FRATURAS DE QUADRIL E FÊMUR

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FRATURAS DE QUADRIL E FÊMUR
Fisioterapia (8º Semestre) - Manhã
INTRODUÇÃO
As fraturas de fêmur e quadril se caracterizam como uma das principais complicações nos indivíduos idosos, além das condições associadas ao processo de envelhecimento como, por exemplo, osteoporose, síndrome da fragilidade e quedas além e afetarem também indivíduos mais jovens principalmente em razão de acidentes automobilísticos. Esse tipo de fratura afeta toda a estrutura óssea do quadril, comprometendo a mobilidade articular da região e, como consequência, o desempenho de muitas atividades da vida diária. 
A fratura de quadril é o tipo mais severo dentre os demais tipos de lesões ósseas provocadas por quedas ou acidentes, sendo caracterizada por elevada taxa de morbimortalidade em indivíduos idosos.
ETIOLOGIA
Alteração no equilíbrio à instabilidade na marcha (associado á interação de vários fatores ambientais e do próprio indivíduo) resulta em queda;
Osteoporose;
Acuidade visual diminuída;
Alteração de equilíbrio e dos reflexos; 
Fraqueza muscular;
Acidentes de trânsito ou quedas de altura;
Doenças associadas como doenças neurológicas, cardiovasculares e deformidades osteomioarticulares.
CLASSIFICAÇÃO
Intracapsulares: compromete o suprimento vascular para a cabeça do fêmur que aumenta o risco de atraso na consolidação, de pseudo-artrose ou de osteonecrose da cabeça do fêmur. Local de fratura proximal a inserção da cápsula articular do quadril; 
Extracapsulares: Não interrompe o suprimento sanguíneo. Local de fratura distal a cápsula até uma linha 5 cm distal ao trocanter menor.
Classificação Pauwels
Classificação Garden
Classificação Pipkim
Classificação Evans
As lesões de quadril são definidas como: 
(1) Traumáticas; (2) Causas idiopáticas;  (3) Atraumática.
SINAIS E SINTOMAS
Dor na virilha ou na região do quadril ou dor com a movimentação ativa ou passiva do quadril ou ao apoiar o peso do membro inferior.
01
Dor de início súbito e impossibilidade para caminhar
02
Encurtamento e Rotacionamento.
03
Hematomas
04
DIAGNÓSTICO
Radiografias: confirmam o diagnóstico de fratura em cerca de 95% dos casos.
Tomografia computadorizada: solicitada nos casos de dúvida e para definir o tipo de tratamento a ser empregado.
Ressonância nuclear magnética: confirmar lesões nos ligamentos, cartilagens, nervos ou órgãos intra-pélvicos.
PREVALÊNCIA E INCIDÊNCIA 
Principalmente indivíduos com mais de 60 anos, mas muito comum em traumas;
Na América do Sul, as taxas anuais de incidência de fratura de quadril variam entre 9,4/10 mil e 44,9/10 mil na população feminina acima de cinquenta anos.
A frequência das fraturas de quadril é de duas a três vezes maior nas mulheres que nos homens, porém a mortalidade após a fratura de quadril, chega a ser duas vezes maior nos homens
8,7 bilhões de dólares para tratamento de fraturas de quadril
63% em pacientes com osteoporose
500 mil fraturas de quadril/ano
National Osteoporosis Foundation
TIPOS DE FRATURAS
As fraturas de fêmur e quadril podem ser:
do Acetábulo
da Cabeça Femoral
do Colo Femoral
da Região Trocanteriana
da Região Sub-trocanteriana
Fraturas da diáfise do fêmur
FRATURA DO ACETÁBULO
Esse tipo de fratura é causada especialmente pelo impacto da cabeça femoral no acetábulo. Tal força pode ser aplicada tanto do trocanter maior – através do eixo do colo femoral -, tanto por um trauma que vem do eixo do membro – estando, assim, no sentido da diáfise femoral.
Os padrões de fratura que encontramos no acetábulo, variam no sentido da força aplicada e da posição em que o quadril se encontrava na hora em que tal força fora aplicada. Dependendo dessa posição, haverá um impacto maior na parede anterior, ou na posterior ou no fundo do acetábulo. Cada uma dessas variáveis gerará um padrão de fratura diferente.
Ela é mais comum em jovens, por se tratar de uma fratura de alta energia recorrente em acidentes de motocicleta ou automóveis em alta velocidade. Já em idosos, ela pode ocorrer mesmo por quedas banais, em caso de fraqueza óssea.
FRATURA DA CABEÇA DO FÊMUR
As fraturas da Cabeça Femoral são pouco frequentes e causadas por trauma de alta energia, sendo normalmente acidentes automobilísticos, mais especificamente pelo impacto do painel do veículo contra o joelho, com o quadril em posição de flexão e adução.
Quanto ao tratamento destas fraturas, quando associada a luxação, está indicada a redução incruenta em caráter de urgência e posteriormente, com a realização de exames planeja-se o tratamento da fratura.
O tratamento varia conforme a classificação da fratura.
CLASSIFICAÇÃO DE PIPKIN
Tipo I: fratura inferior à fóvea da cabeça femoral 
Tipo II: fratura superior à fóvea da cabeça femoral 
Tipo III: lesão tipo I ou II associada à fratura do colo do fêmur
Tipo IV: lesão tipo I ou II associada à fratura do acetábulo
FRATURA DO COLO FEMORAL
Abaixo da face articular até logo acima da região intertrocantérica; 
Pode interromper a irrigação sanguínea da cabeça do fêmur (necrose avascular);
Mecanismos de lesão: queda produzindo um golpe direto sobre o trocanter maior; rotação externa da extremidade.
Classificação de Pauwels: 
Tipo I: 30º com a horizontal; 
Tipo II: a 50º com a horizontal;  
Tipo III: a 70º com a horizontal;  
Classificação de Garden: 
Garden I: fratura incompleta ou impactada;. 
Garden II: fratura completa sem desvios; 
Garden III: fratura completa com desvio parcial;
Garden IV: fratura completa com desvio total dos fragmentos de fratura.
FRATURA TRANSTROCANTÉRICA
As fraturas que atravessam a região trocantérica entre o pequeno e grande trocanter são chamadas transtrocantéricas.
São extracapsulares. As fraturas situam-se entre os trocanter maior e menor. 
Classificação de Evans:
Grupo A1: são fraturas simples com uma única extensão para dentro do córtex medial;
Grupo A2: são multifragmentárias; 
Grupo A3: são aquelas com ambos os córtices medial e lateral fraturados
FRATURAS SUBTROCANTÉRICAS
As fraturas subtrocantéricas tem lugar na parte proximal da diáfise, abaixo do nível dos tracanteres menores. São divididas em: 
Grupo I: não comprometem a fossa piriforme, de modo que as técnicas de fixação intramedular são relativamente diretas; 
Grupo II: estendem-se proximalmente para dentro do trocânter maior e comprometem o local de entrada na fossa piriforme.
São menos frequentes que fraturas do colo femoral e trocantéricas e geralmente ocorrem em duas faixas etárias: dos 20 aos 40 anos ou acima dos 60 anos. Estas fraturas são usualmente fixadas com hastes intramedulares e parafusos, porém placas e parafusos também podem ser utilizados na maioria dos casos.
FRATURAS DA DIÁFISE FEMORAL
São usualmente o resultado de grande trauma, como os acidentes de automóveis, motocicletas ou ferimentos a tiro.
Esse tipo de fratura é normalmente acompanhado de dano em tecidos moles, sendo eles compartimentos musculares e estruturas contidas neles. Assim que reduzida a fratura, devem ser tratados os danos causados em qualquer estrutura neurovascular. 
As fraturas de diáfise de fêmur são divididas simplesmente em fraturas do terço proximal, terço médio ou terço distal.
Classificação do grupo: 
Grupo A: são as simples, cujo traço é único; 
Grupo B: estão as fraturas com cunha; 
Grupo C: estão as fraturas complexas. 
De acordo com o sistema da AO/ASIF (Association for the Study of Internal Fixation) há uma classificação para as fraturas de diáfise de fêmur
(A) Simples
(A1) Espiral, 
(A2) Oblíquas 
(A3) Transversas.
(B) Forma de cunha
(B1) Cunhas em espiral
(B2) Cunhas anguladas 
(B3) cunhas fragmentadas.
(C) Complexas
(C1) Espiral
(C2) Segmentares 
(C3) Irregulares
COMPLICAÇÕES
As fraturas de fêmur e quadril possuem complicações relacionadas diretamente à fratura e cirurgia ou como consequência indireta pelo tempo acamado e inatividade.
Não-consolidação ou pseudoartrose
Necrose avascular da cabeça femoral 
Tromboembolismo
Infecção
Complicações psicológicas e DemênciaCerca de 20% dos indivíduos diagnosticados com fratura de quadril morrem num período de um ano após o evento;
As fraturas da região do quadril exercem maior morbimortalidade, sobretudo na população idosa.
Os principais fatores de risco para mortalidade após a fratura de quadril são idade, comorbidades, estado cognitivo, tempo de espera entre a fratura e a cirurgia e o tipo de anestesia utilizada para a cirurgia, além de infecções, seguidas de pseudoartrose e trombose venosa profunda .
MORBIDADE E MORTALIDADE
TRATAMENTO CIRÚRGICO
Objetivo geral: fazer com que o paciente volte ao nível de função anterior a lesão de forma mais rápida e segura possível. 
Nas fraturas de colo do fêmur: artroplastias de substituição.
Os tipos de prótese utilizadas: Prótese cimentada; Prótese não-cimentada; Prótese híbrida.
As fraturas transtrocanterianas: são tratadas por fixação interna com parafusos ou peças com placas que transfixam a fratura. 
Uma vez que a meta da cirurgia é obter máxima estabilidade e restaurar o alinhamento das estruturas ósseas do quadril, ela é indicada nas primeiras 24 a 48 horas após a lesão
TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO
ANAMNESE E EXAME FÍSICO (PO)
Deve ser feito um completo exame motor, sensorial e vascular da extremidade afetada.
Hipersensibilidade e edema podem ser encontrados na região afetada, a inspeção visual de tecidos moles é importante para identificar úlcera de decúbito. 
Testes de movimento ativo do membro inferior devem ser realizados: testes de quadril (flexão, extensão, adução, abdução, e rotações medial e lateral), de joelho (flexão, extensão), e de tornozelo (plantiflexão e dorsiflexão).
O exame físico constituiu-se de inspeção, palpação, verificando: edema, coloração da pele, cicatriz (caso haja), temperatura e presença de dor. Nos testes musculares deve-se usar a escala de força graduada de 0 a 5, os músculos analisados bilateralmente, para avaliação do nível da dor (Escala de dor análogo visual), e a realização de perimetria.
TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO
PÓS-OPERATÓRIO
Objetivo:
Ganho de força e resistência muscular, 
Aumento de ADM
Melhorar a segurança e eficiência da deambulação, 
Fornecer maior independência ao paciente.
Minimizar os efeitos da inatividade; 
Corrigir a ineficiência de músculos específicos ou grupos musculares; 
Diminuição do quadro álgico
Redução de edema, 
Treino proprioceptivo 
Estimulação da consolidação da fratura
TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO
PÓS-OPERATÓRIO
Conduta:
Alongamento de grandes cadeias de MMII. 
Fortalecimento muscular associado a FES (frequência de 10 a 100 Hz, largura de pulso de 100 a 1000 microssegundos).
Exercícios de mobilização ativa  de MMII (Coxo-femoral, joelho e tornozelos)
Exercícios isométricos do m. quadríceps.
Exercícios isotônicos de fortalecimento muscular com aumento de carga progressiva;
Exercícios aeróbicos;
Exercícios para ganho de ADM ativo assistido e ativos do quadril;
Exercícios ativos de dorsiflexão e plantiflexão de tornozelo;
os exercícios ativo-resistidos em cadeia aberta e fechada devem ser utilizados para enfatizar o fortalecimento do membro inferior não envolvido e de depressores escapulares e tríceps para favorecer o treino de marcha e AVD.
Exercício resistido associado à corrente russa (corrente russa alternada de media freqüência (2500 hz), modulada em bursts de 50hz, com ciclo de trabalho de 50% também pode ser usada para ganho de força muscular e para busca da analgesia);
Exercícios de higiene pulmonar para minimizar complicações pulmonares, com exercícios de reexpansão pulmonar, respiração profunda e tosse
Treinamentos proprioceptivos, de equilíbrio e postura
Treino de marcha com descarga parcial de peso utilizando, inicialmente, o andador para garantir maior base de apoio para o paciente. 
Prevenção da flexão de quadril acima de 90º, adução além da linha média e rotação externa.
CONCLUSÃO
A fratura proximal do fêmur é a principal causa de morbidade, institucionalização e mortalidade em idosos. Sua incidência mundial deverá aumentar de 1,7 milhões de pessoas em 1990 para cerca de 6,3 milhões em 2050. A mortalidade é estimada em 24% até 12 meses após a fratura de quadril. Além disso, um número significativo desses pacientes não retorna ao estado funcional pré-fratura. Em um ano de pós-operatório, menos de 50% dos sobreviventes podem andar sem ajuda, e apenas 40% podem realizar AVD's independentes.
Com a força muscular reduzida estes indivíduos tendem a apresentar uma diminuição na capacidade de deambulação pós-operatória, o que o torna vulnerável a novas quedas e com risco de sofrer uma fratura de quadril contralateral.
A fisioterapia se mostra de extrema importância no processo de reabilitação de pacientes pós fratura de quadril, visto que com o devido acompanhamento e terapêutica adequada, o mesmo pode ter uma reabilitação funcional excelente, redução de sequelas e riscos concomitantes a fratura, ressaltando principalemente a população idosa.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
https://blogfisioterapia.com.br/fratura-do-femur/
https://www.msdmanuals.com/pt/profissional/lesões-intoxicação/fraturas/fraturas-do-quadril
https://medicinadoquadril.com.br/site/fraturas-do-quadril/
https://www.quadrilcirurgia.com.br/fraturas-do-colo-femoral.html
https://www.quadrilcirurgia.com.br/fraturas-da-bacia-e-acetaacutebulo.html
https://www.quadrilcirurgia.com.br/indicaccedilotildees---resultados.html
https://www.ortopediabr.com.br/fratura-de-femur-cirurgia/#:~:text=Com%20o%20aumento%20da%20expectativa,com%20trauma%20de%20alta%20energia.
https://www.scielo.br/pdf/aob/v21n3/10.pdf
https://olharfisio.blogspot.com/2016/06/fratura-de-quadril-e-fisioterapia.html
https://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413-78522013000300010
http://www.fisioweb.com.br/portal/artigos/categorias/81-Gerontologia/1185-atencao-fisioterapeutica-no-pos-operatorio-de-fratura-de-colo-de-femur-em-idosos.html