Fragilidade no idoso

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Fragilidade no idoso
Familiar da Sra I.S.P. solicita à equipe de Estratégia de Saúde da Família (ESF) acompanhamento para idosa.
Publicado em 13 de Dezembro de 2013
Autores Patrícia Mirapalheta Pereira, Fernanda dos Santos, Celmira Lange
Editores Anaclaudia Fassa e Luiz Augusto Facchini
Editores Associados Everton José Fantinel, Samanta Bastos Maagh, Deisi Cardoso Soares, Adriana Roese, Rogério da Silva Linhares, Thiago Marchi Martins, Marília Leão Goettems
Você já respondeu todas as 6 questões deste caso.
Sua média de acertos final foi de 79,33%.
RECOMEÇAR
Paciente
 
I.S.P.
 
76 anos
Aposentada
Anamnese
Queixa principal
Idosa com dificuldade de alimentar-se, cansaço, mal estar geral e dificuldade de locomoção.
Histórico do problema atual
A enfermeira e o técnico de enfermagem realizam visita domiciliar à I.S.P, que está com 76 anos de idade. Estes são recebidos pela filha de I.S.P., sua cuidadora, que refere necessitar de orientações para o cuidado. No quarto, a equipe encontra a idosa, e observam que o espaço de circulação entre a cama, parede e guarda-roupa é muito restrito. Na avaliação, a idosa refere diminuição da força muscular, baixo nível de atividade física e perda de peso há alguns meses, cansaço/fadiga e dificuldade para locomover-se há um mês. Há dois dias, iniciou com mal estar e dificuldade de alimentar-se, permanecendo desde então acamada, necessitando de auxílio da filha para alimentar-se e locomover-se.
Histórico
História social
I.S.P. morava sozinha em uma residência na área de abrangência da ESF de um bairro periférico da cidade. Há um mês a filha foi morar com a mãe, devido à dificuldade da idosa em realizar suas atividades básicas da vida diária, como alimentar-se, locomover-se e necessidade de auxílio para aplicação da insulina. A casa é de alvenaria, possui sala, cozinha, dois quartos. No quarto de I.S.P. tem banheiro, mas possui um degrau e não disponibiliza barras de segurança na pia, assento sanitário e box. O outro banheiro fica próximo à sala e quarto de sua filha, a residência apresenta bom aspecto de higiene. A renda mensal da família é proveniente da aposentadoria e dos serviços de pedagoga de sua filha, representando cerca de quatro salários mínimos. I.S.P. participava de um grupo de convivência, em que realizava algumas atividades físicas. No momento, mobiliza-se somente com auxílio, o que a levou a deixar de participar dessa interação social.
Antecedentes pessoais
Hipertensa há 23 anos e diabética há 15 anos. Não possui alergia. Possui hábitos alimentares irregulares, não adere adequadamente à dieta prescrita pela nutricionista. Apresenta Caderneta do Idoso com registro das três doses de Vacina Dupla Tipo Adulto (dT), sendo última dose em 2002 e Vacina Influenza sazonal anualmente.
Medicações em uso
Captopril 12,5 mg, 2 cp/dia - manhã e noite
Atenolol 25 mg, 1cp às 8 horas
Insulina NPH, 20 UI pela manhã e 10 UI à noite.
Antecedentes familiares
Pai faleceu de Infarto Agudo do Miocárdio (IAM) com 72 anos e mãe era diabética.
Exame Físico
Mucosas úmidas e hipocoradas, apresenta discreta desidratação.
Cavidade oral: gengivas edemaciadas, hiperemiadas, sangrantes e com pequenas úlceras, próteses dentárias mal adaptadas e com mau aspecto de higiene, halitose.
Tórax: Ausculta pulmonar com murmúrios vesiculares presentes em ápice e base bilaterais, sem ruídos adventícios e taquipneica. Ausculta cardíaca com ritmo regular, bulhas cardíacas normofonéticas e sem sopros.
Abdome: ruídos hidroaéreos presentes e indolor à palpação.
Sistema genitourinário: Eliminações fisiológicas vesicais presentes, em baixo volume, com aspecto escurecido e com odor fétido.
Coluna vertebral e extremidades: Extremidades aquecidas, perfundidas e sem edemas, pulsos periféricos cheios e simétricos. Presença de pequena úlcera na região lateral externa de hálux direito, com discreta secreção serosa e presença de tecido de granulação.
Sinais Vitais:
Frequência cardíaca: 72 bpm
Frequência respiratória: 26mrpm
Pressão arterial: 140X80 mm/hg
Glicemia capilar: 120mg/dl
Temperatura = 36,8ºC
Peso: 64kg
Estatura: 1,60 m
IMC: 26,5 kg/m²
Questão 1
Escolha múltipla
Diante do caso da Sra. I.S.P. quais os problemas observados durante a visita domiciliar?
 Dificuldade de realizar a aplicação da insulina
 Incontinência urinária
 Presença de pequenas úlceras na gengiva
 Presença de pequena lesão inicial em hálux direito
 Vacina Dupla Tipo Adulto (dT) com reforço em atraso
 Presença da síndrome da fragilidade no idoso
 Próteses dentária mal adaptadas e com aspecto de higiene inadequado.
 
71 / 100 acerto
A presença da síndrome da fragilidade no idoso verifica-se pela diminuição da força muscular, baixo nível de atividade física e emagrecimento há alguns meses, cansaço/fadiga, dificuldade para locomover-se há mais ou menos um mês, mal estar e dificuldade de alimentar-se. A lesão no hálux direito é um problema para as pessoas com diabetes, assim como a dificuldade para realizar a aplicação da insulina. Outro problema detectado é a presença de lesões na gengiva, próteses dentárias mal adaptadas e com aspecto de higiene inadequado, pois dificulta a alimentação do idoso. Também necessita realizar o reforço da vacina Dupla Tipo Adulto(dT) cuja última dose foi há mais de 10 anos. Não apresenta incontinência urinária.
Questão 2
Escolha múltipla
Quais os fatores predisponentes da síndrome da fragilidade do idoso apresentados pela Sra. I.S.P.?
 Higiene da cavidade oral inadequada
 Incapacidade funcional
 Idade superior a 75 anos
 Déficits em múltiplos sistemas, principalmente no sistema musculoesquelético
 
50 / 100 acerto
A fragilidade está associada à idade, embora não seja resultante exclusivamente do processo de envelhecimento, a maioria dos idosos não se torna frágil obrigatoriamente. Ela está relacionada com a presença de comorbidades, pois as doenças crônicas surgem nas fases mais avançadas da vida, além dos déficits em múltiplos sistemas, principalmente no sistema musculoesquelético, que provoca um declínio na capacidade funcional ou incapacidade. A higiene da cavidade oral não pré dispõe a síndrome da fragilidade do idoso.
Saiba mais
As diminuições das reservas funcionais de diversos sistemas que ocorrem com o envelhecimento podem submeter um idoso, a grandes agravos caso a sua delicada homeostase, ou equilíbrio frágil de suas funções vitais seja quebrado – essa condição se nomeia fragilidade ou Síndrome da Fragilidade, pois suas causas são multifatoriais. (BRASIL, 2013, p. 57). Está associada ao maior risco de ocorrência de desfechos clínicos adversos, declínio funcional, quedas, hospitalização, institucionalização e morte. (BRASIL, 2006b)
São três as principais mudanças relacionadas à idade que estão subjacentes à síndrome: alterações neuromusculares, principalmente sarcopenia, desregulação do sistema neuroendócrino e disfunção do sistema imunológico. (BRASIL, 2006b, p.51).
Questão 3
Escolha múltipla
Quais os sintomas da síndrome da fragilidade no idoso que a Sra. I.S.P. apresenta?
 Perda de peso
 Diminuição de força de preensão
 Baixo nível de atividade física
 Cansaço
 Diminuição da velocidade da marcha
 
80 / 100 acerto
Cansaço/fadiga, perda de peso, baixo nível de atividade física, diminuição de força de preensão e diminuição da velocidade da marcha são sintomas da síndrome da fragilidade no idoso. A Sra I.S.P. não apresenta diminuição de força de preensão, que é um dos sintomas da síndrome.
Saiba mais
Figura 1- Fenótipo de Fragilidade de acordo com modelo proposto por Fried (2001).
	Fonte: Ministério da Saúde, 2006b, p. 54
	
Para verificar os sinais e sintomas da síndrome da fragilidade têm-se um fenótipo relacionado à fragilidade (FRIED, 2001) que inclui cinco componentes possíveis de serem mensurados, desse modo, para verificar a síndrome da fragilidade o idoso deve apresentar:
1. perda de peso não intencional: = 4,5 kg ou = 5% do peso corporal no último ano.
2. fadiga auto referida utilizando duas questões: com que frequência na última semana o(a) sr(a) sentiu que tudo que fez exigiu um grande esforçoou que não pode fazer nada;
3. diminuição da força de preensão medida com dinamômetro na mão dominante e ajustada para gênero e Índice de Massa Corporal (IMC);
4. baixo nível de atividade física medido pelo dispêndio semanal de energia em kcal (com base no auto relato das atividades e exercícios físicos realizados) e ajustado segundo o gênero;
5. diminuição da velocidade da marcha em segundos: distância de 4,5m ajustada para gênero e altura.
A reabilitação nutricional, os exercícios para fortalecimento muscular e o tratamento individualizado das comorbidades conseguem evitar o declínio em espiral descendente para a fase final, pelo menos temporariamente, com o objetivo de melhora da qualidade de vida (KO, 2011 apud BRASIL, 2013, p. 57) e postergar as complicações físicas – desnutrição e caquexia, dor incontrolável, fraturas e escaras, imobilidade e atrofias, baixa capacidade funcional, baixa imunidade – e psicossociais – isolamento social, depressão, alta dependência, estresse do cuidador e custo financeiro e social , absenteísmo (BRASIL, 2013).
Questão 4
Escolha múltipla
Quais as orientações que a enfermeira deverá realizar à cuidadora da Sra. I.S.P. quanto a aplicação da insulina e seu acondicionamento?
 Orientar que a mudança na cor e presença de grânulos é normal na insulina refrigerada
 Orientar os locais mais adequados de aplicação da insulina
 Orientar a realização de rodízio local de aplicação da insulina
 Revisar a forma de preparação e aplicação da insulina, acompanhando o procedimento.
 Orientar evitar expor os frascos à luz do sol
 Orientar que os frascos de insulina nunca devem ser congelados (temperatura abaixo de 2°)
 
100 / 100 acerto
Insulina Humana Recombinante (NPH) é uma suspensão aquosa, estéril, branca e leitosa, diferente da regular que tem um aspecto incolor e límpido, não sendo normal mudança na cor e presença de grânulos nas insulinas. O rodízio na aplicação da insulina é necessário para evitar hipertrofia ou atrofia no local.
Saiba mais
Como preparar a insulina
A técnica de aplicação da insulina será demonstrada com seringa de 1cc, cada subdivisão contém duas unidades, porém o mercado também disponibiliza de seringas de 0,5cc, na qual cada subdivisão contém uma unidade.
Técnica de preparo da insulina
Figura 2 – Material necessário para a para a aplicação da insulina
Foto: Gil Fachini
Figura 3 - Seringa de 1cc- cada subdivisão contém duas unidades.
Fotos: Gil Fachini
Figura 4 - Lavar as mãos com água e sabão.
Fotos: Gil Fachini
Figura 5 - Limpar a tampa do frasco usando algodão com álcool à 70%.
Foto: Gil Fachini
Figura 6 - Rolar o frasco entre as mãos para misturar a insulina. Não agitar o frasco.
Foto: Gil Fachini
Figura 7 - Retirar o protetor e evitar encostar os dedos na agulha para que não ocorra contaminação.
Foto: Gil Fachini
Figura 8 - Puxar o êmbolo da seringa até a marca da quantidade de insulina que você irá aplicar.
Foto: Gil Fachini
Figura 9 - Injetar o ar dentro do frasco, isso permite que a insulina seja facilmente aspirada.
Foto: Gil Fachini
Figura 10 - Virar o frasco para baixo. Aspirar à insulina puxando o êmbolo lentamente.
Foto: Gil Fachini
Figura 11 - Verificar se existem bolhas de ar, para tirá-las bater com o dedo na parte da seringa onde elas estão ou injetar a insulina de volta para o frasco. Em seguida retirar a dose de insulina que você vai usar.
Foto: Gil Fachini
Como aplicar a insulina
Figura 12- Aplicação da insulina
Foto: Gil Fachini
Escolher o local para aplicar a insulina. Limpar a pele usando algodão com álcool e deixar secar. Manter uma distância de aproximadamente dois centímetros do local da última aplicação, se a área do corpo for à mesma.
Figura 13- Aplicação da insulina
Foto: Gil Fachini
Fazer uma prega na pele onde você irá aplicar a insulina. Pegar na seringa como se fosse um lápis, introduzir a agulha na pele num ângulo de 90°. Soltar a prega cutânea. Obs: em pessoa muito magra ou em crianças menores a injeção poderá ser feita em um ângulo de 45° para evitar que seja aplicada no músculo.
Figura 14- Aplicação da insulina
Foto: Gil Fachini
Ao iniciar a aplicação da insulina se for encontrado sangue na seringa seguir as seguintes orientações: sangue em pequena quantidade continuar a aplicação; sangue em grande quantidade parar a aplicação. Jogue fora a seringa com insulina e prepare outra dose.
Figura 15- Aplicação da insulina
Foto: Gil Fachini
Injetar a insulina empurrando o êmbolo até o final. Retirar a seringa e fazer uma leve pressão no local, usando o algodão.
Observação: com relação a não utilização de luvas de procedimento nas figuras acima, foi utilizado recomendação da ANVISA,WHO e OPAS.
http://www.anvisa.gov.br/servicosaude/controle/higienizacao_oms/folha%20informativa%206.pdf
Locais para aplicação da insulina
Figura 16 – Locais para a aplicação da insulina
Fonte: Ministério da Saúde, 2006b, p. 55
Conservação da insulina
A insulina é um hormônio que deve ser conservado de maneira adequada, para que sejam garantidas as suas propriedades farmacológicas. Como guardar os frascos de insulina de acordo com o manual do Ministério da Saúde (2006a, p. 50-51):
- Frascos de insulina NUNCA devem ser congelados (temperatura abaixo de 2°).
- Evite expor os frascos à luz do sol, pois a insulina pode sofrer degradação.
- Evite deixar os frascos em locais muito quentes, como o porta-luvas do carro, perto do fogão ou forno elétrico, etc.
- As insulinas devem ser armazenadas em geladeiras, na porta ou parte inferior.
- A insulina que está em uso poderá ser mantida em temperatura ambiente (15°C a 30°C), por até um mês. Nesse caso, deixar o frasco no lugar mais fresco da casa, como, por exemplo, perto do filtro da água.
- Não usar insulina se notar mudança de cor ou presença de grânulos.
Em caso de viagem:
- Colocar os frascos de insulina em bolsa térmica ou caixa de isopor. Não precisa colocar gelo. Caso não tenha bolsa térmica ou isopor, leve o frasco em bolsa comum, junto a você, onde não receba a luz do sol, diretamente.
Locais onde não existe geladeira:
- Deveria ser evitada a armazenagem em locais que não existe geladeira. Contudo, em situações especiais, os frascos de insulina deverão ser mantidos no local mais fresco da casa ou edifício. A insulina, nesse caso, deverá ser utilizada no prazo máximo de seis meses.
- Uma vez aberto o frasco de insulina e o refil das canetas, utilizar, no máximo no período de 30 dias.
Transporte:
- Por um período de curta duração (até sete dias) é permitido transportar a insulina em local não refrigerado. Para tanto, deve ser seguidas as seguintes orientações:
Evitar a exposição do frasco em locais com calor excessivo (acima de 40°C);
Usar sempre veículo com isolamento térmico;
Nunca expor a insulina ao sol, diretamente;
Preferir o transporte noturno;
Não congelar o produto;
Não transportar a insulina com gelo seco;
Colocar a insulina na geladeira, logo que chegar ao seu destino;
Em viagem de avião não despachar os frasco junto com as bagagens, pois a baixa temperatura pode congelar a insulina.
Questão 5
Escolha múltipla
Quais as orientações devem ser dadas ao cuidador para acompanhamento e avaliação da lesão do pé?
 Examinar os pés diariamente
 Remover calos ou unhas encravadas no domicilio.
 Andar descalço somente em casa
 Avisar aos profissionais de saúde se tiver calos, rachaduras, alterações de cor ou úlceras.
 Calçar sapatos que não apertem, de couro macio ou tecido
 
100 / 100 acerto
O paciente diabético apresenta diminuição da sensibilidade devido a neuropatia periférica, desse modo é importante examinar os pés diariamente, se necessário pedir ajuda a familiar ou usar espelho; Calçar sapatos que não apertem, de couro macio ou tecido, não usar sapatos sem meia; vestir sempre meias limpas, preferencialmente de lã, algodão, sem elástico; Avisar aos profissionais de saúde se tiver calos, rachaduras, alterações de cor ou úlceras; Cortar unhas de forma reta e horizontal. Assim como, nunca andar descalço, mesmo em casa e não remover calos ou unhas encravadasem casa, procurar equipe de saúde para orientação são cuidados necessário que se deve ter com os pés.(BRASIL, 2006a, p.43).
Saiba mais
Orientações para o exame do pé diabético
Na Avaliação do paciente.
Achado clínicos importantes: Ulceração prévia nos pés, Amputação prévia, Diabetes > 10 anos, Visão comprometida, Sintomas neuropáticos e Claudicação.
No exame dermatológico.
Achados clínicos importantes: Pele seca, Ausência de pelos, Unhas encravadas ou pontiagudas, Maceração interdigital e Ulceração.
No rastreio para neuropatia.
Testes indicados: Monofilamento, Limiar de percepção, vibratória e Diapasão (128 HZ). Achados importantes: Perda da percepção em um ou mais locais do teste, Limite de percepção vibratória maior que 25 volts, Percepção vibratória anormal.
Avaliação vascular.
Testes indicados: Palpação dos pulsos pedioso dorsal e tibial posterior e Índice tornozelo-braço (ITB). Achados Importantes: Pulsos ausentes e ITB menor que 0,90 é consistente com doença arterial periférica.
Avaliação biomecânica do pé.
Testes indicados: Flexão plantar ou dorsoflexão de tornozelo e hálux. Observar a deambulação do paciente, Inspeção dos sapatos do paciente e Inspeção das deformidades. Achados importantes: Mobilidade articular diminuída, Visão diminuída, marcha alterada, necessidade de órteses. Os sapatos ajustam-se mal aos pés dos pacientes, Incapacidade do paciente de ver e alcançar os pés, cravo, calosidade, hálux valgus, cabeça de metatarso proeminente e dedo em martelo, em garra. (AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, 2008).
Questão 6
Escolha múltipla
Considerando as alterações observadas na avaliação da cavidade oral, quais as orientações que devem ser dadas à Sra. I.S.P. e sua cuidadora?
 As próteses devem ser retiradas ao dormir, e deve ficar em água na temperatura ambiente.
 As próteses devem ser higienizadas mecanicamente, por meio da escovação, associada à desinfecção química com hipoclorito de sódio 2%
 A limpeza da prótese deve ser realizada com escova de cerdas duras e dentifrícios
 Solicitar avaliação odontológica
 
75 / 100 acerto
Quanto à limpeza das próteses, deve-se focar na limpeza mecânica (escovação) associada com a desinfecção química (imersão no hipoclorito). O ideal é recomendar escovação diária da prótese (após as refeições) com escova de cerdas macias e dentifrício não abrasivo. A escova de cerdas duras dá uma falsa impressão de limpeza, e na verdade só serve para arranhar a superfície do acrílico, deixando-o mais rugoso e propenso a acumular biofilme. A prótese deve ser retirada ao dormir, e deve ficar em água na temperatura ambiente.
Após as orientações a equipe decide manter acompanhamento domiciliar, duas vezes por semana, para verificar a realização dos cuidados e prevenção da evolução da lesão em hálux.
Saiba mais
Higienização de prótese dentária
Somente a remoção mecânica do biofilme não é suficiente para a descontaminação da prótese. Assim, o uso de agentes químicos de desinfecção é de grande valor. Para próteses totais, recomenda-se principalmente, o hipoclorito de sódio 2% (disponível em supermercados), em imersões de cinco minutos seguidos de enxágue abundante com água.
Quando utilizamos produtos químicos para desinfecção, devemos considerar a regra “concentração do produto X tempo de imersão.”
Quanto mais concentrada for a sua solução, menos tempo de imersão é necessário para a eliminação de microrganismos.
Na UFPel - Faculdade de Odontologia preconiza-se a solução de hipoclorito de sódio 2% (água sanitária que compra-se no supermercado, composta por hipoclorito de sódio 2% ou 2,5%, ou seja, já é uma solução diluída, pois são 2% de hipoclorito de sódio para 98% de água) por cinco minutos, por ser comprovadamente eficiente e devido ao paciente não ficar tanto tempo sem a prótese.
Alguns dentistas utilizam duas gotas da água sanitária do supermercado diluída em 200ml de água, e nestes casos a concentração do produto é muito menor, então, para que ocorra a descontaminação da prótese, é preciso que ela fique mais de 12 horas em imersão.
Além disso, deve-se adotar a escovação mecânica com escova de cerdas macias para não arranhar a superfície da prótese. Quando a prótese é nova e o paciente apresenta um bom controle de higiene, recomenda-se escovação diária e imersão em hipoclorito 2% por cinco minutos a cada 20 dias, para controle do biofilme. Em próteses com muitos anos de uso e se o paciente apresentar higiene deficiente ou sinais clínicos de estomatite protética, recomenda-se escovação diária e imersão diária em hipoclorito 2% por cinco minutos, sempre enxaguando muito bem em água corrente após a desinfecção, até a remissão dos sintomas. Se o paciente relatar alergias ao produto, ele não deve ser utilizado.
(GONÇALVES, et al., 2011).
Objetivos do Caso
Identificar os fatores que pré dispõe a fragilidade no idoso e sinais e sintomas do idoso fragilizado. Realizar orientações para idoso diabético e seu cuidador quanto aos cuidados com a cavidade oral e prótese dentária, com o pé diabético, aplicação e acondicionamento da insulina.
 
 
 
	 
		 
			 
			 
			 
				 
				 
				 
				 
				 
				 
				 
				 
			
		
		 
			 
			 
			 
			 
			 
			 
			 
		
		 
			 
		
		 
			 
		
		 
			 
		
		 
		 
		 
		 
		 
	
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
 LOCAIS PARA A APLICAÇÃO DA INSULINA 
 (Embaixo da pele, ou seja, no tecido subcutâneo)
 • Braços - parte externa e superior • Coxas - parte anterior e lateral • Região Abdominal • Região Glútea
 Você deve fazer o rodízio na aplicação diária de insulina para evitar complicações tais como hipertrofia ou atrofia no local. 
 
	 *Evite aplicar a insulina perto das juntas, na área da virilha, no umbigo e na linha média do abdômem.