Dor e Cuidados Paliativo

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EDITORESEDITORES
Sérgio Luiz do LSérgio Luiz do Logar Mattosogar Mattos
Mauro PereMauro Pereira de ira de AzevedoAzevedo
Mirlane Guimarães de Melo CardosoMirlane Guimarães de Melo Cardoso
Rogean Rodrigues NunesRogean Rodrigues Nunes
SBA SBA 
Sociedade Brasileira de AnestesiologiaSociedade Brasileira de Anestesiologia
Rio de JaneiroRio de Janeiro
20182018
Dor e Cuidados PaliativosDor e Cuidados Paliativos
Copyright© 2018, Sociedade Brasileira de Copyright© 2018, Sociedade Brasileira de AnestesiologiaAnestesiologia
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O conteúdo desta obra é de inteira responsabilidade de seu(s) autor(es).O conteúdo desta obra é de inteira responsabilidade de seu(s) autor(es).
Produzido pela Sociedade Brasileira de AnesteProduzido pela Sociedade Brasileira de Anestesiologia.siologia.
Material de distribuição exclusiva aos médicos anestesiologistas.Material de distribuição exclusiva aos médicos anestesiologistas.
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Sociedade Sociedade Brasileira Brasileira de de AnestesiologiaAnestesiologia
Rua Professor Alfredo Gomes, 36 - Botafogo - Rio de Janeiro - RJRua Professor Alfredo Gomes, 36 - Botafogo - Rio de Janeiro - RJ
CEP 22251-080 - Tel.: (21) 3528-1050 - E-Mail: contato@sbahq.org - Portal: https://www.sbahq.org/CEP 22251-080 - Tel.: (21) 3528-1050 - E-Mail: contato@sbahq.org - Portal: https://www.sbahq.org/
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Ficha catalográcaFicha catalográca
S678d S678d Dor Dor e e Cuidados Cuidados Paliativos Paliativos / / Editores: Editores: Sérgio Sérgio Luiz Luiz do do Logar Logar Mattos, Mattos, Mauro Mauro Pereira Pereira de de Azevedo,Azevedo,
Mirlane Guimarães de Melo Cardoso e Rogean RodMirlane Guimarães de Melo Cardoso e Rogean Rodrigues Nunes.rigues Nunes.
Rio Rio de de Janeiro: Janeiro: SociedSociedade ade BrasileiBrasileira ra de de AnesteAnestesiologia/SBA, siologia/SBA, 2018.2018.
240 240 p.; p.; 25cm.; 25cm.; ilust.ilust.
ISBN 978-85-98632-39-1ISBN 978-85-98632-39-1
 Vários colabor Vários colaboradores.adores.
1. Anestesiologia – Estudo e 1. Anestesiologia – Estudo e ensino. I. Sociedade Brasileira de Anestesiologia. II. Mattos,ensino. I. Sociedade Brasileira de Anestesiologia. II. Mattos,
Sérgio Luiz do Logar. III. Nunes, Rogean Rodrigues. IV. Azevedo, Mauro Pereira de. V.Sérgio Luiz do Logar. III. Nunes, Rogean Rodrigues. IV. Azevedo, Mauro Pereira de. V.
Cardoso, Mirlane Guimarães Cardoso, Mirlane Guimarães de Melo.de Melo.
CDD - 617-96CDD - 617-96
Comissão de TreinaComissão de Treinamento e Terapêutica damento e Terapêutica da
Dor – CTTDorDor – CTTDor
Mauro Pereira de Azevedo - Mauro Pereira de Azevedo - Presidente ePresidente e
CoordenadoCoordenador do livr do livroro
Breno José Santiago Bezerra de Lima - SecretárBreno José Santiago Bezerra de Lima - Secretár ioio
 Welma Rezende F Welma Rezende Fuso de Auso de Assis - Membrossis - Membro
 Vinic Vinicius Sepuius Sepulveda Llveda Lima - Membro eleito parima - Membro eleito para 2018a 2018
Comissão de Treinamento em MedicinaComissão de Treinamento em Medicina
Paliativa – CTMPPaliativa – CTMP
Mirlane Guimarães de Melo Cardoso - Mirlane Guimarães de Melo Cardoso - Presidente ePresidente e
CoordenadoCoordenadora do livra do livroro
Guilherme Antônio Moreira de Barros - Guilherme Antônio Moreira de Barros - MembroMembro
Inês Tavares Vale e Melo - MembroInês Tavares Vale e Melo - Membro
Capa e diagramaçãoCapa e diagramação
Marcelo de Azevedo MarinhoMarcelo de Azevedo Marinho
SupervisãoSupervisão
Maria de Las Mercedes Gregoria Martin de AzevedoMaria de Las Mercedes Gregoria Martin de Azevedo
Revisão BibliográfcaRevisão Bibliográfca
TTeresa Maria Maia eresa Maria Maia LibórioLibório
 Aux Auxiliailiar Técnicor Técnico
Marcelo de Carvalho SperleMarcelo de Carvalho Sperle
Diretoria, gestão 2018Diretoria, gestão 2018
Sérgio Luiz do Logar MattosSérgio Luiz do Logar Mattos
Erick Freitas CuriErick Freitas Curi
TTolomolomeu Arteu Artur Assunção Casalur Assunção Casal ii
 Augu Augusto Key Ksto Key Karazarazawa Takaschawa Takaschimaima
 Ar Armando Vieimando Vieira de Alra de Almeidameida
Marcos Antonio Costa de Marcos Antonio Costa de AlbuquerqueAlbuquerque
Rogean Rodrigues NunesRogean Rodrigues Nunes
Diretoria, gestão Diretoria, gestão 20120177
Ricardo Almeida de AzevedoRicardo Almeida de Azevedo
Sérgio Luiz do Logar MattosSérgio Luiz do Logar Mattos
TTolomolomeu Arteu Artur Assunção Casalur Assunção Casal ii
 Augu Augusto Key Ksto Key Karazarazawa Takaschawa Takaschimaima
Enis Donizetti SilvaEnis Donizetti Silva
Erick Freitas CuriErick Freitas Curi
Rogean Rodrigues NunesRogean Rodrigues Nunes
EDITORESEDITORES
Sérgio Luiz do Logar MattosSérgio Luiz do Logar Mattos
•• TSA – SBA, Presidente da Sociedade Brasileira de Anestesiologia, gestão 2018TSA – SBA, Presidente da Sociedade Brasileira de Anestesiologia, gestão 2018
•• Instrutor Corresponsável pelo CET/SBA Hosp.Universitário Pedro Ernesto da UERJ.Instrutor Corresponsável pelo CET/SBA Hosp.Universitário Pedro Ernesto da UERJ.
Mauro Pereira de AzevedoMauro Pereira de Azevedo
•• TSA – SBA, Presidente da Comissão de Treinamento e Terapêutica da Dor – CTTDor, gestão 2017.TSA – SBA, Presidente da Comissão de Treinamento e Terapêutica da Dor – CTTDor, gestão 2017.
•• Diretor de EventDiretor de Eventos e Divuos e Divulgação da Sociedade de Anestesiologia do Estado do Rio de Janeiro - SAlgação da Sociedade de Anestesiologia do Estado do Rio de Janeiro - SA ERJ.ERJ.
•• Instrutor Corresponsável CET/SBA Hospital Naval Marcilio Dias.Instrutor Corresponsável CET/SBA Hospital Naval Marcilio Dias.
Mirlane Guimarães de Melo CardosoMirlane Guimarães de Melo Cardoso
•• Presidente da Comissão de Treinamento em Medicina Paliativa da SBA - CTMP.Presidente da Comissão de Treinamento em Medicina Paliativa da SBA - CTMP.
•• Médica anestesiologista com certicação na áMédica anestesiologista com certicação na área de atuação em dor e rea de atuação em dor e medicina paliativa.medicina paliativa.
•• Professora adjunProfessora adjunta da ta da disciplina de farmacologia da disciplina de farmacologia da UniversiUniversidade Federal do Amazonas.dade Federal do Amazonas.
•• Mestre e doutora em farmacologia pela Universidade Federal do Ceará.Mestre e doutora em farmacologia pela Universidade Federal do Ceará.
•• Responsável pelo Serviço de Terapia da Dor e Cuidados Paliativos da Fundação Centro de ControleResponsável pelo Serviço de Terapia da Dor e Cuidados Paliativos da Fundação Centro de Controle
de Oncologia do Amazonas – STDCP/FCECON.de Oncologia do Amazonas – STDCP/FCECON.
Rogean Rodrigues NunesRogean Rodrigues Nunes
•• TSA – SBA, TSA – SBA, Diretor do Departamento CienDiretor do Departamento Cientíco da tíco da SBA.SBA.
•• Instrutor Corresponsável pelo CET Hospital Geral do Inamps de Fortaleza.Instrutor Corresponsável pelo CET Hospital Geral do Inamps de Fortaleza.
•• Mestre e doutor em anestesia; pós-graduado em cardiologia; pós-graduado em engenharia clínica.Mestre e doutor em anestesia; pós-graduado em cardiologia; pós-graduado em engenharia clínica.
•• Professor de medicina da UNICHRISTUS.Professor de medicina da UNICHRISTUS.
 A AUTORES/UTORES/COACOAUTORESUTORES
 Alexa Alexandre Andre Annes Henriquennes Henriquess
•• Médico psiquiatra, mestre em ciências médicas pela UMédico psiquiatra, mestre em ciências médicas pela U FRGS.FRGS.
•• Psiquiatra contratado exclusivo do Serviço de Dor e Medicina Paliativa do Hospital de Clínicas dePsiquiatra contratado exclusivo do Serviço de Dor e Medicina Paliativa do Hospital de Clínicas de
Porto APorto Alegre (HCPA)legre (HCPA)..
•• Coordenador do Programa de Psiquiatria e Dor – Prodor/HCPA.Coordenadordo Programa de Psiquiatria e Dor – Prodor/HCPA.
•• Preceptor das residências médicas de psiquiatria, dor e medicina paliativa do HCPA.Preceptor das residências médicas de psiquiatria, dor e medicina paliativa do HCPA.
•• Professor do Curso de Especialização em Tratamento da Dor e Medicina Paliativa da Faculdade deProfessor do Curso de Especialização em Tratamento da Dor e Medicina Paliativa da Faculdade de
Medicina da UFRGS.Medicina da UFRGS.
 Ana Cl Ana Cláudia Mesquitáudia Mesquitaa
•• Enfermeira.Enfermeira.
•• Doutora em ciências pela Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo.Doutora em ciências pela Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo.
•• Pós-doutPós-doutoranda do Departaoranda do Departamento de Anestesiologia da Faculdade de Medicina mento de Anestesiologia da Faculdade de Medicina de Botucatu (UNde Botucatu (UNESP)ESP)..
 Ana Paula dos  Ana Paula dos SantosSantos
•• Médica Anestesiologista do SMA/ Hospital Sirio Libanês.Médica Anestesiologista do SMA/ Hospital Sirio Libanês.
•• Especialização em Dor pela Universidade Estadual de Campinas - UNICAMP.Especialização em Dor pela Universidade Estadual de Campinas - UNICAMP.
•• Especialização em CEspecialização em Cuidados Paliativouidados Paliativos pelo Pallium Latinoamérica - s pelo Pallium Latinoamérica - Buenos Aires/Buenos Aires/AR.AR.
•• Mestrado e Doutorado em Pesquisa em Cirurgia pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa CasaMestrado e Doutorado em Pesquisa em Cirurgia pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa
de Misericórdia de São Paulo (2009 e 2013).de Misericórdia de São Paulo (2009 e 2013).
 André F André Filipe Junqueira ilipe Junqueira dos Santosdos Santos
••  Vice-pre Vice-presidente da Asidente da ANCPNCP..
 André Marques Mansano
• MD, PhD, FIPP, CIPS, TSA – SBA.
•  Área de atuação em Dor -AMB.
•  Fellow of Interventional Pain Practice - World Institute of Pain.
• Membro do Comitê de Educação do “World Institute of Pain”.
 Anita Perpétua Carvalho Rocha de Castro
• Doutora em anestesiologia pela Universidade Estadual Paulista (Botucatu).
•  Anestesiologista com certicado de atuação na área de dor.
Breno José Santiago Bezerra de Lima
• MD, MSc, PhD, FIPP, TSA – SBA.
• Secretário da Comissão de Treinamento e Terapêutica da Dor-SBA.
•  Fellow of Interventional Pain Practice - World Institute of Pain .
• Mestre e Doutor em Ciências Médicas - FMRP/USP.
•  Área de atuação em Dor e Medicina Paliativa.
Cristina Clebis Martins
• TSA – SBA.
•  Área de atuação em Dor – AMB.
• Especialização em anestesia regional guiada por ultrassom no Hospital Sírio-Libanês.
Danielle Soller Lopes
• Médica com formação em clínica médica e geriatria.
• Mestrado prossional em cuidados paliativos en el paciente oncologico – Universidad Autónoma
de Madrid , UAM, Espanha.
• Mestrado em master en bioética y derecho – Universitat Barcelona,  UAE, Espanha.
Durval Campos Kraychete
• TSA – SBA.
• Professor associado do Departamento de Anestesiologia e Cirurg ia da Universidade Federal da Bahia.
Edison Iglesias de Oliveira Vidal
• Mestrado e doutorado em saúde coletiva pela Unicamp.
• Livre-docência em geriatria pela FMB – Unesp.
• Docente da disciplina de geriatria da FMB – Unesp.
Elaine Gomes Martins
• Residência Médica em Anestesiologia pelo Hospital Sírio Libanês.
•  Aperfeiçoamento em Anestesia Regional - IEP/Sírio-Libanês. Especialização Dor - IEP/Sírio-Libanês.
• Certicado Atuação em Dor AMB/SBA.
• CIPS - Certied interventional Pain Sonologist - World Institute of Pain.
Érica Brandão de Moraes
• Enfermeira doutora pela Universidade de São Paulo.
• Orientadora da Liga de Dor do Maranhão da UFM A.
Érica Carla Lage de Oliveira
• TEA – SBA.
•  Anestesiologista com área de atuação em dor.
• Especialista em medicina da dor pelo Hospital das Clínicas da UFMG.
• Médica da Clínica de Dor do HC UFMG, da Rede Mater Dei de Saúde e da ClinD’Or.
Esther Alessandra Rocha
• TSA – SBA.
• Instrutora corresponsável do Centro de Ensino e Treinamento da Faculdade de Medicina do ABC.
• Professora adjunta da disciplina de anestesiologia da Faculdade de Medicina do ABC.
•  Anestesiologista do Hospital Estadual Mário Covas da Faculdade de Medicina do ABC.
Fernanda Bono Fukushima
• Doutorado em anestesiologia pela Faculdade de Medicina de Botucatu – Unesp.
• Especialista em anestesiologia, título de área de atuação em dor e cuidados paliativos pela AMB.
Docente da disciplina de terapia antálgica e cuidados paliativos da FMB – Unesp.
Guilherme Antônio Moreira de Barros
• Membro da Comissão de Treinamento em Medicina Paliativa da SBA - CTMP.
• Médico anestesiologista com certicação na área de atuação em dor e medicina paliativa.
• Professor adjunto da disciplina de dor e cuidados paliativos da Faculdade de Medicina de Botucatu, Unesp.
• Mestre e doutor em anestesiologia da Faculdade de Medicina de Botucatu, Unesp.
• Responsável pelo Serviço de Terapia Antálgica e Cuidados Paliativos do Hospital das Clínicas da
Faculdade de Medicina de Botucatu, Unesp.
Gustavo Rodrigues Costa Lages
•  Anestesiologista TSA – SBA, CAAD, TEMI AMIB.
• Corresponsável pelo CET do Hospital das Clínicas da UFMG.
• Coordenador da Clínica de Dor do HC UFMG, da Rede Mater Dei de Saúde e da ClinD’Or.
Inês Tavares Vale e Melo
• Membro da Comissão de Treinamento em Medicina Paliativa da SBA – CTMP.
• Médica anestesiologista com certicação na área de atuação em dor e medicina paliativa.
• Coordenadora da especialização latu sensu de cuidados paliativos da Unimed/Unifor.
• Coordenadora do Serviço de Cuidados Paliativos do Hospital Regional Unimed Fortaleza.
• Membro da Câmara Técnica de Cuidados Paliativos do Conselho Federal de Medicina – CFM.
Irimar de Paula Posso
• TSA – SBA.
• Instrutor corresponsável do Centro de Ensino e Treinamento da Faculdade de Medicina do ABC.
•  Anestesiologista do Hospital Israelita Albert Einstein.
• Presidente da Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor.
Joana Angélica Vaz de Melo
•  Anestesiologista, TEA – SBA.
• Especialista em clínica de dor pelo Hospital das Clínicas da UFMG.
João Batista Santos Garcia
• Prof.Dr., TSA – SBA.
• Professor doutor associado da disciplina de anestesiologia, dor e cuidados paliativos da Universida-
de Federal do Maranhão (UFMA).
• Responsável pelo Serviço de Dor e Cuidados Paliativos do Hospital Universitário da UFMA e do
Hospital do Câncer do Maranhão.
José Cristovão Ferreira
• TEA – SBA, Anestesiologista do Hospital Evangélico de Londrina.
• Membro da Comissão de Cuidados Paliativos - Hospital Evangélico de Londrina.
Karen Santos Braghiroli
• MD, FIPP, TEA – SBA.
•  Fellow of Interventional Pain Practice - World Institute of Pain .
• Médica da equipe de Dor do Hospital Alemão Osvaldo Cruz e Professora Assistente na pós-gradua-
ção em Dor do Hospital Sírio-Libânes.
Lúcia Miranda Monteiro dos Santos
• Médica anestesiologista TSA/SBA com área de atuação em dor e cuidados paliativos.
• Mestre em neurociência pela UFRGS.
• Ex-chefe do Serviço de Dor e Medicina Paliativa do Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA,
2008-16). Coordenadora do Programa de Cuidados Paliativos do HCPA.
• Professora do Curso de Especialização em Dor e Medicina Paliativa da Fac.de Medicina da UFRGS.
Luís Fernando Rodrigues
• MD, MAHR Palliative Care.
• Médico da Unidade de Cuidados Paliativos – Physician at the Palliative Care Unit .
• Hospital São Judas Tadeu, Fundação Pio XII – PIO XII Foundation.
• Hospital de Câncer de Barretos – Barretos, São Paulo.
Mauro Pereira de Azevedo
• TSA – SBA, Presidente da Comissão de Treinamento e Terapêutica da Dor da SBA - CTTDor.
• Diretor de Eventos e Divulgação da SAERJ.
• Instrutor Corresponsável CET/SBA Hospital Naval Marcilio Dias.
Mirlane Guimarães de Melo Cardoso
• Presidente da Comissão de Ensino e Treinamento em Medicina Paliativa da SBA - CTMP.
• Médica anestesiologista com certicação na área de atuação em dor e medicina paliativa.
• Doutora em farmacologia e professora adjunta da Universidade Federal do Amazonas (UFAM).
•Responsável pelo Serviço de Terapia da Dor e Cuidados Paliativos da Fundação Centro de Controle
de Oncologia do Amazonas – STDCP/FCECON.
• Mestre e doutora em farmacologia pela Universidade Federal do Ceará.
Paulo Adilson Herrera
• TSA – SBA, CAAD, MSc, Membro da Comissão de Educação Continuada SBA - CEC.
• Professor auxiliar da disciplina de anestesiologia da PUC/PR – Campus Londrina.
• Corresponsável de CET de A nestesiologia - Hospital Evangélico de Londrina.
Paulo Renato Barreiros da Fonseca
• TEA – SBA.
• Médico anestesiologista com especialização na área de atuação em dor.
• Diretor cientíco da Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor.
• Ex-professor de anestesiologia da Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (Unirio).
Pedro Paulo Kimachi
• TSA – SBA.
• Residência Médica em Anestesiologia pela Universidade de São Paulo.
• Médico Anestesiologista do SMA - Serviços Médicos de Anestesia.
• Coordenador da Pós-Graduação - Aperfeiçoamento em Anestesia Regional, Hospital Sírio Libanês
• Coordenador do curso de Ultrassonograa Point of Care, Hospital Sírio Libanês.
Roberto Henrique Benedetti
• TSA – SBA, Membro da Comissão de Ensino e Treinamento da SBA - CET.
• Responsável pelo CET/SBA Sianest/Hospital Florianópolis – Cepon.
• Professor do curso de medicina da Universidade do Sul de Santa Catarina (Unisul).
 APRESENTAÇÃO
É com grande orgulho e satisfação que a SBA apresenta mais um trabalho de enor-
me importância social, que contribui, de maneira incontestável, para a consolidação
dessa associação como a principal incentivadora na promoção e qualicação técnica e
cientíca do anestesiologista brasileiro.
Este livro representa não só o papel referencial de qualidade da SBA na especiali-
dade, mas o empenho e o esforço de todos aqueles que se dedicaram e trabalharam
para que esta obra se concretizasse de maneira tão qualicada.
 A dor e, mais recentemente, os cuidados paliativos são áreas de atuação do mé-
dico anestesiologista, e a SBA não poderia deixar de atender às novas demandas de
uma sociedade cada vez mais exigente e dinâmica. Portanto, essas áreas precisam ser
fortalecidas para que os espaços sejam ocupados de maneira efetiva e competente e,
assim, no nal, os pacientes possam se beneciar de uma assistência especializada
mais aprimorada.
Esta obra comprova a histórica tradição da SBA no cumprimento de sua missão de
garantir a qualidade e a segurança da medicina perioperatória e, com isso, deixar seus
sócios orgulhosos em fazerem parte de tão respeitável entidade.
Bons estudos!
Rogean Rodrigues Nunes
Diretor do Departamento Cientíco da SBA 
Sérgio Luiz do Logar Mattos
Presidente da SBA, gestão 2018
SUMÁRIO
Prefácio - Partes I e II . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
Parte I
Capítulo 01
Epidemiologia, Fisiopatologia e Classifcação da Dor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .15
 João Batista Santos Garcia, Érica Brandão de Moraes
Capítulo 02
Estratégias para o Controle da Dor Pós-Operatória . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
 Paulo Adilson Herrera, José Cristovão Ferreira
Capítulo 03
Uso de Ultrassonografa no Tratamento da Dor Pós-Operatória  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
 Pedro Paulo Kimachi, Elaine Gomes Martins
Capítulo 04
 Analgesia Pós-Operatória no Paciente com Dor Crônica em Tratamento . . . . . . . . . . . . 47
 Durval Campos Kraychete, Anita Perpétua Carvalho Rocha de Castro
Capítulo 05
Dor Crônica Pós-Operatória . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
Gustavo Rodrigues Costa Lages, Érica Carla Lage de Oliveira, Joana Angélica Vaz de Melo
Capítulo 06
Dor Crônica Pós-Operatória e Inuência da Técnica Anestésica  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67
 Mauro Pereira de Azevedo
Capítulo 07
Tratamento Farmacológico da Dor Crônica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .81
 Paulo Renato Barreiros da Fonseca, Irimar de Paula Posso, Esther Alessandra Rocha
Capítulo 08
Tratamento Intervencionista da Dor Crônica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93
 André Marques Mansano, Breno José Santiago Bezerra de Lima, Karen Santos Braghiroli 
Capítulo 09
Dor Oncológica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105
 Breno José Santiago Bezerra de Lima, Roberto Henrique Benedett i, Paulo Adilson Herrera
Capítulo 10
Síndromes Dolorosas Crônicas Não-Oncológicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .115
 Breno José Santiago Bezerra de Lima, Crist ina Clebis Martins, Roberto Henrique Benedetti 
Parte II
Capítulo 11
Cuidados Paliativos: Aspectos Conceituais e Princípios Essenciais . . . . . . . . . . . . . . . . 129
 Mirlane Guimarães de Melo Cardoso, Inês Tavares Vale e Melo, Guilherme Antônio Moreira
de Barros
Capítulo 12
Informação e Comunicação em Cuidados Paliativos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .141
Guilherme Antonio Moreira de Barros, Danielle Soller Lopes, Mirlane Guimarães de Melo Cardoso
Capítulo 13
Cuidados Paliativos: Quando Indicar e Como Reconhecer Critérios de Terminalidade . . . .159
 João Batista Santos Garcia
Capítulo 14
Organização e Modelos de Assistência em Cuidados Paliativos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .167
 Ana Paula dos Santos
Capítulo 15
Estratégias no Manejo da Dor Total . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .173
 Mirlane Guimarães de Melo Cardoso
Capítulo 16
Sintomas Respiratórios em Cuidados Paliativos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183
 Fernanda Bono Fukushima, Edison Iglesias de Oliveira Vidal 
Capítulo 17
 Avaliação e Controle de Sintomas Neuropsiquiátricos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191
 Lúcia Miranda Monteiro dos Santos, Alexandre Annes Henriques
Capítulo 18
Terapia de Sedação Paliativa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199
 Inês Tavares Vale e Melo, Luís Fernando Rodrigues
Capítulo 19
Hipodermóclise: Via Alternativa em Cuidados Paliativos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207
 Ana Cláudia Mesquita, Guilherme Antônio Moreira de Barros
Capítulo 20
Sintomas Gastrointestinais em Cuidados Paliativos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .219
 Edison Iglesias de Oliveira Vidal, Fernanda Bono Fukushima
Capítulo 21
 Assistência ao Fim da Vida: Identifcação e Manejo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229
 André Filipe Junqueira dos Santos, Mirlane Guimarães de Melo Cardoso
Prefácio | 11
PREFÁCIO
Parte I - Dor
 A Sociedade Brasileira de Anestesiologia investe continuamente na atualização e
no aperfeiçoamento de seus associados. Nesse contexto, a Comissão de Treina-
mento e Terapêutica da Dor (CTTDor/SBA) participou da elaboração deste livro,
cujo objetivo é lançar uma luz nos meandros da dor, voltada especialmente para o
anestesiologista que não é clínico de dor.
Uma preocupação particular sempre foi incentivar o trabalho do anestesiologista
clínico, aquele que atua diariamente no centro cirúrgico, na prevenção e no tratamen-
to da dor, além de estimular aquilo que é feito de modo corriqueiro. Pensar na dor
como um momento inexorável no curso da cirurgia é esquecer a existência de efeitos
a longo prazo, especialmente sua cronicação. Quanto mais se falar em siopatologia
da dor pós-operatória, nos fatores envolvidos em sua cronicação e na importância de
uma técnica anestésica adequada como principal fator de prevenção, mais estaremos
ajudando na redução dessa importante patologia que pode acometer um número ex-
pressivo de pacientes em determinadas cirurgias, com grande impacto físico, social,
emocional e econômico para os pacientes e para o sistema de saúde.Procuramos também atualizar o anestesiologista sobre novos aspectos da dor crô-
nica e oncológica, temas fundamentais que com frequência se apresentam diante do
clínico e para os quais devemos estar preparados para ao menos orientar o paciente.
Colegas importantes e com experiência foram convidados a participar desta em-
preitada e prontamente aceitaram a tarefa. A esses colegas agradeço imensamente em
nome da SBA e, especialmente, em nome da CTTDor/SBA.
 A intenção é atualizar anualmente este livro, para que ele cresça e se aprimore
sempre. Novidades aparecem todos os dias, e a SBA estará sempre empenhada em
levar o melhor a seu associado.
 Agradeço a conança na SBA e seu apoio, sem o qual este livro não existiria.
Comissão de Treinamento e Terapêutica da Dor – CTTDor
Mauro Pereira de Azevedo - Presidente e Coordenador do livro
Breno José Santiago Bezerra de Lima - Secretário
 Welma Rezende Fuso de Assis - Membro
12 | Dor e Cuidados Paliativos
PREFÁCIO
Parte II - Medicina Paliativa
Com esta mensagem simples e clara, nós, da Comissão de Treinamento em
Medicina Paliativa  da Sociedade Brasileira de Anestesiologia, criada em 2015,
queremos iniciar um Plano de Informação, Comunicação e Sensibilização dos aneste-
siologistas para a mais nova área de atuação de nossa especialidade, que é cuidados
paliativos (CP), uma modalidade de assistência solidária que surgiu na década de
1960, em Londres, com uma losoa de cuidados integrais destinados a proporcionar
 bem-estar, conforto e apoio aos pacientes portadores de doenças ameaçadoras da vida
e suas famílias, incluindo o cuidado pós-morte.
 A morte é um tema que, à primeira vista, é muito difícil de ser abordado no dia
a dia das famílias. No ambiente hospitalar, paradoxalmente, acontece fenômeno si-
milar. Os médicos, apesar de, muitas vezes, lidarem com pacientes em nal de vida,
ignoram essa realidade. A arte de “fugir da morte” é exercida na presença daqueles
que vão morrer, seja numa conspiração silenciosa entre a equipe de saúde e familiares
que impedem a autonomia do paciente, seja pela incapacidade de se buscarem novas
possibilidades de se lidar com o nal da vida. Mas enquanto houver vida deve haver
a dignidade de poder vivê-la, com a dor e o sofrimento sendo cuidados de forma ade-
quada. Um primeiro passo para isso é falar sobre a nitude e avaliar as possibilidades
de se trabalhar com uma equipe multiprossional, considerando como foco da aten-
ção o doente, e não a doença incurável, tendo os princípios bioéticos como base para
a tomada de decisões.
Queremos, com esta obra, que conta com parceiros de destacada qualidade cientí-
ca e humana, transmitir as muitas experiências de intensidade da vida que todos nós
que trabalhamos no CP vivenciamos na primeira pessoa, todos os dias, acompanhan-
do milhares de pacientes no nal de suas vidas e suas famílias.
Este livro é o primeiro movimento da comissão que vai ao encontro dos paliati-
 vistas da SBA e dos anestesiologistas interessados em participar desse projeto e tra-
 balhar conosco. Todas as mãos serão poucas para construir a SBA inuente em suas
áreas de atuação que queremos. Seguiremos estimulando a elaboração de eventos de
treinamento multidisciplinar em CP, com prioridade da qualidade cientíca, que ser-
 virão como pontos de encontro e participação dos anestesiogistas paliativistas nos
eventos ociais da SBA.
Desejamos transmitir nosso entusiasmo. Desejamos que você nos acompanhe.
Desejamos boa leitura!
Comissão de Treinamento em Medicina Paliativa – CTMP
Mirlane Guimarães de Melo Cardoso - Presidente e Coordenadora do livro
Guilherme Antônio Moreira de Barros - Membro
Inês Tavares Vale e Melo - Membro
DOR 
Parte I
Epidemiologia, Fisiopatologia e Classicação da Dor | 15
Epidemiologia, Fisiopatologia e
Classifcação da Dor
 João Batista Santos Garcia
 Érica Brandão de Moraes
Incidência
 A dor está associada a elevados custos para o sistema de saúde, além de comprome-
ter também o humor e a qualidade de vida das pessoas. A dor crônica tem sido o foco
dos estudos epidemiológicos pelo grande impacto na vida dos indivíduos, além de ser
considerada hoje um problema de saúde pública mundial.
Estudo conduzido por meio de inquérito por telefone, com 17.543 pessoas em uma
cidade da Austrália, observou que os pacientes com dor crônica apresentaram maior
probabilidade de acesso dos serviços e estiveram mais propensos a serem usuários
frequentes desses serviços. O estudo mostrou ainda que a dor crônica está associada
ao aumento duas vezes maior de hospitalização e consultas médicas nos últimos 12
meses. As pessoas que tinham dor crônica procuraram cinco vezes mais os serviços
de emergência comparado com as pessoas que não tinham dor crônica1.
O impacto da dor reete também na qualidade de vida das pessoas. Fatores como
depressão, incapacidade física e funcional, dependência, afastamento social, mu-
danças na sexualidade, alterações na dinâmica familiar, desequilíbrio econômico,
desesperança, sentimento de morte e outros encontram-se associados a quadros de
dor crônica2.
Estima-se que a prevalência de dor crônica possa variar de 12% a 80%3, e a dor
crônica com característica neuropática atinge em média 7% a 8% da população geral
e cerca de um terço da população com dor crônica4,5.
O maior estudo epidemiológico foi realizado em 2006, na Europa, com a par-
ticipação de 15 países. Um total de 46.394 pessoas respondeu ao questionário. A
Capítulo
01
16 | Dor e Cuidados Paliativos
prevalência média de DC para toda a Europa foi de 19%. Nesse estudo, as mulheres
referiram mais dor do que os homens. A dor foi mais prevalente entre 41-60 anos.
Somente 12% dos respondentes sofriam de dor crônica há menos de dois anos, quase
60% sentiam dor entre há 15 anos e muitos reportaram dor com duração maior do
que 20 anos (21%). Uma em cada cinco pessoas tinha dor de cabeça e nos membros
inferiores6. A dor foi intensa em 34% das pessoas, e 31% delas não toleravam mais
a dor. Um em cada quatro indivíduos armou que sua dor inuenciava na situação
de trabalho em que se encontravam. A dor teve também grande impacto no estado
emocional deles: 21% dos respondentes disseram que tiveram diagnóstico de de-
pressão por causa da dor. Somente 25% foram a um especialista em dor. Em relação
ao tipo de medicamento utilizado para o tratamento da dor, a maioria utilizava an-
ti-inamatórios não esteroides, AINEs (55%), 43% usavam analgésicos, 13% eram
opioides. Em relação à satisfação com o tratamento, 40% estavam insatisfeitos com
o tratamento recebido6.
 Alguns estudos mostram maior prevalência de dor entre pessoas do sexo femi-
nino. Um estudo populacional realizado na Noruega comparou homens e mulheres.
Em relação à intensidade dolorosa, as mulheres tiveram signicantemente maior in-
tensidade dolorosa em relação à dor no momento da entrevista e também no pior
momento. As mulheres também tiveram dor em mais locais do que os homens7. As
mulheres também tiveram maior porcentagem no consumo de medicamentos como
analgésicos. A dor crônica também teve uma grande inuência na qualidade de vida
das mulheres, que deixaram de fazer suas atividades diárias7.
Outro aspecto importante é o aumento da prevalência com o avançar da idade.
Um estudo realizado com idosos em Londrina observou que 51,4% dos entrevistados
apresentaram queixa de dor crônica. Os locais mais prevalentes foram região dorsal
(21,7%) e membros inferiores (21,5%). A intensidade foi moderada em 38,4% dos casos
e em 9,5% foi descrita como intensa. A maioria dos idosos apresentava frequência
diária de dor e 18% referiram sentir dor contínua (31,3%)2.
No Brasil ainda existem poucos estudos epidemiológicos sobre dor crônica. O
primeiro estudo populacional foi realizado em 2008, na cidade de Salvador, Bah-
ia. Participaram desse estudo 2297 indivíduos. A prevalência de dor crônica foi
de 41,4%, com predominância maior nas mulheres (48,4%). A região lombar foi
a mais presente, representando 16,3%. No modelo final, idade, ser ex-fumante e
obesidadecentral estiveram associadas à dor crônica em ambos os sexos. O con-
sumo excessivo de álcool na mulher e o fumo para os homens também estiveram
associados à dor crônica8.
Em 2012 foi realizada uma pesquisa populacional na cidade de São Luís (MA),
com enfoque na dor crônica com e sem características neuropáticas. A amostra
consistiu de 1.597 indivíduos. A prevalência de dor crônica (DC) em São Luís foi
42%, e 10% apresentaram dor com característ icas neuropáticas, percentual maior
que no Reino Unido (8%)5 e na França (6,9%)4. O aumento da idade foi um forte
fator associado, observando-se que a prevalência de DC aumentou nos indivíduos
mais velhos. O tempo de duração da dor, nesse estudo, concentrou-se entre 6 meses
e 4 anos, com frequência predominantemente diária, com a intensidade dolorosa
Epidemiologia, Fisiopatologia e Classicação da Dor | 17
e o tempo de dor maior nas pessoas que tinham dor crônica com característica
neuropática. Houve predominância da dor nos membros inferiores nessa popula-
ção (51%). Grande parte da população ainda não sabia a causa da dor (50,89%).
Os medicamentos mais utilizados para o tratamento da dor crônica nesse estudo
foram analgésicos e AINEs9.
Quinto Sinal Vital
O reconhecimento da dor como o quinto sinal vital surgiu nos Estados Unidos, em
1996, por James Campbell, presidente da Sociedade Americana de Dor. A ideia dessa
inclusão é que a dor seja avaliada periodicamente, da mesma forma que os demais
sinais vitais, e que essa avaliação passe a ser uma rotina nas instituições.
 A avaliação da dor e o registro sistemático e periódico de sua intensidade são fun-
damentais para que se acompanhe a evolução dos pacientes e se realizem os ajustes
necessários ao tratamento. As construções de rotinas de avaliação da dor e protocolos
de conduta são de extrema importância para fomentar essa prática. Deve-se estabe-
lecer um local de registro de avaliação da dor, de preferência junto com os demais
registros dos sinais vitais.
Outro aspecto importante é o treinamento da equipe, sobretudo da equipe de
enfermagem, que é quem terá maior contato com os pacientes. A implantação da
avaliação da dor como o quinto sinal vital deve ser tido como uma meta institucio-
nal, com monitoramento dos indicadores de adesão pela equipe. Considerar a dor
como o quinto sinal vital é uma maneira de melhorar a qualidade do atendimento
ao paciente10.
 A Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor (SBED)11 recomenda que os compo-
nentes iniciais dessa iniciativa devam ser:
• adotar uma rotina de avaliação de ocorrência e intensidade da dor para todos
os pacientes, usando uma escala visual analógica (EVA);
• documentar a ocorrência de dor e de sua intensidade para todos os doentes;
• documentar as intervenções planejadas para o tratamento e controle da dor,
 bem como o período determinado para a reavaliação;
• realizar um planejamento para seu efetivo desenvolvimento, preferencialmente
designando um membro da equipe que que responsável pela coordenação da
implantação do quinto sinal vital;
• estabelecer um plano de ação com prazos e designação de responsáveis para
sua implantação em todas as unidades da instituição;
• denir a folha de registro da avaliação, intervenção e reavaliação;
• denir o instrumento de avaliação (EVA) que será utilizado;
• estabelecer normas e procedimentos para avaliação e reavaliação da dor para
os pacientes em que a dor seja identicada;
• educar a equipe de saúde quanto à avaliação da dor (componentes de uma ava-
liação, aplicação da EVA, registro adequado e reavaliação) e seu manejo (inter-
 venções farmacológicas e não farmacológicas);
• desenvolver um plano para educação do paciente e seus familiares quanto à
avaliação e ao manejo da dor.
18 | Dor e Cuidados Paliativos
 Avaliação da Dor
 A dor é extremamente subjetiva, e os pacientes podem ter diculdade para ex-
pressá-la, portanto, sua avaliação e mensuração são consideradas tarefas difíceis por
agrupar aspectos individuais, valores e fatores próprios da doença.
Uma avaliação apropriada torna-se fundamental no tratamento do paciente, pois
possibilita uma terapia analgésica adequada, que conduz a mudanças necessárias no
manejo da dor, permitindo melhoria na qualidade do cuidado12.
 Aspectos importantes na avaliação da dor:
1. Sempre avaliar a dor no momento da admissão e visita do prossional ao paciente.
2. Quando houver alguma alteração do estado clínico do paciente, a dor deve
ser reavaliada.
3. Antes, durante e após qualquer procedimento invasivo no paciente.
4. Usar instrumentos adequados para grupos especícos de pacientes:
• neonatos, lactentes e crianças;
• idosos com comprometimento cognitivo (demência avançada);
• pacientes em estado grave ou inconscientes (entubados, sedados);
• pacientes oncológicos.
5. Realizar uma avaliação abrangente da dor, investigando:
• a localização da dor - observar a região afetada e se há irradiação;
• a intensidade da dor - avaliar a dor atual e no contexto geral, em repouso
e movimento;
• o tempo da dor - quando iniciou, a duração de cada episódio e se é inter-
mitente ou contínuo;
• a qualidade da dor - avaliar os descritores utilizados pelos pacientes (for-
migamento; pontada; queimação etc.);
• os fatores de piora e melhora - avaliar em que momento do dia piora
e melhora;
• o tratamento atual e prévio - considerar os fatores farmacológicos e não
farmacológicos; adesão ao tratamento; efeitos colaterais e reações adversas;
• a interferência na vida diária - sono e repouso; trabalho; apetite; humor;
convívio social e espiritualidade, entre outros.
Os resultados da avaliação da dor devem ser sempre documentados para que todos os
prossionais envolvidos no cuidado com o paciente possam realizar o manejo ideal da dor.
São inúmeros instrumentos disponíveis para serem aplicados durante o processo de
avaliação da dor. Estes podem ser unidimensionais (avaliam apenas a intensidade da dor)
e multidimensionais (avaliam diferentes dimensões da dor). Os instrumentos unidimen-
sionais são escalas que quanticam apenas o nível de intensidade da dor; são ferramentas
rápidas, fáceis de serem aplicadas, fornecem resposta sobre a ecácia das intervenções e
têm sido amplamente utilizadas no meio hospitalar. As mais utilizadas são a Escala Des-
critiva Verbal, a Escala Analógica Visual (EAV) e a Escala Numérica Verbal13.
Os instrumentos multidimensionais são escalas utilizadas para avaliar e mensurar
as diferentes dimensões da dor. As principais dimensões avaliadas são a sensorial,
afetiva e avaliativa. A mais utilizada é a Escala de Dor de McGill14.
Epidemiologia, Fisiopatologia e Classicação da Dor | 19
Fisiopatologia da Dor e Mecanismos Periféricos e Centrais
 A dor resulta da ativação de receptores periféricos por estímulos térmicos, químicos
ou mecânicos potencialmente lesivos. Esses receptores ou terminações nervosas livres
possuem alto limiar de excitabilidade e são chamados de nociceptores. A informação
da lesão tecidual é transmitida ao sistema nervoso central através de bras nervosas do
tipo Aδ e C, que se dirigem para a medula espinhal, por meio da raiz dorsal15.
Quando o estímulo é muito intenso e prolongado, no local da lesão tecidual há a
liberação de substâncias responsáveis pela resposta inamatória, que pode durar ho-
ras ou dias. A persistência das lesões periféricas pode causar modicações, direta ou
indiretamente, no sistema nervoso, nas vias de processamento da dor16.
 A dor que se segue à manipulação cirúrgica, por exemplo, normalmente provo-
ca mudanças na sensibilidade das bras nervosas, que caracteriza o fenômeno de
sensibilização periférica. Este se manifesta pelo aumento na atividade espontânea
neuronal, diminuição do limiar necessário para ativação dos nociceptores e aumento
da resposta a estímulos supraliminares. A sensibilização dos nociceptores aferentes
primários provoca hiperalgesia, que é denida como uma resposta exagerada aos es-
tímulos dolorosos. Há a hiperalgesia primária, que ocorre dentro dos limites da áreade lesão tecidual, e a hiperalgesia secundária, que se dá nas circunvizinhanças da
lesão. Uma proporção de aferentes primários não mielinizados normalmente não são
sensíveis a estímulos térmicos e mecânicos intensos, entretanto, na presença de sensi-
 bilização tornam-se responsivos. São os chamados nociceptores silentes, que passam
a responder de maneira intensa mesmo a estímulos não nociceptivos17.
 A resposta inamatória que ocorre após a lesão do tecido, que leva à sensibilização
periférica, é caracterizada pela liberação de substâncias tanto das células do tecido
lesado como das células inamatórias, como mastócitos, macrófagos e linfócitos.
Ocorrem mudanças na permeabilidade vascular e no uxo sanguíneo local, ativação
e migração de células do sistema imunológico e mudanças na liberação de fatores
trócos e de crescimento pelos tecidos próximos18.
Há liberação de cininas (principalmente a bradicinina) e de ácido araquidônico,
que sob a ação da cicloxigenase e da lipoxigenase origina as prostaciclinas, as pros-
taglandinas, o tromboxano e os leucotrienos. A liberação de prostaglandinas, prin-
cipalmente PGE2, provoca diminuição do limiar de excitabilidade dos nociceptores,
tornando-os sensíveis a estímulos menos intensos. Há ainda a liberação de media-
dores como potássio, serotonina, óxido nítrico, substância P, histamina e citocinas
(IL-1, IL-6, IL-8 e TNFα). Embora alguns mediadores possam agir diretamente nos
canais iônicos das membranas, alterando a permeabilidade e a excitabilidade celular,
a grande maioria age indiretamente pela ativação de receptores de membrana que
estão usualmente, mas não exclusivamente, acoplados a segundos mensageiros, ati-
 vando cinases especícas com fosforilação de canais iônicos de membrana18.
Com a estimulação persistente dos nociceptores, observa-se redução do limiar de
sensibilidade, fazendo com que estímulos normalmente não dolorosos resultem em
dor (alodínia), além do aparecimento de dor espontânea, hiperalgesia primária e se-
cundária, que podem persistir, mesmo após a resolução da lesão tecidual. Isso sugere
20 | Dor e Cuidados Paliativos
que a sensibilização periférica não é responsável por todas essas mudanças, devendo
haver um envolvimento signicante do sistema nervoso central nesse processo, que
caracteriza o fenômeno de sensibilização central19,20.
O sistema nervoso central apresenta mudanças estruturais e funcionais, denomi-
nadas plasticidade, com adaptações positivas (apropriadas às mudanças do meio) ou
negativas (anormalidade de função).
 A sensibilização central é desencadeada por impulsos sensoriais transmitidos
através de bras amielínicas C, que terminam nas camadas mais superciais do
corno posterior da medula espinhal. Essa sensibilização se caracteriza por atividade
espontânea aumentada, redução de limiar ou aumento na responsividade a impulsos
aferentes, descargas prolongadas após estímulos repetidos e expansão dos campos
receptivos periféricos de neurônios do corno dorsal. Além do componente medular,
há evidências de que as lesões periféricas também possam induzir plasticidade em
estruturas supraespinhais, afetando a resposta à dor19,20.
Para que ocorram alterações no corno dorsal da medula, é necessário que a ati-
 vação dos aferentes primários de pequeno diâmetro resultem na liberação de neu-
ropeptídeos (substância-P, neurocinina-A, somatostatina e peptídeo geneticamente
relacionado com a calcitonina) e de aminoácidos excitatórios (glutamato e aspartato).
Essas substâncias estão relacionadas com a geração de potenciais pós-sinápticos exci-
tatórios, que podem ser lentos (produzidos pelas bras amielínicas C, podendo durar
até 20 segundos) e rápidos (produzidos pelas bras A de baixo limiar de excitabilida-
de, durando milissegundos)21.
Os potenciais pós-sinápticos excitatórios rápidos geram correntes iônicas de curta
duração para dentro da célula e são mediados pela ação do glutamato via receptores
 AMPA (ácido alfa-amino-3-hidróxi-5-metil-4-isoxasolpropiônico), ligados a canal iô-
nico de sódio e receptores metabotrópicos, ligados a proteína-G e fosfolipase-C da
membrana, que são conhecidos como receptores não-NMDA (N-metil-D-aspartato).
Os potenciais pós-sinápticos excitatórios lentos podem também ocorrer por meio dos
receptores AMPA, mas seu mecanismo de geração mais consistente é através da ação
do glutamato e da glicina (coagonista obrigatório) sobre os receptores NMDA e da
ação de taquicininas, como a substância-P e a neurocinina-A. Há três tipos de recep-
tor para as taquicininas: neurocinina-1 (NK 1), neurocinina-2 (NK 2) e neurocinina-3
(NK 3), sendo todos pós-sinápticos, acoplados à proteína G e localizados nas lâminas
I, II e X do corno dorsal medular. A substância-P age preferencialmente pelo NK 1 e a
neurocinina-A via NK 2
21.
 A duração prolongada dos potenciais lentos permite que, durante os estímulos re-
petitivos dos aferentes, esses potenciais possam ser somados temporariamente, pro-
duzindo aumento cumulativo na despolarização pós-sináptica (poucos segundos de
impulsos pelas bras C resultam em vários minutos de despolarização). Esse aumento
progressivo na descarga do potencial de ação às estimulações repetidas é conhecido
como o fenômeno de wind up19,21.
Para que esse fenômeno ocorra é necessário que haja a ativação dos recepto-
res NMDA. Esses receptores ionotrópicos são multímeros tetra ou pentaméricos
que, além de altamente permeáveis ao cálcio, também são permeáveis ao sódio e
Epidemiologia, Fisiopatologia e Classicação da Dor | 21
potássio. Identificam-se três famílias de receptor, formadas por subunidades de-
nominadas NR1, NR2, NR3. O NR2 pode ainda ser subdividido em NR2 A, B, C e
D e o NR3 em A e B. A subunidade NR1 é essencial na formação do receptor, sendo
largamente distribuída no sistema nervoso central. A subunidade NR2 está impli-
cada na patogênese de doenças como a esquizofrenia. A associação mais funcional
e importante desses receptores é a NR1-NR2B, que tem sido alvo de pesquisas dos
antagonistas terapêuticos22.
 As condições necessárias para a ativação desses receptores são complexas e en-
 volvem, além de sua ligação com o glutamato, a remoção do íon magnésio (que nor-
malmente bloqueia o canal) e a ação moduladora de taquicininas. O deslocamento
do magnésio acontece quando há despolarização prolongada e repetitiva da mem-
 brana (efeito voltagem-dependente), permitindo a passagem de cálcio para o interior
da célula. Se os estímulos através das bras C forem mantidos com a frequência e a
intensidade adequadas, o receptor NMDA cará ativado e o resultado disso será a
amplicação e o prolongamento das respostas implicadas na hiperalgesia22.
 As taquicininas têm um papel proeminente na potencialização das respostas me-
diadas pelos receptores NMDA. A substância P e a neurocinina-A ativam seus recep-
tores NK 1 e NK 2, havendo como consequência um aumento de diacilglicerol (DAG) e
formação de inositol 1,4,5-trifosfato (IP3). Na presença de fosfatidilserina e de cálcio
(em concentrações intracelulares próximas às condições de repouso), o DAG causa ati-
 vação de proteína cinase C (PKC). Esta é translocada do citoplasma para a membrana,
fosforilando proteínas, inclusive os receptores NMDA. A fosforilação dos receptores
NMDA muda a cinética de ligação do íon magnésio, deslocando-o e facilitando, assim,
a entrada de cálcio para dentro da célula. O aumento do cálcio intracelular tem um
efeito adicional na ativação de PKC. A formação de IP3 pode causar liberação de cálcio
das vesículas intracelulares e induzir mais ativação de PKC, formando um ciclo de
ativação do receptor NMDA (feedback positivo)22.
O aumento do cálcio também gera a ativação da enzima óxido nítrico-sintetase
(NOS) e a estimulação da transcrição de protoncogenes (genes reguladores do proces-
so transcricional de DNA). Os protoncogenes c-fos e c-jun, também chamados genes
precoces, são originariamente descritos como uma classe de genes expressos nas cé-
lulas do sistema nervoso central de forma rápida e transitóriaapós várias formas de
estimulação. O produto proteico da transcrição (Fos) é encontrado nos neurônios das
lâminas I, II e V da medula espinhal (que são áreas sabidamente receptoras de bras
nervosas que conduzem a dor) e tem ação sobre a expressão de outros genes23.
 A ativação de Fos pode causar a transcrição de ARN mensageiros controladores
da síntese de proteínas, fundamentais para o funcionamento do neurônio, como re-
ceptores do glutamato (que aumenta sua densidade na membrana e torna o neurônio
mais sensível ao glutamato), canais iônicos (aumenta sua excitabilidade) e enzimas
como fosforilases e proteinocinases. Essas mudanças causam alteração da expressão
fenotípica, são duradouras e eventualmente permanentes, tornando esses neurônios
hipersensíveis por longos períodos23.
Importante ainda salientar a participação das células gliais do sistema nervoso
central em todo esse processo – sabe-se hoje que elas participam de forma dinâmi-
22 | Dor e Cuidados Paliativos
ca, com destaque para a micróglia. Esta exibe uma série de respostas especialmente
quando há lesão nervosa periférica. Há uma proliferação dessas células no terceiro
dia após a lesão, com aumento da expressão de um número de marcadores proteicos,
como os receptores toll-like 4(TLR4), CD14, CD4, proteína complexa de histocompati-
 bilidade classe II. Além desses, há uma regulação ascendente dos receptores purinér-
gicos P2X424.
Com os dados citados anteriormente, é coerente pensar que antagonistas dos re-
ceptores NMDA, de neurocininas e da geração de Fos tenham um papel protetor, blo-
queando o desenvolvimento e a manutenção da sensibilização central. A ativação dos
receptores NMDA é, em última análise, o mecanismo principal da sensibilização do
corno posterior da medula espinhal, caracterizada por atividade espontânea, redução
do limiar ou aumento da resposta a impulsos aferentes, descargas prolongadas após
estímulos repetidos e expansão dos campos receptivos dos neurônios do corno dorsal.
 Antagonistas dos receptores NMDA, como ácido aminofosfonovalérico (AP5), dizo-
cilpina (MK-801), cetamina, dextrometorfano e outros, têm sido testados em modelos
animais e em humanos, mostrando uma ação redutora nos fenômenos de sensibiliza-
ção central e de wind up. Os opioides e os anestésicos locais também teriam uma ação
semelhante, tendo sido, inclusive, demonstrada redução da geração de Fos com esses
fármacos. Agonistas α-2, como a medetomidina, também têm efeito supressor de Fos
na medula espinhal quando usada de forma preemptiva. Com esses resultados pro-
missores, há um redimensionamento de estratégias para um melhor controle da dor25.
Efeitos da Dor nos Órgãos e Sistemas
 A dor, especialmente a aguda, pode gerar reexos somáticos e autonômicos que
podem inuenciar, de forma adversa, o funcionamento de vários órgãos e contribuir
para o aumento da morbidade26 (Quadro 1).
Quadro 1 – Consequências siológicas da dor aguda
Cardiovascular ↑ FC, ↑ PA, ↑ RVS, ↑ trabalho cardíaco
Pulmonar
Hipóxia, retenção de CO2, atelectasia, diculdade em tos-
sir, ↓ VC, ↓ CRF, alteração da ventilação/perfusão
Gastrointestinal Náusea, vômito, íleo paralítico
Renal Oligúria, retenção urinária
Sistema nervoso central Ansiedade, medo, fadiga, falta de sono
Imunológico Imunossupressão
Extremidades Dor muscular, estase venosa, tromboembolismo
FC - frequência cardíaca; PA  - pressão arterial; RVS - resistência vascular sistêmica; VC - volume cor-
rente; CRF - capacidade residual funcional.
No sistema cardiovascular, a dor aumenta o risco de isquemia miocárdica, infarto
e insuciência cardíaca e o risco de tromboembolismo. No sistema respiratório, causa
redução de volumes e capacidades pulmonares, espasmo reexo da musculatura ab-
Epidemiologia, Fisiopatologia e Classicação da Dor | 23
dominal, resultando em diculdade para respirar profundamente e para tossir, acu-
mulando secreções, causando atelectasias e maior risco de pneumonia26.
Outras consequências da dor aguda incluem retardo do funcionamento normal do
intestino; retenção urinária; alterações do sistema imunológico e incapacidade física27.
 A dor pós-operatória associada ao trauma cirúrgico desencadeia, além de uma resposta
neural, caracterizada por elevados valores circulantes de catecolaminas, uma resposta
endócrina manifestada pelo aumento dos níveis séricos de hormônios catabolizantes
e pela diminuição dos hormônios anabolizantes, o que resulta em retenção de água e
sódio, aumento de glicemia, radicais ácidos livres, corpos cetônicos e lactato. Evidências
sugerem que essas mudanças autonômicas, endócrinas e metabólicas estão relaciona-
das com o aparecimento de eventos adversos no período perioperatório27.
Há uma valorização crescente para os aspectos mentais da dor, sabendo-se que
o paciente reage não só do ponto de vista anatômico e siológico. Observa-se, com
frequência, o aparecimento de sintomas psicológicos negativos em pacientes com dor
aguda, como sofrimento, tristeza, depressão, pânico, desespero, ansiedade, sentimen-
to de desamparo e diminuição da motivação, além de alterações do sono27.
Em um estudo europeu com pacientes com dor crônica não oncológica, a quali-
dade de vida e o humor foram signicativamente afetados em relação à população
geral. Quase 60% dos pacientes apresentaram escores que indicavam depressão ou
ansiedade. Ansiedade e transtorno depressivo têm se mostrado associados à presen-
ça ou ao curso clínico de dor crônica. Pesquisas anteriores mostraram que indiví-
duos com dor crônica na população geral são mais propensos a terem um transtorno
psicológico ou psiquiátrico28,29.
Pacientes com dor crônica utilizam muito mais frequentemente o sistema de saúde,
acarretando maiores custos com o tratamento, e também apresentam menor produti-
 vidade com maior número de horas de trabalho perdidas30.
Conclusões
 A dor é um fenômeno complexo e individual, de prevalência importante, com im-
pactos físico, psíquico, social e econômico negativos na vida dos indivíduos. Deve ser
 bem compreendida em seus mecanismos, avaliada corretamente e de forma sistemá-
tica, para que estratégias de tratamento sejam estabelecidas o mais cedo possível.
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Estratégias para o Controle da Dor Pós-Operatória | 25
Estratégias para o Controle da
Dor Pós-Operatória
 Paulo Adilson Herrera
 José Cristovão Ferreira
Introdução
Mesmo com todo o avanço médico e novos tratamentos clínicos para várias doen-
ças, o número de procedimentos cirúrgicos tem aumentado. Mais de 230 milhões
de procedimentos cirúrgicos são realizados anualmente em todo o mundo. A dor
pós-operatória é a principal preocupação dos pacientes antes da cirurgia e está rela-
cionada com as complicações cirúrgicas e com o aumento da morbidade no período
pós-operatório. Postula-se que a dor não tratada no período pós-operatório pode au-
mentar a incidência de pneumonias, isquemia miocárdica, eventos tromboembólicos,
íleo paralítico, náuseas e vômitos, tempo de internação.
 Apesar de todo o conhecimento e os fármacos disponíveis, a dor pós-operatória
continua subtratada. Mais da metade dos pacientes submetidos a cirurgias relatam
dor moderada a severa no pós-operatório, 40% dos pacientes relatam dor intensa mes-
mo após receberem seus analgésicos prescritos1,2.
 A dor pós-operatória possui características únicas. Dor mista, em parte somática
(inamatória e relacionada com o trauma tecidual), em parte neuropática (lesão
axonal decorrente da cirurgia) só pode ser adequadamente tratada se ambos os
componentes forem considerados após correta avaliação. Novos tratamentos têm
emergidos fundamentados nos conhecimentos cientícos atuais. Terapêuticas mul-
timodais e tratamentos ditos preemptivos e preventivos têm sido recomendados
com base nos conhecimentos derivados dos conceitos de sensibilização neuronal
central e periférica2.
Capítulo
02
26 | Dor e Cuidados Paliativos
Tratamento Clínico da Dor Pós-Operatória
O tratamento da dor pós-operatória envolve uma equipe de saúde que entende que
seu tratamento não se limita simplesmente a prescrever analgésicos anti-inamatórios
e opioides. A dor aguda pós-operatória deve ser vista como um fenômeno complexo de
interações desencadeadas pela agressão tecidual cirúrgica, moduladas pelo sistema
nervoso periférico e central em um paciente que possui um contexto histórico pessoal
emocional com expectativas em relação ao procedimento. Seu tratamento inicia na
avaliação e orientação da família e do paciente, passa por estratégias farmacológicas
que endereçarão a sensibilização periférica (inamação) e central (neuropática) e se
extende até a alta do paciente com orientações e cuidados que visam aumentar a satis-
fação do paciente no período domiciliar e até identicar precocemente pacientes que
 vão apresentar a cronicação da dor pós-operatória.
Recomendações para o tratamento da dor pós-operatória foram desenvolvidas em
2014 por um painel de expertos da Sociedade Americana de Dor com o aval da So-
ciedade Americana de Anestesiologistas3. As 32 recomendações apresentadas estão
resumidas na Tabela 1. Baseadas em evidências, reetem o princípio de que o trata-
mento da dor inicia-se no período pré-operatório, deve ser individualizado e extende-
-se além da alta do paciente.
Tabela 1 - Recomendações no Tratamento da Dor Pós-Operatória (American Pain
Society, 2016)
Recomendação Grau Recomendação/Evidência
Educação e Planejamento Perioperatório
Informar paciente e família das opções para o
tratamento da dor PO e documentar o plano
Recomendação forte/Evidência baixa qualidade
Pais de crianças submetidas a cirurgias recebam
instruções para avaliar a dor
Recomendação forte/Evidência baixa qualidade
 Avaliação pré-operatória sobre comorbidades,
doenças psiquiátricas, uso de analgésicos,
história de dor crônica, experiências passadas
Recomendação forte/Evidência baixa qualidade
Reajuste do plano de tratamento de acordo com a
ecácia em aliviar da dor e efeitos adversos dos
analgésicos
Recomendação forte/Evidência baixa qualidade
Métodos de Avaliação
Utilizar métodos validados de avaliação da dor Recomendação forte/Evidência baixa qualidade
Princípios Gerais de Tratamento Multimodal
Recomenda o tratamento multimodal com
diferentes analgésicos, técnicas de administração
e tratamentos não farmacológicos
Recomendação forte/Evidência alta qualidade
Utilização de Modalidades Físicas
Considerar TENS ( estimulação transcutânea) Recomendação fraca/Evidência moderada
qualidade
Nem encoraja, nem recomenda acupuntura,
massagem ou crioterapia
Evidência Insuciente
Uso de Modalidades Cognitivas comportamentais
Considerar a utilização de modalidades
cognitivo comportamentais em uma abordagem
multimodal
Recomendação fraca/Evidência moderada
qualidade
Estratégias para o Controle da Dor Pós-Operatória | 27
Recomendação Grau Recomendação/Evidência
Tratamento Farmacológico Sistêmico
Recomenda tratamento oral nos pacientes que
podem utilizar esta via
Recomendação forte/Evidência moderada
qualidade
Evitar a via intra-muscular Recomendação forte/Evidência moderada
qualidade
Recomenda PCA ( analgesia controlada pelo
paciente) quando existe necessidade de via
parenteral
Recomendação forte/Evidência moderada
qualidade
Considerem lidocaína IV em pacientes
submetidos a procedimentos abdominais
laparoscópicos se não há contraindicação
Recomendação fraca/Evidência moderada
qualidade
Uso de Tratamentos Farmacológicos Locais/Tópicos
Considerar Inltrações de anestésicos locais nas
cirurgias em que a evidência demonstra ecácia
Recomendação fraca/Evidência moderada
qualidade
 Anestésicos tópicos junto com a inltração local
em circuncisões
Recomendação forte/Evidência moderada
qualidade
Não recomenda analgesia interpleural após
toracotomias
Recomendação forte/Evidência moderada
qualidade
 Anestesia Regional Periférica
 Anestesia Regional é recomendada em adultos e
crianças nos procedimentos em que há evidência
de ecácia
Recomendação forte/Evidênciaalta qualidade
 Anestesia regional continua se a necessidade de
analgesia excede a duração de uma única injeção
Recomendação forte/Evidência moderada
qualidade
 Adição de clonidina como coadjuvante para
prolongar a analgesia de um bloqueio regional
periférico em uma única injeção
Recomendação fraca/Evidência moderada
qualidade
Terapias Neuroaxiais
Recomendam analgesia neuroaxial para
procedimentos torácicos e abdominais maiores,
particularmente em pacientes de alto risco
cardiovascular/pulmonar ou íleo prolongado
Recomendação forte/Evidência alta qualidade
Evitar a administração neuroaxial de magnésio,
cetamina, midazolam, neostigmine, tramadol
Recomendação forte/Evidência moderada
qualidade
Monitoramento pós-operatório apropriado para
os pacientes que recebem analgesia neuroaxial
Recomendação forte/Evidência baixa qualidade
Estrutura Organizacional, Políticas e Procedimentos
Instalações que realizam cirurgia/analgesia
renem seus processos e políticas para a oferta
segura de analgesia PO
Recomendação forte/Evidência baixa qualidade
 Acesso a um especialista em dor para os casos de
analgesia inadequada ou pacientes de alto risco
para inadequação da analgesia ( dependentes
químicos, uso crônico de opioides)
Recomendação forte/Evidência baixa qualidade
Políticas de segurança e pessoal treinado para a
realização de anestesias neuroaxiais e bloqueios
periféricos
Recomendação forte/Evidência baixa qualidade
Transição para os Cuidados Ambulatoriais
Prover educação para paciente e cuidadores do
plano de analgesia em casa e de como devem
reduzir e retirar os analgésicos
Recomendação forte/Evidência baixa qualidade
28 | Dor e Cuidados Paliativos
 Analgesia Preemptiva
 A importância da modulação periférica e central na nocicepção apoiou o conceito
da “analgesia preemptiva” em pacientes que serão submetidos a cirurgia. Este tipo
de tratamento induz farmacologicamente um estado analgésico antes do trauma ci-
rúrgico. Analgesia preemptiva é denida como um tratamento pré-operatório que é
mais efetivo do que o tratamento idêntico administrado após a incisão. O objetivo é
estender a duração dos analgésicos administrados para além da duração esperada.
Estes tratamentos podem ser a inltração da ferida com anestésico local, bloqueio
neuroaxiais ou periféricos ou ainda administração sistêmica de doses efetivas de
opiáceos, anti-inamatórios, anestésicos locais ou bloqueadores NMDA (cetamina).
Evidências experimentais sugerem que a analgesia preemptiva pode atenuar efe-
tivamente a sensibilização periférica e central para a dor. Apesar de alguns estudos
terem falhado em demonstrar a analgesia preemptiva em humanos, outros estudos
registram reduções signicativas nas necessidades analgésicas pós-operatórias em
pacientes recebendo analgesia preemptiva.
Porém os objetivos principais, a prevenção da dor aguda intra e pós-operatória,
prevenção da dor neuropática e prevenção da dor pós-operatória persistente e da
dor crônica pós-cirúrgica, não são consistentemente alcançados com esta modali-
dade analgésica.
É consensual que os mediadores inamatórios devem ser inibidos por mais tempo,
abrangendo-se o período de lesão tecidual associado a inamação pós-operatória. A
sensibilização central pode não ser prevenida se o tratamento terminar precocemente,
deve haver um balanço entre lesão incisional e lesão inamatória, que depende da
natureza do procedimento cirúrgico. Em algumas situações, a resposta inamatória
é um fator dominante.
Temos evidências fundamentadas em estudos amplos e de boa qualidade de que
algumas intervenções especícas, como a analgesia peridural, podem gerar efeito
preemptivo clinicamente signicativo. Entretanto, essa armação não é valida para
todas as técnicas analgésicas, e, algumas, como a utilização dos receptores de NMDA,
permanecem controversas e merecem maior investigação4,5.
O alívio adequado da dor é importante para reduzir a incidência de dor crônica,
devendo ser feito de forma preventiva e com duração suciente para ev itar sensibiliza-
ção central pela dor prévia, pelo trauma cirúrgico e pela inamação pós-operatória4.
 Analgesia Preventiva
 A crença prévia de que a incisão cirúrgica desencadeia a sensibilização central tem
sido expandida para incluir os efeitos dos estímulos pré-operatórios e de outros estí-
mulos nocivos, intra e pós-operatórios, o que sugere que a denição prévia de analge-
sia preemptiva é muito restritiva.
 A analgesia preventiva difere da analgesia preemptiva por procurar estender a du-
ração da analgesia pelo período pós-operatório, por todo o tempo em que os mecanis-
mos de lesão tecidual e sensibilização persistem. Assim, o termo analgesia preventiva
foi introduzido para enfatizar o fato de que a sensibilização central é induzida por
Estratégias para o Controle da Dor Pós-Operatória | 29
estímulo nocivo pré- e pós-operatório, e tem sido usado para descrever a redução da
dor, do consumo de analgésicos, ou ambos, durante toda a intervenção. O objetivo
da analgesia preventiva é reduzir a sensibilização central durante todo o período pe-
rioperatório e, portanto, tem maior relevância clínica do que a analgesia preemptiva.
O termo analgesia preventiva também se refere ao objetivo de prevenção da dor
pós-operatória crônica. Dor crônica pós-operatória é relativamente comum acome-
tendo cerca de 10 % de todos os pacientes operados. Aproximadamente 2% dos pacien-
tes continuam a apresentar dor severa após 1 ano de operados com clara redução do
 bem-estar e da qualidade de vida destes indivíduos6.
Há um corpo de evidência que a dor intensa sofrida no período pós-operatório
imediato pode ser um fator de risco signicativo para o processo de cronicação da
dor. O papel da prevenção estaria na redução do tempo em que o paciente permanece
com dor neste período. Estima-se que a cada aumento de 10% no tempo em que o
paciente ca com dor no pós-operatório imediato corresponde a um aumento de 30%
na incidência de dor crônica pós-operatória aos 12 meses6.
Porém ainda nenhuma farmacoterapia sistêmica (gabapentinoides, lidocaína, clo-
nidina, cetamina, esteroides, opioides e anti-inamatórios) demonstrou ecácia em
diminuir a incidência de dor crônica pós-operatória7, e mais estudos de qualidade
serão necessários para determinar este benefício. Bloqueios neuroaxiais (peridural e
paravertebral) parecem reduzir a incidência de DCPO em toracotomias e mastecto-
mias, respectivamente8.
 Ainda assim uma estratégia para analgesia pré- e pós-operatória deve ser conside-
rada em todos os pacientes cirúrgicos, tendo em mente os fatores que podem inuen-
ciar no planejamento como o tipo da cirurgia, alergias associadas, condições clínicas
e o risco benefício da técnica.
 Analgesia Multimodal
O conceito de analgesia multimodal é denido como a utilização de diferentes
fármacos analgésicos, diferentes técnicas analgésicas ou mesmo diferentes vias de
administração para obtenção de melhor analgesia pós-operatória com redução dos
efeitos adversos.
Na analgesia multimodal procura-se prescrever analgésicos ou métodos que atuam
em diferentes vias ou receptores, periféricos e centrais, proporcionando sinergismo
da atividade analgésica. Também pode se associar métodos não farmacológicos aos
métodos farmacológicos com esta nalidade.
Bloqueios anestésicos no neuroeixo ou bloqueios regionais periféricos podem
ser úteis no controle da dor com redução do consumo de opioides no pós-operatório
imediato, especialmente naquelas cirurgias/pacientes em que os efeitos adversos dos
opioides podem ser mais limitantes (por exemplo, pacientes com reserva pulmonar
reduzida) ou ainda buscando uma recuperação cirúrgica mais precoce (por exemplo,
redução do tempo de íleo em cirurgias colônia).
Componentes de terapia multimodal comumente utilizadas e sua indicação em al-
gumas cirurgias por evidência ou consenso de expertos são resumidas na Tabela 2.
30 | Dor e Cuidados Paliativos
 Ainda que o objetivo maior da terapia analgésica multimodal seja a recuperação
do paciente demonstradopela redução do tempo de internação, isto não tem sido
observado na maioria dos estudos que abordam este desfecho. Mesmo assim estes
achados não invalidam os benefícios da analgesia multimodal. Acontece que a re-
cuperação acelerada do paciente depende de muitos outros fatores que em conjunto
podem atingir este objetivo, como demonstrado por diversos protocolos institucionais
de recuperação acelerada (ERAS, Projeto ACERTO, por exemplo). Além do mais estes
estudos demonstram maior satisfação do paciente e redução dos efeitos adversos com
a analgesia multimodal.
Tabela 2 - Opções de Componentes de Analgesia Multimodal para Cirurgias Co-
mumente Realizadas
Cirurgia
Tratamento
Sistêmico
Tratamento
Local,
Intrarticular,
Tópico
Técnicas de
 Anestesia
Regional,
Técnicas
Neuroaxiais
Terapias Não
Farmacológicas
Toracotomia
Opioides, AINES,
Gabapentinóides,
Cetamina,
Lidocaína
Bloqueio
Paravertebral
Peridural com
ou sem Opioide,
Opioide intratecal
Modalidades
Cognitivas, TENS
Laparotomia
 Aberta
Opioides, AINES,
Gabapentinóides,
Cetamina,
Lidocaína
 Anestésico local
na incisão,
Bloqueio no
plano transverso
abdominal (TAP)
Peridural com
ou sem Opioide,
Opioide intratecal
Modalidades
Cognitivas, TENS
 Artroplastia Total
Quadril
Opioides, AINES,
Gabapentinóides,
Cetamina,
Lidocaína
 Anestésico local
Intraarticular e/
ou Opioide
Bloqueio Fáscia
do ilíaco,
paravertebral
lombar
Peridural com
ou sem Opioide,
Opioide intratecal
Modalidades
Cognitivas, TENS
 Artroplastia Total
de Joelho
Opioides, AINES,
Gabapentinóides,
Cetamina,
Lidocaína
 Anestésico local
Intraarticular e/
ou Opioide
Bloqueio femoral,
 bloqueio ciático,
fáscia do ilíaco,
paravertebral
Peridural com
ou sem Opioide,
Opioide intratecal
Modalidades
Cognitivas, TENS
 Artrodese de
Coluna
Opioides, AINES,
Gabapentinóides,
Cetamina,
Lidocaína
 Anestésico local
na incisão,
Peridural com
ou sem Opioide,
Opioide intratecal
Modalidades
Cognitivas, TENS
Cesariana
Opioides, AINES,
Gabapentinóides,
Cetamina,
Lidocaína
 Anestésico local
na incisão,
Bloqueio no
plano transverso
abdominal (TAP)
Peridural com
ou sem Opioide,
Opioide intratecal
Modalidades
Cognitivas, TENS
Revascularização
do Miocárdio
Opioides, AINES,
Gabapentinóides,
Cetamina,
Lidocaína
Opioide intratecal
Modalidades
Cognitivas, TENS
*Adaptado de CHOU, Roger et al.  Management of Postoperative Pain: a clinical practice guideline
 from the American Pain Society, the American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine, and
the American Society of Anesthesiologists’ committee on regional anesthesia, executive committee,
and administrative council. Journal of Pain, 2016.
Estratégias para o Controle da Dor Pós-Operatória | 31
Tratamento Farmacológico
Por questões econômicas, muitas das intervenções que antes eram executadas com
o paciente internado, atualmente são realizadas em hospital dia, nas diversas especia-
lidades, como cirurgias artroscópicas, laparoscópicas, oftálmicas, otorrinolaringoló-
gicas e estéticas.
 A dor constitui uma das principais causas de retardo para alta hospitalização inad-
 vertida após cirurgia ambulatorial, sendo considerado um indicador importante da
qualidade do atendimento.
 Assim com uma analgesia preemptiva somando a uma boa analgesia preventiva
conseguiremos diminuir as doses individuais de cada fármaco com menor incidência
de efeitos colaterais.
 Anti-Inamatórios Não Hormonais (AINEs)
São úteis como analgésicos isolados após cirurgias de pequeno porte e maior e
ainda podem ser associados a dipirona ou a paracetamol. Como parte de uma estra-
tégia multimodal, potencializam a analgesia, diminuindo o consumo de opioides e a
necessidade de medicações de resgate após cirurgias de maior porte, promovendo por
isso uma redução do íleo e da incidência de náuseas e vômitos no pós-operatório.
Os inibidores seletivos de COX-2 (coxibs) produzem efeito antiagregante plaque-
tário menor que os AINEs não seletivos podendo ser utilizados em situações onde o
sangramento excessivo pode ser uma preocupação primária. Além disso, os coxibs
têm menor incidência de hemorragia digestiva e não causam broncoespasmo em pa-
cientes com asma exacerbada por AINEs.
Os AINEs apresentam fenômeno de efeito teto, doses acima preconizadas não cor-
relacionam com maior grau de analgesia, mas sim com um aumento de incidência
de efeitos adversos. Ao contrário dos opioides são mais ecazes no controle da dor
somática do que na de caráter visceral, apresentando maior ecácia que os opioides
em relação à dor provocada por movimento.
Corticosteróides
 A dexametasona é largamente empregada na prática anestésica cirúrgica por po-
tencializar o efeitos dos antieméticos e reduzir a incidência de náuseas e vômitos no
pós-operatório imediato. Também reduz a dor e o consumo de opioides no pós-opera-
tório em menor extensão. Há uma preocupação com os efeitos adversos dos corticos-
teroides, aumento da glicemia, hipertensão arterial e imunossupressão.
Opioides
 Apesar do grande número de agentes e técnicas de analgesia, o opioide continua
sendo padrão ouro no tratamento da dor aguda, e o médico, no entanto, lida com o
medo da possibilidade de provocar dependência ou enfrentar efeitos colaterais graves,
como a depressão respiratória.
Estes agentes opioides podem ser divididos em:
Opioides fracos  - Aqui podemos citar a codeína e o tramadol, estão mais
indicados para procedimentos ambulatoriais e pós-operatório de cirurgias de pe-
32 | Dor e Cuidados Paliativos
queno e médio portes. A dose máxima de codeína é de 360 mg/dia e tramadol de
400 mg/dia.
Opioides fortes - Nesta classe temos a morna, buprenorna, oxicodona, meta-
dona e fentanil, não tendo dose limite para uso, sendo o que limita são os efeitos co-
laterais (obstipação, retenção urinária, vômitos, sonolência, depressão respiratória).
Podemos, também, utilizar a analgesia controlada pelo paciente (ACP), sendo este
primariamente um método de administração de opioides por via endovenosa, poden-
do também ser utilizados para a administração de anestésicos locais e/ou opioides no
neuroeixo. A analgesia proporcionada pela ACP aumenta a satisfação do paciente e
reduz o consumo de opioides quando comparada a outros métodos de administração
intermitente de opioides.
Gabapentinoides
Gabapentina e Pregabalina - Estes alfa-2 delta ligante possuem mecanismos
de ação semelhantes. Modulam a α2 δ-1 subunidade do canal de cálcio voltagem de-
pendente no corno dorsal da medula espinhal e em outros sítios do sistema nervoso
central reduzindo a liberação de neurotransmissores excitatórios. Esses agentes po-
dem ser utilizados em dose única uma a duas horas antes da cirurgia, para reduzir a
dor e o consumo de opioides. Também possuem propriedade ansiolítica. Potenciali-
zam a analgesia, reduzem tolerância induzida por opioides e reduzem seu consumo,
resultando em menor incidência de efeitos adversos relacionados com os opioides.
Efeitos adversos podem ser limitantes. Tontura e sedação principalmente. São me-
dicamentos excretados via renal e só devem ser utilizados em pacientes com prejuízo
da função renal com cautela.
 Anestésicos Locais
Os anestésicos locais são bloqueadores de canal de sódio. Podem ser utilizados em
infusão venosa, inltração da ferida operatória ou nos bloqueios regionais e de neu-
roeixo. Reduzem o consumo de opioides, a incidência de náuseas e vômitos, melhoram
a qualidade de analgesia e o grau de satisfação do paciente.
Em cirurgias abdominais, torácicas e de membros quase sempre é possível indicar
um bloqueio regional anestésico. O advento do ultrassom criou técnicas novas de blo-
queios regionais e trouxe facilidade para execução e redução das complicações para a
execução de técnicas regionais.
Por outro lado a inltração de parede com anestésico local, pode ser útil após lapa-
rotomia, cesárea e correção cirúrgica de hemorroida. O emprego da clonidina associada
ao anestésico local no bloqueio de nervo periférico pode aumentar o tempo de analgesia.
Na técnica