Atenção Domiciliar Osteoporose

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Atenção Domiciliar: Osteoporose
A Sra. M.L.R. solicita visitar domiciliar, pois não consegue andar até à Unidade Básica de Saúde devido à dor lombar.
Publicado em 25 de Março de 2014
Autores Milena Rodrigues Agostinho
Editores Anaclaudia Fassa e Luiz Augusto Facchini
Editores Associados Bárbara Heather Lutz, Rogério da Silva Linhares, Everton José Fantinel
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RECOMEÇAR
Paciente
Branca
 
M.L.R.
 
66 anos
Doméstica
Anamnese
Queixa principal
M.L.R. solicita visita domiciliar, pois apresenta dor lombar há mais de 1 ano, e uma queda recente, que tem dificultado suas atividades diárias e sua ida até a unidade de saúde.
Histórico do problema atual
Sra. M. queixa-se de dor na coluna e no quadril que tem lhe incapacitado para o trabalho. Trabalhando como faxineira, percebe que não consegue mais se abaixar para pegar o balde no chão. A dor aumentou após uma queda enquanto limpava a casa em que trabalha. Refere ter sido atendida em uma emergência no dia da queda, com necessidade de imobilização da perna devido à fratura, porém somente foi medicada para a dor. Ouviu dizer na época que seus ossos estavam “fracos” no exame.
Revisão de sistemas
Nega febre ou emagrecimento. Percebeu que diminuiu 5 cm de altura desde quando era moça. Apresenta formigamento e queimação de membros inferiores somente à noite, às vezes perde o chinelo e quase tropeça. Refere também diminuição da acuidade visual. Sem outras alterações nos demais sistemas.
Saiba Mais
Osteoporose
A osteoporose é definida como uma redução da densidade mineral óssea, por defeito na absorção de massa óssea ou pela sua perda acelerada. Leva a uma maior fragilidade do tecido por causa da deterioração arquitetural e, consequentemente, a um aumento do risco de fratura nessas pessoas. A osteoporose tornou-se um problema de saúde pública devido especialmente ao envelhecimento da população. Sua prevalência aumenta com a idade e acomete cerca de 33% das mulheres e 16% dos homens com mais de 65 anos. Acomete em especial brancos e asiáticos, seguidos por pardos e negros.
Histórico
Antecedentes pessoais
Apresenta Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2) em uso de medicação via oral: “aquele comprimido grande e branquinho”. Não lembra quando realizou a última revisão da doença, porém refere que come pouco. Sua dieta é baseada em café, pão com patê, arroz, e feijão e carne quando sobra um troco. História de fratura de rádio em 2002 após trauma automobilístico. Possui 3 filhos de parto normal e submeteu-se a histerectomia por miomatose uterina em 1998, sem reposição hormonal.
História social
Tabagista, fuma cerca de 20 cigarros ao dia e iniciou consumo aos 17 anos. Consumo de álcool nos finais de semana. Mora com filho, esposo e seu pai, que está acamado há 5 anos devido a um acidente vascular cerebral isquêmico (AVCi).
Medicações em uso
- Metformina 850 mg/dia
- Ibuprofeno 600 mg até de 8/8h, quando tem dor.
- Paracetamol 500 mg até de 6/6h, quando tem dor.
Antecedentes familiares
Mãe apresentava “reumatismo”, pai com diabetes tipo 2 e história de AVC.
Exame Físico
Geral: Peso: 48,0 Kg;
Altura: 1,60 m;
IMC: 18,7 kg/m²;
Cardiovascular: ritmo regular em 2 tempos, sem sopro, sem alteração de ictus.
Respiratório: murmúrio vesicular presente, sem ruídos adventícios.
Abdome: normotenso, depressível, sem organomegalias, RHA presentes, protrusão abdominal.
Osteomuscular: presença de hipercifose dorsal, restrição de movimentos para pegar objetos no chão, contratura paravertebral lombar.
Questão 1Escolha simples
Qual a provável hipótese diagnóstica para dor lombar de M.L.R.?
Lombalgia mecânico-postural
Osteoporose
Hérnia de Disco
Espondilite Anquilosante
 
Acertou
A presença de DM 2, desnutrição e a história pessoal de fratura após queda leva a hipótese diagnóstica provável de osteoporose como causa da dor lombar de M.L.R. Na hérnia de disco a dor lombar irradia para membro inferior por compressão nervosa, geralmente ocorrendo déficit motor (como fraqueza muscular) e/ou sensitivo (parestesia). A espondilite anquilosante é um tipo de inflamação que afeta os tecidos conjuntivos, que caracteriza-se pela inflamação das articulações da coluna e das grandes articulações, como quadris, ombros e outras regiões. A dor na coluna surge de modo lento ou insidioso durante algumas semanas, associada à rigidez matinal da coluna, que diminui de intensidade durante o dia, costuma melhorar com exercício e piorar com repouso. Provavelmente não se trata apenas de lombalgia mecânico postural, porque existem sinais de alarme, as bandeiras-vermelhas (história de trauma com fratura, início após 50 anos).
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Avaliação de dor lombar
Na presença de um paciente com dor lombar é necessário avaliar a presença dos principais sinais de alerta, também chamados bandeiras-vermelhas, que estão apresentados abaixo:
SINAIS DE ALERTA PARA AVALIAÇÃO DE PESSOAS COM LOMBALGIA (bandeiras-vermelhas)
	Idade < 20 e > 50 (espondilite anquilosante, osteoporose)
	Dor que piora à noite (câncer)
	História de neoplasia (metástases)
	Emagrecimento (neoplasias)
	Febre (osteomielite, abcessos...)
	Grande trauma
	Tratamento para osteoporose (fratura patológica)
	Dor refratária ao tratamento
	Imunosuprimidos com infecção recorrente (HIV, corticoides, uso de drogas injetáveis...)
	Fraqueza muscular
	Distúrbios urinários ou gastrintestinais (bexiga neurogênica, diminuição do tônus do esfíncter urinário e/ou retal)
	Anestesia em sela (síndrome da cauda equina)
Fonte: Ministério da Saúde, 2010
Saiba mais
Osteoporose
A osteoporose primária ocorre por um processo fisiológico de redução da massa óssea devido à redução de estrógeno em mulheres na menopausa e com o avanço da idade. Já a osteoporose secundária tem como principais causas o hipertireoidismo, hiperparatireoidismo, síndrome de Cushing, diabetes melito, artrite reumatoide, espondilite anquilosante, causas farmacológicas (uso de glicocorticoides, lítio, medroxiprogesterona), entre outras.
Como a maioria das pessoas é assintomática, o diagnóstico precoce é dificultado. Por isso, é importante atentar aos fatores de risco, sinais e sintomas sugestivos para uma avaliação adequada.
Possíveis causas de osteoporose secundária
Endocrinopatias:
	Hiperparatireoidismo;
	Tireotoxicose;
	Condições de hipoestrogenismo pós-menopausa (fisiológica, cirúrgica ou iatrogênica);
	Hipogonadismos;
	Hipertireoidismo;
	Diabetes mellitus;
	Hiperprolactinemia, prolactinoma;
	Hipercortisolismos;
	Síndrome de Cushing.
Outras patologias que afetam o metabolismo ósseo:
	Desnutrição;
	Neoplasias produtora de PTHrp;
	Uso prolongado de corticóides, heparina, anticon-vulsivantes;
	Anorexia nervosa;
	DPOC;
	Doenças hematológicas/infiltrativas da medula como mastocitose;
	Mieloma, leucemias e linfomas;
	AIDS;
	Doenças renais;
	Doenças do aparelho conjuntivo como: artrite reumatóide, osteogênese imperfecta;
	Doenças gastrointestinais como síndrome de má-absorção, doença inflamatória intestinal, doença celíaca e colestase;
	Pós transplantes;
	Imobilização prolongada.
Fonte: Ministério da Saúde, 2006, p. 59-60.
Questão 2
Escolha múltipla
Quais sinais ou sintomas sugerem que a Sra. M. tenha osteoporose?
 Hipercifose dorsal
 Restrição de movimentos
 Diminuição de estatura referida
 Dor lombar crônica
 Formigamento de membros inferiores
 
100 / 100 acerto
A maioria das pessoas é assintomática e apresenta a fratura osteoporótica como primeira manifestação. Assim, apresenta-se como dor aguda dorsal, podendo levar à dor crônica, que leva a restrição de movimento e até imobilização total. No exame físico, a medida da estatura pode levar à suspeita de osteoporose quando ocorre perda documentada de 2 cm de altura ou referida de 4 cm. Pode-se observar também hipercifose dorsal, protrusão do abdômen, outras deformidades esqueléticas e sinais físicos de doenças associadas à osteoporose (como exoftalmia no caso de hipertireoidismo). Muitas lombalgias e dorsalgias podem ser de origem osteoporótica, portanto é importanteavaliar os fatores de risco para a doença. O formigamento descrito nos membros inferiores da Sra. M. tem característica de neuropatia periférica (piora à noite, sensação de formigamento ou queimação de pés), devendo ser realizada avaliação do controle do DM2 e exame físico dos pés para investigar neuropatia diabética.
Questão 3
Escolha múltipla
Quais são fatores de risco que a Sra. M.L.R. apresenta para osteoporose?
 Cor da pele branca
 Baixo peso
 Tabagismo
 Diabetes mellitus tipo 2
 Profissional com movimentos repetitivos e risco de lesão mecânica
 
100 / 100 acerto
Devido ao curso assintomático da osteoporose, é importante avaliar os fatores de risco para essa doença. Recomenda-se pesquisar a presença dos seguintes fatores incluídos no modelo de avaliação de risco da Organização Mundial da Saúde (OMS):
- Idade atual, gênero e estatura;
- Artrite reumatoide;
- História familiar de fratura de quadril;
- Baixo índice de massa corporal;
- Consumo de álcool (3 ou mais doses ao dia);
- Fratura prévia por osteoporose;
- Osteoporose secundária;
- Tabagismo;
- Uso de glicocorticoide > 5 mg de prednisona em 3 meses;
- Evidência de osteoporose na densitometria óssea.
O diabetes melito é uma possível causa de osteoporose secundária.
A osteoporose não se trata de uma doença de lesão por esforço repetitivo, portanto a profissão de Dona M. não é a causa da doença, embora possa piorar seu sintoma de dor.
(BRASIL, 2006, p. 62).
Saiba mais
Além desses fatores, o Caderno de Atenção Básica sobre Saúde do Idoso e Envelhecimento aponta outros fatores de risco que devem ser abordados, conforme e tabela.
Fatores de risco para osteoporose e fraturas ósseas maiores e menores:
Maiores
	fratura anterior causada por pequeno trauma;
	sexo feminino;
	baixa massa óssea;
	raça branca ou asiática;
	idade avançada em ambos os sexos;
	história familiar de osteoporose ou fratura do colo do fêmur;
	menopausa precoce (antes dos 40 anos) não tratada;
	uso de corticoides.
Menores
	doenças que induzam à perda de massa óssea;
	amenorréia primária ou secundária;
	menarca tardia, nuliparidade;
	hipogonadismo primário ou secundário;
	baixa estatura e peso (IMC < 19kg/m²);
	perda importante de peso após os 25 anos;
	baixa ingestão de cálcio, alta ingestão de sódio;
	alta ingestão de proteína animal;
	pouca exposição ao sol, imobilização prolongada, quedas freqüentes;
	sedentarismo, tabagismo e alcoolismo;
	medicamentos (como heparina, ciclosporina, hormônios tireoidianos, anticonvulsivantes e lítio);
	alto consumo de xantinas (café, refrigerantes à base de cola, chá preto).
(BRASIL, 2006, p. 60).
Questão 4Escolha simples
Qual exame deve ser solicitado na suspeita de osteoporose?
Raio X da articulação coxo-femural
Raio X de quadril
Ecografia de calcâneo
Densitometria óssea
 
Acertou
O diagnóstico de osteoporose é feito por meio da densitometria óssea, quando escore T ≤ igual 2,5 d.p em mulheres na menopausa e em homens acima de 50 anos em qualquer um dos seguintes locais, mesmo sem história de fratura: fêmur proximal (colo femoral e fêmur total), coluna lombar e rádio. A Força Tarefa Americana (USPSTF) recomenda rastreamento rotineiro para mulheres com idade igual ou superior a 65 anos e a partir dos 60 anos para as que têm risco aumentado de fratura. Porém, nenhum estudo controlado avaliou o efeito do rastreamento sobre mortalidade e fraturas. O Ministério da Saúde recomenda que, enquanto não houverem dados bem estabelecidos sobre a mortalidade e os riscos do tratamento farmacológico, não se deve realizar rastreamento universal para osteoporose. Não há evidência para a solicitação de raio X para avaliação de rastreamento ou diagnóstico precoce da osteoporose, visto que esse exame só detecta alterações de diminuição da densidade óssea superiores a 30%. É indicado para a avaliação das fraturas. A ecografia de calcâneo é indicada para avaliação de fratura em mulheres na menopausa e em homens com idade ≥ 65 anos. Porém, esse exame não deve ser usado para monitoramento da doença e não há evidência que esse exame seja melhor que a densitometria.
Saiba mais
O exame de densitometria óssea deve ser recomendado para uma população específica, como nos casos evidenciados no quadro a seguir:
Indicações de realização de densitometria óssea:
	Mulheres acima de 65 anos;
	Mulheres com deficiência estrogênica com menos de 45 anos;
	Mulheres peri e pós-menopausa com fatores de risco (um maior ou dois menores);
	Mulheres com amenorreia secundária prolongada (por mais de 1 ano);
	Todos indivíduos que tenham apresentado fratura por trauma mínimo ou atraumática;
	Indivíduos com evidência radiológica de osteopenia ou fraturas vertebrais;
	Homens acima de 70 anos;
	Indivíduos que apresentem perda de estatura (maior do que 2,5cm) ou hipercifose torácica;
	Indivíduos em uso de corticosteroides por três meses ou mais (doses superiores ao equivalente de 5 mg de prednisona);
	Mulheres com índice de massa corporal abaixo de 19kg/m²;
	Portadores de doenças ou uso de medicações associadas à perda de massa óssea;
	Monitoramento de tratamento da osteoporose;
(BRASIL, 2006, p. 62).
Para investigação de causas secundárias de osteoporose, deve-se solicitar exames para avaliar os distúrbios do metabolismo mineral por meio de hemograma completo, hormônio estimulante da tireoide (TSH), velocidade de hemossedimentação (VHS), cálcio e fósforo, creatinina, fosfatase alcalina (para avaliação de defeitos na mineralização ou osteomalácia) e análise urinária. Nos homens, deve-se avaliar a possibilidade de alcoolismo e hipogonadismo, com dosagem de testosterona e gonadotrofinas.
Questão 5
Escolha múltipla
Quais alternativas são recomendadas para o tratamento da osteoporose?
 Vitamina D + carbonato de cálcio
 Alendronato
 Ingerir alimentos ricos em cálcio, vitamina D e proteína
 Não deve ser tratada, pois não há evidência de melhora do quadro com as medicações atuais.
 
100 / 100 acerto
O tratamento da osteoporose é composto de ações não farmacológicas e farmacológicas.
Uma dieta rica em cálcio, vitamina D e proteína atua de maneira preventiva na osteoporose, assim como a exposição à luz solar e os exercícios físicos. A quantidade recomendada de cálcio elementar é cerca de 1200 mg/dia. Deve-se estimular o aumento da ingesta de alimentos com cálcio, principalmente quando não for possível realizar a reposição. O consumo excessivo (acima de 1500 mg/dia) aumenta o risco de cálculos renais e doença cardiovascular. A Fundação Americana de Osteoporose também recomenda a ingestão de 800 a 1000 UI/dia de vitamina D para adultos acima de 50 anos. Nos idosos, além de prevenir quedas, a prática de atividade física melhora a marcha, aumenta a qualidade de vida, e favorece a independência e socialização. Atividades físicas leves como as caminhadas devem ser recomendadas diariamente, e atividades de carga leve com séries de 15 repetições, em intervalos de 24 a 48 horas.
Outros hábitos de vida devem ser alterados para prevenção de osteoporose, como a cessação do tabagismo e do consumo de álcool.
O tratamento medicamentoso, geralmente usando o alendronato, está indicado para diminuir o risco de fratura para mulheres pós-menopausa e homens > 50 anos que apresentam:
	Fratura de vertebra ou de quadril;
	T-escore < -2,5 em fêmur ou coluna após avaliação de causas secundárias;
	Baixa massa óssea (T-escore -1,0 e -2,5 no colo do fêmur ou coluna) e uma probabilidade em 10 anos de uma fratura de quadril ≥ 3% ou uma probabilidade em 10 anos de uma fratura relacionada a osteoporose de ≥ 20%.
Uma meta-análise de 11 ensaios aleatorizados revelou que o alendronato reduziu significativamente as fraturas vertebrais, fraturas de antebraço, fraturas de colo de fêmur e outras fraturas não vertebrais. Porém, nenhum ensaio aleatório de tratamento para a osteoporose demonstrou impacto na mortalidade. Os benefícios foram evidenciados em mulheres de alto risco para fraturas, como as mais idosas, com massa óssea reduzida ou com fratura vertebral preexistente. Essas análises foram obtidasde estudos com pacientes restritos, sendo questionável a generalização dos resultados para mulheres assintomáticas em ambientes de atenção primária.
(BRASIL, 2006, p. 63).
Questão 6
Escolha múltipla
Quais orientações podem ser dadas a idosa e sua familiar referente à prevenção de novas quedas?
 Providenciar luminária ou chave de luz próxima à cama
 Trocar os tapetes por aqueles aderentes ao chão
 Reduzir o número de móveis para facilitar a movimentação na sala
 Rever com o médico as medicações usuais
 Evitar o uso de calçados abertos
 Iniciar imediatamente a deambulação
 
100 / 100 acerto
A paciente não poderá iniciar a deambulação, pois necessita de fisioterapia motora para auxiliá-la. Calçados abertos, domicílio com pouca iluminação, uso concomitante de medicações, e pouco espaço para o idoso movimentar-se são fatores que podem desencadear quedas. (BRASIL, 2006).
Deve-se atentar aos fatores de risco para fraturas, visto que quando elas ocorrem se têm uma grande morbimortalidade. Os locais mais comumente acometidos são a coluna vertebral, fêmur (colo) e quadril, sendo que esta última apresenta maior mortalidade imediata (12%) e aumento na mortalidade tardia em 20% em 1 ano.
O risco de fratura, segunda a OMS, aumenta de acordo com a categorização da massa óssea. Pacientes com osteopenia têm 4 vezes mais risco, com osteoporose 8 vezes e com osteoporose severa mais de 20 vezes.
Além de viabilizar o diagnóstico precoce e orientações para tratamento, mudanças ambientais, em especial para idosos, devem ser tomadas para evitar quedas e consequentemente fraturas.
As mudanças necessárias para redução do risco de queda em decorrência de fatores ambientais incluem:
	O quarto de dormir deve ser o mais próximo possível do banheiro;
	Usar piso antiderrapante;
	Retirar tapetes, móveis baixos e com cantos pontiagudos, não deixar objetos pequenos no chão;
	Instalar tomadas a 1 metro do chão e não no rodapé;
	Deixar os objetos de uso diário facilmente alcançáveis, evitando usar bancos ou escadas;
	No banheiro, colocar piso antiderrapante, barras de apoio e cadeira estável para facilitar a lavagem dos pés;
	Instalar corrimão nas escadas e marcar o final dos degraus com faixa antiderrapante.
(BRASIL, 2006).
Objetivos do Caso
Revisar fatores de risco, diagnóstico, tratamento e fatores associados à osteoporose, no contexto da atenção domiciliar.