Anamnese e exame físico do ombro

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Anamnese e exame físico do ombro
Propedêutica do Ombro: A articulação do ombro é do tipo sinovial, depende de estabilizadores estáticos e dinâmicos para sua adequada função, uma vez que sua conformação óssea, a cavidade da glenoide, é bastante rasa e potencialmente instável, apresentando raio maior que o da cabeça do úmero e cobrindo somente cerca de 20% dela. Essas características conferem uma grande amplitude de movimentos à articulação do ombro, tornando-a a articulação com maior grau de movimentos do corpo humano.
Anamnese: buscar por antecedentes de traumatismo, infecção, doenças inflamatórias e atividades ocupacionais, bem como as características da dor, irradiação e tempo de início dos sintomas, assim como a presença de instabilidade, limitação da amplitude de movimentos e comprometimento da força muscular.
Inspeção: Alteração na pele, coloração ou posição anormal do membro superior, presença de edema, deformidade, atrofia ou fasciculação muscular. Deve-se inspecionar os pontos anatômicos de referência, como o acrômio, processo coracoide, esterno, clavícula, úmero, espinha da escápula e escápula. É importante também notar alterações na coluna vertebral que tenham repercussões no formato, simetria e mobilidade dos ombros.
Palpação: Deve-se palpar as diversas estruturas anatômicas separadamente, começando e seguindo pela articulação EC, clavícula até a AC, a articulação do ombro, acrômio, espinha da escápula, suas bordas medial e lateral, bem como o ângulo da escápula. A seguir realiza-se a palpação dos tubérculos maior e menor, bem como do sulco bicipital, a fim de avaliar o tendão da cabeça longa do bíceps e sua bainha sinovial. Essas estruturas são mais facilmente palpadas em pacientes magros. Os músculos citados anteriormente deverão ser palpados à procura de dor, abaulamentos e outras alterações.
A palpação das estruturas ósseas deverá ser realizada com o paciente sentado com o examinador atrás, com as mãos posicionadas no deltoide e acrômio de forma que as pontas dos dedos sintam a temperatura da pele.
Inicialmente posicionam-se os dedos na porção mais profunda da concavidade clavicular, pouco abaixo da borda anterior da clavícula e pressionando lateral e posteriormente para sentir a superfície inferior da clavícula e ponta do processo coracoide.
A seguir, a palpação prossegue ao longo da clavícula em direção lateral rumo à articulação AC, que pode ser palpada facilmente ao se realizar uma pequena pressão contra o final da clavícula em direção inferior. Pede-se, então, que o paciente flexione e estenda o ombro algumas vezes, assim como realize as rotações medial e lateral para que o examinador possa sentir o movimento da articulação com os dedos. O examinador deve estar atento para crepitações ou deslocamentos da porção lateral da clavícula.
A seguir deve-se, então, localizar e palpar o acrômio, referido como a porção mais lateral do ombro pela sua posição e contorno, e seguir em direção ao tubérculo maior do úmero, que se situa inferiormente à borda lateral do acrômio, estando o úmero em posição neutra.
A fossa intertubercular é limitada medialmente pelo tubérculo menor do úmero e lateralmente pelo maior deste osso, e nessa região encontra-se o tendão da cabeça longa do bíceps. Para palpá-lo, o examinador pode pedir que o paciente realize movimentos de rotação lateral e medial do ombro enquanto pressiona com o dedo médio a fossa intertubercular.
O examinador em seguida pode mover-se posterior e medialmente para palpar o acrômio e a espinha da escápula, que formam um arco contínuo. Palpa-se ainda a borda medial da escápula até seu ângulo medial superior, menos distinto por ser coberto pelo músculo elevador da escápula.
A palpação das estruturas moles é dividida em zonas de importância clínica, sendo o manguito rotador, a axila e os músculos proeminentes do ombro divididos pela localização anterior (esternoclidomastóideo, peitoral maior, bíceps braquial, deltoide anterior) e posterior (trapézio, romboides maior e menor, latíssimo do dorso, deltoide posterior). A palpação dessas zonas busca estabelecer a normalidade das relações entre os tecidos moles e a cintura escapular, detectar variações da anatomia normal e encontrar massas ou outras lesões decorrentes de processos patológicos. Para isso o examinador deve avaliar o tônus, consistência, tamanho e forma dos músculos individuais, assim como sua condição: atrófico, normotrófico ou hipertrófico.
O examinador deverá examinar o MR palpando as inserções dos músculos SE, IE e RM no tubérculo maior do úmero. Para isso é necessário que o membro superior esteja na posição anatômica. Ele deve ser palpado como uma unidade na sua inserção na região mais lateral da região superior do úmero. O músculo SE é o mais frequentemente rompido, em especial nessa localização, podendo o paciente nesta situação relatar dor nesse local.
A palpação da axila é realizada com o examinador de pé, em frente ao paciente e com abdução do ombro realizada com uma mão, enquanto se insere o segundo e terceiro dedos da outra mão na axila, retornando, então, o braço do paciente para o lado do corpo em posição relaxada e neutra. Pode-se palpar, então, possíveis aumentos de linfonodos axilares e a artéria axilar, e mais distalmente, deslizando os dedos pelas costelas, palpa-se o músculo serrátil anterior. A palpação das porções anterior e posterior da axila é realizada solicitando-se ao paciente que realize abdução do braço e palpando-se, então, entre os dedos, o músculo latíssimo do dorso na parede posterior e o peitoral maior na anterior.
O músculo ECM pode ser palpado na sua origem no manúbrio esternal e no terço médio da clavícula até o processo mastoide, podendo isso ser facilitado ao se pedir que o paciente vire a cabeça para o lado oposto ao examinado.
O músculo peitoral maior pode ser palpado bilateralmente por inteiro, utilizando-se um dedilhado com os cinco dedos em sua superfície, passando pela parede anterior da axila até a sua inserção na diáfise do úmero, com o examinador realizando leve abdução do braço do paciente. A junção condrocostal pode ser palpada lateralmente ao esterno através do músculo peitoral maior.
O bíceps braquial pode ser palpado mais facilmente com o paciente realizando a flexão do cotovelo. Inicia-se a palpação distalmente na porção tendinosa do músculo até a porção proximal, palpando-se o tendão da cabeça longa no sulco intertubercular.
O músculo deltoide pode ser palpado utilizando como referência as proeminências ósseas do acrômio, sequencialmente, nas suas porções anterior, lateral e posterior.
O músculo trapézio pode ser palpado, pinçado, em suas porções superior e lateral entre o polegar e os quatro dedos restantes, de sua origem na região occipital até a inserção na clavícula, e também superiormente à espinha da escápula. Desse local pode-se dedilhar o ângulo inferior do trapézio até sua inserção mais distal na altura de T12.
Os músculos romboides maior e menor são localizados em uma área triangular na borda medial da escápula, oposta a T3, que corresponde ao ponto de inserção do músculo romboide menor. Orienta-se, então, o paciente a colocar o braço atrás das costas, realizando flexão do cotovelo e rotação medial do ombro. Em seguida, solicita-se que ele faça força com o braço para trás posteriormente enquanto um dos braços do examinador faz resistência ao movimento. Nessa situação é possível palpar com a outra mão o espaço oblíquo e abaixo do processo espinhoso e a borda medial da escapula, onde estão os romboides.
O músculo latíssimo do dorso torna-se mais proeminente com a abdução do braço, de forma que o paciente deve realizar esse movimento para o examinador realizar sua palpação. A abdução do braço deve ser realizada com o polegar na axila do paciente como base, movendo os dedos restantes dessa mão pela superfície posterior do músculo.
Mobilidade Articular
Os sete tipos de movimentos da cintura escapular estão listados a seguir, bem como os graus de mobilidade normais.
• Abdução (no plano coronal): 0-120°
• Adução (com o braçofletido a 30°): 0-45°
• Flexão (plano sagital): 0-180°
• Extensão (plano sagital): 0-60°
• Rotação medial (com o cotovelo fletido a 90° e ombro abduzido a 90°): 0-90°
• Rotação lateral (com o cotovelo fletido a 90° e ombro abduzido a 90°): 0-90°
• Elevação (plano escapular, a 45° do plano sagital): 0-130°.
Para realizar os testes passivos da articulação do ombro, deve-se ter em mente que o movimento pode ser dividido em três categorias: o movimento do ombro puro, o escapulotorácico e a combinação de ambos.
Ao avaliar a abdução e adução passivamente, o examinador deve estar posicionado atrás do paciente e ancorar sua escápula ao segurar o ângulo inferior, de forma que ela não se mova até atingir abdução de cerca de 60 graus, quando o úmero e a escápula devem se mover juntos em proporção 2:1 até completar a abdução em 120 graus aproxim.
Em seguida, o braço do paciente é movimentado para a frente e realiza-se a adução com 30 graus de flexão, devendo o membro atingir ângulo próximo de 45 graus cruzando anteriormente ao corpo.
Na verificação da flexão e extensão, que ocorre paralelamente ao plano sagital, a mão do examinador deve estar posicionada no acrômio do paciente para estabilizar a escápula e fixar o corpo. A outra mão deve ser colocada no braço, proximalmente à articulação do cotovelo, realizando extensão do ombro movimentando-o para trás, procedimento que normalmente atinge cerca de 45 graus. Em seguida realiza-se flexão do ombro movimentando-o para a frente, devendo-se atingir cerca de 90 graus.
Outra forma de medirmos a rotação lateral é com o ombro abduzido a 90 graus e mais uma vez a amplitude de movimentos poderá atingir até 90 graus. A seguir, retorna-se o braço à posição inicial e realiza-se rotação medial observando-se qual vértebra o polegar irá atingir, podendo variar da região sacra até as colunas lombar ou torácica. Em casos em que exista uma limitação extrema da rotação medial, o polegar poderá atingir a região glútea ou até mesmo o trocânter maior. Essa fase do exame deverá ser sempre comparada com o lado contralateral para observarmos se existe diferença da amplitude de movimento.
Deve-se realizar a mobilidade da articulação do ombro, assim como de todas as outras do corpo humano, diferenciando-a entre mobilidade ativa, aquela em que o paciente realiza o movimento por si só, e passiva, aquela em que o examinador realiza o movimento. Existem doenças que afetam o ombro em que tanto a mobilidade ativa quanto a passiva estarão diminuídas, sendo a capsulite adesiva um exemplo, e doenças que diminuem apenas a mobilidade ativa, enquanto a passiva se encontra normal, sendo o exemplo mais frequente a lesão do manguito rotador.
Na prática clínica é frequente a realização basicamente dos movimentos de elevação, rotações lateral e medial como padrão, deixando os outros movimentos para situações especiais.
Manobras Especiais: utilizadas para auxílio no diagnóstico de doenças que acometem a articulação do ombro. Podem ser divididas nas que avaliam a dor e limitação da mobilidade e as que avaliam a estabilidade.
Manobras para Avaliação da Dor e Limitação de Movimento
Manobra de Jobe
• Técnica: Realizada com o paciente de braços elevados a 80º no plano escapular, com os polegares para baixo, em rotação medial, elevando os membros ativamente contra resistência.
• Teste positivo: Há dor, perda de força ou combinações.
• Avaliação: Avalia o músculo supraespinal.
Manobra de Patte
• Técnica: Realizada com o membro superior em abdução de 90°, o cotovelo flexionado a 90°, fazendo força em rotação lateral, contra resistência.
• Teste positivo: O paciente é incapaz de sustentar a articulação em rotação lateral ou apresenta dor.
• Avaliação: Avalia o músculo infraespinal.
Teste do Infraespinal
• Técnica: Realizado com o membro superior em posição neutra, com o cotovelo flexionado a 90°, fazendo força no sentido da rotação lateral, contra resistência.
• Teste positivo: O paciente é incapaz de sustentar a articulação em rotação lateral ou apresenta dor.
• Avaliação: Avalia o músculo infraespinal.
Manobra de Gerber (Lift Off Test) 
• Técnica: O paciente, com o braço em rotação medial, coloca o dorso da mão no nível de L5. O paciente deverá, então, afastar a mão das costas ativamente.
• Teste positivo: O paciente não consegue sustentar o braço afastado da região lombar.
• Avaliação: Avalia o músculo subescapular.
Manobra de Neer:
Técnica: O examinador deve posicionar-se atrás do paciente, estabilizando a escápula com uma das mãos, e erguer o braço avaliado, em rotação neutra, com a outra.
Teste positivo: O paciente relata dor no ombro examinado.
Avaliação: Indica impacto do tubérculo maior contra o arco coracoacromial.
Contraprova de Neer
• Técnica: Aplica-se anestésico no espaço subacromial, depois faz-se a elevação passiva do membro superior em rotação neutra e a estabilização da escápula com a outra mão, como na manobra de Neer.
• Teste positivo: A dor relatada na manobra de Neer deverá desaparecer.
• Avaliação: Caso a dor não desapareça, outra causa além do impacto deve ser pesquisada.
Manobras para a Avaliação da Estabilidade
Teste do Sulco
• Técnica: Traciona-se o membro superior em sentido caudal, notando-se o grau de deslocamento da articulação do ombro que está sendo examinado.
• Teste positivo: Aparecimento de um “sulco” entre o acrômio e a cabeça do úmero de 1 centímetro (cm) ou mais.
• Avaliação: Permite observar o grau de frouxidão capsulo-ligamentar.
Teste da Gaveta Anterior/Posterior
• Técnica: O examinador estabiliza a escápula com uma das mãos e com a outra segura firmemente a cabeça umeral, procurando deslocá-la nos sentidos anterior e posterior.
• Teste positivo: Translação excessiva para anterior, posterior ou ambas, quando comparada com o lado oposto. O deslocamento de menos de 25% da cabeça do úmero em relação à glenoide pode ser considerado normal se for bilateral e não existir queixa do paciente
• Avaliação: Frouxidão articular.
Teste da Apreensão
• Técnica: Realiza-se abdução em rotação lateral e extensão passiva da articulação.
• Teste positivo: O paciente relata sensação de luxação iminente.
• Avaliação: Testa a instabilidade anterior da articulação do ombro.
Manobra da Recolocação
• Técnica: Paciente em decúbito dorsal, com o cotovelo fletido a 90° e o ombro abduzido a 90°. Uma das mãos do examinador provoca rotação lateral do ombro, enquanto a outra mão segura a cabeça do úmero e a traciona para anterior, tentando subluxá-la. Num segundo tempo, o examinador, com o paciente na mesma posição, empurra a cabeça do úmero para posterior, tentando reduzi-la.
• Teste positivo: Dor durante a primeira fase da manobra ou em ambas as fases.
• Avaliação: Permite diferenciar entre subluxação anterior, dor na primeira fase do teste que cessa na segunda fase, e síndrome do impacto secundário à instabilidade, que corresponde à manutenção da dor na segunda fase do teste.
Outras Manobras Importantes
Teste de Yergason
Técnica: Posicione o cotovelo a 90° de flexão, mantendo o antebraço em pronação, solicitando ao paciente que realize supinação.
Teste positivo: O paciente relata dor no sulco bicipital.
Avaliação: Determina instabilidade do tendão da cabeça longa do bíceps braquial na região do sulco bicipital.
Sinal do Popeye 
Técnica: Observação de aumento do volume localizado na região anteroinferior do braço ao se solicitar a contração do bíceps braquial.
Teste positivo: Nota-se aumento de volume no braço por retração do bíceps braquial.
Avaliação: Indica ruptura do tendão da cabeça longa do bíceps braquial.