard. J.; DERRICKSON, Bryan. Princípios de Anatomia e fisiologia. 14. ed. Rio de Janeiro: 
Guanabara Koogan, 2016. 
JUNQUEIRA, Luiz Carlos Uchoa. ​Histologia básica I​ L.C.Junqueira e José Carneiro.12 .ed. Rio de Janeiro: 
Guanabara Koogan, 2013. 
Patologia ROBBINS 9 ED 782-790. 
MANUAL DO RESIDENTE EM CLINICA MEDICA 
HARRINSON, MEDICINA INTERNA VOL 2 
Overview of Infections in the Immunocompromised Host LESIA K. DROPULIC1 and HOWARD M. LEDERMAN2 1 
The National Institutes of Health, National Institute of Allergy and Infectious Diseases, Division of Intramural 
Research, Bethesda, MD 20892; 2 Departments of Pediatrics, Medicine, and Pathology, The Johns Hopkins 
University School of Medicine, Baltimore, MD 21287 SOCIEDADE AMERICANA DE MICROBIOLOGIA 
https://www.jornaldepneumologia.com.br/detalhe_artigo.asp?id=540 
1)REVISAR ANATOMIA E HISTOLOGIA DAS ARTICULAÇÕES 
 
ANATOMIA: 
 
● Artrologia 
Conceito: 
É a união entre ​duas ​ou ​mais ​estruturas rígidas (ossos, cartilagem e dente) que pode ou não apresentar movimento. 
 
Classificação​: 
Embora apresentem consideráveis variações entre elas, as articulações possuem certos aspectos estruturais e funcionais em 
comum que permitem classificá-las em​ três grandes grupos: Fibrosas, cartilagíneas e sinoviais. 
 O critério para esta divisão é o da natureza do elemento que se interpõe às peças que se articulam. 
 
 
❖ Articulações fibrosas (Sinartroses) - Imóveis 
São as articulações nas quais o elemento que se interpõe às peças que se articulam é o tecido conjuntivo fibroso e são ditas 
fibrosas​, e a grande maioria delas se apresenta no crânio. 
É evidente que a mobilidade nestas articulações é praticamente ausente, embora o tecido conjuntivo interposto confira certa 
elasticidade ao crânio. 
Há três tipos de articulações fibrosas: ​Sindesmoses, gonfoses e suturas. 
 
1) Sindesmoses: 
São as ​membranas interósseas​ presentes no: 
- Antebraço​ ​(membrana interóssea do antebraço ou sindesmose radiulnar) e; 
- Na ​perna​ ​(membrana interóssea da perna ou sindesmose tibiofibular). 
 
 
2) Gonfoses: 
Articulações fibrosas ​entre os ​alvéolos dentais​ da maxila e mandíbula com os dentes. 
 
 
3) Suturas: 
São encontradas​ ​entre os ossos do crânio​. 
A maneira pela qual as bordas dos ossos articulados entram em contato é variável, 
reconhecendo-se: 
- Suturas ​planas ​= união linear retilínea ou aproximadamente retilínea, ex: internasal 
e interpalatina; 
- Suturas ​escamosas ​= união em bisel (Corte enviesado na aresta de uma peça. O 
mesmo que chanfradura = marca na pele provocada por corte de faca ou de 
navalha; cicatriz), ex: temporo-parietal; 
- Suturas ​serreadas ​ou ​serrátil ​= união em linha “denteada”, ex: inter-parietal ; 
- Suturas ​esquindilese ​= Também chamada de cunha e sulco por assim se 
apresentarem às superfícies ósseas, ex: esfenóide e vômer. 
 
OBS​: 
No crânio do feto e recém-nascido, onde a ossificação ainda é incompleta, a quantidade de tecido ​conjuntivo fibroso interposto ​é 
muito maior, explican​do a grande separação entre os ossos e uma maior mobilidade. 
É isto que permite, no momento do parto, uma redução bastante apreciável do volume da cabe​ça fetal pelo “​cavalgamento​“, 
digamos assim, dos ossos do crânio. 
Esta redução de volume facilita a expulsão do feto para o meio exterior. 
Se observar atentamente um crânio de feto em vista superior, um ou​tro fato pode ser notado: em alguns pontos a separa​ção entre 
os ossos é maior pela presença de maior quantidade de tecido conjuntivo fibroso. 
Estes são pontos fracos na estrutura do crânio, denominados fontanelas ou fontículos e vulgarmente chamados “​mo​leiras​“. 
Desaparecem quando se completa a ossificação dos ossos do crânio. 
Com o passar do tempo, os ossos da cabeça vão crescendo até que se encostam e “​colam​” uns nos outros, fechando a fontanela 
quando a criança tem cerca de 1 ano e meio de idade. 
Embora já tenha sido descrita ante​riormente, seria interessante lembrar que na idade avança​da pode ocorrer ossificação do tecido 
interposto (sinartrose), fazendo com que as suturas, pouco a pou​co, desapareçam e, com 
elas, a elasticidade do crânio. 
 
❖ Articulações Cartilagíneas (Anfiartroses) - Com movimentos limitados 
Neste grupo de articulações o tecido que se​ ​interpõe​ ​é uma cartilagem. 
Tipos de articulações cartilagíneas:​ ​Sincondroses ​e ​sínfises​. 
Em ambas a mobilidade é reduzida. 
 
 
1) Sincondroses: 
Quando se trata de ​cartilagem hialina​, temos as sincondroses, conhecidas 
também como articulações temporárias que ​desaparecem ​depois do crescimento. 
Ex: articulação esfenoccipital ou esfenobasilar, manubrioesternal e ​epífise de crescimento​. 
 
 
 
 
2) Sínfises: 
As articulações que contém ​fibrocartilagem ​são mais fortes e geralmente localizadas 
em locais de impacto, servem também como “​amortecedores​”; são as chamadas sínfises. 
Exemplo de sínfise encontramos na união, no plano mediano, entre as porções púbicas 
dos ossos do quadril, constituindo a ​sínfise púbica​. 
Também as articulações que se fazem entre os cor​pos das vértebras podem ser 
consideradas como sín​fise, uma vez que se interpõe entre eles um disco de fibrocartilagem — o 
disco intervertebral. 
 
❖ Articulações sinoviais (Diartroses) - Com movimentos amplos 
A mobilidade exige livre deslizamento de uma superfície óssea contra 
outra e isto é impossível quando entre elas interpõe-se um meio de liga​ção, seja 
conjuntivo fibroso ou cartilagíneo. 
Para que haja o grau desejável de movimento, em muitas articulações, o 
elemento que se interpõe às peças que se articulam é um líquido denominado 
sinóvia​, ou ​sinovial​. 
Deste modo, os meios de união entre as peças esqueléticas articuladas 
não se prendem nas superfícies de articulação, como ocor​re nas articulações 
fibrosas e cartilaginosas. 
Nas articulações sinoviais o principal meio de união é representa​do pela 
cápsula articular​, espécie de manguito que envolve a articulação prendendo-se 
nos ossos que se articulam. 
O corte frontal (esquemático) de uma articulação sinovial mostra a 
presença de uma cavidade articular. 
Possuem ​ampla ​mobilidade, e o elemento que se interpõeàs estruturas 
ósseas é o ​líquido sinovial​. 
A cavidade articular é o espaço virtual onde se encontra o liquido 
sinovial, responsável pela lubrificação que reduz o atrito entre as estruturas, 
permitindo o deslizamento com o menor desgaste possível. 
 
Classificação funcional das articulações sinoviais 
Quanto à movimentação​, ​podem ser: 
- Mono-axial; 
- Bi-axial; 
- Tri-axial. 
 
● Mono-axial 
Realizam movimentos em torno de apenas ​um eixo​. 
Ex: articulação do cotovelo. 
1) Gínglimo ou Articulação em Dobradiça:​ São articulações mantidas por fortes ​ligamentos colaterais​. 
2) Trocoide ou Articulação em Pivô: ​Possuem​ ​movimentos exclusivos de rotação. 
A articulação é formada por um processo em forma de pivô rodando dentro de um anel ou um anel sobre um pivô. 
 
 
● Bi-axial 
Realizam movimentos em torno de ​dois eixos​. 
Ex: articulação do punho. 
 
1) Articulação Condilar​: Possuem uma superfície articular​ ​ovoide ​ou ​condila​r ​interligada a uma cavidade elíptica de modo a permitir 
os movimentos de flexão e extensão, adução e abdução e circundução. 
2) Articulação Selar: São articulações com faces ósseas​ ​côncavas ​ou ​convexas​. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
● Tri-axial 
Realizam movimentos em torno de ​três eixos​. 
Ex: articulação do ombro. 
 
1) Articulação Esferoide ou Enartrose: ​É um tipo de articulação na qual o osso distal é capaz de 
movimentar-se em ​3 eixos​ ou ​6 movimentos​. 
Flexão, extensão, abdução, adução, rotação e circundução. 
 
 
 
 
HISTOLOGIA: 
 
Exitem 3 tipos de cartilagem: Hialina, elastica e fibrosa. 
 
HIALINA: 
 
Encontrada na parede da fossa nasal, traqueia e bronquios, proximidade ventral das costelas e recobrindo superficies articulares dos ossos 
longos ( com grande mobilidade ). Ele tambem recobre o primeiro esqueleto do embriao, que posteriormente sera substituido por tecido 
osseo. 
 
● Matriz cartilaginosa:​ formada de​ colageno tipo II associada a acido hialuronico​ e a outros glicosaminoglicanos, proteoglicanos e 
glicoproteinas. Normalmente o colageno esta na forma de fibrilas. Possui glicoproteina ​condrectina​ que se liga ao condrocito e 
colageno II. 
 
 
cartilagem hialina geral 
matriz-> 
 
● Condroblasto:​ Todas as cartilagens hialinas com excessao das 
articulares, sao envolvidas por uma camada de tecido 
conjuntivo denso chamado de ​pericondrio. ​É composto de 
colageno tipo 1. É funcionalmente um CONDROBLASTO, pois 
dao origem aos ​condrocitos. 
 
 
● Condrocitos:​ Fica na periferia da cartilagem hialina, sao 
alongados externamente e mais internamente sao 
arredondados, ficam em grupos de ate 8 celulas ( clones 
originados por um unico condroblasto ) 
São celulas secretoras de colagenos principalmente do tipo 2, proteoglicanos e glicoporteinas. 
 
 ​Condroblastos e condrócitos 
Na periferia da cartilagem hialina observamos os condroblastos, são células 
jovens com alto poder de síntese, apresentam forma alongada e sintetizam 
os elementos da cartilagem. Mais profundamente, encontramos os 
condrócitos, são arredondados e aparecem em grupos de até oito células, 
chamados grupos isógenos, porque suas células são originadas de um único 
condrócito. Os condroblastos são células secretoras de colágeno, 
principalmente do tipo II, e da substância 
fundamental (proteoglicanas, 
glicosaminoglicanas e as glicoproteinas de 
adesão, como a ​condronectina​. Os 
nutrientes trazidos pelo sangue atravessam o 
pericôndrio, penetram na matriz da cartilagem 
e vão ate os condrócitos mais profundos. Isto 
ocorre por difusão através da água de 
solvatação e o bombeamento promovido pelas 
forças de compressão e descompressão 
exercidas sobre a cartilagem. A falta de 
capilares sangüineos limita a espessura 
máxima das cartilagens. O funcionamento dos 
condrócitos depende de um balanço hormonal 
adequado. 
 
 
● Pericôndrio: 
Todas as cartilagens hialinas, exceto as cartilagens articulares, são envolvidas por uma camada de tecido conjuntivo, denso na sua 
maior parte, denominado pericôndrio. Além de ser uma fonte de novos condrócitos para o crescimento, o pericôndrio é responsável pela 
nutrição, oxigenação e eliminação dos refugos metabólicos da cartilagem, porque nele está localizado vasos sangüineos e linfáticos, 
inexistentes no tecido cartilaginoso. 
O pericôndrio é formado por tecido conjuntivo muito rico em fibras colágeno tipo I na parte mais superficial- ​pericôndrio fibroso​, 
porem gradativamente mais rico em células à medida que se aproxima da cartilagem- ​pericôndrio celular​. As células do pericôndrio são 
semelhantes aos fibroblastos, porém às situadas mais próximas a cartilagem, podem se multiplicar por mitose caracterizando-se assim, como 
condroblasto. 
 
CARTILAGEM ELÁSTICA 
É encontrada na orelha externa e interna, 
epiglote, cartilagem cuneiforme da laringe. É 
constituída de fibrilas de colágeno tipo II, de fibras 
elásticas e de substância fundamental 
(proteoglicanas, glicosaminoglicanas e 
glicoproteínas de adesão- condronectina). As 
principais funções são: sustentação e 
flexibilidade. A cartilagem elástica apresenta 
pericôndrio e cresce principalmente por aposição. 
CARTILAGEM FIBROSA OU 
FIBROCARTILAGEM 
É encontrada nos discos intervertebrais, sínfise 
púbica, em tendões e ligamentos na inserção de 
músculos. Essa cartilagem está sempre 
associada com tecido conjuntivo denso, 
apresenta acidofilia por conter grande quantidade 
de fibras colágenas tipo I, e apresenta pouca 
matriz extracelular. As numerosas fibras de 
colágeno constituem feixes, que seguem uma 
orientação aparentemente irregular entre os 
condrócitos ou um arranjo paralelo ao longo do 
condrócito em fileiras. Essa orientação é 
influenciada pelas forças que atuam sobre a fibrocartilagem. Não existe pericôndrio, sua nutrição é feita pelo líquido sinovial. Apresenta a 
função de sustentação e resistência. 
DISCOS INTERVERTEBRAIS 
São estruturas fibrocartilaginosas localizadas entre os corpos das vértebras, promovendo união, alinhamento e certa mobilidade as vértebras 
vizinhas, como também absorve as forças de tração muscular, gravidade e carga, que de outro modo, tenderiam a esmagar uma vértebra 
contra a outra. Ele é constituído por uma porção periferica, chamada de ​anel fibroso e formada por fibrocartilagem e uma porção central, o 
núcleo pulposo​ formado por células arredondadas, dispersa no líquido composto por ácido hialurônico. 
 
2)DIFERENCIAR OS PRINCIPAIS TIPOS DE ARTRITE (CLÍNICA/MORFOLOGIA) 
 
● OSTEOARTRITE: 
 A osteoartrite, ou doença articular degenerativa, é a doença articular mais comum. Ela é frequente, se não inevitável, parte do 
envelhecimento e importante causa da incapacidade física em pessoas com mais de 65 anos de idade. A característica fundamental da 
osteoartrite é a degeneração da cartilagem articular; alterações estruturais no tecido ósseo subjacente são provavelmente secundárias. 
Embora o termo osteoartrite implique uma doença inflamatória, a osteoartrite é principalmente uma doença degenerativa da cartilagem 
articular, na qual os condrócitos respondem a estresses biomecânicos e biológicos de uma maneira que resulta na fragmentação da matriz. 
Na maioria dos casos, a osteoartrite aparece de modo insidioso com a idade e sem causa iniciadora aparente (osteoartrite primária). Em tais 
casos, a doença usualmente é oligoarticular (isto é, afeta apenas poucas articulações), com as articulações das mãos, dos joelhos, dos 
quadris e da coluna vertebral mais comumente afetadas. Na circunstância incomum (menos de 5% dos casos) em que a osteoartrite ataca na 
juventude,há tipicamente alguma condição predisponente, como trauma prévio, deformidade do desenvolvimento ou doença sistêmica 
primária, como ocronose, hemocromatose ou obesidade marcante. Nesses contextos, a doença é chamada de osteoartrite secundária, e 
frequentemente envolve uma ou várias articulações predispostas. O sexo tem alguma influência; os joelhos e as mãos são mais comumente 
afetados em mulheres, enquanto os quadris são mais comumente afetados em homens. Estima-se que o custo econômico da osteoartrite 
nos Estados Unidos seja mais de $33 bilhões anualmente. 
 
 
Morfologia​: 
As alterações iniciais na osteoartrite incluem alterações na composição e na estrutura da matriz. Os condrócitos têm capacidade limitada de 
proliferação, e alguns se dividem para formar pequenos clones de células que secretam matriz recém-sintetizada. Subsequentemente, a 
fibrilação e a formação de rachaduras na matriz em 
sentidos vertical e horizontal ocorrem à medida que as 
camadas superficiais da cartilagem são degradadas 
(Fig. 20-16, A). O exame macroscópico nesse estágio 
revela uma superfície da cartilagem articular de 
aspecto granular macio, condição conhecida como 
condromalacia. Finalmente, porções de espessura total 
da cartilagem são perdidas, e a placa de tecido ósseo 
subcondral é exposta e tornada lisa e polida através de 
fricção, dando-lhe a aparência de marfim polido 
(eburnação óssea; Fig. 20-16, B). O tecido ósseo 
subjacente se torna reforçado devido à atividade 
osteoblástica. Pequenas fraturas podem deslocar pedaços de cartilagem e do tecido ósseo subcondral para dentro da articulação, formando 
corpos soltos (artrófitos). 
 
Os espaços da fratura permitem que o líquido sinovial seja forçado para dentro das regiões subcondrais para formar cistos de parede fibrosa. 
Osteófitos (excrescências ósseas) em formato de cogumelo se desenvolvem nas margens da superfície articular. Na doença severa, um 
pannus sinovial fibroso cobre as porções periféricas da superfície articular 
 
 
 
 
Curso Clínico: 
 A osteoartrite é uma doença insidiosa, afetando 
predominantemente pacientes a partir de seus 50-60 anos de 
idade. Os sintomas e sinais característicos incluem profunda 
dor exacerbada pelo uso, rigidez pela manhã, crepitação 
(sensação de ralar ou de estalo na articulação) e limitação no 
alcance do movimento. O impacto de osteófitos sobre forames 
espinais pode causar compressão em raízes nervosas, com 
dor radicular, espasmos musculares, atrofia muscular e 
deficiências neurológicas. Quadris, joelhos, vértebras 
lombares inferiores e vértebras cervicais, articulações 
interfalângicas proximais e distais dos dedos das mãos, 
primeiras articulações carpometacarpais e primeiras 
articulações tarsometatarsais dos pés são comumente envolvidas. Os nodos de Heberden nos dedos das mãos, que representam 
proeminentes osteófitos nas articulações interfalângicas distais, são característicos de mulheres. Além da inatividade completa, não há modo 
previsto para prevenir ou suspender a progressão de uma osteoartrite primária; ela pode se estabilizar por anos, mas geralmente é 
lentamente progressiva. Com o tempo, significativa deformidade articular pode ocorrer, mas, ao contrário da artrite reumatoide (discutida a 
seguir), não ocorre fusão. O tratamento usualmente é baseado nos sintomas, com a substituição da articulação em casos severos. 
 
 
● ARTRITE REUMATOIDE JUVENIL 
 A artrite reumatoide juvenil (ARJ) não é uma doença simples, mas um grupo de desordens multifatoriais com componentes 
ambientais e genéticos. Essas desordens são de etiologia desconhecida e classificadas de acordo com sua apresentação em oligoartrite, 
poliartrite e variantes sistêmicas (doença de Still). Grandes articulações frequentemente são afetadas, e os sintomas e sinais — como edema 
das articulações, calor, dor e perda de função — começam antes dos 16 anos de idade e persistem por mais de seis semanas. As 
manifestações inflamatórias extraarticulares, como uveíte, também podem estar presentes. Os fatores de risco comuns incluem 
suscetibilidade genética (como o HLA particular e variantes do gene PTPN22) e talvez infecção. Como na AR do adulto, a patogenia 
provavelmente envolve a ativação de células TH1 e TH17, as quais por sua vez ativam células B, macrófagos e fibroblastos para produzir 
anticorpos e uma variedade de citocinas que incluem TNF, IL-1 e IL-6, as quais finalmente resultam em lesão às estruturas articulares. 
 
● ESPONDILOARTROPATIAS 
 
Soronegativas Aspectos clínicos, morfológicos e genéticos distinguem essas doenças da artrite reumatoide e de outros tipos de artrite. As 
espondiloartropatias são caracterizadas pelos seguintes aspectos: 
- Alterações patológicas que começam nas inserções dos ligamentos aos ossos, em vez de sê-lo na sinóvia 
- Envolvimento das articulações sacroilíacas, com ou sem artrite nas outras articulações periféricas 
- Ausência de fator reumatoide (daí a designação soronegativa) 
- Associação com HLA-B27. 
 
 Esse grupo de doenças inclui várias entidades clínicas, das quais a espondilite anquilosante é o protótipo. Outras incluem síndrome de 
Reiter, artrite psoriática, espondilite associada a doenças intestinais inflamatórias e artropatias reativas após infecções (p. ex., com Yersinia, 
Shigella, Salmonella, Helicobacter ou Campylobacter). A sacroiliite é uma manifestação comum em todas essas doenças; elas são 
distinguidas uma da outra pelas articulações periféricas particulares envolvidas, como também com base nas manifestações 
extraesqueléticas associadas (p. ex., uretrite, conjuntivite e uveíte são características da síndrome de Reiter). Embora infecções 
desencadeantes e mecanismos imunológicos sejam considerados fundamentais para a ocorrência de espondiloartropatias soronegativas, 
sua patogenia permanece obscura. 
 
● GOTA 
 
A gota afeta cerca de 1% da população e apresenta predileção pelos homens. É causada por quantidades excessivas de ácido 
úrico, o produto final do metabolismo de purinas, dentro dos tecidos e de líquidos corporais. Cristais de urato monossódico se precipitam a 
partir de líquidos corporais supersaturados e induzem uma reação inflamatória aguda. A gota é caracterizada por episódios recorrentes de 
artrite aguda, às vezes acompanhada pela formação de grandes agregados cristalinos, chamados de tofos, e pela deformidade articular 
permanente final. Embora elevado nível de ácido úrico seja um componente essencial da gota, nem todas as pessoas desenvolvem gota, e 
fatores genéticos e ambientais também contribuem para sua patogenia. Tradicionalmente, a gota é dividida em formas primária e secundária, 
responsável por cerca de 90% e 10% dos casos, respectivamente (Tabela 20-3). A gota primária designa casos nos quais a causa básica é 
desconhecida ou (menos comumente) nos quais a doença é devida a um defeito metabólico congênito que causa a hiperuricemia. Na gota 
secundária, a causa da hiperuricemia é conhecida, mas a gota não é necessariamente a doença clínica principal ou mesmo dominante. 
Figura 20-20 Nódulo reumatoide. Área serpiginosa de colágeno necrobiótico, circundado por histiócitos em paliçada. 
 
Morfologia 
As principais manifestações morfológicas da gota são artrite aguda, artrite 
tofácea crônica, tofos em vários locais e nefropatia gotosa. 
A ​artrite aguda​ é caracterizada por um denso infiltrado neutrofílico que permeia 
a sinóvia e o líquido sinovial. Longos e delicados ​cristais de urato​ monossódico, em 
formato de agulha, frequentemente são encontrados no citoplasma dos neutrófilos, além 
de pequenos agregados na sinóvia. A sinóvia está edematosa e congesta, e contém 
células inflamatórias mononucleares espalhadas. Quando o episódio de cristalização 
diminui e os cristais se ressolubilizam, o ataque sofre remissão. 
Artrite tofácea crônica​ se desenvolve a partir da precipitação repetitiva de 
cristais de urato durante ataques agudos. Os uratos podem se incrustar profundamente 
nas superfícies articulares e formardepósitos visíveis na sinóvia (Fig. 20-21, A). A 
sinóvia se torna hiperplásica, fibrótica e espessada pelas células inflamatórias, formando 
um pannus que destrói a cartilagem subjacente, levando a erosões ósseas 
justa-articulares. Em casos severos, uma anquilose fibrosa ou óssea se inicia, resultando 
em perda da função articular. 
Os ​tofos são patognomônicos​ para a gota. Eles são formados por grandes 
agregados de cristais de urato circundados por intensa reação inflamatória de linfócitos, macrófagos e células gigantes de corpo estranho, 
tentando englobar as massas de cristais (Fig. 20-21, B). Os tofos podem aparecer na cartilagem articular das articulações e nos ligamentos 
periarticulares, tendões e tecidos moles, incluindo lóbulos 
das orelhas, cartilagens nasais e a pele das pontas dos 
dedos das mãos. Os tofos superficiais podem levar a 
grandes ulcerações da pele sobrejacente. 
A ​nefropatia gotosa​ se refere a complicações 
renais associadas à deposição de uratos, formando de 
forma variável tofos medulares, precipitações intratubulares 
ou cristais de ácido úrico livres e cálculos renais. 
Complicações secundárias, como pielonefrite, podem 
ocorrer, especialmente quando há obstrução urinária. 
 
Características Clínicas 
A gota é mais comum em​ homens​ do que em 
mulheres; normalmente, ela não causa sintomas antes dos 
30 anos de idade​. Os fatores de risco para a doença 
incluem ​obesidade, ingesta excessiva de álcool, 
consumo de alimentos ricos em purinas, diabetes, 
síndrome metabólica e insuficiência renal.​ Polimorfismos 
em genes envolvidos no transporte e homeostase do urato, 
como URAT1 e GLUT9, também estão associados à 
hiperuricemia e à gota. 
Quatro estágios são classicamente reconhecidos: 
(1) hiperuricemia assintomática, 
(2) artrite gotosa aguda, 
(3) gota “intercrítica” e 
(4) gota tofácea crônica. 
 
A hiperuricemia assintomática aparece ao redor da puberdade em homens e após a menopausa em mulheres. Após um longo 
intervalo de anos, a artrite aguda aparece na forma de início súbito, dor articular excruciante associada a eritema localizado e calor; sintomas 
constitucionais são incomuns, exceto, possivelmente, febre moderada. A vasta maioria dos primeiros ataques é monoarticular; 50% ocorrem 
na primeira articulação metatarsofalângica (do dedão do pé) e 90% no dorso do pé, tornozelo, calcanhar ou punho. Caso não seja tratada, a 
artrite gotosa aguda pode durar horas a semanas, mas gradualmente se resolve completamente, e o paciente entra em um período 
intercrítico assintomático. Na ausência de terapia apropriada, os ataques recorrem a intervalos mais curtos e frequentemente se tornam 
poliarticulares. Finalmente, após uma década ou mais, os sintomas falham em se resolver completamente após cada ataque, e a doença 
progride para gota tofácea crônica. Nesse estágio, as radiografias mostram uma característica erosão óssea justa-articular causada pelos 
depósitos de cristais e pela perda do espaço articular. A progressão leva a uma severa doença incapacitante. As manifestações renais da 
gota podem aparecer como cólicas renais associadas à passagem de cascalho e cálculos, e podem evoluir para nefropatia gotosa crônica. 
Cerca de 20% das pessoas com gota crônica morrem de insuficiência renal. Numerosas drogas estão disponíveis para eliminar ou prevenir 
os ataques agudos de artrite e mobilizar depósitos tofáceos. Seu uso é importante porque muitos aspectos da gota estão relacionados à 
duração e severidade da hiperuricemia. Geralmente, a gota não encurta o tempo de vida sob o ponto de vista material, mas certamente pode 
prejudicar a qualidade de vida. 
 
● ARTRITE INFECCIOSA 
 
 Microrganismos de qualquer tipo podem se alojar nas articulações durante uma disseminação hematogênica. As estruturas 
articulares também podem se tornar infectadas através de inoculação direta ou por disseminação direta a partir de uma osteomielite ou um 
abscesso de tecido mole. A artrite infecciosa é grave, uma vez que pode causar rápida destruição da articulação e deformidades 
permanentes. 
 
Artrite Purulenta: 
 As bactérias podem colonizar as articulações durante episódios de bacteriemia; a infecção das articulações com tais 
microrganismos quase resulta de maneira uniforme em artrite supurativa ou purulenta. Embora virtualmente qualquer bactéria possa ser a 
causadora, o Haemophilus influenzae predomina em crianças com menos de dois anos de idade, o S. aureus é o principal agente causador 
em crianças com mais idade e adultos, e o gonococo é prevalente em adolescentes mais velhos e adultos jovens. Pacientes com anemia 
falciforme estão propensos à infecção por Salmonella em qualquer idade. Ambos os sexos são afetados igualmente, exceto para a artrite por 
gonococos, a qual ocorre principalmente em mulheres sexualmente ativas. Nesse grupo, aquelas com deficiência de certas proteínas do 
complemento (C5, C6 e C7) são particularmente suscetíveis a infecções gonocócicas disseminadas e à artrite. 
 A apresentação clássica é com início súbito de dor, vermelhidão e inchaço da(s) articulação(ões) afetada(s), com a limitação do 
movimento. Febre, leucocitose e taxa de sedimentação de eritrócitos elevada são comuns. Em infecções gonocócicas, o curso tende a ser 
mais subagudo. Em 90% dos casos de artrite supurativa não gonocócica, a infecção envolve apenas uma única articulação — usualmente o 
joelho, seguido em ordem pelo quadril, ombro, cotovelo, punho e articulações esternoclaviculares. A aspiração da articulação tipicamente 
produz um líquido purulento no qual o agente causador pode ser identificado. 
 
Artrite de Lyme​: 
A doença de Lyme é causada pela infecção com o espiroqueta Borrelia burgdorferi, transmitida por carrapatos de cervos do 
complexo Ixodes ricinus; ela recebeu esse nome devido à cidade de Connecticut, onde a doença foi reconhecida pela primeira vez na década 
de 1970. Com mais de 20.000 casos relatados anualmente, é a principal doença transmitida por artrópodos nos Estados Unidos. Como em 
outra doença principal transmitida por espiroqueta, a sífilis, a doença de Lyme envolve múltiplos sistemas de órgãos e, em sua forma 
clássica, progride através de três estágios sucessivos. No estágio 1, as espiroquetas do gênero Borrelia se multiplicam no local da picada do 
carrapato e causam uma área expandida de vermelhidão, frequentemente com centro endurecido ou pálido. Essa lesão de pele, chamada de 
eritema crônico migrante, pode ser acompanhada por febre e linfadenopatia, mas usualmente desaparece no período de poucas semanas. 
No estágio 2, o estágio de disseminação inicial, os espiroquetas se espalham por via hematogênica e causam lesões cutâneas anulares 
secundárias, linfadenopatia, dor muscular e articular migratória, arritmias cardíacas e meningite, frequentemente com envolvimento de nervos 
cranianos. Anticorpos (usualmente IgM e IgG) contra antígenos de Borrelia, úteis sob o ponto de vista diagnóstico, aparecem no soro nesste 
estágio da doença. Alguns espiroquetas, entretanto, escapam das respostas por anticorpos e células T do hospedeiro através do próprio 
sequestro no sistema nervoso central ou no interior de células endoteliais. No estágio 3, o estágio de disseminação tardio, o qual ocorre 2-3 
anos após a picada inicial, os organismos Borrelia da doença de Lyme causam artrite crônica, às vezes com lesão severa a grandes 
articulações, e encefalite que varia em severidade de leve a debilitante. 
A artrite de Lyme se desenvolve em aproximadamente 60-80% dos pacientes não tratados e é a característica dominante da doença 
tardia. A artrite pode ser causada por respostas imunológicas contra antígenos de Borrelia que fazem reação cruzada com proteínas nas 
articulações, mas os mecanismos exatos ainda não são compreendidos. A doença tende a ser migratória, com remissões e recaídas. Ela 
envolve principalmente grandes articulações, especialmente joelhos, ombros, cotovelos e tornozelos, em ordem descendente de frequência. 
O exame histológicorevela sinovite papilar crônica com hiperplasia de sinoviócitos, deposição de fibrina, infiltrados de células mononucleares 
e espessamento em casca de cebola das paredes arteriais; em casos severos, a morfologia se assemelha intimamente à da artrite 
reumatoide. Apenas 25% dos casos submetidos a colorações pela prata revelam dispersão dos organismos, e o diagnóstico formal da 
doença de Lyme pode depender do quadro clínico, incluindo história e/ou estudos sorológicos apropriados. A artrite crônica com a formação 
de pannus e deformidades permanentes se desenvolve em aproximadamente um em cada 10 pacientes. 
 
 
RESUMO 
Artrite 
- A ​osteoartrite​ (doença articular degenerativa) é, de longe, a doença articular mais comum; ela é essencialmente uma doença 
degenerativa da cartilagem articular, na qual a degradação da matriz cartilaginosa excede a síntese. A inflamação é secundária. A 
grande maioria dos casos ocorre sem causa precipitadora aparente, exceto o avançar da idade. A produção local de citocinas 
pró-inflamatórias e de outros mediadores (IL-1, TNF, óxido nítrico) pode contribuir para a progressão da degeneração articular. 
- A artrite reumatoide (AR)​ é uma doença inflamatória autoimune crônica que afeta principalmente as articulações, especialmente as 
articulações pequenas, mas pode afetar múltiplos tecidos. A AR é causada por uma resposta autoimune contra autoantígenos, como 
proteínas citrulinadas, a qual leva a reações por células T na articulação, com produção de citocinas que ativam fagócitos que lesam 
tecidos e estimulam a proliferação de células sinoviais (sinovite). A citocina TNF desempenha papel central, e antagonistas contra o 
TNF são de grande benefício clínico. Anticorpos também podem contribuir para a doença. 
- Gota e pseudogota.​ Os níveis circulantes aumentados de ácido úrico (gota) ou de pirofosfato de cálcio (pseudogota) podem levar à 
deposição de cristais no espaço articular. Os resultantes recrutamento e ativação de células inflamatórias levam à degradação da 
cartilagem, fibrose e artrite. 
- Tanto a infecção direta de um espaço articular (artrite purulenta) como respostas imunológicas a infecções sistêmicas por reações 
cruzadas (p. ex., em alguns casos da artrite de Lyme) podem levar à inflamação e à injúria das articulações. 
 
3)IDENTIFICAR OS FATORES DE RISCO E EXPLICAR A ETIOLOGIA DA ARTRITE REUMATOIDE 
 
FATORES DE RISCO para artrite reumatoide 
 
Existem alguns fatores que aumentam as chances de desenvolver a doença. Alguns não podem ser controlados, mas outros sim. 
Veja quais são os fatores de risco para artrite reumatoide: 
Fatores não controláveis 
● Sexo​ – AR atinge duas vezes mais mulheres do que homens; 
● Idade​ – a maioria dos pacientes tem entre 30 e 60 anos; 
● Histórico familiar​ – ter parente de primeiro grau com AR aumenta o risco de desenvolver a doença em até 4,7%. 
Fatores controláveis 
● Obesidade​ – pessoas obesas têm mais chance de desenvolver AR; 
● Tabagismo​ – não só fumar aumenta o risco de desenvolver a doença, mas também inalar a fumaça do cigarro. E as duas coisas 
podem piorar os sintomas da doença. 
 
 A etiopatogenia ainda continua incompletamente esclarecida: estão listados múltiplos fatores endógenos (resposta imune anormal) e 
exógenos (infecções, alimentação, tabagismo, poluição química, estresse) desencadeantes da doença em uma condição de suscetibilidade 
genética. 
 
ETIOLOGIA PEGAR HARRINSO 
AR é uma doença de caráter autoimune e sua etiologia ainda continua desconhecida (MARTINS & SANTOS, 2018). No entanto, 
alguns fatores estão sendo estudados e podem ser considerados (em conjunto ou isoladamente) como causas dessa doença (GOELDNER 
et al., 2011), são eles: fatores genéticos/hereditários, fatores ambientais/comportamentais, fatores hormonais e doenças autoimunes do 
intestino​. 
 
● Fatores genéticos/ hereditários​: Estima-se que 60% dos casos de AR tenham influência hereditária. A herdabilidade da AR é 
objeto de estudos há anos e os trabalhos propõem que a incidência na agregação familiar, possa estar ligada não somente a 
aspectos genéticos, mais também ao sexo e a idade de início da doença no parente acometido. Isso porque a incidência de casos 
entre familiares de pacientes com a AR é relativamente comum. 
A predominância é maior entre parentes de primeiro grau com AR, podendo ter mais de 15% de chance de desenvolvimento e se 
manifestar desde criança. Estudos envolvendo gemelares, revelam que, em gêmeos monozigóticos, as taxas de concordância são de 15 a 
30%, ou seja, as manifestações podem ser aumentadas em até 30 vezes. E, em gêmeos dizigóticos, as taxas de concordância chegam a 
5%,ou seja, são aumentadas em até 6 vezes. O risco de irmãos de pacientes que já tenham a AR desenvolverem a doença é de 4%; 4,7%, 
para pais e filhos; e 1,9%, para familiares de segundo grau. 
Outro fator associado à genética do indivíduo, destaca-se a expressão de citocinas e moléculas pró-inflamátorias. Ao longo dos 
processos inflamatórios acontece uma vasta produção de mediadores químicos, as citocinas, que são responsáveis pela atração leucocitária 
para o local da inflamação e pela otimização do processo de resposta/defesa do organismo. 
 Atualmente, mais de cem citocinas e outros mediadores já foram descritos como sendo diretamente associados ao 
desenvolvimento da AR. 
O antígeno que apresenta maior indício científico na relação com a AR é o HLA (Human leukocyte antigen), uma região do genoma 
humano que apresenta cerca de 37% de contribuição para o caráter genético desta doença. Há mais de 35 anos foi descoberta e publicada 
que a região do HLA, especialmente o alelo HLA-DR4, está associada a susceptibilidade à AR, porém o mecanismo correto que define a 
predisposição é desconhecido. 
Já sobre o alelo HLA-DRB1, que encontra-se no cromossomo 6 e codifica uma sequência de aminoácidos que origina uma molécula 
conhecida como epítopo compartilhado, em que serve de local de ligação para apresentação dos peptídeos artritogênicos para as células T 
CD4 envolvidas na resposta imunoinflamatória. Ainda de acordo com estes últimos autores, essa molécula pode estar relacionada 
àdiferenciação das células B em plasmócitos, levando a desenvolver anticorpos anti proteínas citrulinadas cíclicas (anti-CCP), aumentando a 
suscetibilidade às formas graves e manifestações extra-articulares da AR. Assim, a expressão do HLA-DRB1 e do epítopo compartilhado são 
os fatores de risco mais consideráveis descritos para a vulnerabilidade e progressão da doença. 
 
● Fatores ambientais/ comportamentais: ​Os fatores ambientais ligados a etiologia da AR, engloba tanto exposições físicas a partir 
de distintos agentes ambientais, como associações com estilos de vida diferentes e condições socioeconômicas. 
Embora o​ tabagismo ​seja um provável fator de risco ambiental bem estabelecido para o desenvolvimento da artrite reumatóide, 
seus efeitos sobre a gravidade na artrite reumatoide ainda são controversos. Monteiro destaca que o uso de medicamentos, hormônios 
exógenos, tipo de alimentação, a ingestão de café, álcool e a exposição a determinadas substâncias podem não só desencadear, mas 
também acelerar a progressão da doença. Monteiro destaca que há muito interesse em estudos com possibilidades de que infecções podem 
estimular o desenvolvimento da AR, porém não existem comprovações para isso. Outros estudos, sugerem um agente infeccioso por meio 
de um mecanismo de mimetismo molecular e a possibilidade de agentes microbianos também como causador da doença. 
Neste sentido, Oliveira menciona que infecções periodônticas e a composição da flora intestinal podem ser determinantes para a 
doença.Vários outros fatores ambientais e comportamentais que podem estar presentes no desencadeamento são conhecidos, no entanto 
permanecem várias limitações para detectar essas contribuições, uma vez que os artigos que estudam estes fatores usam de abordagens 
epidemiológicas e abordam populações heterogêneas, bem como, usam diferentescritérios da avalição do dano articular, dificultando, assim, 
a correlação entre a associação de determinado fator e o dano articular em pacientes com AR. 
 
● Fatores hormonais: 
Estudadas nas doenças autoimunes reumáticas, dentre elas a AR, as adipocinas produzidas com abundância pelos adipócitos, 
destacam-se a leptina e a adiponectina. Apesar dos resultados conflitantes em relação ao papel das adipocinas no desenvolvimento e 
atividade da AR, o autor destaca que o estudo da atuação desses mediadores nos mecanismos patogênicos das doenças reumáticas 
autoimunes pode trazer grande colaboração para a compreensão dessa doença. O aumento da leptina em seres humanos, está relacionado 
a diversas circunstâncias de inflamações crônicas, como: AR, hepatite não alcoólica, inflamação pulmonar crônica, nefrite, doenças 
inflamatórias do intestino, diabetes mellitus tipo 1, entre outras. Evidências mostram uma correlação direta no aumento da dosagem de 
leptina com a atividade da AR. 
Estudo realizado em 2003 mostrou um aumento significativo de leptina no sangue em quarenta pacientes com AR em comparação 
com controles saudáveis, correlacionando-os com a duração, atividade e alterações radiológicas. Em 2009, Seven e colaboradores 
encontraram correlação da atividade da AR com a dosagem de leptina sérica e o líquido sinovial, independentemente da idade e dos 
marcadores de inflamação. 
O aumento da adiponectina observado nos pacientes com AR tem apontado para uma atividade pro-inflamatória. Porém após o 
tratamento com anti-TNF-α em pacientes com a AR, o aumento da adiponectina, tem sugerido uma resposta anti-inflamatória. Todavia, ainda 
permanece em discussão o efeito da adiponectina na AR, se é pró-inflamatório ou anti-inflamatório. Laurberg e colaboradores (2009), fizeram 
um estudo, em que compararam o nível de adiponectina em pacientes com AR inicial sem DMARDs, a pacientes com AR crônica e 
indivíduos saudáveis; como resposta, obtiveram que a adiponectina foi expressivamente menor nos indivíduos saudáveis, em comparação 
aos pacientes com AR inicial ou AR crônica. 
 Além destes dois hormônios, estudos clínicos e experimentais têm mostrado que a vitamina D é um fator relevante envolvido na 
patogênese de algumas doenças autoimunes, dentre elas, a AR. A vitamina D atua na regulação e diferenciação de células do sistema 
imunológico (tais como linfócitos e macrófagos), além de envolver-se na produção de citocinas in vivoe in vitro. 
Diversos estudos relacionaram os baixos níveis de vitamina D ao desenvolvimento de doenças autoimunes, tais como: a esclerose 
múltipla, a diabetes tipo I, a esclerose sistêmica, o lúpus eritematoso sistêmico e a AR (a menor ingestão de vitamina D está ligada a um 
maior risco de desenvolvimento de AR). O contrário também é abordado pela literatura: pacientes com doenças autoimunes pré-existentes 
têm uma maior tendência à deficiência de vitamina D –porque possuem menor capacidade física, se expõem menos ao sol, efeito colateral 
de medicamentos usados no tratamento. As células do sistema imunológico podem consumir grandes quantidades de vitamina D quando 
ocorre a inflamação crônica dos tecidos e, por isso, pode-se afirmar que o metabolismo ativo da vitamina D tem efeitos imunossupressores e 
imunorreguladores. 
 A ligação do metabolismo da vitamina D na patologia da AR, fundamenta-se nas análises que propõem uma ação local para os 
metabólitos da vitamina D na modulação da inflamação articular, assim como também a membrana sinovial de pacientes com AR expressam 
o Receptor de Vitamina D. Se comparados a camundongos com uma atividade normal da vitamina D, camundongos com este receptor de 
vitamina D inativado apresentam uma condição mais agressiva de AR induzida por TNF 
 
● Doenças inflamatórias​ ​intestinais: 
 
As doenças inflamatórias intestinais (DII) estão associadas a etiologia da AR como manifestações extra intestinais da Doença de 
Crohn (DC) e a Retocolite Ulcerativa (RCU). A DC é caracterizada por uma inflamação transmural da mucosa, que acomete qualquer região 
do trato gastrointestinal, principalmente o intestino delgado distal (íleo), porém com potencial de atingir da boca até o ânus. 
Demonstra-se de forma descontínua, podendo encontrar partes lesionadas, intercaladas com áreas sem lesão, associadas as 
complicações, tais como fístula, estenoses e abcessos. 
 A DC, pode ser considerada clinicamente como leve, moderada e severa, dependendo do número de crises recorrentes, tais como: 
diarreias, febre, fortes dores abdominais, perda de peso e até complicações sistêmicas. Apesar das mulheres terem tido a maior incidência 
para a DC, nos últimos dez anos, as taxas de DC foram mais elevadas em crianças pequenas do sexo masculino . 
A RCU é descrito por um acometimento superficial e contínuo da mucosa colônica, que afeta primeiramente o reto e pode atingir o 
cólon e íleo, estendendo-se na direção proximal. De acordo com a gravidade e extensão, a RCU pode ser classificada como leve, quando a 
inflamação é restrita ao reto ou retossigmoide (proctite ou proctossigmoidite); moderado, quando o cólon descendente está comprometido, 
assim como o reto (colite esquerda); grave, quando chega ao ceco (pancolite ou colite total). Um de seus principais sintomas é a diarreia 
sanguinolenta e as fortes dores abdominais. 
A RCU atinge mais homens do que mulheres e está associada a grupos socioeconômicos mais altos. Sua prevalência ainda é 
menor do que a DC quando se trata de pacientes com manifestações extra-articulares da AR. 
 
A artrite associada às DII foi relata pela primeira vez em 1929, por Bargen, mas, todavia, só a partir dos anos 50, foi considerada 
uma entidade diferente da AR, e sendo incluída no espectro de espondiloartropatias. A similaridade entre o acometimento articular em 
pacientes com DII com os pacientes de espondiloartrites, que demonstram envolvimento subclínico do intestino, apontam a propabilidade de 
inflamação intestinal terem um papel patogenético na artrite. 
Segundo Cançado e Ferrari (2015), cerca de 70% dos pacientes com espondiloartropatias têm manifestações no trato 
gastrointestinal e que aproximadamente 7% desenvolveram DII; por isso, a associação entre as DII e as articulações está sendo cada vez 
mais estudada. Mecanismos auto-imunes patogênicos idênticos são propostos para as DII e as espondiloartropatias, tais como: fatores 
genéticos ligados a manifestação anormal de antígenos, presença de autoanticorpos contra antígenos específicos distribuída pelo cólon e 
outros tecidos extra colônicos, além do aumento da permeabilidade intestinal. Consideram-se fatores comuns na relação entre as DII e as 
articulações: mutações dos genes NOD2 –que talvez representem o elo de ligação; e a associação com antígenos de histocompatibilidade 
presentes nas patogenias. 
 O envolvimento com a proteína transmembrana CD163, expressa nos macrófagos, também tem sido estudada, pois a mesma está 
aumentada na DC, no líquido sinovial e na mucosa intestinal não inflamada de pacientes com espondiloartropatias. Estudos mostram uma 
incidência mais alta de artrite em pacientes com DC; e, em pacientes RCU, aqueles com proctite (inflamação de reto e ânus) tinham mais 
articulações afetadas do que aqueles com cólon-proctite (inflamação de cólon, reto e ânus). 
As manifestações articulares nas DII são separadas em artrite periférica ou axial. A artrite periférica enteropática, atinge cerca de 10 
a 20% dos pacientes com DII e é dividida em pauciarticular (ou tipo I), aguda e auto-limitada, ocorrendo em períodos de exarcebação das DII 
e que não está ligada ao antígeno HLA-B27 (OLIVEIRA, 2011) e afeta menos de cinco articulações. Já a poliarticular (ou tipo II), com 
sintomas que podem durar meses ou até anos, com curso independente da DII, atinge mais de cinco articulações. 
A artrite axial, inclui a espondilite anquilosante primária e a sacroileíte. Normalmente ela é mais comum em pacientes com DC (5% a 
22%) do que na RCU (2% a 6%). Nestegrupo é observada a existência de uma maior incidência do antígeno de histocompatibilidade 
HLA-B27, o que mostra uma predisposição genética dos pacientes para apresentar as manifestações já citadas (MOTA, 2007). 
Frequentemente, as manifestações articulares não se relacionam com a atividade da doença intestinal e os sintomas axiais geralmente 
precedem aos intestinais. 
 
EPIDEMIOLOGIA E FATORES DE RISCO 
 
Incidência de 0,5-1%. Em mulheres, manifesta-se na 4ª ou na 5ª década de vida (3:1), enquanto os homens apresentam 
acometimento mais tardio (6ª a 8ª décadas de vida). 
 Os fatores predisponentes incluem aspectos genéticos (HLA/epítopo compartilhado), hormonais e ambientais (tabagismo e 
infecções). 
O risco de desenvolvimento da doença com história familiar positiva pode aumentar 3-5 vezes. 
O risco genético é conferido principalmente pelos alelos do complexo maior de histocompatibilidade (MHC ou HLA). A associação 
maior se dá com os subgrupos de alelo DR4 e DR1, conforme a população estudada. A decodificação mostra que em pacientes com artrite 
reumatoide há uma repetição constante de nucleotídeos nas cadeias DR, o que levaria a maior suscetibilidade e gravidade da doença. Essa 
sequência que se repete é chamada de epítopo compartilhado. 
 A maneira como a presença do epítopo compartilhado influi na suscetibilidade à artrite reumatoide pode ser explicada por diversas 
teorias: 
■ os alelos de suscetibilidade poderiam ligar-se com facilidade a peptídeos artritogênicos derivados do próprio indivíduo ou de 
microrganismos; 
 ■ os alelos poderiam levar à seleção de células T autorreativas no timo; 
 ■ os alelos poderiam levar a número inadequado de células T regulatórias; 
 ■ os alelos poderiam tornar-se alvo de autoimunidade por mimetismo molecular com patógenos implicados na artrite reumatoide, 
como Escherichia coli e vírus Epstein-Barr; 
■ os alelos podem estar relacionados ao processo de geração de autoanticorpos, especialmente anticorpo antipeptídeo citrulinado 
(anti-CCP); 
■ estrógeno pode ter influência, pois diminui a apoptose de células B, potencialmente permitindo a seleção de clones autorreativos. 
Os hormônios também influenciam o equilíbrio de citocinas e da população Th1/Th2; 
■ durante a gestação, 75% das pacientes com artrite reumatoide apresentam remissão espontânea, com 90% apresentando 
recidiva da doença nos primeiros 6 meses após o parto. Nuliparidade é sugerida como fator de risco para a doença. O risco de uma 1ª crise 
aumenta nos primeiros 12 meses após a gestação; 
■ fatores inerentes à imunidade do indivíduo também têm influência no desenvolvimento da artrite reumatoide. Há associação com 
outras doenças autoimunes como doença tireóidea e DM; 
■ influência de infecções, p. ex., por vírus Epstein- -Barr, parvovírus B19, Proteus, citomegalovírus, retrovírus; 
■ em estudos de caso-controle, a obesidade parece ser fator predisponente; 
■ o tabagismo cada vez mais vem sendo encarado como fator de risco, estando relacionado ao processo de citrulinação proteica. 
 
 
4)DESCREVER A FISIOPATOLOGIA DA ARTRITE REUMATOIDE. 
 
A AR é uma doença incapacitante, de caráter inflamatório crônico, com manifestações sistêmicas e articulares, afetando 
articulações diartrodiais de maneira progressiva, irreversível, destruindo cartilagem e osso adjacente. 
 Na mediação dos processos imunológicos determinantes das manifestações inflamatórias articulares estão envolvidas células T, B, 
plasmócitos, macrófagos e células dentríticas, infiltradas na sinóvia reumatoide e com tendência à formação de agregados linfoides 
organizados de maneira semelhante aos centros germinativos. Trata-se de uma complexa rede interativa de vias da mediação imune 
implicadas na origem, desenvolvimento e manutenção dos processos inflamatórios da doença. AR também apresenta alterações 
extra-articulares, embora a artrite seja dominante no quadro da doença. três rotas de mediação imune, dissociadas da pletora das reações 
implicadas na patogênese da doença: ativação das células T; ativação das células B; hiperplasia sinovial, osteoclastogênese e angiogênese. 
A apoptose, pela importância do seu envolvimento em autoimunidade, será apresentada separadamente. Cabe lembrar que essas vias não 
se desenvolvem isoladamente, mas sim constituem uma malha de intercepções recíprocas entre seus componentes. 
 
Artrite Reumatoide 
 A artrite reumatoide (AR) é uma doença autoimune inflamatória crônica sistêmica que afeta muitos tecidos, mas ataca 
principalmente as articulações. Ela causa sinovite proliferativa não purulenta que frequentemente progride para destruir a cartilagem articular 
e o tecido ósseo subjacente, com resultante artrite incapacitante. Quando um envolvimento extra-articular se desenvolve — p. ex., da pele, 
coração, vasos sanguíneos, músculos e pulmões —, a AR pode se assemelhar ao lúpus ou ao escleroderma. 
A AR é uma doença relativamente comum, com prevalência de aproximadamente 1%; é 3-5 vezes mais comum em mulheres do 
que em homens. O pico de incidência é na segunda à quarta década de vida, mas nenhuma idade está imune. 
 
PATOGENIA 
 
 A AR é uma doença autoimune que envolve interações complexas, e ainda mal compreendidas, entre fatores de risco genéticos, o 
ambiente e o sistema imunológico. As alterações patológicas são causadas principalmente ​por inflamação mediada por citocinas, com as 
células T CD4+ sendo a principal fonte das citocinas​. Muitos pacientes também produzem ​anticorpos contra peptídeos citrulinados 
cíclicos (PCCs​), os quais podem contribuir para as lesões articulares. Os PCCs são derivados de proteínas nas quais resíduos de arginina 
são convertidos em resíduos de citrulina após a tradução. Na AR, anticorpos contra fibrinogênio, colágeno do tipo II, a-enolase e vimentina 
citrulinados são os mais importantes e podem formar imunocomplexos que se depositam nas articulações. Esses anticorpos representam um 
marcador diagnóstico para a doença e podem estar envolvidos na injúria tecidual. 
Como outras doenças autoimunes, a AR é uma doença na qual fatores genéticos e ambientais contribuem para a interrupção da 
tolerância a autoantígenos. 
● ​ Fatores genéticos:​ Estima-se que 50% do risco de desenvolvimento da AR estejam relacionados a fatores genéticos. A 
suscetibilidade à artrite reumatoide está ligada ao lócus HLA-DRBI. Estudos recentes de ligação e associação 
pangenômica revelaram grande número de genes não HLA nos quais polimorfismos estão associados à AR. Há forte 
associação com um polimorfismo no gene PTPN22, o qual codifica uma tirosina-fosfatase que é postulada como inibindo a 
ativação das células T. 
● Fatores ambientais​: Muitos agentes infecciosos candidatos 
— cujos antígenos podem ativar células T ou B — têm sido 
considerados, mas nenhum foi implicado de forma 
conclusiva. Conforme mencionado, em pelo menos 70% dos 
pacientes o sangue contém anticorpos anti-PCC, os quais 
podem ser produzidos durante a inflamação. Insultos 
inflamatórios e ambientais, como tabagismo e infecções, 
podem induzir a citrulinação de algumas proteínas do próprio 
corpo, criando novos epitopos que deflagram reações 
autoimunológicas. 
 
Foi feita a proposta de que a doença seja iniciada em pessoa 
geneticamente predisposta através da ativação de células T auxiliares CD4+ 
que respondem a algum agente artritogênico, possivelmente microbiano, ou a 
um autoantígeno, tal como os PCCs (Fig. 20-18). Células TH1 e TH17 CD4 + , 
linfócitos B ativados, plasmócitos e macrófagos, além de outras células 
inflamatórias, são encontrados na sinóvia inflamada e, em casos severos, 
folículos linfoides com centros germinativos bem formados podem estar 
presentes. Numerosas citocinas, incluindo IL-1, IL-8, TNF, IL-6, IL-17 e 
interferon g, foram detectadas no líquido sinovial. As citocinas produzidas pelas 
células T ativadas recrutam leucócitos e macrófagos, cujos produtos causam 
injúria tecidual, e também ativam células sinoviais residentes para produzir 
enzimasproteolíticas, como colagenases, que medeiam a destruição da 
cartilagem, de ligamentos e dos tendões das articulações. A atividade 
aumentada dos osteoclastos nas articulações contribui para a destruição óssea 
na artrite reumatoide; isso pode ser causado pela produção do ligante RANK, 
da família de citocinas do TNF, através de células T ativadas. Apesar da 
infinidade de citocinas produzidas na articulação durante a AR, o TNF parece desempenhar um papel fundamental. Isso é demonstrado 
através da notável efetividade de antagonistas do TNF em pacientes com a doença, mesmo naqueles que são resistentes a outras terapias. 
 A partir de uma variedade de observações experimentais e clínicas, suspeita-se que os anticorpos também desempenhem um 
papel na doença. A contribuição de anti-PCCs foi previamente mencionada. Cerca de 80% dos pacientes apresentam autoanticorpos séricos 
do tipo imunoglobulina M (IgM) (e, menos frequentemente, IgA) que se ligam às porções Fc de sua própria IgG. Esses autoanticorpos são 
chamados de fator reumatoide. Eles podem formar imunocomplexos com a IgG própria que se deposita em articulações e em outros tecidos, 
levando à inflamação e à lesão tecidual. Entretanto, o papel do fator reumatoide na patogenia da articulação ou de lesões extra-articulares 
não foi estabelecido. Parece haver duas variantes da AR: uma caracterizada pela presença de anti-PCCs e do fator reumatoide, e outra na 
qual esses autoanticorpos estão ausentes. 
 
MORFOLOGIA​: 
Um amplo espectro de alterações morfológicas é visto na AR; as mais severas ocorrem nas articulações. A AR tipicamente se 
manifesta como uma ​artrite simétrica, afetando principalmente as pequenas articulações​ das mãos e dos pés, tornozelos, joelhos, 
punhos, cotovelos e ombros. Mais frequentemente, as articulações interfalângicas proximais e metacarpofalângicas são afetadas, mas as 
articulações interfalângicas distais são poupadas. O envolvimento do esqueleto axial, quando ocorre, está limitado à região cervical superior 
da coluna vertebral; de modo similar, o envolvimento da articulação do quadril é extremamente incomum. 
Ao exame histológico, as articulações afetadas apresentam ​sinovite papilar crônica​, caracterizada por 
(1) hiperplasia e proliferação de células 
sinoviais; 
(2) densos infiltrados perivasculares de 
células inflamatórias (formando frequentemente 
folículos linfoides) na sinóvia, compostos por 
células T CD4 +, plasmócitos e macrófagos; 
(3) vascularização aumentada devido à 
angiogênese; 
(4) neutrófilos e agregados e de fibrina 
em organização sobre a superfície sinovial e no 
espaço articular; e 
(5) atividade aumentada dos 
osteoclastos no tecido ósseo subjacente, 
levando à penetração sinovial e erosão óssea 
periarticular. 
 
A aparência clássica é a de um ​pannus​, formado pela proliferação de células do revestimento sinovial misturadas a células 
inflamatórias, tecido de granulação e tecido conjuntivo fibroso; o crescimento excessivo desse tecido é tão exuberante que a membrana 
sinovial — normalmente delgada e lisa — é transformada em projeções viçosas, edematosas e de aspecto frondoso ou viloso. 
Com o envolvimento articular inflamatório maduro, um edema dos tecidos moles periarticulares normalmente se desenvolve, 
manifestado classicamente primeiro pelo inchaço fusiforme das articulações interfalângicas proximais. Com a progressão da doença, a 
cartilagem articular subjacente ao​ pannus​ é erodida e, com o tempo, virtualmente destruída. 
O tecido ósseo subarticular também pode ser atacado e erodido. Finalmente, o pannus preenche o espaço articular, e subsequentes 
fibrose e ossificação​ podem causar uma ​anquilose​ permanente. As características radiográficas mais marcantes são efusões articulares e 
osteopenia justa-articular com erosões e estreitamento do espaço articular, e perda da cartilagem articular. A destruição de tendões, 
ligamentos e cápsulas articulares produz as deformidades características, incluindo desvio radial do punho, desvio ulnar dos dedos das mãos 
e anormalidades de flexão-hiperextensão dos dedos das mãos (deformidade em pescoço de cisne, deformidade em botoeira). 
 ​Nódulos subcutâneos reumatoides​ se desenvolvem em cerca de um quarto dos pacientes, ocorrendo ao longo da superfície 
extensora do antebraço ou de outras áreas sujeitas à pressão mecânica; raramente, eles podem se formar nos pulmões, baço, coração, 
aorta e outras vísceras. Os nódulos reumatoides são massas firmes e insensíveis, de formato oval ou arredondado, com cerca de 2 cm de 
diâmetro. Eles são caracterizados microscopicamente por um foco central de necrose fibrinoide circundado por uma paliçada de macrófagos, 
a qual por sua vez é delimitada por tecido de granulação e linfócitos. 
 Pacientes com doença erosiva severa, nódulos reumatoides e altas titulações de​ fator reumatoide​ estão em risco de desenvolver 
síndromes vasculíticas: a vasculite necrosante aguda pode envolver pequenas ou grandes artérias. O envolvimento das serosas pode se 
manifestar com pleurite ou pericardite fibrinosa, ou ambas. O parênquima pulmonar pode estar alterado devido a uma progressiva fibrose 
intersticial. Alterações oculares, como uveíte e ceratoconjuntivite, podem estar proeminentes em alguns casos. 
 
 
 
 
 
 
 
5)INVESTIGAR AS MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DA ARTRITE REUMATOIDE. 
 
Características Clínicas​: 
Embora a AR seja basicamente uma ​artrite poliarticular simétrica​, pode haver também ​sintomas constitucionais​, como: 
- fraqueza 
- mal-estar 
- febre baixa. 
 
Muitas das manifestações sistêmicas resultam a partir dos mesmos mediadores que causam a inflamação articular (p. ex., IL-1, 
TNF). A artrite aparece primeiramente de ​forma insidiosa​, com ​dor e rigidez das articulações, particularmente pela manhã​. Conforme a 
doença ​avança​, as ​articulações se tornam aumentadas, o movimento se torna limitado e, com o tempo, pode aparecer completa 
anquilose​. 
O envolvimento vasculítico dos membros pode dar origem ao fenômeno de Raynaud e a úlceras crônicas das pernas. Tal 
envolvimento multissistêmico deve ser distinguido de lúpus, escleroderma, polimiosite, dermatomiosite e doença de Lyme, além de outras 
formas de artrite. Para a realização do correto diagnóstico, são úteis (1) achados radiográficos característicos; (2) líquido sinovial estéril e 
turvo, com viscosidade decrescente, formação pobre de coágulos de mucina e neutrófilos contendo inclusões; e (3) anti-PCCs e fator 
reumatoide (80% dos pacientes). 
O curso clínico da AR é altamente variável. Em uma minoria de pacientes, a doença pode estabilizar ou até mesmo regredir; na 
maioria dos pacientes, entretanto, ela segue um curso crônico, de natureza remitente-recorrente. Sob o ponto de vista histórico, a história 
natural da doença tem sido de destruição progressiva das articulações, levando à incapacidade após 10-15 anos. O prognóstico tem sido 
drasticamente melhorado através de avanços recentes na terapia, incluindo tratamento agressivo da AR precoce e a introdução de agentes 
biológicos altamente eficazes que antagonizam o TNF. A AR é uma importante causa de amiloidose reativa (Capítulo 4), a qual se 
desenvolve em 5-10% desses pacientes, particularmente naqueles com doença severa de longa data. 
Os sintomas mais comuns são os da artrite (dor, edema, calor e vermelhidão) em qualquer articulação do corpo sobretudo mãos e 
punhos. O comprometimento da coluna lombar e dorsal é raro mas a coluna cervical é frequentemente envolvida. As articulações inflamadas 
provocam rigidez matinal, fadiga e com a progressão da doença, há destruição da cartilagem articular e os pacientes podem desenvolver 
deformidades e incapacidade para realização de suas atividades tanto de vida diária como profissional. As deformidades mais comuns 
ocorrem em articulações periféricas como os dedos em pescoço de cisne, dedos em botoeira, desvio ulnar e hálux valgo (joanete). 
 
LIVRO DE CLINICA PARA RESIDENTES: 
 
QUADRO CLÍNICO 
 Sua instalaçãoé insidiosa, com duração de semanas a meses. Frequentemente, observam-se sintomas sistêmicos como febre 
baixa, perda de peso e fadiga. 
Inicia-se, geralmente, em pequenas articulações, com dor, aumento de volume, rigidez prolongada e piora pela manhã. A mão é o 
local mais frequente, fato que está diretamente relacionado à grande incapacidade gerada pela doença. 
 
HISTÓRIA CLÍNICA 
● Poliartrite de pequenas articulações, mas pode haver início monoarticular. 
● Rigidez matinal prolongada. 
● Edema e diminuição de força em membros. 
● Fadiga, hiporexia, perda de peso. 
 
São fatores de pior prognóstico: fator reumatoide positivo e em altos títulos, baixo status socioeconômico e educacional, baixa 
capacidade funcional, sexo feminino, história familiar fortemente positiva, grande número de articulações acometidas, persistência de alta 
atividade de doença e presença de erosões nas RX precocemente na evolução da doença. 
Geralmente, as articulações interfalângicas distais são poupadas. Em casos mais avançados, há acometimento de articulações 
temporomandibulares. Quanto ao esqueleto axial, pode acometer as articulações cricoaritenoides, esternoclaviculares e a articulação C1-C2. 
O ligamento transverso do atlas circunda a porção posterior do odontoide, prevenindo a subluxação de C1 sobre C2. Tenossinovite 
nessa região pode diminuir o espaço disponível para a medula. Inflamação continuada pode levar a lassidão do ligamento transverso e 
erosão do odontoide, permitindo, assim, a projeção do anel da C1 para a frente na flexão cervical, com compressão medular. Pode haver 
também invaginação do odontoide através do forame magno. Se houver risco à medula, há indicação cirúrgica. Inicialmente, há rigidez do 
pescoço em razão da tenossinovite do ligamento transverso da C1, o qual estabiliza o processo odontoide de C2. Com a persistência da 
inflamação, pode ocorrer erosão do odontoide e/ou ruptura do ligamento transverso, levando a mielopatia cervical. É necessário exame 
neurológico minucioso, uma vez que C1-C2 não é uma articulação palpável. Por esse motivo, estão indicadas RX anuais da região cervical, 
que devem ser tiradas em posição anteroposterior e de perfil em posição neutra, flexão e extensão máximas. 
 
Manifestações extra-articulares 
 
Mau controle da doença é fator de risco. Ocorrem em 50% dos pacientes, sendo que os sintomas sistêmicos e a síndrome de 
Sjögren são as mais comuns: 
● ​síndrome de Sjögren secundaria:​ ocorre em 35% dos pacientes com artrite reumatoide; Definida pela presenca ou de olhos secos ou 
de xerostomia ( boca seca ), em associacao a outra doenca do tecido conectivo. 
● nódulos reumatoides​: acometem 30-40% dos pacientes com artrite reumatoide, e com mais frequência nos soropositivos e alto nivel de 
atividade da doenca. Os nódulos são subcutâneos, firmes, indolores e ocorrem em superfícies extensoras e pontos de pressão, 
aderidos ao periosteo, aos tendoes e as bursas. Desenvolvem-se em locais com trauma repetido ou irritacao, como antebraço, sacro e 
tendao de aquiles. Quando surgem nos pulmões, podem cavitar e infectar. São causados por vasculite de pequenos vasos. O uso de 
metotrexato pode exacerbar o quadro de nódulos reumatoides, mesmo com controle adequado da doença; Podem acometer tambem 
pleura, pericardio e peritonio. 
● vasculite de pequenos vasos:​ Vasculite reumatoide. Caracterizada por lesões digitais isquêmicas, vasculite leucocitoclástica e pioderma 
gangrenoso; ocorre em pacientes com doenca prolongada. Os sinais cutaneos variam e incluem petequias, purpura, infarto digitais, 
gangrena, livedo reticular e, em caso grave ulceracao dolorosa na extremidade inferior. 
● doença arterial coronária:​ possui a maior taxa de morbimortalidade associada à doença. Ocorre um processo de aterosclerose 
acelerada, de etiologia multifatorial. Pode ser decorrente de inflamação crônica, sedentarismo ou uso de medicações; Fator de risco 
HAS, obesidade, hipercolesterolemia, DM e tabagismo 
● Cardiacas: ​Local mais frequente é o pericardio, entretanto pericardite ocorre em 10% apenas. 
---Miocardiopatia tambem é encontrada e advem da miocardite granulomatosa ou necrosante ou diafuncao diastolica. Pode ser subclinico e 
indetificado apenas no ecocardiograma ou RM cardiaca. Raramente o musculo cardiaco contera nodulos reumatoide ou estar infiltrado com 
amiloide. A insuficiencia mitral é a anormalidade valvular mais comum. 
● pericardite:​ acomete até 50% dos pacientes; 
● sintomas pulmonares: 
— pleurite: mais frequente em homens e a mais comum; a análise do líquido pleural mostra exsudato com glicose e pH baixos; pode 
produzir dor toracica pleuritica e dispneia, assim como atrito e derrame pleurais. Derrame pleural tem exsudato com contagem elevada 
de monocito e neutrofilos. 
— doença pulmonar intersticial; Anuncioda por sintomas de tosse seca e falta de ar progressiva. Esta associada ao tabagismo e com 
atividade da doenca mais avancada, TC consegue o diagnostico, e tem prognostico ruim. 
— bronquiolite obliterante e bronquiectasia: ocorre raramente; 
— nódulos pulmonares: geralmente periféricos, podem atingir até 6-8 cm podendo ser solitarios ou multiplos; 
— síndrome de Caplan: associação de artrite reumatoide com nódulos pulmonares e pneumoconiose; É rara de nodulose pulmonar, 
caracterizada pelo desenvolvimento de nodulos e pneumoconiose apos exposicao silica. 
● sintomas oftalmológicos: 
— ceratoconjuntivite sicca: decorrente de síndrome de Sjögren secundária (Capítulo 147); 
— esclerite dolorosa: azulada, pode perfurar a órbita (scleromalacia perforans); 
● sintomas neurológicos:​ encarceramento de nervos periféricos (p. ex., síndrome do túnel do carpo e do túnel do tarso), mononeurite 
múltipla (diferencial com neurite periférica pelo uso de leflunomida), mielopatia por subluxação de C1-C2; 
● síndrome de Felty:​ tríade constituída por artrite reumatoide, esplenomegalia e neutropenia; ocorre em pacientes com fator reumatoide 
positivo;. Pode envolver hepatomegalia, trombocitopenia, linfadenopatia e febre. O tratamento deve ser o bom controle da artrite 
reumatoide. Associa-se com doença grave de longa duração ou uso de medicações. Há risco aumentado de infecções bacterianas; 
Ocorre nos estagios finais 
● Hematologicas:​ O grau de anemia tem haver diretamente com o grau de inflamacao, correlacionando-se com os niveis sericos de 
proteina C reativa. 
● sintomas renais:​ é raro haver alteração renal, mas eventualmente pode ocorrer nefrite membranosa, vasculite ou acometimento renal 
por amiloidose secundária. 
● Hipoandrogenismo​: Observou que pacientes com AR tem nivel mais baixo de testosterona, LH e DHEA. 
 
 
Exame clínico 
■ Identificar proliferação sinovial: pannus palpável entre a pele e a cartilagem ou o osso, com consistência emborrachada. Pode ou não haver 
sinais flogísticos. Deve-se tentar palpar as articulações em suas faces anterior, posterior e laterolaterais. 
■ Cistos sinoviais: podem aparecer próximo às articulações acometidas; na região poplítea, pode aparecer o cisto de Baker, capaz de gerar 
sintomas compressivos ou romper, gerando sintomas inflamatórios intensos, que podem ser confundidos com tromboflebite. 
■ Nódulos reumatoides: descritos no item “Manifestações extra-articulares”. 
■ Doença tardia: observam-se deformidades e limitação da amplitude de movimentos, como: — dedo em pescoço de cisne (hiperextensão 
interfalângica proximal e flexão das distais); — dedo em botoeira (flexão das interfalângicas proximais e hiperextensão das distais) – tanto 
pescoço de cisne quanto botoeira são inicialmente redutíveis, depois passam a contratura fixa; — subluxação das metacarpofalângicas com 
desvio ulnar; — atrofia da musculatura extrínseca; — desabamento do arco plantar medial; — síndrome do túnel do carpo e do túnel do tarso. 
■ Rupturas tendíneas. 
 
6)ESTUDAR AS POSSÍVEIS COMPLICAÇÕES DA ARTRITE REUMATOIDE 
 
CURSO CLÍNICO: única coisa diferente que eu achei. 
A história naturalda AR é complexa e afetada por diversos fatores incluindo idade do aparecimento, gênero, genótipo, fenótipo (isto 
é, manifestações extra-articulares ou variantes da AR) e condições de comorbidade, que contribuem para uma doença verdadeiramente 
heterogênea. Não existe forma simples de prever o seu curso clínico. É im portante saber que aproximadamente 10% dos pacientes com 
artrite inflamatória, que se encaixam nos critérios de classificação da ACR para AR, irão passar por remissão espontânea em seis meses 
(particularm ente os pacientes soro-negativos). Entretanto, a grande m aioria dos pacientes irá apresentar um padrão de atividade da doença 
persistente e progressivo, que aumentará de intensidade ao longo do tempo. Uma m inoria de pacientes irá apresentar ataques explosivos 
intermitentes e recorrentes de artrite inflamatória perm eados por períodos de doença quiescente. Por fim, uma forma agressiva de AR pode 
ocorrer em uns poucos desafortunados com progressão inexorável de doença articular erosiva severa, embora esse curso altamente 
destrutivo seja menos comum na era de tratam entos da biologia moderna. 
Quando avaliada pelo Health Assessment Questionnaire (HAQ), a incapacidade piora gradualmente ao longo do tempo em face da 
atividade da doença mal controlada e da sua progressão. A incapacidade pode advir de um componente relacionado com a atividade da 
doença, que seja potencialmente reversível com terapia e de um com ​ ponente relacionado com a lesão articular, devido aos efeitos 
cumulativos e amplamente irreversíveis da lesão cartilaginosa e óssea. No início da doença, a extensão da inflamação articular é o 
determinante primário da incapacidade, enquanto nos estágios mais tardios, o fator contribuinte dominante é a proporção da lesão articular. 
Estudos anteriores mostraram que mais da metade dos pacientes com AR são incapazes de trabalhar em 10 anos após o aparecimento da 
doença; entretanto, uma m aior empregabilidade e uma m enor abstinência do trabalho têm sido registradas recentem ente com o uso de 
terapias mais novas e com a intervenção precoce do tratamento. 
A taxa de mortalidade total da AR é duas vezes m aior do que a população geral, com a insuficiência cardíaca isquêm ica sendo a 
causa de m orte mais comum, seguida pela infecção. A expectativa de vida média é reduzida para uma média de 7 anos para os homens e 3 
anos para as mulheres, quando comparada à observada nas populações controle. Os pacientes com maior risco para redução de 
sobrevivência são aqueles que apresentam envolvimento extra-articular sistêmico, baixa capacidade funcional, baixo status socioeconôm ico, 
baixa educação e uso crônico de prednisona. 
 
 
7)PESQUISAR OS DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS DA ARTRITE REUMATOIDE 
 
■ Síndromes virais: hepatites virais, HIV, rubéola, parvovírus B19 em adultos, vírus Epstein-Barr. 
■ Artrite psoriásica, artrite reativa. 
■ Gota tofácea e doença por depósito de pirofosfato de cálcio 
■ Lúpus eritematoso sistêmico e outras doenças do tecido conjuntivo. 
■ Polimialgia reumática. 
■ Doença de Still do adulto. 
■ Remitting seronegative symetric synovitis with pitting edema (RS3PE): forma de sinovite inflamatória que acomete pacientes com idade > 
60 anos, especialmente homens. Tem início abrupto, com instalação em 24-48 horas. Os sintomas incluem edema bilateral, com Godet, de 
mãos e pés e porção distal dos membros. Acompanha-se de poliartrite simétrica com envolvimento de pequenas articulações das mãos, 
febre baixa e fadiga. Apresenta boa resposta a corticosteroides em doses baixas. O paciente que apresenta tal síndrome deve ser 
acompanhado, pois pode manifestar quadro de artrite inflamatória ou neoplasia maligna. 
■ Síndromes paraneoplásicas. 
■ Osteoartrite, especialmente a do tipo erosivo de mãos. 
■ Sarcoidose, febre reumática etc. 
 
 
 
8)LISTAR OS EXAMES DIAGNÓSTICO PARA ARTRITE 
REUMATOIDE E IDENTIFICAR SUAS ALTERAÇÕES. 
 
EXAMES: 
- Fator reumatoide 
- anticorpos contra filagrina/profilagrina 
- anticorpo contra peptideo citrulinado ciclico PCC 
- VHS 
- proteina C reativa 
- radiografia 
- ultrassom 
- TC 
- RM 
 
O diagnóstico da AR é feito por meio da associação de dados clínicos, 
laboratoriais e radiográficos. Estudos têm evidenciado a importância do 
tratamento precoce e adequado da AR. 
Em 2010, o Colégio Americano de Reumatologia (ACR) em conjunto 
com a Liga Europeia contra o Reumatismo (EULAR) publicaram os novos 
critérios diagnósticos para AR, que são direcionados para o diagnóstico precoce 
da doença em pacientes que se apresentam com sintomatologia de curta 
duração. 
A população-alvo para esses novos critérios é formada de: 
(a) pacientes com ao menos uma articulação edema-ciada, caracterizada clinicamente como sinovite clínica, e 
(b) pacientes com sinovite que não pode ser explicada por outra doença, como lúpus eritematoso sistêmico (LES), artrite psoriática 
ou gota. 
 
Se persistirem dúvidas quanto à possibilidade desses diagnósticos, é necessária a consulta com reumatologista.Esses novos 
critérios têm como base um sistema de graduação de sintomas de acordo com a Tabela a seguir. 
Quando o resultado da soma dos itens de A a D é igual ou superior a seis, os achados correspondem à AR definida. Embora 
pacientes com somatório inferior a seis não sejam considerados com AR, os mesmos podem ser retestados e os critérios, completados de 
maneira cumulativa no decorrer do tempo​(4)​. 
Exames de imagem sofisticados têm contribuído de forma significativa para o diagnóstico precoce da AR. Atualmente, a ressonância 
magnética (RM) é a técnica de imagem que traz mais benefícios ao diagnóstico da doença, pois evidencia precocemente alterações tanto de 
tecidos moles quanto de cartilagem e ossos. 
A determinação do FR é amplamente utilizada no diagnóstico da AR, porém os resultados devem ser criteriosamente ponderados 
diante da especificidade limitada do exame. Em contrapartida, os anticorpos anti-CCP possuem elevada especificidade e sensibilidade 
semelhante ao FR, o que torna a determinação do anti-CCP uma ferramenta de grande utilidade para o diagnóstico da AR. 
 
obs: ​Para o diagnóstico, utilizam-se os critérios diagnósticos do American College of Rheumatology e da European League Against 
Rheumatism publicados em 2010 e apresentados na Tabela 1. Segundo os critérios adotados, devem ser testados os indivíduos que 
apresentem edema/sinovite em pelo menos 1 articulação no momento da visita, não havendo outra situação clínica que explique melhor esse 
edema. Todos os pacientes com alterações radiográficas compatíveis com artrite reumatoide têm diagnóstico de artrite reumatoide. Todos os 
pacientes que já tinham hipótese de artrite reumatoide a partir de critérios anteriores e cuja história e dados prévios preencheram os critérios 
anteriormente apresentados em determinado momento continuam com diagnóstico de artrite reumatoide 
 
 
ACHADOS RADIOLÓGICOS 
O achado mais precoce é a osteopenia periarticular, mas é inespecífica. Os achados mais típicos são redução do espaço articular, 
principalmente em articulações metacarpofalângicas e interfalângicas proximais e erosões ósseas. Tais alterações podem estar presentes já 
nos primeiros 6-12 meses de evolução. Alterações tardias incluem subluxação e perda do alinhamento articular, com fusão dos ossos do 
carpo e desvio dos dedos decorrentes de alteração óssea, destruição da cartilagem e perda da integridade ligamentar. Na evolução, também 
podem começar a aparecer alterações degenerativas secundárias ao acometimento inflamatório crônico. Deve-se repetir RX de mãos, 
punhos, pés e antepés a cada 6-12 meses para se assegurar de que não há lesão estrutural, mesmo com aparente controle clínico. Existem 
escores estruturados para avaliar progressão radiológica, mas são mais utilizados em ensaios clínicos do que na prática clínica. RNM e USG 
são métodos mais sensíveis para detecção precoce de erosões. Com esses métodos, pode-se também visualizar, com acurácia maior que o 
exame