Motivação para a cessação do tabagismo

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Motivação para a cessação do tabagismo
Paciente com ansiedade, fissura em relação ao tabaco e tonturas.
Publicado em 3 de Março de 2017
Autores Marciane Kessler
Editores Anaclaudia Fassa e Luiz Augusto Facchini
Editores Associados Maria Laura Vidal Carrett, Everton José Fantinel, Deisi Cardoso Soares, Rogério Linhares e Samanta Maagh
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RECOMEÇAR
Paciente
Caucasiana
 
L.T.S.
 
63 anos
Dona de casa e aposentada
Anamnese
Histórico do problema atual
L.T.S. é ex-tabagista e procura a Unidade Básica de Saúde (UBS) de referência semanalmente para acompanhamento e participação do grupo de cessação do tabagismo. Paciente faz tratamento farmacológico com uso de Terapia de Reposição de Nicotina (TRN) e abordagem cognitivo-comportamental realizada pela equipe. No último encontro do grupo de tabagistas relatou suas dificuldades em relação a cessação do tabaco, com presença de importante fissura. Demonstrou ainda sentimento de frustração. Paciente apresenta picos de hipertensão arterial recorrente, o que torna seu caso mais frágil.
Revisão de sistemas
Queixa aumento de peso nos últimos quinze dias, acompanhado de ansiedade e tontura. Nega inapetência.
Respiratório: pigarro matinal que piorou com início do tratamento para cessação do tabaco.
Cardiovascular: Hipertensão arterial sistêmica.
Digestório: refere constipação. Sem outras queixas.
Membros: hemiparesia em membro superior esquerda.
Demais da revisão: sem particularidades.
Histórico
Antecedentes pessoais
L.T.S. é tabagista desde os 19 anos de idade e nunca largou o cigarro, fumando em torno de 15 a 20 cigarros por dia. Desde os 43 anos é hipertensa. Aos 48 anos L.T.S. teve insuficiência renal aguda devido uma diabetes tipo II não diagnosticada e desde então, realiza tratamento para controle da hiperglicemia. Aos 59 anos L.T.S. teve um acidente vascular cerebral isquêmico (AVC) no qual ficou com sequelas, porém não dependente. Há duas semanas L.T.S. procurou ajuda na UBS para cessação do tabaco, devido seu estado de saúde, ciente que o tabaco é um grande fator de risco. Antes de iniciar o tratamento apresentou escore 10 no teste de Fagerström. Após início do tratamento, paciente tem apresentado pequenas elevações da pressão arterial. L.T.S. sempre fumou dentro de casa, pois não tinha ciência dos efeitos prejudiciais da exposição passiva ao tabaco.
Medicações em uso
Enalapril 10 mg: 1 comprimido duas vezes ao dia.
Hidroclorotiazida 50 mg: 1 comprimido por dia
Metformina 500 mg: 1 comprimido duas vezes ao dia.
Sinvastatina 40 mg: 1 comprimido à noite.
AAS 100 mg: 1 comprimido no almoço.
Insulina NPH 100 UI/mL: 10 UI por via subcutânea à noite.
Adesivo transdérmico de nicotina 21 mg: 1 adesivo a cada 24 horas
Goma de mascar de nicotina 2 mg: 1 tablete a cada 1 a 2 horas.
História social
L.T.S. mora com uma de suas filhas de 37 anos, grávida, empregada doméstica, e sua neta de 12 anos, estudante. A família reside em casa de alvenaria no meio rural, com água encanada e saneamento básico. Sobrevivem com uma renda mensal fixa de dois salários mínimos, proveniente da aposentadoria de L.T.S e um salário mínimo que a filha recebe do trabalho. L.T.S. possui ensino fundamental incompleto e quatro filhos.
Antecedentes familiares
Mãe era diabética e cardiopata, e morreu aos 88 anos devido AVC. O pai era tabagista e morreu aos 83 anos decorrente de um câncer de pulmão.
Exame Físico
Sintomas gerais:
	Estado geral: lúcida, orientada, deambulando, ansiosa.
	Face: mucosa oral corada e ressecada, pupilas isocóricas e fotorreagentes. Presença de prótese dentária. Perda de parte do campo visual em olho esquerdo.
	Tórax: simétrico, ausculta cardíaca com ritmo regular, bulhas normofonéticas, 2 tempos. Ausculta pulmonar com presença de sibilos.
	Abdome: abdômen globoso, pele com cicatriz de cesariana e ruídos peristáltico presentes.
	Pele: pele íntegra e ressecada.
	Membros: Pulsos arteriais periféricos simétricos, diminuição de sensibilidade de planta de pés. Ausência de lesões na pele, unhas amareladas em dedos indicadores dos membros superiores. Presença de veias varicosas em membros inferiores. Presença de hemiparesia em membro superior esquerdo.
Sinais Vitais e Medidas Antropométricas:
	Teste de Fagerström: 8
	Pressão arterial: 140/90 mm/Hg
	Frequência do pulso: 95 bpm
	Frequência respiratória: 18 mrpm
	Temperatura: 36,7ºC
	Peso: 89 kg
	Altura: 1,65 m
	IMC: 32,7 kg/m²
Questão 1
Escolha múltipla
Considerando a história social de L.T.S., os motivos que justificam a importância de L.T.S cessar o tabagismo seriam:
 Para a cessação, mulheres enfrentam os mesmos estressores que homens.
 A DPOC, na mulher, desenvolve-se com menor carga tabágica.
 O tabagismo aumenta o risco de fraturas em mulheres.
 O tabaco promove maior risco para doenças cardiovasculares em mulheres, comparado aos homens.
 
100 / 100 acerto
Conforme Ministério da Saúde:
“O tabaco promove um aumento do risco para doenças cardiovasculares (especialmente Infarto Agudo do Miocárdio) em mulheres. Os motivos para essa diferença podem estar relacionados a um efeito adverso da fumaça do tabaco sobre o estrogênio. A DPOC desenvolve-se com menor carga tabágica em mulheres, de maneira mais precoce e mais grave. O cigarro ainda está ligado a inúmeros outros malefícios, desde aumento de fraturas por fragilidade óssea até infertilidade. (BRASIL, 2015a).
As mulheres são mais propensas a procurar ajuda para cessação de tabagismo em relação aos homens. No entanto, elas podem enfrentar estressores e barreiras particulares do sexo feminino, durante este período. Podemos destacar a depressão, receio quanto ao ganho de peso, sendo o ganho de peso médio maior no gênero feminino em relação ao masculino, variações hormonais no ciclo menstrual, maior motivação não farmacológica para uso do tabaco, como por exemplo, para a socialização e diferenças nos níveis educacionais (BRASIL, 2015a).”
Saiba mais
Tabagismo X Gestação
Mulheres fumantes ou expostas ao fumo passivo durante a gravidez apresentam maior risco de abortamento, parto prematuro, baixo peso ao nascer, placenta prévia, descolamento prematuro de placenta e natimortos. Esses riscos podem ser reduzidos pela interrupção durante a gestação, especialmente com a cessação no início do primeiro trimestre.
O tabagismo também está associado à redução na produção de leite materno, menor concentração de gordura no leite e no menor tempo da lactação, fatos que demonstram os efeitos do tabaco na lactação.
Tanto a gestação, como o puerpério são momentos muito adequados para ofertar ajuda para cessação do tabagismo pois, a mulher está mais sensível e preocupada com seu bem-estar e do bebê (BRASIL, 2015a).
Conforme Ministério da Saúde: “a farmacoterapia com TRN de ação rápida como gomas e pastilhas pode ser empregada por grávidas e lactantes. Apesar da preocupação relacionada à toxicidade da nicotina para o feto, pesquisas sugerem que o tabagismo representa um risco muito superior para a gestante e a criança. Recomenda-se a utilização da TRN para mulheres fumantes pesadas e incapazes/inseguras de parar por conta própria ou auxiliadas somente pela terapia comportamental. Os riscos e os benefícios do tratamento devem ser discutidos com a pessoa e a sua adoção ou não deve ser decidida com a mulher. Já o uso da bupropiona parece estar associado a um aumento no risco de anomalias congênitas, por isso é contraindicada durante a gestação (BRASIL, 2015a, p. 95).
Questão 2
Escolha múltipla
Deixar de fumar é o primeiro passo, e o segundo, é manter. O que possibilita o alcance dessas metas é a mudança de comportamento. Assim, a abordagem cognitivo-comportamental para L.T.S. é o eixo central do tratamento para cessação do tabagismo, pois possibilita:
 Estimular suas habilidades para resistir às tentações.
 Prepará-la para prevenir a recaída.
 Prepará-la para lidar com o estresse.
 Submeter o indivíduo ao tratamento, pois ainda não tem condições de participar do processo.
 Prepará-la para possibilidade desolução de seus problemas.
 
100 / 100 acerto
A abordagem cognitivo-comportamental combina intervenções cognitivas com treinamento de habilidades comportamentais; envolve o estímulo ao autocontrole; torna o indivíduo agente de mudança de seu próprio comportamento (BRASIL, 2014a). Neste sentido, L.T.S. deve estar preparada para buscar soluções para seus problemas, para resistir as tentações do dia-a-dia e prevenir a recaída; e deve saber lidar com os estresses do cotidiano. Assim, na dependência do tabaco, a paciente não se submete ao tratamento, mas sim participa de forma ativa do processo de cessação do tabagismo, caso contrário não haverá sucesso (BRASIL, 2014a).
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Para de fumar é vida
Parar de fumar sempre vale a pena em qualquer momento da vida, mesmo que o fumante já esteja com alguma doença causada pelo cigarro. A qualidade de vida melhora muito ao parar de fumar. Serão apresentadas algumas vantagens da cessação do tabaco para a saúde, mostrando a sua importância:
- após 20 minutos a pressão sanguínea e o pulso voltam ao normal;
- após 24 horas a nicotina e o monóxido de carbono são eliminados completamente do organismo;
- após 72 horas a respiração se torna mais fácil, e a disposição em geral aumenta;
- após 1 ano o risco de infarto do miocárdio se reduz à metade;
- após 10 anos o risco de câncer de pulmão diminui para a metade e o de infarto do miocárdio fica igual ao de quem nunca fumou;
- lembrar: cigarros de Bali, cachimbos e charutos são também prejudiciais. Quanto mais cedo o paciente parar de fumar, menor o risco de adoecer.
(BRASIL, 2014b; 2016)
Questão 3
Escolha múltipla
Considerando a abordagem de L.T.S. para cessação do tabaco e a prescrição da TRN, quais questões devem ser consideradas pelo profissional de saúde no tratamento e orientação da pessoa idosa?
 Reforçar a orientação do rodízio da aplicação do adesivo transdérmico de nicotina (TRN).
 Controlar a pressão arterial devido ao uso da TRN.
 Atentar às restrições gerais quanto ao uso da TRN em pessoas idosas.
 Investigar dificuldades no uso da goma de nicotina (TRN).
 A cessação tardia do tabagismo não traz benefícios, quando a pessoa fumou durante toda a vida.
 
80 / 100 acerto
Em relação à população idosa, deve-se reforçar a orientação do rodízio da aplicação do adesivo (TRN), sendo que pessoas idosas apresentam redução do turgor da pele e assim, estão mais propensas a irritação local. Pessoas que usam prótese dentária podem ter dificuldade de usar a goma de nicotina. A TRN possui ação adrenérgica, neste caso é importante controlar a pressão arterial, sendo necessário que esteja compensada. Neste caso, os picos de hipertensão podem estar relacionados com o uso de TRN. No entanto, sempre é importante reforçar que, a cessação tardia do tabagismo traz benefícios, mesmo quando a pessoa fumou durante toda a vida (BRASIL, 2015a).
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Tabagismo e doenças relacionadas
Conforme Ministério da Saúde:
“A cessação do tabagismo em indivíduos com morbidades psiquiátricas associa-se à redução de sintomas depressivos, ansiedade e estresse, além de melhora significativa do humor. Transtornos psiquiátricos descompensados podem facilitar recaídas em fumantes em cessação, sendo necessário ao profissional reconhecer possíveis comorbidades psiquiátricas que o indivíduo possa apresentar, bem como as especificidades de cada transtorno e sua relação com o tabagismo. Pessoas com diagnóstico de transtorno depressivo, motivadas para cessação tabágica, podem se beneficiar do uso de bupropiona (BRASIL, 2015a, p. 98).
O tabaco é responsável não só por mortes, mas também por parte considerável das internações hospitalares. Por outro lado, o momento da hospitalização pode ser um momento interessante para sensibilização e motivação do indivíduo para cessação do tabagismo. Deve-se estimular e ofertar apoio ao paciente fumante para cessação do tabagismo tão logo sua alta hospitalar ocorra (BRASIL, 2015a, p. 100).
Quanto a indivíduos cardiopatas, há segurança do tratamento para cessação do tabagismo com o uso de TRN em pacientes com doenças cardiovasculares estáveis. Persistem preocupações quanto à segurança da TRN em quadros instáveis e agudos, mantendo-se a contraindicação absoluta do seu uso em pessoas no pós-infarto imediato (até duas semanas após), angina instável e arritmias cardíacas graves. A bupropiona é também considerada segura e eficaz no tratamento do tabagismo em indivíduos com doença cardiovascular estável (BRASIL, 2015a, p. 101).
Questão 4
Escolha múltipla
Quais os motivos abaixo justificam a não prescrição da bupropiona para L.T.S.?
 Hipertensão arterial não controlada.
 História pregressa de insuficiência renal aguda.
 Uso de hipoglicemiante oral ou insulina
 Obesidade
 Doença cerebrovascular
 
100 / 100 acerto
Devido sua ação adrenérgica, a bupropiona é contraindicada para L.T.S. com história pregressa de AVC, o uso de hipoglicemiante oral e insulina e picos de hipertensão arterial, o que evidencia que a pressão arterial não está controlada. A história pregressa de insuficiência renal aguda e a obesidade não são contraindicações para o uso de bupropiona (BRASIL, 2015a).
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Cuidados com o uso da bupropiona
Medicamentos com ação adrenérgica, como a bupropiona, podem ser prejudiciais para alguns casos. Portanto, são contraindicações absolutas ao uso de bupropiona: hipersensibilidade ao medicamento; antecedente convulsivo ou epilepsia ou qualquer outro risco para convulsão; alcoolistas em fase de retirada do álcool; doença cerebrovascular; bulimia ou anorexia nervosa; uso de inibidor da MAO há menos de 15 dias; gestação e amamentação. As contraindicações relativas são: Uso concomitante de carbamazepina, cimetidina, barbitúricos, fenitoína, antipsicóticos; antidepressivos, teofilina, corticoesteroides sistêmicos, pseudoefedrina ou benzodiazepínicos; diabetes mellitus em uso de hipoglicemiante oral ou insulina; hipertensão arterial não controlada. (BRASIL, 2015, p. 74).
Questão 5
Escolha múltipla
Sobre os benefícios da interrupção do tabagismo para L.T.S e para demais membros da família, podemos afirmar que:
 Melhora do convívio social com pessoas não tabagistas.
 Melhora da autoestima, do hálito, da coloração dos dentes e da vitalidade da pele.
 Melhora da situação de saúde.
 Redução dos danos ao meio ambiente.
 Neste estágio, não há aumento da expectativa de vida.
 
100 / 100 acerto
O aumento a expectativa de vida ocorre mesmo que o ato de parar de fumar ocorra em idade mais avançada. Há melhora da autoestima, do hálito, da coloração dos dentes e da vitalidade da pele; e há melhora do convívio social com pessoas não tabagistas, o que é importante para a efetividade da cessação. Além disso, quanto a redução dos danos ao meio ambiente, para cada 300 cigarros produzidos uma árvore é derrubada e o filtro do cigarro leva cerca de 100 anos para ser degradado na natureza. A situação de saúde da paciente L.T.S. tenderá a melhorar de forma geral, uma vez que o tabaco é fator de risco para todas as suas morbidades. Todas essas informações justificam o esforço mundial de controle do tabaco, incluindo as ações de cessação do tabagismo. Os profissionais de saúde devem promover ações de informação, incentivo e apoio ao abandono do tabagismo, como forma de promover a saúde e prevenir doenças. (BRASIL, 2015a).
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Tabagismo e as Políticas Públicas no Brasil
O Brasil é considerado referência mundial no controle do tabaco. A união de Ministérios e Secretarias promoveu um conjunto de práticas nacionais de controle do tabagismo. O avanço do Brasil no controle do tabaco pode ser observado pelo avanço em medidas legislativas e econômicas ao longo dos anos. Entre as ações de controle do tabagismo, estão a proibição da propaganda comercial de produtos derivados do tabaco em todo o território nacional, sendo permitida apenas a exposição dos produtos nos locais de vendas; criação de ambientes livres de fumaça do tabaco, com a proibição do fumo em ambientes fechados de uso coletivo, abolindo áreas para fumantes ou fumódromos; criação de políticade preços mínimos para os cigarros e aumento da taxação desses produtos; inclusão de advertências sanitárias, com imagens aversivas, nos maços de cigarro; combate ao mercado ilegal de produtos de tabaco; inclusão do tratamento do tabagismo no SUS; criação do Programa Nacional de Diversificação da produção em áreas cultivadas com tabaco (BRASIL, 2015a; 2015b)
Objetivos do Caso
Revisar aspectos da promoção da saúde, benefícios da cessação e as contraindicações da Terapia de Reposição de Nicotina (TRN) e bupropiona.