ITU - Pediatria

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INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO 
Liz Schettini
· Fale da epidemiologia da ITU.
· Explique como as bactérias podem colonizar o TGU.
· Quais as bactérias que podemos encontrar no TGU?
· Classifique as infecções de acordo com os sintomas do paciente.
· Classifique as infecções de acordo com a localização.
· Quais os sinais e sintomas da cistite?
 A ITU é uma das infecções bacterianos mais frequentes em pediatria, especialmente em lactentes. A importância do diagnóstico precoce é prevenir e minimizar a formação e progressão da cicatriz renal, que numa fase mais tardia pode levar à hipertensão e/ou insuficiência renal crônica.
 É uma doença de predominância feminina (20:1) em quase todas as faixas etárias, exceto de 0-6 meses. Os picos de incidência são de 3-5 anos e na adolescência (pelas alterações hormonais e início da atividade sexual).
· Fisiopatogenia
 A urina e quase todo o trato urinário são estéreis normalmente. Somente o terço final da uretra e períneo são colonizados por bactérias em condições normais.
 Bactérias que podemos encontrar no TGU -> E.coli (mais frequente), Proteus, klebsiella, staphylococcus saprophyticus, enterococus, enterobacter, pseudomonas, Streptococcus grupo B, S.aureus, S. epidermidis, Haemophilus influenzae.
 A E.coli uropatogênica (UPEC) é responsável por 80% das infecções urinárias adquiridas na comunidade. Além disso, meninos não circuncidados são reservatórios de Proteus. 
 As pili/fimbrias das bactérias facilitam a ascensão de bactérias no trato urinário pelo mecanismos de contra-corrente. Essas bactérias geralmente são do TGI, mas essas fimbrias se aderem ao uroepitélio e facilitam a ascensão das mesmas do períneo para o TGU, podendo atingir a bexiga e até mesmo o parênquima renal.
· Classificação de Acordo Com os Sintomas
· Bacteriúria assintomática: a presença de bactérias no TGU não significa ITU, pode ser apenas uma colonização. Geralmente há atenuação da atividade das bactérias pela imunidade do hospedeiro, ou as bactérias não são virulentas. Pode haver uma leucocitúria sem sintomas.
· ITU sintomática: pode ser de dois tipos:
· Cistite: infecção do trato inferior
· Pielonefrite: infecção do trato superior
 OBS.: A evolução para infecção sintomática depende da relação hóspede-hospedeiro.
· Classificação de Acordo Com a Localização
 É útil para definir o tratamento e prognóstico.
1. Cistite
 Os sintomas são decorrentes da inflamação da mucosa da bexiga, essa inflamação leva à uma resposta vasodilatadora. É de difícil diagnóstico em lactentes e crianças pequenas, porque os sintomas precisam ser referidos. Sinais e sintomas:
· Disúria: dificuldade para urinar
· Aumento da frequência
· Urgência
· Odor fétido na urina: geralmente é uma queixa dos pais
· Incontinência: não consegue chegar ao banheiro
· Hematúria: pode ser macro ou microscópica
· Dor suprapúbica· Quais os sinais e sintomas da pielonefrite?
· O que é uma ITU recorrente?
· Como é feito o diagnóstico de ITU?quais as formas de coleta da urina?
· Qual a forma de coelta da urina menos confiável?
· Que análises são feitas na urina quando solicitamos um sumário de urina?
2. Pielonefrite
 Infecção na pelve e parênquima renal. Os sinais e sontomas mais característicos são dor lombar e febre. As crianças muito pequenas apresentam também sintomas inespecíficos, como recusa alimentar, baixo ganho ponderal, irritabilidade, vômitos, diarreia, letargia, icterícia (mais frequente em neonatos e lactentes <2 meses), hipotermia ou febre.
· Classificação de Acordo Com Episódios
 É a primeira ITU? Infecção recorrente? Não resolvida? Persistente? Reinfecção?
 Para classificar uma ITU como recorrente é necessário:
· >2 episódios de ITU alta com febre num período de 6 meses
· 1 episódio de ITU alta + >1 episódio inferior num período de 6 meses
· >3 episódios de ITU inferior num período de 6 meses
· Diagnóstico
 O diagnóstico é feito por uma anamnese detalhada e exame físico completo (incluindo a genitália), além do sumário de urina e urocultura. 
 OBS.: Deve-se pensar/investigar em ITU em toda criança menor de 36 meses com febre sem sinais localizatórios (como tosse, sintomas gastrointestinais etc)
 Formas de coleta da urina:
· Cateterismo vesical: é a coleta da urina através da introdução de uma sonda na uretra. É o método de escolha em <2 anos, pois é um método estéril.
· Punção suprapúbica: consiste na introdução de uma agulha na bexiga pela região suprapúbica para a aspiração da urina. Também é um método estéril. Não é muito utilizado, sendo feito apenas nas condições em que não é possível fazer o cateterismo vesical (neonatos e prematuros). O ideal é que o procedimento seja guiado por uma USG, mas esta nem sempre está disponível.
· Saco coletor: usado quando não é possível realizar nenhum dos exames acima. Há um alto índice de contaminação, mesmo que seja feita a assepsia do períneo antes da coleta, logo o índice de falso-positivo é elevado. Só é um exame confiável quando o resultado é negativo.
· Jato médio: ideal para crianças com controle de esfíncter. Precisa fazer a assepsia antes da coleta com água e sabão e desprezar o primeiro jato (que, em teoria, remove as bactérias que colonizam o terço final da uretra)
 Análises da urina:
· Características físicas: cor, aspecto, densidade (a densidade deve ser o mais próximo possível da água)
· Características químicas: é uma análise quantitativa (não oferee o valor total encontrado na urina) feita pelo dipstick, que são fitas reagentes que mudam de cor quando mergulhadas na urina. Análises: pH, proteínas, glicose, corpos cetônicos, sangue, nitritos e leucócitos. (espera-se que sejam negativos e que o pH seja entre 5-6)
· Exame do sedimento urinário: se tem células epiteliais, filamentos de muco, leucócitos/piócitos por campo, hemácias por campo, presença de cilindros e cristais.
 OBS.: o sumário de urina não substitui a urocultura. Ele pode mostrar sinais de alterações, mas para o diagnóstico de ITU é necessária a urocultura. Normalmente nós pedimos o sumário de urina para instalar tratamento precoce quando necessário, isso porque a urocultura é um exame demorado.· Que exame fecha o diagnóstico de ITU?
· Que alterações no sumário de urina são sugestivas de ITU?
· Quando devemos descartar ITU?
· Como é feito o tratamento?
· Quando iniciar o ATB?
· Quando devemos tratar bacteriúria assintomática?
· Quando optar por tratamento oral?
 Alterações encontradas no sumário de urina sugestivas de ITU: (a presença de qualquer um desses sinais já indica tratamento precoce)
· Esteatose leucocitária: importante para predizer a presença de ITU
· Presença de nitrito: elevada especificidade, mas baixa sensibilidade, principalmente na faixa pediátrica. Algumas bactérias reduzem o nitrato da urina em nitrito, porém o próprio nitrato urinário é reduzido na faixa pediátrica, porque sua presença depende do consumo de frutas e legumes.
· Bacterioscopia positiva
 Quando descartar ITU?
· Fita negativa (esterase leucocitária e nitrito)
· Microscopia negativa para piúria e bacteriúria
· Vulvovaginites X disfunções
 A urocultura colhida por método adequado é o padrão-ouro para confirmação de ITU. Cada método de coleta tem um VR diferente:
· Punção suprapúbica: qualquer valor
· Cateterismo: >1000-10.000 UFC/ml
· Jato médio: >100.000 UFC/ml
· Tratamento
 O ATB é empírico, observando-se a idade e estado geral do paciente (enquanto o resultado da urocultura não estiver disponível). O tratamento parenteral deve ser reservado para lactentes e àqueles com acometimento do estado geral e vômitos, ou seja, alguma condição que dificulte o tratamento VO.
 O tratamento nunca deve ser inferior a 7 dias, de preferência deve durar 10 dias contínuos. Na pediatria, assim como no adulto, nós só tratamos o paciente que está sintomático. OBS.: peso ponderal inadequado funciona como sintoma de ITU, logo a bacteriúria só não é tratada se a criança realmente não tiver nenhuma repercussão clínica.
 Quando tratar bacteriúria assintomática -> crianças que serão submetidas a um procedimento cirúrgicosou exames (uretrocistografia miccional) do trato urológico.
Tipos de tratamento:
· Oral: feito na criança com BEG, boa aceitação de líquidos, sem vômitos, alimentando-se bem e sem sinais de sepse.
· Amoxacilina-clavulonato: 20-40 mg/kg/dia/8h
· Sulfametoxazol-trimetropim: 30-60 mg/kg/dia/12h
· Cefalexina: 50-100 mg/kg/dia/6h
· Axetil-cefuroxime: 20-30 mg/kg/dia/12h
· Cefprozil: 30 mg/kg/dia/12h
· Parenteral: (internamento intra-hospitalar) feito em <2 meses (independente do estado geral), casos de urossepse clínica (ex.: hipotensão, aparência tóxica, enchimento capilar deficiente), comprometimento imunológico, vômito, incapacidade de tolerar medicação oral, falta de acompanhamento ambulatorial adequado (internamento por questões sociais) e falha em responder à terapia ambulatorial (sem melhora após 72h do início do tratamento VO). A SBP indica cefalosporinas de 3ª geração.· Quando optar por tratamento parenteral?
· Quando fazer investigação por imagem?
· Quais as indicações para a USG de rins e vias urinárias?
· Quais as indicações para cintilografia renal com DMSA?
· Quais as indicações para uretrocistografia miccional?
· Quais os graus de RVU?
· Quando indicar atb para rvu?
· Ceftriaxone: 75-150 mg/kg/24h
· Cefortaxime: 75-150 mg/kg/24h
· Ceftazidme: 100-150 mg/kg/dia/8h
· Gentamicina: 7,5 mg/kg/24h
· Tobramicina: 6 mg/kg/dia (dividida a cada 6-8h)
· Amicacina: 15 mg/kg/24h
· Piperaciclina: 300 mg/kg/dia (dividida a cada 6-8h)
· Investigação por Imagem
 A depender da idade que a criança tece o primeiro episódio de ITU, ou se não for o primeiro episódio, é preciso investigar para malformações do TGU. Toda criança, independente da idade e sexo, que tenha diagnóstico de certeza de ITU merece uma investigação por imagem.
· USG de rins e vias urinárias: primeiro exame a ser feito em crianças com episódio de ITU febril. Não precisa ser feita na fase aguda da infecção, o objetivo é realmente só investigar malformações. Indicada em:
· <2 anos com primeira ITU febril
· ITUs febris recorrentes (independente da idade)
· Histórico familiar de doença renal ou urológica, crescimento deficiente ou HAS
· Ausência de resposta à terapia antimicrobiana
· Cintilografia renal com DMSA: padrão-ouro na detecção da cicatriz renal. É injetado o contraste e são feitas as imagens seriadas. Nas áreas onde há diminuição da captação do contraste indica a presença de cicatriz renal. Deve ser realizado após 4-6 meses do episódio inicial de ITU. Indicações:
· Crianças que apresentaram pielonefrite mas que tem ITU de repetição
· Uretrocistografia miccional: inicialmente faz uma radiografia de abdome sem contraste. Posteriormente é sondada a uretra e é feito o contraste dentro da bexiga. Uma criança sem RVU só ira corar com contraste a bexiga (o normal é o contraste descer pela uretra). Quando há captação de contraste no ureter e até na pelve há presença de RVU. Indicações:
· 2 ou mais episódios de ITUs febris
· Primeira ITU febril e quaisquer anomalias na USG renal
· A combinação de T >39° e um patógeno diferente de Ecoli
· Baixo crescimento ou HAS
· Refluxo Vesicoureteral e Profilaxia
 Graus do RVU:
1. Refluxo sem dilatação
2. Refluxo mais alto (atinge a pelve) sem dilatação do ureter
3. Refluxo atingindo os cálices renais com dilatação do ureter
4. Tortuosidade
5. Tortuosidade de todo o TGU
 Indicações de ATB -> RVU de alto grau (III, IV, V) ou 3 ITUs febris em 6 meses/4ITUs em 1 anos.
 Preferencialmente os ATBs (cedalexina, nitrofurantoína ou slafametoxazol-trimetropina) são administrados à noite. O tempo de profilaxia depende da indicação.