Abordando o tabagista

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Abordando o tabagista
Paciente procura UBS com dificuldade para dormir e cansaço
Publicado em 24 de Janeiro de 2017
Autores Marciane Kessler
Editores Anaclaudia Fassa e Luiz Augusto Facchini
Editores Associados Deisi Cardoso Soares, Samanta Bastos Maagh, Everton José Fantinel, Rogério da Silva Linhares, Maria Laura Vidal Carrett
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RECOMEÇAR
Paciente
Negro
 
I.R.
 
63 anos
Aposentado
Anamnese
Queixa principal
Dificuldade para dormir e cansaço.
Histórico do problema atual
I.R., tabagista, na consulta de enfermagem, referiu que tem passado os dias cansado, com falta de ar ao realizar alguma atividade que exige esforço. Na consulta foi oferecido auxílio pela enfermeira para cessação do tabagismo e o paciente demonstrou interesse. Relatou ainda ter tentado parar de fumar sem auxílio de qualquer terapia há alguns anos, mas não obteve sucesso, consumindo atualmente em torno de 20 a 30 cigarros por dia, fumando o primeiro cigarro até 30 minutos após acordar. Paciente ainda referiu esforço evacuatório.
Histórico
Antecedentes pessoais
I.R. é tabagista desde os 13 anos de idade, com interrupção do tabagismo durante três meses, seguido de recaída. Paciente é hipertenso há 20 anos com uso de medicação para controle. Faz uso de medicação controlada para depressão desde os 50 anos de idade e nunca mais conseguiu manter-se estável sem o uso de medicação. I.R foi diagnosticado a um mês com úlcera péptica. Paciente é sedentário e relatou nunca ter realizado atividade física regular.
História social
I.R. mora com sua esposa de 58 anos, dona de casa, diabética há 10 anos e tabagista há 30 anos. A família reside em casa de alvenaria na periferia do meio urbano, com água encanada e saneamento básico. Sobrevivem com uma renda mensal fixa de dois salários mínimos, proveniente da aposentadoria de ambos e um valor financeiro adicional que I.R. recebe de seu trabalho autônomo de taxista. Ambos possuem ensino fundamental completo e três filhos.
Antecedentes familiares
Mãe era fumante, cardiopata e morreu aos 72 anos devido IAM. O pai possui 83 anos, é tabagista e atualmente possui diagnóstico de depressão e doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC).
Medicações em uso
Captopril 25mg 2 vezes ao dia.
Hidroclorotiazida 50mg 1 vez ao dia
Fluoxetina 20 mg 2 vezes ao dia.
Pantoprazol 20 mg 1 vez ao dia.
Exame Físico
Sintomas gerais:
	Estado geral: lúcido, orientado, deambulando, deprimido.
	Face: mucosa oral corada e ressecada, pupilas isocóricas e fotorreagentes. Presença de prótese dentária.
	Tórax: simétrico, ausculta cardíaca com ritmo regular, bulhas normofonéticas, 2 tempos. Ausculta pulmonar com presença de sibilos e tosse produtiva.
	Abdomen: abdômen globoso, pele sem lesões e ruídos peristálticos diminuídos.Pele: pele íntegra e ressecada.
	Membros: Pulsos arteriais periféricos simétricos. Ausência de lesões na pele, unhas amareladas em dedos indicadores dos MMSS. Presença de varicosas em MMII.
	Teste de Fagerström*: 10
*O Teste de Fagerström fornece por meio de um instrumento, uma medida quantitativa, de 0 a 10 pontos, que avalia o grau de dependência física à nicotina, incluindo o processo de tolerância e a compulsão: quanto maior o escore obtido, maior o grau de dependência física (BRASIL, 2015, p. 49).
Sinais Vitais e Medidas Antropométicas:
	Pressão arterial: 130 x 80 mmHg
	Frequência do pulso: 72 bpm
	Frequência respiratória: 14 mrpm
	Temperatura: 37,2ºC
	Peso: 98kg
	Altura: 1,70m
	IMC: 32,9
	HGT: 85 mg/dL
Questão 1
Escolha múltipla
O acompanhamento para cessação do tabagismo embasa-se principalmente na abordagem cognitivo-comportamental. Quais são as abordagens cognitivo-comportamentais indicadas para I.R. no momento?
 Incentivar participação do grupo para cessação do tabagismo.
 Realizar uma abordagem mínima (breve)
 Detectar situações de risco de recaída e desenvolver estratégias de enfrentamento.
 Realizar uma abordagem básica
 Realizar uma abordagem intensiva (específica).
 
100 / 100 acerto
A abordagem mínima (breve) é definida como o contato profissional-usuário inferior a 3 minutos para cada encontro. Ela é interessante para profissionais de saúde que apresentam dificuldades no acompanhamento do indivíduo, como aqueles trabalhadores de Pronto Atendimentos e Triagens. A abordagem básica é definida como o contato profissional-usuário entre 3 e 10 minutos de duração para cada encontro. A abordagem intensiva (também denominada específica) é definida como o contato profissional-usuário superior a 10 minutos de duração para cada encontro. É a abordagem mais indicada pra o caso de I.R., sempre que factível, por apresentar as maiores taxas de sucesso para cessação definitiva do tabagismo. Já o tratamento em grupo tem como uma de suas principais vantagens o fato de possibilitar a troca de experiências entre os participantes. Ambas as abordagens são oportunidades para detecção de situações de risco de recaída e desenvolvimento de estratégias de enfrentamento (BRASIL, 2015).
Saiba mais
A organização de grupos para cessação de tabagismo geralmente é de quatro sessões estruturadas, com duração de 90 minutos cada, de periodicidade semanal. Essa proposta de estrutura de grupo requer que cada profissional e equipe adapte o método à sua realidade e às necessidades da sua comunidade. Às vezes será necessário aumentar o número de sessões ou condensá-las, para garantir mais acesso da população. O tratamento com quatro a oito sessões é o que tem apresentado melhor relação custo-benefício (BRASIL, 2015).
O tempo de 90 minutos parece ser o ideal. Abordagens mais prolongadas que isso não se mostraram significativamente mais efetivas para alcance da abstinência e, portanto, sugere-se ser evitadas, a fim de prevenir sobrecarga à equipe. Após as quatro sessões iniciais, recomenda-se acompanhamento posterior, com retornos inicialmente quinzenais, no primeiro mês após o término do grupo, e progressivamente espaçados, a fim de aumentar as taxas de manutenção da cessação (BRASIL, 2015, p. 65).
Quadro 1 – Sugestão de cronograma para acompanhamento de grupo de cessação do tabagismo
	Proposta de seguimento para prevenção de recaída
	Primeiro encontro de seguimento: 15 dias
	Segundo encontro de seguimento: 30 dias
	Terceiro encontro de seguimento: 60 dias
	Quarto encontro de seguimento: 90 dias
	Quinto encontro de seguimento: 180 dias
	Sexto encontro de seguimento: 12 meses
Fonte: Ministério da Saúde, 2015, p. 65.
Sugere-se que cada grupo seja conduzido, quando possível, por dois profissionais, para que, enquanto um exerça a função de coordenador, o outro possa desempenhar o papel de observador. O papel do coordenador do grupo não é o de um professor, não há a necessidade de que seja especialista em todos os aspectos do tabagismo. O coordenador deve preparar-se para as questões cujas respostas não saiba ou não tenha certeza, e isso é natural que ocorra (BRASIL, 2015, p. 66).
A participação dos tabagistas ao longo das sessões é importante para os resultados. A assiduidade no grupo correlaciona-se positivamente com o sucesso da cessação definitiva: fumantes com participação inferior a 50% das sessões têm chance significativamente maior de insucesso e recaída (BRASIL, 2015, p. 65).
Questão 2
Escolha múltipla
A partir do caso clínico e história de saúde atual de I.R., quais as características tabágicas do paciente que justificam o uso de farmacoterapia?
 O consumo de 20 cigarros ou mais ao dia.
 O ato de fumar o primeiro cigarro até 30 minutos após acordar.
 Ser idoso
 Diagnóstico de depressão
 O escore de Fagerström
 
100 / 100 acerto
Existem critérios que devem ser considerados para utilização de farmacoterapia na cessação de tabagismo: ser fumantes pesados, definidos pelo consumo de 20 ou mais cigarros ao dia; fumar o primeiro cigarro até 30 minutos após acordar com consumo mínimo de dez cigarros por dia; escore de Fagerström igual ou maior a cinco, ou dependência moderada ou grave segundo avaliação individual. Ressalta-se queo Questionário de Tolerância de Fagerström possui pontuação máxima de 10 pontos; tentativa anterior sem êxito devido a sintomas de abstinência à nicotina. E obrigatoriamente, não haver contraindicações clínicas para o tratamento (BRASIL, 2015). Ser idoso ou ter diagnóstico de depressão ou qualquer outra doenças psiquiátrica não justifica o uso de farmacoterapia para tratamento de tabagistas.
Saiba mais
Diversas outras intervenções psicossociais são frequentemente recomendadas para auxiliar na cessação do tabagismo. Materiais de autoajuda demonstraram aumentar as chances de se alcançar a abstinência definitiva. Algumas estratégias parecem promissoras, devido a seu baixo custo e boa amplitude, como apoio por mensagens de texto para celulares e material de suporte disponibilizado via internet. Apoio por telefone (helplines ou quitlines) indicam benefício, apesar dos resultados serem heterogêneos a depender do perfil do fumante. Aconselhamento via internet, da mesma forma, parece também oferecer benefícios, mas a evidência ainda é escassa e de baixa qualidade (BRASIL, 2015, p. 67).
Questão 3
Escolha múltipla
Considerando o tratamento medicamentoso para I.R., por meio do uso de Terapia de Reposição de Nicotina (TRN), podemos dizer que:
 A TRN pode ser usada na forma isolada
 A intervenção farmacológica deve ser realizada de forma individualizada.
 A TRN é a melhor medicação, pois não possui contra-indicações
 A nocividade do cigarro é maior que o efeito da nicotina da TRN.
 O adesivo transdérmico, a goma de mascar e a pastilha de nicotina podem ser usadas de forma complementar.
 
100 / 100 acerto
Qualquer abordagem farmacológica deve estar associada à abordagem cognitivo comportamental, pois esta ajuda a reestruturar cognições disfuncionais e dar flexibilidade cognitiva para avaliar situações específicas. A TRN possui contraindicações gerais e específicas para cada tipo de terapia, que devem ser consideradas. Dessa forma, a intervenção farmacológica deve ser individual considerando as situação clínica de cada indivíduo. No entanto, antes de iniciar o tratamento, é necessário informar que a nocividade do cigarro, vai muito além dos efeitos da nicotina (que é o agente viciante) e que a concentração de nicotina no sangue que os medicamentos liberam é menor que a atingida pelo fumo do tabaco inalado, o que desfavorece a dependência. O adesivo transdérmico, a goma de mascar e a pastilha de nicotina podem ser usadas de forma complementar, contanto que não extrapole a dose máxima recomendada de 15 gomas/dia, 15 pastilhas/dia e 1 adesivo conforme grau de dependência. A TRN é uma boa opção para tratamento, porém possui contraindicações (BRASIL, 2015).
Saiba mais
Quando recomendado o uso da Terapia de Reposição de Nicotina (TRN), é importante atentar para algumas contraindicações deste medicamento. Contraindicações Absolutas à TRN:
Qualquer apresentação: Hipersensibilidade ao medicamento, doença cardiovascular não compensada, quadro de angina pectoris constante, eventos coronarianos agudos em um período inferior a duas semanas.
Adesivo: vigência de doenças dermatológicas que impeçam a adequada aplicação.
Goma: incapacidade de mascar, afecções ativas da articulação temporomandibular, úlcera péptica ativa.
Pastilha: Fenilcetonúria (devido à presença de aspartame na composição), Úlcera péptica ativa.
Contraindicações Relativas à TRN:
Gravidez e amamentação (preferir agentes de ação rápida);
Idade inferior a 18 anos.
(BRASIL, 2015, p. 72)
Questão 4
Escolha múltipla
Em relação às Terapias de Reposição de Nicotina (TRN), quais são indicações ou orientações que devem ser atentadas pelo enfermeiro, considerando o caso clínico de I.R?
 Orientar o início da TRN somente a partir da cessação tabágica.
 Usar goma de mascar ou pastilha de nicotina quando, com o uso de adesivo transdérmico, ainda fumar alguns cigarros por dia.
 Conforme grau de dependência de I.R., é indicado 1 adesivo de 21 mg a cada 24 horas nas primeiras semanas.
 Há restrição quanto ao uso do adesivo transdérmico na água.
 O adesivo transdérmico deve ser fixado na pele e trocado a cada 24 horas, fazendo um rodízio do local da aplicação.
 
100 / 100 acerto
Recomenda-se o início do uso do adesivo transdérmico de nicotina a partir da cessação tabágica, devido à possibilidade de intoxicação nicotínica em indivíduos que usam o adesivo e continuam fumando. O adesivo deve ser fixado na pele, trocado a cada 24 horas, fazendo um rodízio do local da aplicação. Deve-se evitar colocá-lo no seio (em mulheres), em regiões de pêlos ou em áreas expostas ao sol. Não há, porém, restrição quanto ao uso na água. No teste de Fagerström, I.R. apresentou escore 10 e fuma mais de 20 cigarros por dia, neste caso é indicado o uso de 1 adesivo de 21 mg a cada 24 horas, da 1 a 4 semanas de tratamento. É recomendado o uso da goma de mascar ou pastilha de nicotina quando, com o uso de adesivo transdérmico, o paciente ainda fumar alguns cigarros por dia, exceto no caso de I.R. que tem diagnóstico de úlcera péptica, sendo uma contraindicação para o uso da goma ou pastilha (BRASIL, 2015).
Saiba mais
Para uso da TRN, é recomendado o seguinte esquema:
Adesivo transdérmico de nicotina
O adesivo transdérmico de nicotina é encontrado nas apresentações de 21 mg, 14 mg e 7 mg, e sua posologia varia de acordo com o grau de dependência física à nicotina, avaliada por meio do escore obtido no Questionário de Fagerström ou simplesmente pelo número de cigarros fumados por dia.
Para tabagistas com escore do teste de Fagerström entre 8 a 10, e/ou tabagistas que fumaram mais de 20 cigarros por dia, recomenda-se o seguinte esquema (BRASIL, 2015, p. 70):
- Semana 1 a 4: 1 adesivo de 21 mg a cada 24 horas.
- Semana 5 a 8: 1 adesivo de 14 mg a cada 24 horas.
- Semana 9 a 12: 1 adesivo de 7 mg a cada 24 horas.
- Duração total do tratamento: 12 semanas.
- Para tabagistas com escore do teste de Fagerström entre 5 a 7; e/ou tabagistas que fumam de 10 a 20 cigarros por dia e que fumam seu primeiro cigarro nos primeiros 30 minutos após acordar, recomenda-se o seguinte esquema (BRASIL, 2015, p. 70).
- Semana 1 a 4: 1 adesivo de 14 mg a cada 24 horas.
- Semana 5 a 8: 1 adesivo de 7 mg a cada 24 horas.
- Duração total do tratamento: 8 semanas.
Goma de mascar de nicotina:
A concentração da goma de mascar de nicotina disponível é de 2 mg. Recomenda-se o seguinte esquema, a partir da cessação tabágica, não extrapolando a dose máxima recomendada de 15 gomas ao dia (BRASIL, 2015, p. 71).
- Semana 1 a 4: 1 tablete de 2 mg a cada 1 a 2 horas.
- Semana 5 a 8: 1 tablete de 2 mg a cada 2 a 4 horas;
- Semana 9 a 12: 1 tablete de 2 mg a cada 4 a 8 horas.
- Duração total do tratamento: 12 semanas.
Devido à dificuldade de seu uso e ao gosto extremamente desagradável, a goma de mascar de nicotina dificilmente é utilizada na dosagem recomendada, podendo ser usada como um complemento naqueles que estão em uso de adesivo transdérmico de nicotina e/ou cloridrato de bupropiona e ainda fumam poucos cigarros por dia. Esses poucos cigarros podem ser substituídos pelas gomas de mascar de nicotina (BRASIL, 2015, p. 71).
Pastilha de nicotina:
A pastilha de nicotina está disponível na concentração de 2 mg. Recomenda-se o seguinte esquema a partir da cessação tabágica, não extrapolando a dose máxima recomendada de 15 pastilhas ao dia (BRASIL, 2015, p. 71).
- Semana 1 a 4: 1 pastilha a cada 1 a 2 horas.
- Semana 5 a 8: 1 pastilha a cada 2 a 4 horas.
- Semana 9 a 12: 1 pastilha a cada 4 a 8 horas.
- Duração total do tratamento: 12 semanas.
Semelhante à goma de mascar de nicotina, a pastilha de nicotina também pode ser usada como um complemento aos que estão em uso de adesivo transdérmico de nicotina e/ou cloridrato de bupropiona e ainda fumam poucos cigarros por dia. Esses poucos cigarros podem ser substituídos pelas pastilhas de nicotina (BRASIL, 2015, p. 72)
Questão 5
Escolha múltipla
Se o paciente I.R. não conseguir parar de fumar com a monoterapia prescrita (Adesivo transdérmico de nicotina), pode ser adicionado ao tratamento o uso de bupropiona.Neste caso, quais as questões que devem ser atentadas pelo profissional enfermeiro?
 Atentar para o uso da bupropiona associada a outros antidepressivos.
 A duração máxima recomendada para o tratamento com bupropiona é de 12 semanas.
 Considerar o fato do paciente referir esforço evacuatório.
 Evitar proximidade da dose com o horário de dormir.
 Início em uma semana antes da data marcada para parar de fumar.
 Orientar quanto à possibilidade de perda de peso.
 Monitorar a pressão arterial quando usada em associação à TRN.
 
100 / 100 acerto
Como a bupropiona leva de cinco a sete dias para atingir níveis terapêuticos, deve ser iniciada uma semana antes da data marcada para parar de fumar. Recomenda-se que os comprimidos sejam tomados pela manhã e pela tarde, evitando a proximidade da segunda dose com o horário de dormir, já que a insônia é um dos principais efeitos colaterais. A constipação intestinal é um dos efeitos colaterais mais comuns da bupropiona, e merece atenção uma vez que I.R. já refere esforço evacuatório. Quando usada em associação à TRN, recomenda-se a monitorização da pressão arterial, que pode se elevar, devido seu efeito adrenérgico. O uso desta medicação deve ser reavaliada uma vez que I.R. já faz uso de antidepressivos. Um dos efeitos adversos da bupropiona pode ser a perda de peso (BRASIL, 2015).
Saiba mais
A bupropiona geralmente é bem tolerada e seus efeitos colaterais mais comuns são boca seca, insônia (sono entrecortado), cefaleia, constipação intestinal, urticária e, em altas doses, risco de convulsão. Um efeito adverso interessante da bupropiona é a tendência à perda de peso, o que pode compensar em parte o risco de ganho ponderal conferido pela cessação tabágica (BRASIL, 2015, p. 74).
A duração recomendada para o tratamento é de 12 semanas. Entretanto, um tratamento mais prolongado pode ser considerado em casos selecionados, como em ocorrência de recaídas prévias ou no intuito de manter o efeito antidepressivo da bupropiona. A medicação está disponível na apresentação de 150 mg por comprimido. Recomenda-se o seguinte esquema de tratamento (BRASIL, 2015, p. 73):
	Primeiros três dias de tratamento: 1 comprimido de 150 mg pela manhã. A partir do quarto dia de tratamento, até completar 12 semanas: 1 comprimido de 150 mg duas vezes ao dia (manhã e tarde, com intervalo de 8 horas entre as doses).
No entanto, a associação entre as formas de TRN ou entre TRN e bupropiona pode aumentar as taxas de cessação, quando comparada às opções de monoterapia. Entretanto, deve-se ter cuidado na sua utilização, devido ao aumento dos seus efeitos colaterais em relação ao uso isolado de um medicamento. Dessa forma, recomenda-se que o uso da terapia combinada seja reservado para usuários que não conseguiram parar de fumar com monoterapia, ou para aqueles que apresentem “fissura” por fumar importante, apesar do uso da monoterapia. Neste caso, recomenda-se dar preferência para associações com goma de mascar ou pastilha de nicotina (BRASIL, 2015, p. 75).
São possibilidades de associação de medicamentos:
	• Adesivo de nicotina + goma de mascar de nicotina
	• Adesivo de nicotina + pastilha de nicotina
	• Adesivo de nicotina + bupropiona
	• Bupropiona + goma de mascar de nicotina
	• Bupropiona + pastilha de nicotina
	• Adesivo de nicotina + bupropiona + goma de mascar de nicotina
	• Adesivo de nicotina + bupropiona + pastilha de nicotina
Nas opções envolvendo o cloridrato de bupropiona, recomenda-se que este seja iniciado uma semana antes da data de parada e, então, no dia da interrupção do uso de cigarro (geralmente oitavo dia do tratamento) inicia-se o uso da TRN, continuando os comprimidos de bupropiona de forma associada (BRASIL, 2015, p. 75).
Objetivos do Caso
conhecer as intervenções e plano terapêutico individual e em grupo para tratamento de pessoas tabagistas.