Anatomia Aplicada à Implantodontia

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Anatomia Aplicada à Implantodontia
A primeira pergunta a ser feita: Se chegar no consultório um caso de uma mandíbula totalmente reabsorvida, qual o primeiro passo? Há condições de fazer implantes? Quais são os acidentes anatômicos importantes que podemos observar?
Localizar o forame mentoniano. 
Os implantes devem ser confeccionados entre os 2 forames mentonianos. 
· Observar a quantidade de osso existente, avaliar a quantidade de implantes que podem ser instalados, sem que ocorra fratura. (OBS: Enxerto ósseo não funciona bem em mandíbula, o índice de rejeição é maior do que em maxila.)
· De 2 até 4 implantes podem ser instalados. Com 2 implantes, pode ser feito a prótese em Oring (mais indicado). Com 3 implantes, deve-se tomar cuidado com o Forame Incisivo (implante central) – Pode dar sensibilidade. Com 4 implantes, também é possível, com os pilares das extremidades sofrendo uma leve inclinação. Mas com 5 implantes, o risco de fratura já é alto. Além do paciente ter sensibilidade na região anterior e o teste de força em cima da prótese analisou que o implante central não sofre carga nenhuma, ou seja, fica meio desnecessário. 
· Contra indicação nesse caso: 5 implantes. 
- Nesses casos de mandíbula muito reabsorvida, deve ser analisada a região anterior, ver o quão larga ela é, para a instalação dos implantes. Dependendo dos casos, pode ser reduzida a prótese, para diminuir o cantilever, diminuindo as chances de fratura. 
- Durante a incisão para a instalação dos implantes, deve-se tomar cuidado com o mentoniano e com a alça do mentoniano, se houver (inerva lábio e dentes). Apesar que o implante pode ser instalado cortando a alça ao meio, só não pode ser instalado em cima dela, causando trauma. Então, voltando a incisão, a incisão mais recomendada é em T. Não corre o risco de encostar no nervo. 
Osteoporose
É importante nesses casos de reabsorção óssea? Influencia em algo? Influencia na qualidade de osso. 
O osso D1, é pouco medular, quase não há vasos sanguíneos, e o D4 tem muito osso medular e pouco osso cortical. A osteoporose não influencia na osseointegração, mas influencia nos níveis de cálcio e na qualidade de osso que temos. 
Mas o principal fator é a medicação, pois os pacientes utilizam os bisfosfonatos. Eles já estão na 4ª geração, são fortes, são 8 anos no mínimo de pausa para conseguir instalar os implantes. Avaliamos pelo exame CTX, se é possível ou não instalar os implantes. 
Dependendo do tipo ósseo do paciente, mesmo suspendendo o uso da medicação, mesmo assim as vezes não é indicado, por exemplo osso tipo 1, ainda há chances de necroses (Pouca vascularização). 
Nervo Alveolar Inferior
Tem o trajeto descendente, passa pelo ramo da mandíbula, tem ramificações. Por isso, em casos de enxerto em bloco do ramo, tem que tomar cuidado com a incisão, pois se tiver uma ramificação, ele vai para a parte mole e pode causar uma parestesia.
Os enxertos ósseos autógenos podem ser removidos da região retromolar ou mento. 
O enxerto pode ser delimitado, utiliza-se uma broca esférica para delimitar e com o cinzel, une os pontos que foram feitos. 
O problema dessa cirurgia, é a proximidade com o NAI. Precisa saber a distância correta para não o atingir. Cuidado para não fraturar o medular e deixa-lo exposto, pode causar parestesia.
No mentoniano não tem o risco de parestesia, é menor. Porém dá mais edema...
OBS: Pode ser usado a parte da raiz (dentina) dos sisos para enxerto ósseo. Remove a coroa e deixa apenas as raízes. Mas ninguém usa muito, é um processo demorado. 
*Em alguns casos, quando a mandíbula é muito larga, deve-se tomar cuidado, pois a cirurgia não é boa. Quando há muito osso, as vezes não é bom, pois é muito osso medular. E o implante trava na cortical, não trava na medular. O implante pode não ficar preso. 
Maxila
Qual o principal acidente anatômico que influencia na instalação dos implantes? Seio Maxilar. 
Em um caso, que não há quase osso, há a possibilidade de fazer implantes? Podemos pensar em levantamento de seio e enxerto ósseo. 
*Região do túber é o pior lugar para colocar implantes. É um osso muito vascularizado, onde tem mais células progenitoras, porém é o osso mais mole que tem. As chances de insucesso são grandes.
Então, nas cirurgias de enxerto, se for autógeno, pode ser feito o enxerto em bloco: 
· Ilíaco (quadril): Paciente tem alguma sequela. Não é muito legal para ele. O ilíaco é um osso muito cortical, ele é bom. Precisa ser feito em hospital. 
· Costelas
· Órbita (?)
O seio maxilar possui 4 paredes:
A parede mesial é a parede onde é feito o levantamento de seio. É preciso levantar as membranas dessa parede, é a mais complicada, porém mais importante.
A parede superior, não vamos mexer. Só se houver perca de implantes. 
A parede inferior, é a que vamos manipular.
*Se houver uma situação de border line, onde não há remanescente nenhum de osso. Precisamos saber exatamente onde começa essa parede do seio. Se ainda há remanescente ósseo ou não. Isso influencia na forma que fazemos a cirurgia.
Ex: Se você tem 3mm de osso, e abre uma janela 5mm acima, você terá 3mm + 2 mm. Esses 2mm que estão acima da janela, você não vai conseguir com a cureta chegar até o assoalho dos 3mm, então fica difícil de levantar. Acaba rasgando. Deve-se identificar o começo dessa parede, pois fica mas tranquilo de levantar. 
Importante! O seio maxilar tem uma artéria que passa dentro dele (espaço subantral): Artéria antral. Ela passa na parte superior, geralmente. O problema dessa artéria é que se encostar nela, ela jorra sangue, muito calibrosa. Difícil de pinçar. Apenas cauterizando. Talvez essa seja uma contra-indicação, se essa artéria estiver passando por baixo da parede.
*Quanto mais estreito for o seio, a cirurgia é mais fácil. 
Enxertos alógenos: sintéticos ou bovinos.
Então, um exemplo, se eu tenho 12mm de altura e 4mm de espessura, na pré maxila. É possível instalar implantes nessa área? 
Se um paciente usa PT, a principal queixa dele é a perda do céu da boca. Perde a sensação dos alimentos. Então a principal queixa deles é essa. Nesse caso, usamos um protocolo. Agora se a queixa for que a PT não segura, o paciente não se queixa do céu da boca, podemos usar outro protocolo, fazer uma prótese em Oring ou Barra Clip. Mas 99% dos casos eles querem que tirem o céu da boca. É possível fazer um protocolo na maxila desse jeito? 
Existem 3 opções. Usar só a pré-maxila, usar só o seio maxilar e usar o seio + a pré-maxila. A terceira opção é melhor, pois, os implantes dispostos somente sobre o enxerto, não há uma viabilidade grande. Dura em torno de 10 anos um sucesso. Observar cada caso, disponibilidade de osso. Aproveitar toda a quantidade de osso disponível, pois as chances de sucesso são maiores. 
*Se a membrana do seio rasgar... O que fazer? Se for pouco, pode ser feito a “cabana”: Coloca uma membrana de colágeno no fundo e fazer uma barreira. Se rasgar muito, pode usar uma membrana de PRF maior ou suturar (que é melhor).
*Pode usar membrana de colágeno ou PRF. 
*A melhor membrana que nós temos para a cirurgia de seio, para osso, é o periósteo. Se conseguirmos protegê-lo durante a incisão, melhor ainda.
OBS: Sistema all on four: 4 implantes, os da extremidade inclinados. 
*A principal vantagem de se instalar menos implantes, é a higienização do paciente. 
Outra área importante é a área de túber: Área para pegar osso (célular progenitoras), apesar de ser um osso mole, é um osso que provoca mais regeneração. 
Se a gente pegar um pedaço daquele osso do túber, seja cortical ou medular, numa região de central, que você tem total perda da parede (absorvido), sem lâmina vestibular, a gente consegue reconstruir essa parede com o osso do tuber. Colocamos a cortical, e entre a cortical e o implante, colocamos osso medular. 
Em um caso que a maxila está totalmente reabsorvida, utiliza-se uma técnica que substitui o enxerto em bloco, chamado de Split de maxila ou Split Crest. Divide as corticais, aproveitando o que tem de medular no meio. Então numa região de pré maxila de 3mm de espessura,o que fazer? Delimito com a broca a região que quero cortar. Divido as 2 corticais no meio, com um cinzel. Delimita a cortical palatina e a vestibular. Quebra, até levantar a posição desejada. Ganha altura para a colocação dos implantes. Estabiliza a cortical com o parafuso. No meio, pode ser colocado o biomaterial para fechar o espaço.
Pode ser usado por cima tela de titânio, membrana de colágeno, PRF....
*Importante fazer furinhos para que haja sangramento no enxerto em bloco. Se não houver sangramento no enxerto, não dá certo. Pois o cálcio presente no sangue fará que haja formação de osso. 
3 princípios para dar certo o enxerto em bloco: Ter cortical, estabilização e não pode ter ângulo vivo. 
*Outra região que pode ser considerada é o zigomático, mas é o último recurso que usamos em maxila. Pois deve ser feito em hospital. É uma cirurgia avançada. 
Importante observar também o forame palatino, ele deve ser sempre esvaziado. 
Entra com a broca no forame e esvazia ele todo. Sangra muito. Precisa esvaziar pois tem mucosa e fluidos de linfa, que contamina todo o implante. Causa sensibilidade, mas não tem nervo suficiente para causar parestesia.
Importante observar a artéria palatina maior, quando for remover tecido conjuntivo. Grande calibre. Tomar cuidado. 
Observar também o forame incisivo. 
OBS: Um enxerto com osso xenógeno (bovino), não terá muita vascularização, mas não irá absorver, enquanto que num enxerto autógeno, terá muita vascularização, mas pode absorver e perder. As vezes até misturar é bom. 
- Só citou, não falou muita coisa não.
(Essa aula foi basicamente casos clínicos...)