Idoso com doença respiratória crônica

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Idoso com doença respiratória crônica
Idoso encaminhado para Serviço de Atenção Domiciliar por dificuldade respiratória.
Publicado em 6 de Dezembro de 2013
Autores Camila Rose Guadalupe Barcelos Schwonke, Samanta Bastos Maagh
Editores Anaclaudia Fassa e Luiz Augusto Facchini
Editores Associados Everton José Fantinel, Deisi Cardoso Soares, Adriana Roese, Rogério da Silva Linhares, Thiago Marchi Martins, Natália Sevilha Stofel, Marília Leão Goettems
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RECOMEÇAR
Paciente
 
E.M.S.
 
71 anos
Aposentado
Anamnese
Queixa principal
Fraqueza muscular, dispneia aos mínimos esforços, febre, tosse e sibilância.
Histórico do problema atual
Paciente encaminhado ao Serviço de Atenção Domiciliar pela Unidade Básica de Saúde do seu bairro, por apresentar tosse e dispneia aos mínimos esforços, o que tem o impedido de realizar atividades do cotidiano como deambular e higienizar-se sozinho. Nas últimas 48h iniciou com quadro febril, dor torácica à direita, aumento da secreção traqueobrônquica com aspecto purulento.
Histórico
História social
Paciente reside em casa com esposa de 70 anos, hipertensa com sequela de Acidente Vascular Cerebral, e dificuldades na deambulação e fala. Ambos os idosos são cuidados pela única filha, que reside com os pais em uma casa de alvenaria com quatro cômodos, composto por: sala, cozinha, banheiro e um dormitório do casal. A filha dorme na sala que possui uma cama de solteiro. A casa possui pátio com árvores frutíferas e ervas de chás. Possui dois gatos que convivem no ambiente. A filha tem 50 anos, solteira, não possui trabalho formal, pois precisa cuidar dos pais. Renda familiar proveniente da aposentadoria de E.M.S. de dois salários mínimos. Ao chegar ao domicílio a equipe foi recebida pela cuidadora que demonstra preocupação com estado do pai. O paciente encontra-se no dormitório, acamado, apresentando bom estado de higiene. A cuidadora relata não ter condições físicas de retirar o pai da cama, pois a mesma tem tido dores intensas na coluna lombar.
Antecedentes pessoais
Usuário é tabagista pesado fazendo uso de duas carteiras e meia de cigarros por dia, desde os 20 anos. É hipertenso e há três anos recebeu diagnóstico de Enfisema Pulmonar, apresentando pneumonias de repetição, especialmente nas estações mais frias. Não aceitou realizar a vacina anti-influenza nos dois últimos anos, pois associou a mesma a quadros gripais, que desenvolveu após a vacinação. Apresenta caderneta do idoso com registro de vacinação da Vacina Dupla Tipo Adulto (dT) com três doses, sendo última dose em 2006 e de Pneumo 23 realizada em 2012 Realiza acompanhamento na Unidade Básica de Saúde de seu bairro e devido à piora clínica e impossibilidade de locomoção foi encaminhado ao Serviço de Atenção Domiciliar (SAD).
Medicações em uso
Salbutamol aerosol 100 mcg, 3 jatos ao acordar e sempre que necessário
Captopril 25mg, 2 vezes ao dia
Hidroclorotiazida 50mg, 1 x ao dia
Antecedentes familiares
Mãe hipertensa, cardiopata, morreu de IAM aos 55 anos, pai era tabagista e morreu em decorrência de um câncer de pulmão.
Exame Físico
Sintomas gerais: Fraqueza muscular, dispneia aos mínimos esforços, tosse com expectoração purulenta, febre e sibilância.
Cabeça e pescoço: Turgência de jugulares.
Cavidade oral: edentado total (ausência total de dentes), portador de prótese total (dentaduras).
Tórax: taquipneico, ausculta pulmonar com murmúrios vesiculares presentes e sibilos bilaterais difusos. Tosse produtiva com expectoração de aspecto purulento. Alterações no formato do tórax (tórax em barril).
Coluna vertebral e extremidades (sistema locomotor): extremidades aquecidas e cianosadas, apresentando edema em membros inferiores. Presença de baqueteamento digital.
Figura 1 – Baqueteamento digital
Fonte: Ministério da Saúde, 2010, p. 15
Sistema nervoso: Sonolento, responsivo aos estímulos, comunicativo.
PA: 140/80 mmHg
Peso: 60 kg
Estatura: 1,70 m
Temperatura: 38,5ºC
FR: 55 mrpm
FC: 72 bpm
IMC: 20,7 Kg/m²
HGT: 87mg/dL
Questão 1
Escolha múltipla
Tendo como base a histórica clínica de E.M.S., podem-se considerar como possíveis problemas:
 Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica Exacerbada
 Acidente Vascular Cerebral
 Distúrbios Osteomusculares
 Diabetes Mellitus Descompensado
 Pneumonia
 Hipertensão
 
100 / 100 acerto
O paciente não apresenta alterações dos níveis glicêmicos, pois a glicemia capilar está 87mg/dL, sendo normal abaixo de 110 mg/dL. Ainda, não tem história prévia de Diabetes Mellitus. Seus sinais e sintomas não são compatíveis com Acidente Vascular Cerebral, pois não exibe alterações no nível de consciência, déficit motor e ou sensitivo e desvio de comissura lábial. A dificuldade de deambulação do doente, está relacionada à fadiga respiratória e não a distúrbios osteomusculares.
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No Brasil, estima-se que entre 3 e 7 milhões de brasileiros tenham DPOC. Segundo dados do DATASUS, a DPOC gerou no ano de 2010, no Sistema Nacional de Saúde Pública, 141.994 hospitalizações que levaram a 778.428 dias de internação. O custo total dessas internações foi de R $ 92.434.415,51 e 7.937 mortes diretamente relacionadas com a DPOC. Segundo a Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT), a prevalência de DPOC no Brasil é de 15,8% em adultos acima de 40 anos. (BRASIL, 2012).
Questão 2
Escolha múltipla
Percebe-se que o quadro clínico de E.M.S. é evidente. Todavia, quais métodos diagnósticos poderiam ser considerados pela Equipe do Serviço de Atenção Domiciliar:
 A necessidade de realizar diagnóstico diferencial para outras doenças com quadros semelhantes como Asma, Insuficiência Cardíaca Congestiva e Bronquiectasias
 A realização de exame de gasometria arterial que evidenciará a presença de hipoxemia e hipercapnia.
 A dosagem de alfa 1- antitripsina que está indicada nos casos de DPOC tardio em idosos
 A solicitação de Hemograma para avaliar a saturação venosa que normalmente evidencia hipoxemia nos casos de DPOC
 A avaliação da oxigenação arterial, que pode ser realizada pela monitorização da oxímetria de pulso
 
100 / 100 acerto
A solicitação de Hemograma é útil para avaliar anemia (indicativa de deficiência nutricional, perda sanguínea ou doença crônica) ou policitemia, indicativa de hipoxemia crônica. Anemia pode ser fator agravante de dispneia e baixa tolerância ao exercício. Policitemia em pacientes com saturação periférica de oxigênio (SpO2) em vigília superior a 90% é sinal sugestivo de hipoxemia durante o sono.
A dosagem do nível de alfa 1- antitripsina sérico está indicada para casos de enfisema pulmonar de início precoce (idade inferior a 45 anos), especialmente em não fumantes, e de enfisema com predominância em bases pulmonares ou associado à doença hepática inexplicada ou a história familiar positiva para a deficiência.
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O diagnóstico de DPOC é feito com base em sinais e sintomas respiratórios crônicos, na presença de fatores de risco para a doença, associados a distúrbio ventilatório irreversível de tipo obstrutivo à espirometria (relação volume expiratório forçado em 1 segundo (VEF1)/capacidade vital forçada (CVF) inferior de 0,70) após teste com broncodilatador (BD), em situação clínica estável. Com vistas à identificação precoce, está indicada espirometria com teste com BD para pacientes fumantes ou ex-fumantes, com mais de 40 anos, que apresentem sintomas respiratórios crônicos. Pacientes com sintomas respiratórios crônicos, fatores de risco para a doença e relação VEF1/CVF superior a 0,70, mas abaixo do limite inferior do previsto para a idade e altura, poderão ser diagnosticados com DPOC. Nesses casos, mais comuns em jovens, recomenda-se avaliação por pneumologista para a elucidação diagnóstica. Indivíduos sintomáticos respiratórios com fator de risco para DPOC e com espirometria com relação VEF1/CVF dentro dos valores previstos devem ser reavaliados anualmente, por meio de anamnese e espirometria. O aconselhamento antitabagismo deve ser realizado em todos os casos de tabagismo ativo, independentementedo resultado da espirometria. (BRASIL, 2013b).
Características Clínicas
Sintomas respiratórios crônicos (qualquer um)
Tosse
Expectoração
Sibilância
Dispneia
Fatores de risco
Idade superior a 40 anos;
Tabagismo ou inalação de gases irritantes ou de material particulado
em ambiente ocupacional ou domiciliar (por exemplo, fogões a lenha).
Função Pulmonar
Distúrbio ventilatório obstrutivo
Espirometria VEF1/CVF inferior a 0,70 pós-BD.
(BRASIL, 2013b)
Quadro 1 - Classificação da gravidade do DPOC
	ESTÁGIO
	SINAIS E SINTOMAS
	Estágio I
Leve
	O indivíduo pode não ter percepção de que sua função pulmonar está anormal. Não deve ser perdida a oportunidade para o diagnóstico precoce, devendo todo tabagista ser questionado sobre sintomas e orientado a parar de fumar. Na presença de sintomas, solicitar espirometria.
	Estágio II
Moderada
	Ocorre maior percepção dos sintomas em relação ao estágio I.
	Estágio III
Grave
	A qualidade de vida está bastante afetada e as exacerbações são mais frequentes e graves. Hipoxemia ou dispneia na ausência de distúrbio obstrutivo à espirometria apontam para diagnósticos alternativos.
	Estágio IV
Muito grave
	Sintomas contínuos, geralmente com incapacidade pra tarefas da vida diária, acarretando dependência e dispneia grau 4.
Fonte: Adaptado do Ministério da Saúde, BRASIL, 2013b.
Questão 3
Escolha múltipla
A partir do quadro clínico apresentado, das condições sociais e ambientais do contexto do idoso, identifique quais cuidados e orientações a equipe do serviço de atenção domiciliar deve realizar:
 Orientar a prática da atividade física moderada
 Orientar técnicas respiratórias como conscientização da respiração, respiração diafragmática, respiração com lábios semi cerrados
 Contra indicar a vacinação anti-influenza
 Orientar os cuidados ergonômicos que a filha deve adotar ao realizar os cuidados com o pai
 Negociar com o idoso a redução e/ou abandono do tabagismo
 Orientar o uso de broncodilatadores por via inalatória
 Iniciar com oxigenoterapia domiciliar por mais de 15h/dia caso a gasometria arterial do idoso apresente PaO² inferior a 55mmHg
 
100 / 100 acerto
A oxigenoterapia por mais de 15h/dia reduz a mortalidade em pacientes hipoxêmicos crônicos. Está indicada para não tabagistas que estejam no estágio IV da doença e que preencham os seguintes critérios: PaO2 inferior a 55mmhg ou SpO2 inferior a 88% ou PaO2 entre 55 e 59mmhg ou SpO2 inferior ou igual a 89% e na presença de sinais de hipertensão arterial pulmonar/cor pulmonale. A vacinação anti-influenza está indicada, de modo a reduzir complicações decorrentes de infecção.
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Objetivos no tratamento da exacerbação da DPOC
1- Tratar - Infecção, TEP( Tromboembolismo Pulmonar), pneumotórax, isquemia cardíaca, arritmia e ICC ( Insuficiência Cardíaca Congestiva)
2- Melhorar a oxigenação do paciente
- Manter SpO2 entre 90 e 92%
3- Diminuir a resistência das vias aéreas
- Broncodilatadores, corticoides e fisioterapia respiratória
4- Melhorar a função da musculatura respiratória
- Suporte ventilatório não invasivo, nutrição adequada, ventilação mecânica.
Conduta na exacerbação da DPOC
Exacerbação sem necessidade de internação
Antibiótico na presença das seguintes condições: aumento do volume da expectoração; aumento da intensidade da dispneia; e mudança do aspecto da expectoração para purulento.
Broncodilatador inalatório: Iniciar ou aumentar a frequência de uso de beta-2-agonista de curta duração e/ou brometo de ipratrópio.
Corticoide: Prednisona ou equivalente por via oral.
Oxigênio: Titular a oferta de O2 para manter SpO2 entre 90 e 92%.
(SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA, 2004, p. 6)
Questão 4
Escolha múltipla
Quais complicações o idoso pode apresentar, em virtude de seu estado clínico e que merecem atenção da equipe do Serviço de Atenção Domiciliar, especialmente do enfermeiro:
 Febre refratária ao uso de antitérmicos, em decorrência do quadro de pneumonia
 Presença de edema periférico e turgência de jugulares típicos na Hipertensão Arterial Sistêmica
 Alteração do nível de consciência em decorrência da hipercapnia
 Alterações da integridade cutânea em virtude da imobilidade no leito e do uso de corticoides
 Risco de anorexia e perda de peso em virtude do uso das medicações
 Baixa resposta terapêutica em vigência de tabagismo pesado
 Risco de aspiração relacionado a quantidade de secreção traqueobrônquica e possível alteração no nível de consciência
 
100 / 100 acerto
A anorexia e perda de peso na DPOC é consequência da fadiga e inapetência. É necessário considerar o estado nutricional do paciente, pois a presença de anemia pode ser fator agravante de dispneia, além da possibilidade do paciente mal nutrido ter perda de massa muscular, diminuindo assim a força muscular, expansão respiratória e a eficácia da tosse. O Risco de aspiração pode estar presente pela alteração do estado de consciência que o idoso venha a apresentar e não somente pela quantidade da secreção. Edema periférico e turgência de jugulares está associado a quadros de hipertensão pulmonar.
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Avaliação da Febre no cuidado domiciliar ao Idoso
'Nem sempre o ponto de valorização da temperatura axilar como febre será 37,8ºC, principalmente em relação a idosos com massa muscular diminuída e localidades com temperatura ambiental baixa. A temperatura de corte de 37,5ºC talvez seja um parâmetro a ser considerado nesses contextos. Da mesma maneira, hipertermia por causas ambientais (quarto pouco ventilado, verão tórrido, tetos zincados ou de amianto) ocorrem e não são consideradas febre. Para a febre relacionada à infecção devem ser checados:
- Estado geral, estado mental, apetite e hidratação.
- Tosse, catarro (aspecto, quantidade e cheiro) e falta de ar.
- Urina fétida, oligúria, incontinência de início recente, disúria, piúria, dor em baixo ventre, retenção urinária e lombalgia.
- Lesões de pele: vermelhidão, edema, feridas e secreção.
- Diarreia, muco ou sangue nas fezes, dor abdominal e vômitos.
- Se possível, sinais vitais: PA, FC e FR.' (BRASIL, 2013a, p. 145-6)
Indicação de permanência no domicílio: 'estado geral bom, sem sinais de infecção grave.
Indicação de visita domiciliar breve, até em 24h: estabilidade clínica, mas com risco de disfunção orgânica (falta de ar, diarreia, perda de marcha, delirium) ou pacientes com baixa reserva funcional e queda do estado geral.
Indicação de encaminhamento ao setor de emergência: instabilidade hemodinâmica, falta de ar, dor, desidratação grave não controlado no domicílio e crise convulsiva.'
(BRASIL, 2013a, p. 147).
Questão 5Escolha simples
Caso E.M.S. não responda às medidas terapêuticas instituídas e apresente piora progressiva do quadro de insuficiência respiratória está indicado iniciar o uso de Ventilação Mecânica Não Invasiva, pela equipe de atenção domiciliar (Modalidade AD3)?
Sim, mas somente se o paciente apresentar ausência ou mínima quantidade de secreção traqueobrônquica.
Sim, mas somente se o paciente apresentar ausência de distensão abdominal e vômitos.
Não, a utilização de VMNI em situações crônicas deve ser realizada em ambiente hospitalar e não caracteriza elegibilidade para a modalidade AD3.
Não, a utilização de VMNI em situações agudas deve ser realizada em ambiente hospitalar e não caracteriza elegibilidade para a modalidade.
Sim, mas somente se o paciente apresentar diminuição da consciência, sonolência e confusão.
Sim, mas somente se o paciente apresentar ausência de distensão abdominal e vômitos.
 
Acertou
O Uso da VMNI no domicílio ocorre para casos de pacientes que apresentam Insuficiência Respiratória Crônica com hipoventilação pulmonar, como por exemplo pacientes com esclerose lateral amiotrófica, lesão medular, distrofia muscular, doença pulmonar obstrutiva crônica entre outras. Entretanto, o paciente deste caso apresentou um quadro de Insuficiência Respiratória Aguda relacionado à descompensação da DPOC. Neste caso, devido ao quadro agudo, deve ser indicada internação hospitalar para manejo.
Saiba mais
O Uso de Ventilação Mecânica Não Invasivano cuidado domiciliar:
Um número crescente de pacientes estão sobrevivendo episódios de ventilação mecânica prolongada e se beneficiando da recente disponibilidade de ventiladores não invasivos de fácil utilização. Embora existam muitas publicações relativas aos aspectos específicos de ventilação mecânica domiciliar, poucas diretrizes abrangentes sobre os pacientes em risco ou usando o suporte ventilatório mecânico no domicílio estão disponíveis. A ventilação mecânica não invasiva domiciliar está indicada para pacientes com insuficiência respiratória crônica. Os grupos elegíveis são os indivíduos com Esclerose Lateral Amiotrófica, Síndrome de Hipoventilação Central, Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica, Cifoescoliose, Síndrome de Hipoventilação por Obesidade, Lesão da Medula Espinhal, Distrofia Muscular de Duchenne, distrofias musculares que não a Duchene, miopatias e distrofia miotônica (distrofia muscular de Steinert). No entanto as indicações são consideradas de maneira individual e existem critérios específicos para cada caso. (MCKIM et al., 2011).
De acordo com a Sociedade Canadense de Ventilação Mecânica Domiciliar uma equipe interdisciplinar de profissionais de saúde é de extrema importância para o sucesso da transição do paciente para casa. Comprometimento, motivação e preparação de familiares e cuidadores dos pacientes também são cruciais para uma transição bem sucedida para o domicílio. A preparação família é especialmente importante no estabelecimento de cuidados em casa. (MCKIM et al., 2011).
Este tipo de ventilação é feita pelos aparelhos conhecidos por CPAP (Continuons Positive Airway Pressure) e BIPAP (Bilevel Positive Airway Pressure), cuja prescrição e utilização possuem indicações precisas, necessitando de acompanhamento do médico pneumologista e se necessário, de neurologista, dentro de critérios pré-acordados pela equipe de Atenção Domiciliar. Para estes pacientes é imprescindível a avaliação do domicílio antes do início do acompanhamento para avaliar condições da rede elétrica. Também a empresa fornecedora do oxigênio e, muitas vezes, destes aparelhos deve garantir a manutenção dos referidos equipamentos, trocas e reposições de circuitos bem como a orientação da família para sua correta utilização. A VMNI só é indicada para aqueles pacientes capazes de manter a permeabilidade da via aérea superior, assim como a integridade dos mecanismos de deglutição e a capacidade de mobilizar secreções. São consideradas contra indicações para a utilização desta modalidade ventilatória no domicilio a Instabilidade hemodinâmica grave, caracterizada pelo uso de aminas vasopressoras, e arritmias complexas. Ainda, a distensão abdominal ou vômitos impossibilitam o uso pelo risco de aspiração. Pós-operatório imediato de cirurgia do esôfago é contra indicação para VMNI, entretanto ainda existem dúvidas acerca da segurança do seu uso no pós-operatório de cirurgias gástricas. Também são também consideradas entraves para o uso de VMNI, traumas de face, lesão aguda e/ou sangramento de via aérea. Além de pacientes com DPOC, recomenda-se o uso de VMNI pacientes com Asma, Edema Agudo de Pulmão, Insuficiência Respiratória Hipoxêmica (Imunossuprimidos, pós transplantes, Pneumonia, outros), pós ressecção pulmonar, doenças terminais (Câncer e Esclerose Lateral Amiotrófica, dentre outros). Ressalta-se que a oxigenoterapia é, até o momento, a única intervenção não farmacológica que foi comprovada como sendo eficaz no aumento da sobrevida em DPOC. Assim, está indicada para pacientes com DPOC avançada, usualmente em estádio IV, não tabagistas, que preencham critérios de hipoxemia crônica mediante avaliação de trocas gasosas por exame de gasometria arterial. Indica-se a utilização contínua em uso domiciliar através de aparelho concentrador de oxigênio, por no mínimo, 15 horas diárias. Assim, são tratamentos que necessitam uso continuado de aparelhos, equipamentos ou instrumentos que, para o seu funcionamento demandam consumo de energia elétrica, assim, famílias inscritas no Cadastro Único para Programas Sociais (CadÚnico) com renda de até três salários mínimos, cujo domicílio que tenha entre seus membros portador de doença ou com deficiência em uso desses tratamentos, podem solicitar a Tarifa Social de Energia Elétrica – TSEE regulamentada através da Portaria 630/2011 (BRASIL, 2011 ).
Objetivos do Caso
Avaliar e implementar cuidados domiciliares ao idoso com DPOC exacerbado.