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UNIVERSIDADE DO ESTADO DA BAHIA - UNEB DEDC-I/ PSICOLOGIA DISCIPLINA: SAÚDE COLETIVA DOCENTE: CAMILA BONFIM DISCENTES: ALAN RIBEIRO, CAIO MENDES, CLARA OLIVEIRA, DOUGLAS MENDES, GUSTAVO MUNIZ, LAIMAIRA BATISTA, MARIA LEDITHE PINA, RAFAELA SOUSA, THAÍLLA SILVA, VINÍCIUS COELHO. O SISTEMA DE SAÚDE FRANCÊS E O SISTEMA DE SAÚDE BRASILEIRO NA ATUALIDADE: COMPARAÇÕES A PARTIR DO DOCUMENTÁRIO SICKO (2007) O documentário de Michael Moore (2007) compara a realidade dos sistemas de saúde estadunidense aos de alguns países desenvolvidos, como a Inglaterra, Canadá e a França, trazendo ao contexto também o sistema de um país em desenvolvimento, a Cuba. Moore faz uma crítica sagaz e bem-humorada ao inexistente sistema americano e traz, de forma semelhante ao artigo de Paim et al. (2011), como o problema acaba sendo de uma esfera muito mais política do que técnica ou normativa. É uma conclusão lógica, pois ao nos depararmos com o modelo francês, podemos perceber como é possível termos um sistema universal, de qualidade e acessível para a população em geral. A França é um país desenvolvido que lidera o ranking mundial de sistemas de saúde (OMS, 2000), com gastos em saúde de até 11% do PIB (BULARD, 2010), com uma população cuja expectativa de vida atual, segundo dados do Banco Mundial (2017) é de 82,27 anos. Já o Brasil é um país em desenvolvimento, com gastos em saúde de até 3,8 % do PIB (VERDÉLIO, 2018), com expectativa de vida, também segundo dados do Banco Mundial (2017), de 75,51 anos. O sistema de saúde francês, conhecido como sécurité sociale, assim como nosso Sistema Único de Saúde, é público e universal, inclusive para estrangeiros, a exemplo de americanos no documentário, que usaram o sistema de saúde da França, mesmo um dos homens não tendo renda no país conseguiu ter uma licença do seu trabalho para descansar tendo, em sua opinião, um processo de recuperação e tratamento da doença melhor. Os empregadores buscam saber o histórico de saúde dos seus funcionários, não para aplicarem restrições de contratação de seguros, mas sim para lhes oferecerem uma possível ajuda. Segundo Kota (2014), a história do serviço médico francês, assim como da maioria dos países ocidentais, começa com a igreja católica, que fazia caridade aos desamparados e doentes. A partir do século XII, o rei e os nobres começaram a criar fundações que passaram a suplementar o trabalho da igreja, e até o final da idade média o rei, como figura do estado, já havia substituído a igreja no papel de administrar os hospitais, que passaram a ter outras funções além de cuidar dos enfermos. Porém, os hospitais das igrejas continuaram a ser as principais organizações médicas e continuaram assim até o século XVIII. Com a Revolução Francesa, foi inaugurada a ideia de estado como protetor, porém sem muito efeito no campo da saúde na época. Foi só no século XIX que houve uma preocupação com a higiene, e uma maior organização por parte dos profissionais da saúde, médicos e instituições de saúde como problema do estado. Essa organização dos médicos acabou por unir a categoria que antes era dividido em duas classes, os médicos e os oficiais de saúde. O que separava as duas classes eram o tempo de estudo e a região de atuação. Para além da unificação da categoria, a organização da classe acabou por causar um monopólio da classe sobre o mercado do cuidado em saúde, e a liberdade para recusar o atendimento a indivíduos desprivilegiados, manter a livre escolha ao médico e manter sua remuneração baseada na quantidade de procedimentos, e não em uma taxa fixa. (KOTA, 2014). Contudo durante este período o estado passou a se responsabilizar pela proteção da saúde pública, criando assim o “Conselho Geral de Hospitais e Hospícios de Paris” que foi o primeiro tipo de administração central para cuidados de saúde e organizações de caridade, e acabou sendo substituído mais tarde pelo french welfare service, que com o crescimento da industrialização e do trabalho assalariado, os governos passaram a fornecer em casos de enfermidade pagamentos de previdência social. No ano de 1893 se criou a lei sobre assistência médica gratuita, na qual garantia o acesso aos cuidados de saúde às classes mais pobres, e em 1898 a lei sobre acidentes de trabalho, criando cobertura de seguros para diminuir os riscos de trabalho. (KOTA, 2014) Já no final do século XIX, por causa das influências sociais alemãs e pressão dos movimentos dos trabalhadores franceses, o Estado voltou a autorizar empresas de assistência mútua, que até então foram banidas após a revolução francesa. Em 1928 estendeu a cobertura de seguro saúde a todos os funcionários, e em 1930 tornou obrigatório o serviço social. Com o fim da 2ª Guerra Mundial em 1945, houve uma propagação e fortalecimento do welfare state (estado de bem estar social) que teve como consequência a expansão da cobertura em saúde e seus beneficiários. O governo estabeleceu então o Statuary health insurance (SHIs) que são entidades legais cuja associação é fundamentada na ocupação. Originalmente o modelo deveria ser único para todas as profissões, porém não pode ser implantado. Contudo o seguro passou a cobrir todos os empregados de setores comerciais e industriais privados. O principal objetivo era a cobertura dos trabalhadores e suas famílias. (KATO, 2014) Nos anos 1970 o governo francês institui a lei do serviço Hospitalar público, que demarcava a saúde pública em setores e realizava coordenação entre os setores públicos e privados otimizando assim os gastos.(KATO, 2014) Na década seguinte houve a crise do estado de bem estar social, onde os governos tiveram que diminuir os gastos com políticas sociais, pelo fato de que desde o fim da 2ª Guerra Mundial, as despesas com a saúde aumentaram consideravelmente, e pela a conscientização da população de que a saúde era um dever do estado, fazendo assim com que as pressões para a expansão desses serviços aumentasse. Para além disso também houve um sobreconsumo dos serviços que terminava por demandar um aumento no número de materiais e de profissionais, além de aumentar a lista de espera para tratamentos, esses fatores acabaram assim por contribuir para o aumento da crise. (KATO, 2O14) Em 1993 criadas e implantadas diretrizes para as práticas médicas, em 1996 as agências regionais de hospitais passaram a se responsabilizar pela organização e administração do sistema público de saúde, sendo assim gerenciado no âmbito regional, ainda no mesmo ano foi criado um imposto para complementar o financiamento do sistema de seguro social. Sobre essa nova administração KATTO, 2014 diz: O Schéma Régional d’Organisation Sanitaire (SROS – programa regional de organização da saúde pública) se tornou o único instrumento para o planejamento regional. Enquanto no Service Public Hospitalier a organização era estruturada em setores, com o novo programa de planejamento, ela passou a se ordenar por regiões. Essas regiões foramdelimitadas por cada AHS, que emitia autorizações e administrava os planos de saúde, de acordo com a especificidade da saúde da população e dos fatores demográficos e políticos. (pág, 48) Nos anos 2000 com a criação da cobertura universal da saúde, este passou a ser um direito coberto a todos as pessoas que vivessem na frança. E para a população de baixa renda, o seguro iria cobrir os co-pagamentos, reembolsos de óculos, próteses dentária e os médicos não podiam cobrar além da tarifa pública que era de graça. Isso significou uma mudança no paradigma do sistema de saúde francês que antes era baseado em relações contratuais e agora passaria a ser um sistema que daria acesso as populações mais pobres um acesso maior ao sistema de saúde. Até 2005 o acesso aos serviços era de livre escolha do paciente, e número de consultas ilimitados, também não era necessário nenhum tipo de referência para ter acesso aos médicos, com exceção de médicos especializados como ginecologistas, psiquiatras e oftalmologistas. Também houve a imposição de que Indivíduos com 18 anos também teriam que escolher um médico que cuidaria da sua saúde ao longo de sua vida. (KATTO, 2014) Traçando assim um paralelo comparativo com o histórico de saúde brasileiro, as primeiras ofertas de promoção de saúde com maior tecnicismo passavam inicialmente também pela filantropia. Segundo Carvalho (2013), ainda pelo cunho religioso, com total caráter de caridade. O estado, por sua vez, atuava em ações diante de epidemias, através de vacinações e saneamento básico. Por conseguinte, a lei Elói Chaves, sancionada a partir de 1923, tornou a saúde dos trabalhadores componentes de um sistema de previdência. Seguindo a gradação cronológica, considera-se um forte marco histórico a 3° Conferência Nacional De Saúde, que coroou estudos projetivos sobre a criação de um sistema de saúde, sob duas bandeiras: Um sistema de saúde para todos e a organização descentralizada. Entretanto, de forma brusca, o golpe militar de 1964 interrompeu e sepultou as idealizações das propostas poucos meses depois. (CARVALHO, 2013) Dessa forma, diante dos projetos de privatizações e a precarização da iniciativa pública da saúde durante o governo militar, alguns movimentos começaram a se articular e debater um sistema de saúde que abarcasse todos os cidadãos e fosse colocado como dever consequente do estado. Entre os vários protagonistas nesse movimento e na promoção desse debate estavam movimentos populares, universidades, partidos políticos progressistas e prefeituras com bandeiras progressistas. A discussão de uma proposta inovadora, posteriormente à oscilações como a crise da previdência e as ações integradas de saúde (AIS), resultou no denominado Projeto De Reforma Sanitária. (CARVALHO, 2013). A Reforma Sanitária foi um movimento social, que teve início em meados dos anos 70 e que visava uma implementação da saúde como um direito para a população, como explicitado pela revista Saúde em Debate após a criação do Centro Brasileiro de Estudos em Saúde, além de uma ênfase na saúde preventiva em contraposição ao método vigente, e fora comparada inclusive como uma reforma limitada se comparada com os modelos de medicina social da França e Alemanha. Pela Reforma Sanitária ter no seu cerne uma visão ampla de saúde, a VIII Conferência Nacional de Saúde foi um marco, pois propôs que essa seria uma reforma para além de financeira e administrativa. Logo atores do movimento sugeriram que havia a necessidade de uma totalidade de mudanças em quatro dimensões: específica, institucional, ideológica e das relações de produção. Desse modo, a reforma resgata a importância das dimensões econômicas, sociais e políticas no âmbito da saúde, seguindo as diretrizes de universalidade, integralidade e equidade. A participação da sociedade civil também fica mais evidente durante o período da Reforma Sanitária. Segundo Arouca (2001:6), “O Projeto da Reforma Sanitária é o da civilização humana, é um projeto civilizatório que, para se organizar, precisa ter dentro dele princípios e valores que nós nunca devemos perder, para que a sociedade como um todo possa um dia expressar esses valores, pois o que queremos para a saúde é o que queremos para a sociedade brasileira.” O documentário também mostra o trabalho dos médicos domiciliares, o serviço S.O.S Médecins, criado pelo médico Marcel Lascar. Os estadunidenses residentes neste país ressaltam as vantagens da gratuidade de serviços como educação (as universidades são gratuitas), tempo de descanso nas férias, período de férias pós-casamento e, inclusive, ao terem filhos, o governo oferece ajuda doméstica para quem precisa. Essas gratuidades são pagas por impostos altos, porém a população enxerga isso como necessário para a garantia de um bom serviço, e os pagam satisfeitos. De forma parecida, o SUS também é financiado pelos impostos da população (PAIM et al. 2011), articulado entre as esferas públicas federais, estaduais e municipais. Contudo, esses impostos costumam ser uma parcela menor do financiamento, sendo necessário recorrer a contribuições sociais oriundas de programas específicos para captar mais recursos e assim tornar o sistema viável. Na França, o subsistema privado realmente funciona como um modelo suplementar ao sécurité sociale, diferente do contexto político brasileiro, que mantém uma postura fortemente incentivadora para os planos e seguros de saúde particulares, além da poderosa indústria farmacêutica (PAIM et al. 2011). No relatório da OMS sobre os sistemas de saúde universalizados (2010), foi exemplificado como a França empregou uma estratégia de substituição de alguns medicamentos por seus modelos genéricos e acessíveis, e conseguiu com isto uma poupança de 1,32 milhões de euros. Também são adotados, segundo o mesmo relatório da OMS (2010), programas de desempenho, que incentivam os profissionais a cumprirem metas com seus pacientes e a receberem bonificações consequentes disso. No Brasil, há um senso de desvalorização dos profissionais da saúde pública, que são estimulados a concorrer deslealmente com os profissionais da rede particular. Contudo, possuímos uma Agência Nacional de Saúde Suplementar, que em teoria, é responsável por regulamentar e fiscalizar os planos de saúde, não os permitindo negarem atendimento a pacientes com doenças e lesões preexistentes, conforme a Lei 9656/98 (PAIM et al. 2011). Entretanto, nem todos os serviços do sistema de saúde francês são gratuitos, como alguns odontológicos, mas são serviços de baixo custo e a maioria deles são custeados pelo governo, havendo o reembolso posteriormente, como visto no documentário. Parte do salário dos trabalhadores vai para a sécurité sociale, com isso esses cidadãos possuem o cartão vitale, que funciona semelhante ao nosso Cartão Nacional da Saúde, garantindo cobertura em qualquer estabelecimento vinculado ao sistema. Desde os anos 2000 o governo passou a assegurar o sécurité sociale paratodos pela couverture maladie universelle, ou a Cobertura Universal da Saúde, inclusive para a população mais carente que tem 100% dos seus gastos custeados pelo governo e para imigrantes legais residentes por mais de três meses no país. (ESCOVAL, RIBEIRO, MATOS, 2010). Vale ressaltar que no ranking da OMS sobre sistemas de saúde ao redor do mundo (2000), a França ocupava o 1º lugar no topo da lista, enquanto o Brasil, apesar de também adotar o modelo universalizado da saúde, se localiza no 125º lugar. Tanto o sécurité sociale, quanto o nosso Sistema Único de Saúde - SUS, seriam considerados por muitos críticos como uma “medicina socializada”, em que claramente os subsistemas de saúde privados não iriam ser tão beneficiados, como no caso dos EUA. Como visto no documentário, a frase dita por um profissional do sistema de saúde francês sobre o atendimento universalizado, “Não depende de suas posses, mas sim do que precisa.” ou seja, rege o princípio da solidariedade, em que “pessoas que estão melhores pagam por aquelas que estão piores”. Não se trata de ideias políticas, mas sim de fornecer à população um cuidado necessário para que possua qualidade de vida, algo que está previsto pela Constituição de 1988 como um direito universal para todos e dever do Estado. Atualmente, na França, não houveram mudanças bruscas na forma de oferecer o serviço de saúde à população. A Assurance Maladie ainda é responsável por cobrir parcial ou totalmente os serviços de saúde utilizados pelo paciente. Por exemplo, o estado pode restituir 80% dos gastos do paciente com o serviço de saúde, sendo que o seguro complementar, a Mutuelle, cobrirá o resto parcial ou totalmente (CORDILHA; LAVINAS, 2018). Contudo, ainda de acordo com as autoras, os tratamentos permanentes ou de longo prazo, como doenças crônicas, são 100% cobertos pelo Estado. O seguro social pode reembolsar o cidadão em até 70% em consultas e exames, 80% em hospitalizações, 100% em medicamentos e 60% em serviços ortopédicos e oftalmológicos (CORDILHA; LAVINAS, 2018). No caso dos cidadãos mais pobres, eles ainda são salvaguardados pelo Estado, o serviço é oferecido 100% através da Cobertura Universal da Saúde, sem precisar recorrer à Mutuelle. Quanto ao financiamento, nos dias de hoje, o sistema de Seguro Social francês é mantido pelos trabalhadores, empregadores, por taxas e contribuições dos cidadãos e pelo chamado “imposto solidariedade”, que é pago pelo seguro complementar (CORDILHA; LAVINAS, 2018). Vale frisar que esse sistema complementar é composto pela previdência, por instituições sem fins lucrativos e pelo seguro privado - este com menor, ainda que crescente, expressivamente, segundo as autoras. Um ponto que ainda permanece e é alvo de crítica é que o cidadão não segue diretamente para o consultório de um especialista sem antes passar pela consulta com um clínico geral, sem exceções. Contudo, o clínico geral é o médico do paciente, ele o acompanha por quase a vida toda para fazer os direcionamentos necessários (CORDILHA; LAVINAS, 2018). O documentário evidencia ainda como os cidadãos se impõem ao Estado quando um dos entrevistados disse que “o governo da França é feito para servir a população e que o governo tem ‘medo’ da população (dos seus protestos e reivindicações)”; já no Brasil, pode-se perceber que grande parte da população, apesar de terem o SUS, não sabem como ele funciona realmente, quais sãos seus direitos e quais são os serviços garantidos diante dele, por isso acabam não reivindicando quando não são tratados como deveriam. Sendo assim, os cidadãos brasileiros se tornam “reféns” do governo, quando deveria ocorrer o inverso. REFERÊNCIAS BANCO MUNDIAL. Life expectancy at birth, total (years). 2017. Disponível em: <https://data.worldbank.org/indicator/SP.DYN.LE00.IN>. Acesso em: 04 nov. 2018. BULARD, Martine. Os sistemas de saúde no mundo. Le Monde Diplomatique Brasil, Brasília, v. 31, n. 1, p.01-01, fev. 2010. CARVALHO, Gilson. A saúde pública no Brasil. 2013. Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0103-40142013000200002>. Acesso em: 04 nov. 2018. ESCOVAL, ANA MATOS; RIBEIRO, RUTE SIMÕES; MATOS, TÂNIA TERCITANO. A contratualização em Cuidados de Saúde Primários: o contexto internacional. Revista Portuguesa de Saúde Pública, [S.L], v. 9, 201. undefined. Disponível em: <https://run.unl.pt/bitstream/10362/4464/1/T-10%20ESCOVAL%20p-41>. Acesso em: 02 nov. 2018. OMS. The World Health Report 2000 – Health systems: Improving performance. Genebra, Suíça. Junho, 2000. OMS. The World Health Report 2010 - Health systems financing: the path to universal coverage. Genebra, Suíça. 2010. PAIM, Jairnilson et al. The Brazilian health system: history, advances, and challenges. The Lancet, [s.l.], v. 377, n. 9779, p.1778-1797, maio 2011. Elsevier BV. SICKO. Direção de Michael Moore. S.i: Dog Eat Dgs Films, 2007. VERDÉLIO, Andreia. Brasil gasta 3,8% do PIB em saúde pública. 2018. Disponível em: <http://agenciabrasil.ebc.com.br/economia/noticia/2018-11/brasil-gasta-38-do-pib-em-s aude-publica>. Acesso em: 04 nov. 2018. KOTA, Luciana Akemi. O Sistema de Saúde Brasileiro: Análise Comparativa com o modelo dos Estados Unidos, França e Inglaterra. 2014. 103 f. TCC (Graduação) - Curso de Ciências Econômicas, Instituto de Economia, Universidade Estadual de Campinas, Campinas, 2014.
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