Protocolo Clínico Distócias - EBSERH - 2017

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SISTEMA DE GESTÃO DA QUALIDADE 
 
Tipo do Documento: Protocolo Clínico PRO.OBS.008 Página 1/15 
Título do Documento: DISTÓCIAS 
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I. AUTOR 
• Elfie Tomaz Figueiredo 
• Pablito Miguel Andrade Aguiar 
• Raimundo Homero de Carvalho Neto 
 
II. INTRODUÇÃO 
É por definição a anormalidade no desenrolar do trabalho de parto. Tem como causa alterações 
em um ou mais dos fatores determinantes do processo: força, trajeto e objeto. Assim, faz-se necessário o 
conhecimento de um trabalho de parto eutócico, a saber: 
Trabalho de Parto Normal (Eutócico): Segundo Friedman (década de 50), a velocidade de 
dilatação esperada para a mulher que entra na fase ativa do trabalho de parto (após alcançar 3,0 – 4,0 
cm de dilatação, mulheres com dilatação cervical <6cm são diagnosticadas como estando na fase latente 
e aquelas com >6cm são categorizadas como pertencentes a fase ativa) é: 
» Nulíparas 1,2 cm/h. 
» Multíparas 1,5 cm/h. 
A descida mínima na fase ativa é: 
» Nulíparas 1,0 cm/h 
» Multíparas 2,0 cm/h 
» Período expulsivo (segundo período): Normalmente dura em torno de 40 minutos nas 
primíparas e 20 minutos nas multíparas. Atualmente os limites devem ser estabelecidos individualmente. 
Se a paciente estiver devidamente monitorada, se aceita na nulípara o limite de 2,5hr (sem analgesia) e 
3hr (sob analgesia), e nas multíparas o limite de 1hr (sem analgesia) e 2hr (sob analgesia). 
» Cerca de 20% dos trabalhos de parto, com concepto vivo ao nascer, apresentam algum grau 
de dificuldade ou distócia no seu intercurso, sendo o risco maior em nulíparas com gestações de termo. 
 
III. CLASSIFICAÇÃO 
� DISTÓCIAS DE FASE ATIVA: 
• Fase ativa prolongada (Distócia Funcional): Caracteriza-se por velocidade da 
dilatação inferior a 1,0 cm/h no primeiro período do parto. Principal causa é a hipocontratilidade ou a 
incoordenação das contrações. 
 
• Parada secundária de dilatação: Dilatação cervical permanece a mesma em dois ou 
mais toques sucessivos (intervalo entre os toques de duas horas ou mais). Principal causa é a 
desproporção céfalo-pélvica absoluta ou relativa. 
 
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• Parto Precipitado ou Taquitócico: Caracteriza-se pela curva de dilatação muito 
rápida e excessivo padrão de contrações. Principal causa decorre da taquissistolia e hiperssistolia. 
 
� DISTÓCIAS DE PERÍO EXPULSIVO: 
• Período Expulsivo Prolongado: Quando a descida da apresentação acontece de 
maneira muito lenta. Principal causa é a hipocontratilidade uterina. 
• Parada secundária da descida: Caracteriza-se pela ausência de descida da 
apresentação em dois toques sucessivos com intervalo de 1hr ou mais, desde que a dilatação do colo 
esteja completa. 
 
IV. CAUSAS 
� ALTERAÇÕES DA CONTRATILIDADE (distócia de motor ou funcional): 
• Oligossistolia 
• Polissistolia 
• Segmento inferior hipertônico 
• Esforço muscular expulsivo deficiente (prensa abdominal insuficiente) 
 
� ALTERAÇÕES FETAIS (distócia fetal): 
• Distócia de apresentação (occipito-posteriores persistentes, antero-posteriores altas, 
cabeça alta e móvel, occipito transversa baixa, apresentação pélvica, apresentação córmica e deflexões 
de primeiro, segundo e terceiro graus) 
• Distócia de volume (macrossomia fetal) 
• Distócias de cordão (brevidade, nó verdadeiro, circular, procúbito, prolapso e 
inserção velamentosa) 
 
� ALTERAÇÕES PÉLVICAS : 
• Distócias ósseas: Vícios de estreito superior, médio e inferior. 
• Distócias de partes moles: Edema de colo, estenoses cervicais por cirurgias prévias, 
câncer de colo uterino, miomas cervicais ou vaginais, septos vaginais, cistos vaginais e condilomas 
volumosos. 
 
 
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� TERMOS CORRELATOS: 
• Parada de progressão (2-4h de franco trabalho de parto, sem mudanças na 
dilatação ou 1h de franco trabalho de parto sem descida) 
• Desproporção céfalo-pélvica 
• Desordens de demora ou de parada (boletim ACOG, 1995) 
A importância da distócia é evidente por ser a causa de indicação da primeira cesárea em mais 
de 50% dos casos. 
 
V. FATORES FAVORECEDORES DE DISTÓCIA 
1. Diagnóstico Incorreto do Trabalho de Parto 
Deve-se prestar especial atenção ao internamento das pacientes primíparas. Só devem ser 
internadas em fase ativa do TP, ou seja: dilatação cervical mínima de 4cm; apagamento cervical avançado 
e franca atividade uterina . 
 
2. Admissão Hospitalar Precoce 
Evitar o internamento de pacientes com dilatação cervical menor que 3,0 cm. Este grupo de 
mulheres irá receber mais ocitócitos, analgésicos e peridurais com consequente aumento de distócia e 
iatrogenia (categoria B). 
 
3. Restrição no Leito 
A limitação da mobilidade da parturiente torna o trabalho de parto mais lento. A deambulação e 
posição vertical encurtam o trabalho de parto, sendo medidas tão efetivas quanto o uso de ocitócitos 
(categoria B). 
 
4. Monitorização Eletrônica Fetal Contínua 
Por limitar a parturiente ao leito aumenta a incidência de distócia e as taxas de cesárea 
(categoria A). 
 
5. Analgesia Peridural 
Existem evidências de associação com prolongamento do segundo estágio do parto, maior uso 
de ocitocina, fórcipe e vácuo-extrator. 
 
 
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VI. PREVENÇÃO DE DISTÓCIAS 
» Maior integração da equipe (médicos e enfermeiras). 
» Indução por estágio do trabalho de parto (iniciar amadurecimento cervical com prostaglandinas 
e uso posterior de ocitocina). 
» Apoio emocional contínuo com acompanhante de escolha da paciente. 
» Amniotomia: Realizar apenas em mulheres com progressão anormal do trabalho de parto - 
categoria A. 
» Uso de medidas alternativas no controle da dor (banhos mornos, deambulação, apoio físico e 
emocional devem ser preferidos à anestesia peridural). 
» Evitar posicionar a parturiente muito cedo em decúbito dorsal ou litotomia, bem como evitar 
solicitar às mesmas que realizem o puxo precocemente no segundo estágio do parto (medidas que só 
exaurem a paciente e contribuem para prolongar o período expulsivo). 
» Revisão em todos os prontuários de cesárea (avaliar indicação). 
 
VII. DIAGNÓSTICO 
1. Anamnese : História prévia de tocurgia em partos anteriores (fórcipe, vácuo-extrator, 
cesárea), primiparidade, antecedentes de traumas ou cirurgias pélvicas. 
 
2. Exame Físico: Avaliar biotipo da paciente (altura, peso e IMC), altura do fundo uterino e 
realização das Manobras de Leopold (apresentação, situação e posição fetais), relação entre cabeça e 
pelve (insinuação e encaixamento), toque vaginal (variedade de posição, altura da apresentação, edema 
de colo e presença de bossa parietal). 
 
 Figura 1: Manobras de Leopold 
 
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3. Pelvimetria Clínica: Recurso barato, de grande utilidade e boa predição (Figura 2). 
Avaliam-se os seguintes parâmetros: 
▪ Conjugata Obstétrica: Avalia o estreito superior e seus vícios. Tem cerca de 11,0 cm. 
Considerado reduzido quando menor que 10,0 cm. Avaliada pela medida manual da conjugata diagonal 
(que se estende do ângulo sub-púbico ao meio do promontório do sacro) subtraindo-se 1,5 cm. 
▪ Diâmetro Bi-Isquiático (Bi-Tuberoso): Avalia o estreito médio e seus vícios. Mede cerca de 
11,0 cm. Considerado reduzido quando menor que 10,0 cm. 
▪ Arco Púbico (ângulo sub-púbico): Avalia o estreitoinferior e seus vícios. Adequado se 90 
graus, largo e arredondado. Inadequado quando menor que 70 graus, estreito e profundo. 
▪ Inclinação e Comprimento do Sacro: Devem proporcionar bons diâmetros antero- 
posteriores. 
 
Figura 2: Pelvimetria. 
 
Na presença de vícios do estreito superior, o plano ósseo da cabeça ultrapassa a borda 
superior da sínfise púbica (sinal de Muller ) e, à compressão cefálica, realizada pelo abdome, não 
conseguimos penetrar a apresentação no estreito superior (prova de Muller ). 
Em vícios do estreito inferior, observamos as espinhas ciáticas salientes e a curvatura sacral 
reduzida. 
Promontório facilmente palpável ao toque vaginal e diâmetro bi-isquiático estreito (menor 
que 9,0 cm) são sinais de vício pélvico absoluto, e stando a cesariana indicada. 
 
 
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VIII. PARTOGRAMA 
“É um verdadeiro retrato de corpo inteiro da evolução do parto. Sua importância confirma-se 
quando, em um momento definido, avaliamos a evolução do parto como um todo: dilatação cervical, 
descida da apresentação, posição fetal, variedade d e posição, frequência cardíaca fetal, 
contrações uterinas, infusão de líquidos e analgesi a. O exame completo de todas estas variáveis 
permite conhecer a evolução do parto e dos fatores etiológicos responsáveis por sua evolução normal ou 
anormal. Identificada a distócia no partograma e reconhecida sua etiologia, a orientação terapêutica será 
lógica e eficaz”. 
Realização dos toques vaginais a cada 1-2 h. 
O mesmo examinador nos toques diminui a chance de erro por subjetividade. 
 A fase ou divisão funcional de interesse na aplicação do partograma é a de dilatação 
(Friedman, 1978) ou fase ativa (Schwarcz, 1996) com velocidade de dilação cervical mínima de 1cm/hr. A 
abertura do partograma na fase latente ou no início da dilatação (menor que 6cm) implicaria em 
intervenções não só desnecessárias, mas também iatrogênicas. 
 
IX. TRATAMENTO 
1. Medidas Gerais 
Tão logo seja diagnosticada a distócia, devem-se tomar as seguintes medidas: 
» Orientar a paciente (informá-la da evolução deficiente do seu trabalho de parto e intimá-la a 
colaborar nas medidas que deverão ser tomadas). 
» Apoio emocional (doulas e enfermeiras). 
» Verticalizar e mobilizar paciente (deambulação, exercícios na bola de Bobath e nos balanços). 
» Instituir medidas não farmacológicas de controle da dor (massagens e banhos mornos) 
 
2. Amniotomia 
» Deve ser reservada a mulheres com evolução anormal do trabalho de parto (categoria A). 
Não realizar de rotina. 
» Embora existam evidências de que a amniotomia precoce possa reduzir a duração do 
trabalho de parto em 60 a 120 minutos, efeitos indesejáveis podem ocorrer com essa prática, como o 
incremento de desacelerações precoces da FCF e alterações plásticas sobre o pólo cefálico (bossa 
serossanguínea). Existe também um risco aumentado de infecção ovular e puerperal quanto maior for a 
duração do trabalho de parto com membranas rotas. 
» Quando combinada à ocitocina, mostrou aumento na dilatação e encurtamento no trabalho de 
 
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parto, com resultados melhores que a amniotomia isolada ou a conduta expectante. 
 
3. Correção da Posição Anômala 
O tratamento intra-parto das posições anômalas, principalmente a persistência das posições 
occipito-sacras, inclui: 
» Rotação Manual da Cabeça para a posição occipito-púbica, com paciente sob analgesia. 
» Mudança de Posição Materna. Na teoria, qualquer posição que leve a mãe a se contrair 
sobre o quadril, estimula a rotação e descida da cabeça fetal. 
 
4. Ocitócitos 
» Principal tratamento farmacológico para o trabalho de parto distócico. 
» Para pacientes com mais de 6cm de dilatação e parada da progressão por mais de 2 hr, 
recomenda-se o uso de ocitócico (Grau 1B). Tais pacientes são acompanhadas por mais 4hr caso 
apresentem contrações efetivas ou no máximo 6hr caso as contrações não se tornem regulares, mesmo 
com progressão lenta, segue o esquema de indução com ocitocina, caso não apresente evolução, indica-
se resolução. 
» Esquemas de alta e baixa dosagem mostram eficácia e segurança (categoria A). 
 
X. CONCLUSÃO 
A distócia é um evento frequente durante o primeiro e segundo período do trabalho de parto, 
sendo uma das principais causas de indicação de parto abdominal, exigindo da equipe multidisciplinar 
que o conduz, atenção para seu diagnóstico precoce e presteza para condutas de correção. 
Desde a admissão , o profissional que examina a paciente, deve certificar- se que esta se 
encontra na fase ativa do trabalho de parto, evitando interná-la em período prodrômico, causando, mais 
adiante, ansiedade e intervenções desnecessárias, muito frequentes nestes casos. 
A instituição de conduta ativa tão logo seja detectada a distócia, diminui o tempo do trabalho de 
parto e pode minimizar a ocorrência de tocurgias. A orientação da paciente, informando da anormalidade 
de evolução no parto e da necessidade de colaboração da mesma, com atitudes como Deambulação, 
verticalização e banhos mornos, assim como o apoio emocional propiciado pelas doulas e 
enfermeiras mostraram-se eficazes (categoria A). 
A amniotomia associada ao uso de ocitócitos, sob rigorosa monitorização fetal, corrige a 
maioria das distócias detectadas ao partograma (distócias funcionais). Este valiosíssimo instrumento de 
acompanhamento do trabalho de parto deve ser nossa principal ferramenta na detecção e tratamento 
 
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deste evento. 
A utilização do fórcipe ou vácuo-extrator deve ser reservada aos obstetras mais experientes, 
observando sempre as condições de aplicabilidade , nas situações de segundo estágio prolongado e de 
parada secundária da descida. 
A cesariana é nosso último recurso, quando da falha dos métodos anteriores, ou nosso 
primeiro recurso, quando da detecção de desproproção céfalo-pélvica ou sofrimento fetal agudo, estando 
o parto distante de ultimar-se. Lembrar de nunca fazê-la apenas quando o feto e/ou a mãe estiverem em 
estado de exaustão ou sofrimento avançado. O bom resultado visa, ao final, obter-se um binômio 
materno-fetal em perfeitas condições. 
 
Tabela 1: Diagnóstico e conduta 
DISTÓCIA SIGNIFICADO CAUSA CONDUTA 
Fase Ativa 
Prolongada 
(Fig1) 
Velocidade da dilatação < 
1cm/hr 
Hipocontratilidade 
ou Incoordenação 
Ocitocina; 
Amniotomia; 
Deambular; 
Verticalizar; 
Parada Secundária da 
Dilatação 
(Fig2) 
Dilatação mantida após 
dois ou mais toques 
sucessivos 
DCP absoluta ou 
relativa 
Deambular; 
Amniotomia; 
Analgesia; 
Cesárea; 
Parto P recipitado 
(Fig3) 
Dilatação e expulsão fetal 
em 4hr de evolução 
Espontâneo ou 
Iatrogênico (uso de 
ocitocina, 
misoprostol) 
Revisar canal de parto; 
Parto Pélvico 
Prolongado 
(Fig4) 
Descida progressiva e 
lenta da apresentação fetal 
Hipocontratilidade 
ou Incoordenação 
Ocitocina; 
Amniotomia; 
Fórcipe; 
Parada Secundária da 
Descida 
(Fig 5) 
Parada da descida da 
apresentação fetal com 
dilatação completa 
DCP absoluta ou 
relativa 
Rotação; 
Fórcipe; 
Cesárea; 
 
 
 
 
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10Figura 3 – Fase ativa prolongada 
Fonte: http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/parto_aborto_puerperio.pdf 
 
 
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Figura 4 – Parada secundária da dilatação 
Fonte: http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/parto_aborto_puerperio.pdf 
 
 
 
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Figura 5 – Parto precipitado 
Fonte: http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/parto_aborto_puerperio.pdf 
 
 
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Figura 6 – Período pélvico prolongado 
Fonte: http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/parto_aborto_puerperio.pdf 
 
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Figura 7 - Parada secundária descida 
Fonte: http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/parto_aborto_puerperio.pdf 
 
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BIBLIOGRAFIA CONSULTADA 
 
1. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Políticas de Saúde. Área Técnica de Saúde 
da Mulher. Parto, Aborto e Puerpério: assistência humanizada à mulher. Ministério da Saúde, 
Secretaria de Politicas de Saúde, Área Técnica da Mulher – Brasília: Ministério da Saúde, 2001. 
 
2. CUNHA, A.A. Partograma: o método gráfico para monitoração clíni ca do 
trabalho de parto . FEMINA, vol 36, nº 6, Junho 2008. 
 
3. EHSANIPOOR, R.M; SATIN, A.J. Overview of normal labor and protaction and 
arrest disorders. Disponível em: < https://www.uptodate.com/contents/overview-of-normal-labor-and-
protraction-and-arrest-disorders?source=search_result&search=distocia&selectedTitle=1%7E150>. 
Acesso em: 05 de set. 2016.