Estática Fetal e Canal do Parto

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Semana 2 – Estática Fetal e Canal do Parto
Estática Fetal
A) Atitude ou hábito fetal = a relação das diversas partes do feto entre si.
· Tamanho do útero = 30 cm;
· Tamanho do feto = 50 cm → flexionando-se → 25 cm;
· Atitude = flexão generalizada (durante a gestação) → coluna encurvada no seu todo + mento aproximando da face anterior do tórax (ovóide fetal), coxas fletidas sobre a bacia e as pernas sobre as coxas, MMSS se locam na face anterior do tórax, fletidos; 
· Ovóide córmico = conjunto do tronco com os membros;
· Dois polos: cefálico e pélvico. 
· Durante o trabalho de parto, o útero passa de globoso a cilindroide, o que obriga o feto a endireitar o tronco, diminuindo sua flexão → cilindro fetal;
· O polo cefálico é o segmento menos redutível, com 35 cm, sendo o perímetro torácico de 33 cm e o abdominal, 28;
· Suturas do crânio: sagital, metopica, coronária, lambdoide e temporal;
· Fontanelas (regiões membranosas de encontro entre 3 ou 4 ossos): bregmática ou anterior (valioso ponto de referencia para posição fetal, obtido com toque digital ou manual), ptéricas ou ptérios (lateroanteriores) e as astéricas ou astérios (lateroposteriores);
· Importantes: diâmetros e circunferências biacromial (12 e 35) e bitrocanteriana (9,5 e 27 – pernas estendidas ou 35 – pernas flexionadas);
B) Situação = relação entre os grandes eixos longitudinais fetal e uterino;
· Se coincidentes → Longitudinal;
· Se perpendiculares → Transversa;
· Se cruzados → Obliqua ou inclinada (fase de transição entre uma e outra);
C) Apresentação = região fetal que se localiza na área do estreito superior, ocupando-a em seu todo, e aí tende a insinuar-se (parte fetal que se apresenta ao canal do parto)
· Encontrando-se no estreito superior segmentos fetais, como pequenas partes e funículos, não há elementos para caracterização da apresentação; constituem apenas procidências → se for mão, pé ou cordão;
· Mutação ou versão → transformação de uma apresentação em outra → causada pela rotação axial do feto;
· Ate o sexto mês, a cabeça fica no fundo uterino e depois, graças a rotação axial, o feto orienta o polo cefálico para as porções inferiores do órgão;
· Plano de contato da apresentação → relação com o estreito superior;
· Situação transversa = apresentação córmica;
· Situação longitudinal = apresentação cefálica ou apresentação pélvica;
· Apresentação cefálica fletida → mento perto do tórax; Outras → apresentações defletidas;
· Grau I → Bregmatica;
· Grau II → Fronte; 
· Grau III → Face; 
· Apresentação pélvica pode ser completa (pelvipodálica) – coxas e pernas fletidas; ou incompleta (simples/modo de nádegas) – coxas fletidas contra a bacia e pernas estendidas sobre a face anterior do torax;
D) Altura da apresentação: 
· Alta e móvel → quando a apresentação não toma contato com o estreito superior (durante a gestação, a apresentação fica sem relação direta com a pelve)
· Ajustada → se ocupa a área desse estreito;
· Fixa → quando, pelo palpar, não se consegue mobilizá-la;
· Insinuada → quando a maior circunferência da apresentação transpõe a área do estreito superior;
· Insinuação ou encaixamento → passagem, pelo estreito superior, do maior plano perpendicular à linha da orientação (passagem do biparietal nas apresentações cefálicas e do bitrocanterico nas pélvicas);
· A travessia dessa região estreita da bacia se obtém pela redução dimensória sinalada, e por movimento de inclinação lateral da apresentação a que se denomina Assinclitismo;
· A ausência da flexão lateral, mantendo-se a sutura sagital equidistante do sacro e do púbis condiciona o Sinclitismo;
· Assinclitismo posterior = obliquidade de Litzmann → quando a sutura sagital esta próxima do púbis e o parietal posterior é o primeiro a penetrar na escavação;
· Assinclitismo anterior = obliquidade de Nagele → quando a sutura sagital esta mais próxima do sacro e o parietal anterior desce em primeiro lugar;
· Critério de Lee para a altura da apresentação:
· Plano de referencia = 0 → linha interespinhosa (espinhas ciáticas);
· Se a parte baixa da apresentação estiver X cm acima do plano 0 → a altura é expressa como - X (máx = - 5);
· Quando a parte mais baixa da apresentação ultrapassar X cm o plano 0, a sua altura será + X (máx = + 5);
E) Posição = relação do dorso fetal com o lado direito ou esquerdo materno (escola alemã)/ relação do ponto de referencia da apresentação com o lado esquerdo ou direito (escola francesa)
· Posiçao esquerda ou 1o posição → dorso para o lado esquerdo;
· Posiçao direita ou 2o posição → dorso para o lado direito;
· Nas apresentações cefálicas fletidas → ambas as escolas se correspondem (dorso e ponto de referencia da apresentação para o mesmo lado); nas defletidas, são opostas;
F) Variedade de posição = relação dos pontos de referencia maternos e fetais;
· Maternos → o púbis, as eminencias ileopectineas, as extremidades do diâmetro transverso máximo, a sinostose sacroiliaca e o sacro;
· Fetais → depende da apresentação:
· Lambda – apresentações cefálicas fletidas;
· Extremidade anterior do bregma - apresentaço defletida I;
· Glabela ou raiz do nariz – defletida II
· Mento – defletida III;
· Sacro – apresentações pélvicas;
· Acromio – apresentação córmica;
· Linha de orientação → linha fetal que se põe em relação com o diâmetro materno de insinuação e possibilita acompanhar os movimentos da apresentação durante o trabalho de parto;
· Sutura sagital – apresentação cefálica fletida;
· Sutura sagital e metopica – defletida I;
· Sutura metopica – defletida II;
· Linha facia (nariz-mento) – defletida III;
· Sulco intergluteo – pélvica;
· As situações transversas não tem linha de orientação, pois são impeditivas de expulsão espontânea;
G) Nomenclatura
· Situação longitudinal: 2 ou 3 letras, sendo a primeira indicativa da região que caracteriza a apresentação, e as demais correspondem ao ponto de referencia ao nível do estreito superior → OEA = apresentação é de occipital (O) e o ponto de referencia, o lambda, esta em correspondência com o estreito superior a esquerda (E) e anteriormente (A);
· Situaçao transversa: sem uniformidade na designação;
· Para a escola francesa, a localização do dorso define a posição, e o acrômio, direito ou esquerdo, que se poe em relação com o estreito superior, define a apresentação (ADA = posição acromiodireita-anterior = acrômio direito em contato com o estreito superior, e o dorso voltado para a frente);
· Para a escola alemã, a posição é determinada pela localização do ovoide cefálico nas fossas ilíacas, chamando-se primeira e segunda posição quando a cabeça esta do lado esquerdo ou direito, respectivamente, distinguindo anterior e posterior de acordo com o dorso (cefálico-esquerda dorso anterior = cabeça na fossa ilíaca esquerda, com dorso para a frente);
· Para a escola norte-americana, a posição é indicada pelo lado materno onde se encontra o acrômio (acromioesquerda-anterior = AEA = acrômio relacionado com o lado esquerdo materno e dorso pra frente) - PREFERENCIA;
Estudo da Bacia
· Canal da parturição = estende-se do útero à fenda vulvar → sustentado pela cintura óssea = pequena pelve ou escavação;
· É a bacia o canal ósseo do parto, constituído dos ilíacos, sacro e cóccix, com as respectivas articulações;
· Três estreitamentos anulares → orifício cervical, diafragma pélvico (urogenital) e o óstio vaginal (fenda vulvovaginal);
· A pelve humana tem a abertura apenas o suficiente para possibilitar a passagem da cabeça na posição occipitoanterior;
· Grande bacia = pelve falsa – pouca relevância na obstetrícia;
· A grande e a pequena bacia são separadas pelo anel do estreito superior;
· A pequena bacia limita-se pelos estreitos superior e inferior, e é o verdadeiro trajeto duro do parto;
· Estreito superior é constituído (de tras pra frente) de saliência do promontório, borda anterior da asa do sacro, articulação sacroiliaca, linha inonimada, eminencia ileopectinea e borda superior do corpo do púbis e sínfise púbica → a referencia é o promontório;
· Estreito médio → ponto de referencia são as espinhas ciáticas→ começa no ápice do sacro, passa pelas apófises transversas de S5, pela borda inferior dos pequenos ligamentos sacrocriaticos, pelas espinhas ciáticas, pelos arcos tendineos do elevador do anus e termina à frente de seus feixes pubococcígeos, na face posterior do púbis;
· Estreito inferior é composto de borda inferior dos dois púbis, ramos isqueopubicos, tuberosidades isquiáticas, borda medial ou interna dos grandes ligamentos sacrociáticos e extremidade do cóccix → a referencia é o cóccix;
· Grande bacia:
· Diâmetro biespinhal = 24 cm;
· Diâmetro bicrista = 28 cm;
· Diâmetro sacropúbico externo/ de Baudelocque ou conjugata externa = 20 cm;
· Pequena bacia – Estreito superior:
· Conjugata vera (do promontório à borda superior da sínfise púbica) = 11 cm;
· Conjugata vera obstétrica (do promontório à face posterior do púbis) = 10,5 cm; 
· Diâmetro transverso máximo (do ponto mais afastado de uma linha inominada à outra) = 13 a 13,5 cm;
· Diametros oblíquos (da eminencia ileopectinea de um lado à sínfise sacroiliaca do outro) → pros franceses, é esquerdo ou direito dependendo da eminencia de onde sai, e pros alemãs depende da sínfise que chega → aquele que vai da eminencia esquerda pra sínfise direita = primeiro diâmetro obliquo = 12, 75 cm; e o da eminencia direita que vai pra sínfise esquerda = segundo diâmetro obliquo = 12 cm;
· Pequena bacia – estreito médio:
· Diametro anteroposterior = 12 cm;
· Diâmetro transverso = biespinha ciática = 10,5 cm;
· Pequena Bacia – Estreito inferior:
· D. anteroposterior = conjugata exitus = cóccix subpubico = 9,5 cm → substituído pelo subsacro subpúbico após a repulsão do cóccix = 11 cm;
· D. bi-isquiatico = transverso = 11 cm; 
· Há quatro tipos fundamentais de bacia → determinados pela porção posterior do estreito superior, limitada pelo diâmetro transverso máximo → os tipos puros ocorrem menos frequentemente que os mistos;
· Tipo Ginecoide (bacia normal feminina):
· Frequência = 50%;
· Estreito superior arredondado;
· Diâmetro transverso máximo afastado do promontório e do púbis (porção posterior da bacia espaçosa);
· Chanfradura ciática ampla, pouco profunda;
· Espinha ciática romba;
· Sacro largo, côncavo, inclinação media, de 5 vertebras;
· Ângulo subpubico médio;
· Diâmetro bi-isquiatico grande;
· Diametro AP do estreito inferior grande;
· Prognostico muito bom;
· Verdadeira pelve feminina → diâmetros iguais nas 3 dimensões → favorável ao parto vaginal;
· Tipo Antropoide (bacia dos macacos):
· Frequência = 25%;
· Estreito superior elíptico, alongado no sentido AP;
· Diâmetro transverso máximo diminuído e próximo do púbis; 
· Chanfradura ciática mais ampla, pouco profunda;
· Espinhas ciáticas não proeminentes;
· Sacro estreito, longo, composto por 6 vertebras;
· Paredes da escavação paralelas;
· Ângulo subpubico levemente estreitado;
· Diâmentro bi-isquiatico menor;
· Diâmetro AP do estreito inferior maior;
· Prognostico → aumento na incidência de posteriores (obliquas e diretas) – se não houver distocia (qualquer perturbação no bom andamento do parto em que estejam implicadas alterações na força motriz ou contratilidade uterina – distocia funcional; no objeto – distocia fetal; ou no trajeto = bacia e partes moles – distocia do trajeto) no estreito superior, não haverá no restante da bacia;
· Abertura pélvica superior oval e sacro longo, produzindo pelve profunda → favorável ao parto vaginal;
· Tipo Androide (bacia masculina):
· Frequência = 20%;
· Estreito superior levemente triangular;
· DTM perto do sacro (porção posterior da bacia estreita);
· Chanfradura ciática estreitada, profunda;
· Espinhas ciáticas muito proeminentes;
· Sacro estreitado, plano, longo, inclinado para a frente;
· Paredes de escavação convergentes;
· Ângulo subpubico estreitado;
· Diamentro bi-isquiatico reduzido;
· Diâmetro AP do estreito inferior pequeno;
· Prognostico → pouco aumento da incidência de posteriores obliquas e diretas; distocias crescentes com a progressão da apresentação;
· Formato de coração → parto vaginal dificultado → o feto desce lentamente pela pelve e comumente não consegue girar;
· Tipo Platipeloide (bacia achatada):
· Frequência = 5%;
· Estreito superior ovalado com diâmetro AP reduzido;
· DTM aumentado e equidistante do sacro e púbis;
· Chanfradura ciática ampla, pouco profunda;
· Espinhas ciáticas proeminentes;
· Sacro largo, curto e côncavo;
· Paredes da escavação divergentes;
· Ângulo subpubico muito amplo;
· Diametro bi-isquiatico aumentado;
· Diametro AP do estreito inferior menos reduzido;
· Prognostico → insinuação, em geral, nos diâmetros transversos; distocia maior na insinuação, amenizando posteriormente;
· Pequena cavidade pélvica, alargada na abertura inferior da pelve, tornando difícil a descida do feto → desfavorável ao parto vaginal (exceto se a cabeça do feto conseguir atravessar a abertura superior);
· Planos paralelos de Hodge da Bacia:
· Primeiro → passa pela borda superior do púbis e pelo promontório;
· Segundo → borda inferior do púbis;
· Terceiro → traçado nas espinhas ciáticas = equivale ao 0 de DeLee;
· Quarto → parte da ponta do cóccix e mistura-se com o assoalho pélvico; 
· Canal ósseo do parto divide-se em três espaços: um superior, reto, de secção oval – o espaço do estreito superior (vai do plano que passa pelas espinhas do púbis e o promontório ate o das linhas inominadas) -; outro médio, reto, de secção transversal circular – a escavação (das linhas inominadas ate o plano que passa pela borda inferior da sínfise púbica e das espinhas ciáticas) -; e outro inferior (do ultimo ate o da arcada do púbis);
· Os eixos da bacia são as perpendiculares ao centro de cada plano → auxilia o obstetra sobre a direção a dar às trações;
EXAME DA BACIA
· Estudo da capacidade da bacia = Pelvimetria → pode ser externa ou interna → estima os diâmetros;
· Para definir o formato → pelvigrafia;
· Na pelvimetria externa do estreito inferior:
· Útil o diâmetro bi-isquiatico, medido com o pelvímetro de Thoms = 9 cm ou +, em geral;
· Quadrilatero de Michaelis → superiormente, apófise espinhosa de L5; inferiormente, a extremidade superior da cissura interglutea; lateralmente, as espinhas ilíacas posterossuperiores → a deformação do quadrilátero (projeção cutânea do sacro) exibe o vicio pélvico;
· Pelvimetria interna → superficial:
· Mede-se a conjugata obliqua ou diagonalis, de cujo valor se deduz 1,5 cm a fim de se obter a conjugata vera obstétrica;
· Ao introduzir o dedo, procura-se aplicar seu extremo (do índice, no toque unidigital, e do médio, no bidigital) sobre a saliência do promontório, e duas hipóteses podem ocorrer: ou ele é inatingível ou está acessível. Com o dedo explorador sobre o promontório, a borda radial do índice posiciona-se sob o ligamento arcuatum e, com o índice da outra mão, marca-se o ponto de encontro da face anterior do púbis com a mão que toca. A seguir, mede-se a distância entre esse ponto e a polpa digital do dedo que se aplicou no promontório, obtendo-se o valor da conjugata diagonalis. Nos casos de promontório inatingível, conclui-se que o diâmetro anteroposterior é amplo. No entanto, para considerar a bacia normal ou espaçosa, não basta que esse diâmetro tenha grandes proporções, pois o vício pélvico pode se localizar em outros pontos.
· Pelvigrafia externa:
· Procura-se conhecer o comprimento e a espessura da sínfise e definir o ângulo de abertura da arcada púbica (estreito < 900; médio = 90o; largo > 90o); 
· Pelvigrafia interna:
· Tem início com o exame do arco subpúbico e continua seguindo o estreito superior até o promontório;
· As bacias de paredes convergentes, arco subpúbico estreito e diâmetros transversais reduzidos restringem os movimentos laterais dos dedos exploradores;
· Localiza-se a espinha ciática de um dos lados, passando-se à apreciação da oposta, com movimentos de pronação e supinação da mão. O exame clínico da porção média e inferior da pelve busca a localização da ponta do sacro e da extremidade do cóccix, apreciação das espinhas ciáticas e investigação dos ramos púbicos, pela face posterior. Comos dedos exploradores, mede-se a conjugata exitus; eles sobem, delicadamente, pelas paredes pélvicas, avaliando o paralelismo ou a convergência, a posição e o relevo das espinhas ciáticas e, posteriormente, das peculiaridades do sacro e sua inclinação, comprimento e curvatura. A fase subsequente deve ser a medida da conjugata diagonalis.