Asma: Definição, Epidemiologia e Fisiopatologia

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ASMA
CLÍNICA
MÉDICA
Thomás R. Campos
MEDICINA - UFOB
DEFINIÇÃO
ASMA
Doença inflamatória crônica
Vias aéreas inferiores
Hiperresponsividade
brônquica
INFLAMAÇÃO CRÔNICA 
ASSOCIADA À
Sibilos
Dispneia
Opressão 
Torácica
Tosse
QUE LEVA A EPISÓDIOS 
RECORRENTES
Particularmente à noite ou 
no início da manhã
CONSEQUÊNCIA DE
Obstrução 
Generalizada
do Fluxo Aéreo
Variável
Reversível:
-Espotâneamente
-Tratamento
Perene
Tratamento de 
manutenção
Sintomas recorrentes
Não tem cura
CARACTERÍSTICAS
POR ISSO REQUER
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EPIDEMIOLOGIA
300 MILHÕES
DE PESSOAS
MORBIDADE
SAZONALIDADE
160 MIL
HOSPITALIZAÇÕES 
(2011)
303.517
HOSPITALIZAÇÕES 
(2012-2014)
4ª CAUSA DE 
INTERNAÇÕES
EM 2011
Faixa etária 
predominante:
1-4 anos de idadeMORTALIDADE
INVERNOOUTONO
31.843
MORTES
AUMENTO DE 
INTERNAÇÕES
1,49 MORTE
A CADA 100 MIL
DESIGULADADES 
REGIONAIS
ENTRE 1998-2009
Centro-oeste, 
Sul e Sudeste
Norte e 
Nordeste
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RESPOSTA EXAGERADA AO ESTÍMULO QUE 
SERIA INÓCUO EM PESSOAS NORMAIS
FISIOPATOLOGIA
HIPERRESPONSIVIDADE
BRÔNQUICA
CONTRAÇÃO DO 
M. LISO BRÔNQUICO
ESTREITAMENTO 
BRÔNQUICO
INFLAMAÇÃO 
CRÔNICA
CÉLULAS 
INFLAMATÓRIAS
CÉLULAS 
BRÔNQUICAS
ENVOLVEMastócitos
Eosinófilos
Linfócitos T
C. Dendríticas
Macrófagos
Neutrófilos
C. Epiteliais
C. Músculares lisas
C. Endoteliais
Fibroblastos
Miofibroblastos
Nervos
Citocinas Óxido Nítrico
Quimiocinas
Eicosanoides
Histamina
MEDIADORES 
INFLAMATÓRIOS
EDEMA DE MUCOSA
HIPERSECREÇÃO 
MUCOSARESULTA EM
CAUSADO 
POR
PROVOCA
ALTERAÇÕES 
ESTRUTURAIS 
IRREVERSÍVEIS
CICLO
CONTÍNUO 
PODE 
CAUSAR
TODO ESSE PROCESSO RESULTA DA INTERAÇÃO ENTRE FATORES GENÉTICOS, AMBIENTAIS E ADQUIRIDOS 
(OBESIDADE, ANSIEDADE ETC.) QUE ESTIMULAM E MANTÊM A INFLAMAÇÃO BRÔNQUICA
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FISIOPATOLOGIA
CÉLULAS DENDRÍTICAS 
(NO EPITÉLIO BRÔNQUICO)
EXPOSIÇÃO AO 
ALÉRGENO
RECONHECIMENTO POR
LINFÓCITOS T 
AUXILIARES
PROCESSAMENTO E 
APRESENTAÇÃO
IL-3
IL-4
IL-5
IL-6
IL-9
IL-13
PRODUZEM 
CITOCINAS
RESULTANDO
EM
Proliferação de 
LINFÓCITOS TH2
NA ASMA ALÉRGICA OCORRE UM DESEQUILÍBRIO NA 
DIFERENCIAÇÃO TH1–TH2, FAVORECENDO O PERFIL TH2
A inflamação do tipo TH2 é mais responsiva ao tratamento com 
corticosteroides do que a TH1, por isso os corticoides inalados 
são a medicação de primeira linha no tratamento da asma
PRODUÇÃO 
DE IgE
PROLIFERAÇÃO 
DE MASTÓCITOS
AUMENTO DA 
SOBREVIDA DE 
EOSINÓFILOS
ESTIMULAM
ESSES ANTICORPOS SÃO LIBERADOS 
NA CIRCULAÇÃO E VÃO SE LIGAR 
AOS RECEPTORES DE ALTA 
AFINIDADE NOS MASTÓCITOS 
ASMA ALÉRGICA (90% DAS CRIANÇAS E 60% DOS ADULTOS):
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FISIOPATOLOGIA
ANTICORPOS IgE
NOVA EXPOSIÇÃO
AO ALÉRGENO
RECONHECIMENTO POR
ASMA ALÉRGICA (90% DAS CRIANÇAS E 60% DOS ADULTOS):
MASTÓCITOS
PRESENTES NOS
Histamina
Leucotrienos
Triptase
Prostaglandinas
LIBERAM 
MEDIADORES
PRÉ-FORMADOS
PROMOVEM
PROMOVEM ABERTURA 
DAS JUNÇÕES ENTRE 
CÉLULAS EPITELIAIS
ENTRADA DE 
MAIS ANTÍGENOS
PERMITINDO
QUE ATIVAM
EOSINÓFILOS
+ MASTÓCITOS
QUE TAMBÉM
INDUZEM
BRONCOSPASMO
PERMEABILIDADE 
VASCULAR
PRODUÇÃO DE 
MUCO
RECRUTAMENTO DE 
LEUCÓCITOS
REAÇÃO
FASE IMEDIATA
FASE TARDIA
MINUTOS APÓS A EXPOSIÇÃO
HORAS APÓS A EXPOSIÇÃO
CONTRAÇÃO DA 
MUSCULATURA LISA
EDEMA
HIPERSECREÇÃO 
DE MUCO
HIPERREATIVIDADE 
BRÔNQUICA
OBSTRUÇÃO BRÔNQUICA 
DANO 
EPITELIAL
-PROTEINA BÁSICA PRINCIPAL
-PROTEINA CATIÔNICA EOSINOFÍLICA
INFLAMAÇÃO 
EOSINOFÍLICA
MAIS LONGA E 
MAIS GRAVE QUE 
A IMEDIATA
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DIAGNÓSTICO
ANAMNESE
SINTOMAS
DISPNEIA
TOSSE
SIBILÂNCIA
DESCONFORTO 
TORÁCICO
CLASSICAMENTE 
OCORREM EM CRISES
SÃO RECORRENTES
MAIS INTENSOS À 
NOITE E PELA MANHÃ
MELHORA 
ESPONTÂNEA OU COM 
TRATAMENTO
TRÍADE 
CLÁSSICA
FATORES 
DESANCADEANTES
ANTECEDENTES
ECZEMA NOS 3 
PRIMEIROS ANOS DE VIDA
PAI OU MÃE COM ASMA
RINITE NOS 3 PRIMEIROS 
ANOS DE VIDA
SIBILÂNCIA SEM 
RESFRIADO (VIROSE)
EOSINOFILIA NA 
AUSÊNCIA DE PARASITOSE
ALÉRGENOS 
AMBIENTAIS
INFECÇÕES DE 
VIAS AÉREAS
IRRITANTES 
AMBIENTAIS
IRRITANTES 
OCUPACIONAIS
DROGAS
ALTERAÇÕES 
CLIMÁTICAS
EXERCÍCIOS
FATORES 
EMOCIONAIS
ÁCAROS DA POEIRA,
PELOS DE ANIMAIS,
BARATAS, PÓLEN E MOFO
RESFRIADOS E GRIPES
POLUIÇÃO, FUMAÇA DE
TABACO, ETC.
IRRITANTES QUÍMICOS,
LÁTEX
AAS/AINES
β-BLOQUEADORES
ANSIEDADE
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DIAGNÓSTICO
EXAME FÍSICO
INSPEÇÃO
TÓRAX NORMAL 
OU 
HIPERINSUFLADO
TAQUIPINEIA
EXPANSIBILIDADE 
DIMINUÍDA 
(BILATERALMENTE)
TIRAGEM IC/SE
AUSCULTA
PALPAÇÃO PERCUSSÃO
EXPANSIBILIDADE 
NORMAL OU 
DIMINUÍDA
FTV NORMAL OU 
DIMINUÍDO
SOM NORMAL OU 
HIPERSSONORO
MURMÚRIO 
VESICULAR 
DIMINUÍDO
SIBILO 
EXPIRATÓRIO 
(DIFUSAMENTE)
TAQUICARDIA
PULSO 
PARADOXAL
ANSIEDADE
SUDORESE
INQUIETAÇÃO
ACHADOS RELACIONADOS A MAIOR
GRAU DE OBSTRUÇÃO BRÓNQUICA
OS SINAIS E SINTOMAS DA ASMA NÃO SÃO EXCLUSIVOS DESSA CONDIÇÃO, POR ISSO A CONFIRMAÇÃO DEVE SER FEITA POR 
UM MÉTODO OBJETIVO: ESPIROMETRIA, TESTES DE BRONCOPROVOCAÇÃO E MEDIDAS SERIADAS DE PFE, TESTE 
TERAPÊUTICO COM CORTICOIDE ORAL
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-Testes cutâneos
-Concentração de IgE 
específica
DIAGNÓSTICO
EXAMES 
COMPLEMENTARES
ESPIROMETRIA
MEDIDAS SERIADAS DO PFE (PICO 
DE FLUXO EXPIRATÓRIO)
TESTE DE 
BRONCOPROVOCAÇÃO
AVALIAÇÃO DA 
ETIOLOGIA ALÉRGICA
RADIOGRAFIA
TOMOGRAFIA 
COMPUTADORIZADA
Capacidade vital forçada (CVF): representa o volume
máximo de ar exalado com esforço máximo, a partir do
ponto de máxima inspiração.
Volume expiratório forçado no tempo (VEFt):
representa o volume de ar exalado num tempo
especificado durante a manobra de CVF. Ex: VEF1 é o
volume de ar exalado no primeiro segundo da manobra
de CVF.
DIAGNÓSTICO DE ASMA:
 Limitação ao fluxo de ar
 Reversibilidade, parcial ou completa após a inalação de
um broncodilatador de curta ação
APÓS O BRONCODILATADOR, VEF1 AUMENTA:
- 200 mL e 12% de seu valor pré-broncodilatador
OU
- 200 mL de seu valor pré-broncodilatador
7% do valor previsto
Medidas matinais e vespertinas feitas em 
equipamentos portáteis, que registram o 
fluxo (L/min)
DIAGNÓSTICO DE ASMA:
-Aumento de 60 L/min ou ≥ 20% do PEF após
broncodilatador
-Variação diurna superior a 20% (superior a
10% em casos de 2 medidas ao dia)
Verifica a hiper-responsividade das vias aéreas:
-Inalação de broncoconstritores (histamina,
metacolina, carbacol)
-Teste de broncoprovocação por exercício
Alta S e VPN:
Resultado negativo
exclui asma A importância para excluir outras patologias:
A asma por si só não promove alterações radiológicas
importantes e no período entre as crises o exame é
geralmente normal.
Indicação nas exacerbações: avaliar possíveis
complicações como pneumotórax, pneumodiastino,
pneumonia e atelectasia
Indicação: casos de asma grave ou de difícil controle
Alterações observadas: espessamento brônquico,
aprisionamento aéreo nas imagens em expiração,
diminuição da atenuação do parênquima na inspiração,
estreitamento da luz brônquica
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CLASSIFICAÇÃO
CLASSIFICAÇÃO QUANTO À GRAVIDADE:
CLASSIFICAÇÃO DA GRAVIDADE
Características clínicas antes do tratamento
SINTOMAS
SINTOMAS
NOTURNOS
PEF
DEGRAU 4
PERSISTENTE 
GRAVE
DEGRAU 3
PERSISTENTE 
MODERADA
DEGRAU 2
PERSISTENTE 
LEVE
DEGRAU 1
INTERMITENTE
Diariamente
Atividade física limitada
Diariamente
Afetam atividade diária
Uso de agonistas-β2 diários
>1x por semana
<1x por dia
<1 x por semana
Assintomático e normal 
entre as crises
Frequentes
>1x por semana
>2x por mês
≤2x por mês
≤60% do previsto
Variação >30%
60-80% do previsto
Variação >30%
≥80% do previsto
Variação 20-30%
≥80% do previsto
Variação <20%
A PRESENÇA DE UMA DAS CARACTERÍSTICAS DE GRAVIDADE É SUFICIENTE PARA 
COLOCAR O DOENTE NUM DEGRAU
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CLASSIFICAÇÃO
CLASSIFICAÇÃO QUANTO AO NÍVEL DE CONTROLE:NÍVEIS DE CONTROLE
Pacientes em tratamento
CARACTERÍSTICAS
CONTROLADA
(TODAS AS SEGUINTES)
PARCIALMENTE 
CONTROLADA
(PELO MENOS 1)
DESCONTROLADA
SINTOMAS DIÁRIOS
Nenhum (2 ou menos / 
semana)
> 2x / semana
3 ou mais parâmetros
da asma
parcialmente
controlada presente
em qualquer semana
LIMITAÇÕES DE ATIVIDADES Nenhuma Qualquer uma
SINTOMAS NOTURNOS / 
DESPERTARES
Nenhum Qualquer um
NECESSIDADE DE 
MEDICAMENTOS/ 
TRATAMENTO DE RESGATE
Não (2 ou menos / 
semana)
> 2x / semana
FUNÇÃO PULMONAR 
(PEF OR FEV1)
Normal
< 80% do previsto ou da 
melhor medida individual 
(se conhecida)
EXACERBAÇÃO Nenhuma ≥1x / ano 1x / semana
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TRATAMENTO
1. Broncodilatador de 
ação curta
1. Broncodilatador de 
ação curta
2. Corticosteroide 
inalatório regular
1. Broncodilatador de 
ação curta
2. Corticosteroide 
inalatório regular
3. Broncodilatador de 
ação longa
1. Broncodilatador de 
ação curta
2. Corticosteroide 
inalatório dose máxima
3. Broncodilatador de 
ação longa
1. Broncodilatador de 
ação curta
2. Corticosteroide 
inalatório dose máxima
3. Broncodilatador de 
ação longa
4. Corticoide oral dose 
baixa
ETAPA 1
ETAPA 2
ETAPA 3
ETAPA 4
ETAPA 5
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TRATAMENTO
Educação do doente asmático
Controle ambiental
β2-agonista de curta ação sempre que necessário
Opções de 
controle
Escolha uma Escolha uma
Adicione uma
ou mais
Adicione uma
ou as duas
Dose baixa de 
CI
CI dose baixa 
+ β2 de longa 
ação
CI dose média 
ou alta + β2 de 
longa ação
Corticóide oral 
(dose mais 
baixa)
Antagonista LT
Dose média ou 
alta de CI
Antagonista LT Anti-IgE
CI dose baixa + 
antagonista LT
CI dose baixa + 
xantina
DEGRAU 1 DEGRAU 2 DEGRAU 3 DEGRAU 4 DEGRAU 5
DEGRAUS DE TRATAMENTO
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TRATAMENTO
CLASSE SUBCLASSE REPRESENTANTES MECANISMO DE AÇÃO EFEITOS ADVERSOS
BRONCODILATADORES
Agonistas β2-
adrenérgicos
Ação curta (30m/3-5h):
-Salbutamol
-Terbutalina
Ação longa (8-12h):
-Salmeterol
-Formoterol
Seu efeito primário na asma é dilatar os
brônquios por ação direta sobre os receptores
β2-adrenérgicos da musculatura lisa
-Tremor
-Taquicardia
-Arritmia
Metilxantinas
-Teofilina
-Aminofilina (teofilina +
etilenodiamina para aumentar
sua solubilidade em água)
O mecanismo da teofilina ainda não está claro.
O efeito relaxante sobre a musculatura lisa
tem sido atribuído à inibição das isoenzimas
da fosfodiesterase (PDE), com resultante
aumento do AMPc e/ou do GMPc.
-Insônia
-Nervosismo
-Arritmia
-Crises convulsivas
Antagonistas
muscarínicos
-Ipratrópio
Age bloqueando receptores M3 na
musculatura lisa, contribuindo com a
broncodilatação. É usado como coadjuvante
dos antagonistas de receptores β2-
adrenérgicos e esteroides.
Tem poucos efeitos indesejáveis e, em 
geral, é seguro e bem tolerado.
Antagonistas dos 
receptores de 
cisteinil-leucotrienos
-Montelucaste
-Zafirlucaste
Atuam bloqueando receptores CysLT1 para
leucotrienos. Reduzem reações agudas à
aspirina em pacientes sensíveis, inibem a
asma induzida pelo exercício e diminuem
respostas precoces e tardias a alérgeno
inalatório
-Cefaleia
-Distúrbios gastrointestinais
ANTI-INFLAMATÓRIOS
Corticosteroides 
Inalatórios
-Beclometasona
-Budesonida
-Fluticasona
-Mometasona
-Ciclesonida
Age em receptores intracelulares aumentando
a produção de lipocortina, que inibe a
fosfolipase-A2.
-Candidíase orofaríngea (sapinho)
-Irritação da garganta e voz rouca
Anti-IgE -Omalizumabe
Anticorpo anti-IgE monoclonal humanizado.
Tem efeito em pacientes com asma alérgica,
bem como na rinite alérgica.
É caro e seu lugar na terapêutica não está
definido
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