Fratura de fêmur

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Fratura de fêmur
Queda no domicílio que resultou em fratura transtrocanteriana de fêmur à direita.
Publicado em 21 de Novembro de 2013
Autores Fernanda dos Santos, Patrícia Mirapalheta Pereira, Celmira Lange
Editores Anaclaudia Fassa e Luiz Augusto Facchini
Editores Associados Everton José Fantinel, Samanta Bastos Maagh, Deisi Cardoso Soares, Adriana Roese, Rogério da Silva Linhares, Natália Sevilha Stofel, Bárbara Heather Lutz
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RECOMEÇAR
Paciente
Branca
 
A.R.
 
76 anos
Aposentada
Anamnese
Queixa principal
Paciente em pós-operatório de artroplastia total de quadril.
Histórico do problema atual
Idosa de 76 anos, egressa de internação hospitalar, realizou artroplastia total de quadril, há três dias, ficando então restrita ao leito. Foi encaminhada pela equipe hospitalar para acompanhamento da Equipe Multiprofissional de Atenção Domiciliar (EMAD- AD2). A EMAD encontra a idosa no quarto, deitada na cama em decúbito dorsal e com dor em região coxo-femural. Também relata perda involuntária de urina que iniciou após o uso de sonda vesical de demora, durante a internação hospitalar e insônia persistente. Refere desânimo e tristeza por estar dependente da sobrinha, diz:”Não me conformo em estar dando trabalho à ela, sempre fiz tudo sozinha”.
Histórico
História social
A EMAD é recebida pela sobrinha de A.R. no apartamento em que a idosa reside, localizado na zona urbana e no terceiro andar de um prédio sem presença de elevador e corrimão na escada. O apartamento da idosa é pequeno e confortável, tem dois quartos, uma sala, uma cozinha, um banheiro e uma área de serviço. A.R. utiliza um quarto para dormir, onde tem uma cama e duas mesas de cabeceiras e uma televisão presa na parede; e o outro quarto têm dois roupeiros e uma cômoda. A sala tem muitos móveis, e pouco espaço para se movimentar. Tem tapetes não aderentes na sala, no banheiro e na porta de entrada. Não há chave de luz, nem mesmo uma luminária próxima à cama. A idosa recebe poucas visitas, não tem muitos amigos, a pessoa que mais lhe visita é a sua vizinha de porta. Realizava quase que diariamente, passeios e compras, caminhava bastante, também praticava alguns exercícios físicos na academia ao ar livre estabelecida dentro do condomínio. A.R. tem uma alimentação saudável, cuida da sua saúde, quando sente qualquer desconforto procura a Unidade Básica de Saúde (UBS) de seu bairro.
Antecedentes pessoais
A.R. tem Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) desde os 60 anos de idade e Diabetes Mellitus (DM) há 30 anos, as quais são controladas com dieta balanceada e medicação contínua. Paciente faz acompanhamento na Unidade Básica de Saúde para depressão, há sete anos, com tratamento medicamentoso e apoio psicológico do NASF( Núcleo de Apoio a Saúde da Família) patologia que iniciou após o falecimento de seu esposo. Ao revisar a Caderneta do Idoso foi verificada a presença detrês doses da Vacina Dupla Tipo Adulto (dT), sendo última dose em 2011, uma dose da vacina Febre Amarela em 2005 e registro da Vacina Influenza sazonal anualmente.
Medicações em uso
Hidroclorotiazida 12,5 mg1 cp Via Oral (VO) uma vez ao dia
Enalapril5 mg 1 cp VO uma vez ao dia
Insulina NPH 15 UI SC pela manhã e 10 UI à noite
Sertralina 50 mg 1cp VO à noite
Paracetamol 500 mg 1 cp VO de 6/6 horas
Enoxaparina 20mg 1 seringa pré-carregada via Subcutânea (SC) 1vez ao dia
Cefalexina 500mg 1 cp 6/6 horas
Antecedentes familiares
Sem antecedentes familiares de risco. Seu pai faleceu após ter sofrido acidente automobilístico com 45 anos de idade, e sua mãe faleceu com 90 anos.
Exame Físico
Idosa restrita ao leito, comunicativa, lúcida, orientada, mucosas hipocoradas e hidratadas; taquipneica devido à dor; abdômen globoso e doloroso à palpação; em uso de fralda devido à perda involuntária de urina; extremidades aquecidas e perfundidas; membro inferior direito com presença de edema ++/++++, temperatura normal, avaliado pulsação e coloração de membros inferiores sem alterações; ferida operatória em região lateral de coxa direita, sem proteção, em processo de cicatrização e com presença de sutura.
PA: 140/90 mmHg
FC: 79 bpm
FR: 35 mrpm
HGT: 200 mg/dl
Peso: 69 kg
Altura: 1,73 cm
IMC: 23,05 kg/m2
Saiba mais
A modalidade AD2 destina-se aos usuários que possuam problemas de saúde e dificuldade ou impossibilidade física de locomoção até uma unidade de saúde e que necessitem de maior frequência de cuidado, recursos de saúde e acompanhamento contínuo, podendo ser oriundos de diferentes serviços da rede de atenção. Estando previsto o acompanhamento no caso da Sr.ª A.R. no artigo 23, da portaria 963 de 2013: Inciso V - adaptação do usuário ao uso de órteses/próteses (BRASIL, 2013a).
Questão 1
Escolha múltipla
Quais os problemas levantados pela equipe de Equipe Multiprofissional de Atenção Domiciliar (EMAD) durante a Visita Domiciliar à Sra A.R.?
 Anúria
 Risco para queda
 Dor em membro inferior direito
 Ferida operatória
 Humor deprimido
 Constipação intestinal
 
66 / 100 acerto
Idosa apresenta incontinência urinária definida como qualquer perda involuntária de urina e não anúria, definida como quantidade de urina inferior a 100 ml durante 24 horas. Não relata constipação intestinal. Possui risco de quedas devido a distribuição dos móveis, presença de tapetes não aderentes, assim como, chave luz distante da cama. O humor deprimido está relacionado ao referir desânimo e tristeza, por estar dependente da sobrinha, além da história pregressa de depressão. Também refere dor no membro afetado. No exame físico foi constatada a falta de cobertura da ferida operatória.
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A incontinência urinária é definida como uma perda urinária frequente, causando um problema social ou higiênico. Pode variar desde um escape ocasional até uma incapacidade total para segurar qualquer quantidade de urina. Ela se deve, com frequência, a alterações específicas do corpo em decorrência de doenças, uso de medicamentos ou pode representar o início de uma doença (BRASIL, 2007, p. 92).
As incontinências urinárias podem ser classificadas segundo o tipo:
ESFORÇO – a paciente apresenta escape involuntário de urina, com aumentos da pressão intra-abdominal (p.ex., tosse, risos ou exercício);
URGÊNCIA – ocorre o extravasamento de urina, na maioria das vezes em grandes volumes, pela incapacidade para retardar a micção após percepção da sensação de plenitude vesical;
SOBREFLUXO – escape de urina, em pequenas quantidades, secundária a esforço mecânico sobre a bexiga distendida ou por outros efeitos da retenção urinária e esfincteriana;
FUNCIONAL – escape de urina pela incapacidade para utilizar o vaso sanitário, devido a dano da função cognitiva ou física, falta de disposição psicológica ou barreiras no ambiente. (BRASIL, 2007, p. 94)
Questão 2
Escolha múltipla
Quais orientações a enfermeira poderá realizar à idosa e sua familiar referentes à prevenção de novas quedas?
 Reduzir o número de móveis para facilitar a movimentação na sala
 Evitar o uso de calçados abertos
 Rever com o médico as medicações usuais
 Providenciar luminária ou chave de luz próxima à cama
 Iniciar imediatamente a deambulação
 Trocar os tapetes por aqueles aderentes ao chão
 
100 / 100 acerto
A paciente não poderá iniciar a deambulação, pois necessita de fisioterapia motora para auxiliá-la. Calçados abertos, domicílio com pouca iluminação, uso concomitante de medicações, e pouco espaço para o idoso movimentar-se são fatores que podem desencadear quedas (BRASIL, 2007).
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Queda
De acordo com o Ministério da Saúde (BRASIL, 2007) as quedas apresentam uma repercussão negativa na velhice. As consequências das lesões sofridas em uma idade mais avançada são mais graves do que entre pessoas mais jovens. Podem ser causadas pelo próprio processo de envelhecimento, sendo considerados como fatores intrínsecos: sexo feminino, diminuição do equilíbrio, quedas anteriores, polifarmácia, uso de medicamentos como sedativos, hipnóticos e ansiolíticos, passos curtos e marcha lenta,redução da audição e visão, senilidade e osteoporose.
Os fatores extrínsecos estão relacionados aos comportamentos e atividades dos idosos, e ao meio ambiente. As equipes de atenção básica e atenção domiciliar devem estar atentas aos riscos domésticos para as quedas, como: presença de tapetes pequenos e capachos em superfícies lisas; carpetes soltos ou com dobras; pisos escorregadios; cordas, cordões e fios no chão; ambientes desorganizados com móveis baixos, fora do lugar ou objetos deixados no chão; degraus da escada com altura ou largura irregulares; degraus sem sinalização de término; uso de chinelos, sapatos desamarrados ou mal ajustados ou com solado escorregadio; roupas compridas, arrastando pelo chão; má iluminação; cadeira, camas e vasos sanitários muito baixos; cadeiras sem braço; animais, entulhos e lixo em locais inapropriados; objetos estocados em lugares de difícil acesso e escadas com iluminação frontal, entre outros. (BRASIL, 2007).
A queda de pessoas idosas é uma causa crescente de lesões, custos de tratamento e morte. Estas quedas ocorrem frequentemente no ambiente da casa e podem ser evitadas. A Escala Morse (URBANETTO et al., 2013 apud UNIVERSIDADE FEDERAL DE PELOTAS, [200-?]) auxilia na avaliação para o risco de quedas. As consequências das lesões sofridas em uma idade mais avançada são mais graves do que entre pessoas mais jovens. Das pessoas que sofrem quedas, grande parte teve como consequências dificuldades de manutenção das Atividades de Vida Diária (BRASIL, 2013b), por isso, após a queda a equipe pode lançar mão de instrumentos de avaliação que direcionam os cuidados e orientações, além de orientar cuidadores, familiares e pacientes para sinais de alerta, tais como:
- Alteração do estado mental.
- Perda transitória ou imediata da consciência.
- Cefaleia progressiva e refratária.
- História concomitante de uso de drogas ou álcool.
- Convulsões ou vômitos.
- Sangramento pelo ouvido ou nariz.
- Hematoma tipo “olhos de guaxinim”.
- Fratura concomitante de face ou outra parte do corpo. (BRASIL, 2013b, p. 153)
Questão 3
Escolha múltipla
Quais orientações poderão ser dadas à idosa e sua familiar sobre os cuidados na situação de saúde atual?
 Realizar mudança de decúbito
 Ensinar a higienização das mãos antes da realização do curativo
 Realizar curativo no local da incisão cirúrgica
 Manter elevada a extremidade operada
 Promover mudança de decúbito sobre o membro operado
 Atentar para as alterações no nível de consciência
 
100 / 100 acerto
Segundo o Instituto Nacional de Ortopedia e Traumatologia (2009) o membro operado deve ficar elevado para melhorar o retorno venoso, em abdução e em posição anatômica confortável. Não se deve realizar mudança de decúbito sobre o membro operado, nos primeiros 30 dias, com o objetivo de evitar luxação da prótese (SILVA et al., 2009). É importante atentar para o nível de consciência, pois a idosa pode apresentar complicações cirúrgicas e piora do quadro depressivo. A cuidadora deverá ser orientada quanto as etapas de realização do curativo.
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Curativo
O uso de curativos tem por objetivo de auxiliar no tratamento da ferida ou prevenir a colonização dos locais de inserção de dispositivos invasivos, diagnósticos ou terapêuticos. É definido como um procedimento de limpeza e cobertura de uma lesão (JORGE; DANTAS, 2003, p. 69 apud LIMA et al., 2006). Feridas operatórias limpas e secas, após 24 h do procedimento cirúrgico podem ser mantidas abertas e higienizadas com água e sabão, porém é necessário avaliar as condições de higiene do paciente e de seu domicilio.
Existem passos gerais que devem ser seguidos para a realização de um curativo, como: Lavar as mãos; separar o material e disponibilizá-lo próximo a cama do paciente; explicar o procedimento; posicionar o paciente, expondo apenas a área a ser tratada; abrir o material sobre um campo estéril, respeitando a técnica asséptica; retirar o curativo anterior, utilizando Soro fisiológico a 0,9%, se houver aderência; avaliar cuidadosamente a ferida e o tecido adjacente, identificando sinais de processo inflamatório; limpar a lesão em sentido único, da área menos contaminada para a mais contaminada, utilizando as duas faces da gaze; colocar a cobertura selecionada sobre a lesão e fixar com micropore, quando necessário e desprezar o material utilizado em local apropriado. (LIMA et al., 2006).
Questão 4
Escolha múltipla
Quais os fatores de risco que a idosa apresenta para a depressão?
 Ausência de apoio social
 Etilismo
 Insônia persistente
 Morte de cônjuge
 Doença incapacitante
 Viver só
 
83 / 100 acerto
De acordo com o Ministério da Saúde (2007) são fatores de risco para depressão: insônia persistente, morte de cônjuge, viver só, ausência de apoio social e presença de doença incapacitante. O etilismo é fator de risco para depressão, porém a idosa não o apresenta.
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Depressão
A depressão entre os idosos tem apresentação clínica inespecífica e atípica, tornando-se um transtorno crônico e recorrente, senão for tratada adequadamente. Os sintomas da depressão podem ser causados por várias outras doenças, normalmente, coexistentes e podem variar de acordo com cada individuo. Neste sentido, no momento da consulta ou acolhimento da pessoa idosa, deve-se atentar para alguns sinais e sintomas indicativos de depressão, tais como: Fadiga pela manhã, afetividade reduzida, nervosismo ou intranquilidade, ansiedade, mudança de apetite, queixas múltiplas, alteração do ciclo sono-vigília, anedonia e distúrbio cognitivo, alteração de conduta e comportamento, redução do interesse em atividades que antes lhe agradavam e uso de álcool de inicio recente. (BRASIL, 2007).
Questão 5
Escolha múltipla
Frente à queda que a Sra A.R. sofreu, quais sinais e sintomas se deve ficar atento a partir de agora?
 Edema no membro afetado
 Capacidade funcional reduzida
 Disfagia
 Dispneia
 Perfusão periférica diminuída no membro inferior direito
 Medo de cair
 
100 / 100 acerto
Sinais e sintomas como medo de cair, dispneia, perfusão periférica diminuída e edema no membro afetado e capacidade funcional reduzida são algumas das possíveis alterações que o idoso poderá apresentar após a queda. Porém, disfagia, definida como dificuldade para deglutir alimentos, não é sintoma de pós-queda.
Saiba mais
Complicações pós-operatórias mais comuns
Dentre as principais complicações estão: pneumonia, tromboembolismo, úlceras por pressão, cálculo renal, impactação fecal e contraturas. Para sua prevenção devem ser promovidas diversas atividades, entre elas, exercícios de inspiração e expiração profunda e tosse e frequentes mudanças de decúbito. É necessário estimular a ingestão de líquidos e observar as características da urina. Uma alimentação balanceada e adequada promove a resistência à infecção e reduz a ocorrência de outras complicações. Todas estas medidas, com uma especial atenção da enfermeira, terão repercussões preventivas na saúde do idoso.
Para prevenir contraturas são indicados exercícios que envolvam as articulações e o correto posicionamento. Um adequado alinhamento corpóreo pode ser mantido com coxins e suportes. Para reduzir o risco de úlceras por pressão, é importante manter a pele seca e limpa, evitar pontos de pressão, realizar massagens para estimular a circulação e realizar mudanças frequentes de posição. Dentre outros artifícios benéficos estão o uso de colchões especiais, almofadas de água e outros, porém eles não substituem o cuidado adequado com a pele e as mudanças de posição. Também cabe ressaltar, que o paciente seja mobilizado o mais precocemente possível, respeitando suas limitações. (ELIOPOULOS, 2001; MONTEIRO; FARO, 2006).
Objetivos do Caso
Revisar os cuidados dispensados à nível domiciliar à idosos após artroplastia total de quadril e sobre quedas.