Obstrução da Via Aérea Superior em Crianças

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OBSTRUÇÃO DA VIA AÉREA SUPERIOR 
Liz Schettini
· Que informações podem ser obtidas de acordo com o tipo de estridor do paciente?
· Como lidar com uma obstrução parcial?
· Que informações devme ser obtidas na avaliação secundária?
· Quais as possíveis etiologias classificadas quanto a localização?
· Quais as possíveis etiologias classificadas quanto ao surgimento?
 O estridor é um dos sinais de OVAS. Quando ele é inspiratório isso é indicativo de obstrução acima das cordas vocais (extratorácico), quando ele é expiratório e associado a sibilos ele é indicador de obstrução abaixo das cordas vocais (intratorácico). Se o estridor for inspiratório e expiratório ele indica acometimento a nível ou abaixo das cordas vocais.
· Indicativos de esforço ao respirar: FR alterada, tiragem intercostal, ruídos adventícios, uso de músculos acessórios, aleteo nasal.
· Indicativos da eficácia ao respirar: expansão do tórax/excursões abdominais, ausculta reduzida/ausente/simétrica, SatO2 
· Efeitos em outros órgãos: taquicardia, cianose, hipoatividade, sonolência
 Quando houver um paciente com obstrução de VAS que não tem grau de obstrução total o mais importante é não estressar a criança. Um fluxo de aturbulamento na via aérea aumenta a resistência, e ele pode ser causado pelo choro. Passos para lidar com a criança com obstrução parcial:
1. Deixe-a com o cuidador em local de conforto e aos poucos inicia-se a inspeção e coloca-se o monitoramento (oximetria)
2. Não insira depressor de língua ou outro dispositivo para examinar a via
3. Não tente acesso venoso ou exames de sangue de imediato (exceto em casos de falência respiratória ou PCR)
4. Não faça radiografia ou outros exames de imagem nessa fase
5. Não force a colocação da máscara de oxigênio (as vezes pode ser necessário, mas se a condição da criança não é grave a oferta de oxigênio pode ser feita pelo cateter nasal e no colo do cuidador)
 A avaliação secundária é feita por:
· História de nascimento
· História neonatal, imunizações
· Problemas respiratórios prévios
· Sintomas respiratórios atuais: duração, fatores precipitantes, eventos exacerbadores, relação com alimentação, choro
· Presença de outros sinais e sintomas: febre, sialorreia (sinal de gravidade relacionado a epiglotite)
· História familiar
· Etiologia
1. Quanto a localização
· Supraglótica:
· Infecciosas: abcesso retrofaríngeo, difteria (já foi erradicada após a invenção da vacina)
· Não infecciosas: tumor, corpo estranho (causa mais comum)
· Glótica ou subglótica:
· Infecciosas: epiglotite, laringite, crupe (causas mais comuns)
· Não infecciosas: corpo estranho, anafilaxia
2. Quanto ao surgimento
· Adquiridas:
· Infecciosas: epiglotite, crupe, traqueíte
· Não infecciosas: anafilaxia, corpo estranho.· O que é a atresia de coanas?
· O que é a laringomalácea?
· Oq eu é o crupe?
· Quais os principais sintoams do curpe?
· O que é a laringotraqueobronquilite?
· Congênitas: laringomalácea, atresia de coanas
· Atresia de Coanas
 Pode ser detectada na sala de parto (surgimento precoce dos sintomas) quando o RN tem algum ruído ou através da passagem da sonda. Além disso ela pode ser uni ou bilateral, onde na forma bilateral a criança não consegue respirar pelo nariz. A TC de seios paranasais pode ajudar a fechar o diagnóstico, junto com a nasofibroscopia. O tratamento é cirúrgico.
 É uma condição frequente na neonatologia, podendo ou não fazer parte de uma síndrome genética. O estridor acontece principalmente quando há obstrução completa da via aérea, dificultando a entrada de ar. Essas crianças geralmente são respiradoras orais. É uma condição que também pode gerar ronco.
· Laringomalácea
 É a anomalia mais comum da laringe, sendo a principal causa de estridor de origem congênita. Na laringomalácea ocorre o colapso das cartilagens aritenoides durante a inspiração (a mãe queixa que o bebê faz um “barulhinho” quando dorme, chora ou está irritado). É comum ser detectada nas primeiras semanas de vida, sendo que a grande maioria das vezes é uma condição benigna e os quadros são leves. O tratamento é conservador, geralmente a criança melhora com 2 anos de vida.
 A laringe do bebê é muito cartilaginosa e flácida, quando há laringomalácea essa flacidez é exacerbada, entretendo com o tempo/crescimento ela vai melhorando, por haver um aumento natural da via aérea, diminuindo a resistência. É preciso cuidado com essas crianças no momento da alimentação porque esse colapso as vezes dificulta a deglutição. 
 Medidas posturais ajudam a melhorar o desconforto: posicionar a criança bem elevada, mantê-la numa posição confortável, colocar um travesseiro embaixo do ombro.
· Crupe
 Em termos de doença adquirida, o crupe é a mais comum. Crupe é um conjunto de doenças inflamatórias acometendo a mesma região de laringe, subglote e traqueia, podendo se estender para brônquios e brônquios e bronquíolos (laringotraqueobronqueíte).
 Principais sintomas -> rouquidão, tosse ladrante (sinal de acometimento da traqueia), estridor predominantemente inspiratório e graus variados de desconforto respiratório. Sibilância pode estar presente se houver acomentimento de brônquios ou bronquíolos.
· Laringite: rouquidão e estridor
· Laringotraquíte: rouquidão, estridor e tosse ladrante
· Laringotraqueobronquite: rouquidão, estridor, tosse ladrante e sibilância
 Pode ser de etiologia viral (maioria dos casos) ou bacteriana (na traqueíte e difteria)
 A laringotraqueobronquite é a causa mais frequente de OVAS (90% dos casos) podendo ter causas virais (parainfluenzae 1, 2 e 3, influenzae A e B e VSR) ou bacterianas (comuns em maiores de 5 anos -> Mycoplasma pneumoniae). Seu pico de incidência é com 18 meses, também sendo uma doença com sazonalidade (inverno e outono). Geralmente é precedida por rinorreia e febre baixa por 12-48h. A duração é de 7-14 dias
 A cianose é o pior sintoma de gravidade, juntamente com a letargia.· Quais os diagnósticos diferencias para laringotraqueobronquiolite?
· O que é epiglotite?
· O que é a traqueíte bacteriana?
 É importante deixar o paciente calmo e confortável no colo da mãe para não piorar o desconforto respiratório da criança. Geralmente não é necessário fazer radiografia de tórax, mas o sinal da ponta do lápis (na entrada de ar, característico da laringite) pode ser encontrado em alguns casos, apesar de não ter correlação clínica de gravidade.
 Diagnósticos diferenciais para laringotrauqeobronquite:
· Angioedema: quadro súbito relacionado a alergias. Edema em olhos e boca, urticária e estridor são sinais sugestivos.
· Corpo estranho: história súbita.
· Traqueíte bacteriana: é um quadro mais grave, geralmente apresentando sinais de toxemia (febre alta, prostração e, em alguns casos, sinais de sepse)
· Mononucleose e abcesso retrofaríngeo: acometem a região superior da laringe, geralmente é possível notar alterações nas amigdalas.
· Epiglotite
· Epiglotite
 Condição grave, configurando uma emergência pediátrica. É causada pelo Haemophilus influenzae B. é uma doença menos comum atualmente por conta da vacinação (que previne as formais mais graves das doenças causadas pelo H.influenzae, como epiglotite, meningite e pneumonia)
 Causa um quadro grave de rouquidão, toxemia e posição de fome de ar, sendo indicado a intubação imediata. É caracterizada pelo mnemônico dos 4Ds: drooling, dysphagia, dyphonia, dyspnoea. As cordas vocais ficam totalmente hiperemiadas e podem fechar totalmente, por isso a fala fica prejudicada.
· Traqueíte Bacteriana
 Ocorre em 1 a cada 40-50 casos de crupe, sendo que 48% dos casos são de obstruções potencialmente fatais, é uma doença que merece internação na UTI porque o paciente cursa com sinais de toxemia e sepse. A intervenção é tratae como sepse grave e choque, a criança entra no protocolo de ressucitaçãp (expansão volêmica, ATBterapia na primeira hora, coleta de sangue para cultura, monitorização e UTI)
 É causada principalmente pelo S.aureus (mais comum), pneumococo e Streptococos viridans e grupo A, podendo ter também coinfecção viral. É caracterizada pelos sintomasde crupe + febre alta (>38,5) e toxemia. 
 A maior diferença entre crupe e traqueíte é que no crupe o paciente está com o estado geral bom, o paciente ode ou não ser internado (a depender da intensidade do crupe), mas geralmente o estado geral não é comprometido. Já a traqueite o paciente está hipoativo, não aceita alimentação, desconforto intenso, evolução arrastada e sinais de sepse.· Qual a diferença entre crupe e traqueíte?
· Quais os sintomas de anafilaxia?
· Quais os principais causadores de anafilaxia?
· Como abordar um caso de obstrução por corpo estranho?
· Qual a diferença entre as manobras de desobstrução em crianças dependendo da idade?
 O tratamento envolve admissão na UTI com suporte ventilatório, intubação por vídeo, coleta de secreção, tratar choque (se presente) e ATBterapia na 1ª hora.
· Anafilaxia
 É caracterizada por angioedema (edema de olhos e boca) e urticária (lesões de pele) associada a comprometimento vascular ou respiratório. É de início súbito ou minutos após o contato com o alérgeno (prurido, placas, angioedema, desconforto, estridor ou sibilância). Quando o quadro se apresenta com estridor, significa que ele é mais grave (obstrução) e a intervenção deve ser imediata. Possíveis etiologias:
· Alimentos: leite, oco, soja, nozes, amendoim, frutos do mar
· Medicamentos: AINES (ibuprofeno, cetoprofeno, naproxeno, dipirona, paracetamol) e antibióticos (penicilinas, cefalexinas)
· Venenos: picada de insetos (abelha, marimbondo, vespa)
· Corpo Estranho
 Pico de incidência entre 1-2 anos de idade por ser a faixa etária que a criança está explorando o ambiente. É caracterizado por quadro de início súbito de tosse com engasgo e estridor quando a criança estava comendo ou brincando. Em alguns casos, o corpo estranho pode descer e causar pneumonia, manifestações de asma e OVAS (iniciar manobras de desobstrução e RCP conforme a APLS)
· Obstrução leve na criança responsiva: não interferis, acalmar a vítima e incentivar a tosse vigorosa. Se evoluir para obstrução grave devemos interferir.
· Obstrução grave na criança responsiva: iniciar manobras de desobstrução. Sinais clínicos: não consegue tossir (tosse inefetiva), não emite qualquer som, início súbito de grave dificuldade respiratória, sinal de angústia (mãos ao pescoço)
· Obstrução grave na criança não responsiva e sem pulso: iniciar RCP
 OBS.: se o paciente ainda não tem obstrução total e não é preciso fazer a manobra de desobstrução, procede-se com o ABCDE.
 Manobras de desobstrução:
· <1 ano: segurar o bebê na região do queixo, apoiar na perna e dar 5 tapinhas nas costas e o bebê vomitou o corpo estranho ou se ele chora significa que desobstruiu. Se não desobstruiu fazer 5 compressões a nível de tórax entre os mamilos. E vai revezando entre os tapinhas e compressões até desobstruir. Se ele ficar inconsciente e sem pulso iniciar RCP, se ficou inconsciente com pulso continua manobra de desobstrução com o paciente deitado no chão.
· >1 ano: manobra abaixo do apêndice xifoide na região supraumbilical. Colocar o punho cerrado na altura do estômago e cobri-lo com a outra mão. Fazer 5 movimentos apertando a barriga de baixo para cima. Isso faz com que o diafragma seja apertado e o pulmão é obrigado a expelir o ar.