Conceitos em Hematologia

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1) CONCEITUE:
· Hematopoese- A hematopoiese é a produção dos elementos celulares e figurados do tecido sanguíneo. A atividade hematopoiética gera mais de nove tipos celulares diferentes, divididos em: linhagem linfóide (linfócitos T e B, células NK (natural killer) e células dendríticas linfóides); e linhagem eritro-mielóide (macrófagos, eosinófilos, neutrófilos, mastócitos, eritrócitos etc), a partir de uma entidade celular denominada célula-tronco hematopoiética ou HSC (hematopoietic stem cell).
· Eritropoese- A eritropoiese é o processo natural de produção de eritrócitos que ocorre na medula óssea. Em humanos adultos, a eritropoiese ocorre na medula óssea, mas em fetos e situações especiais como anemias severas pode ocorrer em outros órgãos, principalmente no fígado e no baço. 
· Leucopoese- Uma das fases da hematopoiese é definida como leucopoiese aquela que se refere a formação e desenvolvimento das células brancas do sangue, os leucócitos.
· Plaquetopoese- Linhagem voltada para a produção de plaquetas.
· Eritropoetina: A eritropoetina (EPO) é um hormônio que estimula a formação e o crescimento dos glóbulos vermelhos. Ela é produzida, na maior parte das vezes, pelos rins e é secretada em caso de baixa da concentração do sangue arterial em oxigênio, da diminuição dos glóbulos vermelhos ou por um aumento das necessidades de oxigênio.
· Eritrócito/Hemácia Hemácias são unidades morfológicas da série vermelha do sangue, também designadas por eritrócitos ou glóbulos vermelhos, que estão presentes no sangue em número de cerca de 4,5 a 6,0 x 106/mm³,[1] em condições normais. São constituídas basicamente por globulina e hemoglobina, e a sua função é transportar o oxigênio (principalmente) e o gás carbônico (CO2) (em menor quantidade) aos tecidos.
· Trombopoetina Trombopoietina é um hormônio glicoprotéico produzido pelo fígado e rins que regula a produção de plaquetas pela medula óssea. Ele estimula a produção e a diferenciação de megacariócitos, as células da medula óssea que se fragmentam em grandes números de plaquetas.
· GCSF Fator estimulador de colônias granulocitárias. Incluem-se como fontes de G-CSF os monócitos, células mesoteliais, fibroblastos e células endoteliais. O G-CSF estimula a formação e função de neutrófilos
· GMCSF - Fator estimulador de colônias de granulócitos-macrófagos. Possuem função de estimular a formação e função de neutrófilos, monócitos e eosinófilos. Incluem como células fontes Células T, monócitos, fibroblastos.
· M-CSF - Fator estimulador de colônias de macrófagos; Possuem função de estimular a formação e função de monócitos. Celulas fontes são Células endoteliais, macrófagos e fibroblastos.
· Eritrocitose Eritrocitose é o excesso de glóbulos vermelhos no sangue. Tem diversas causas como uma falha na regulação dentro da medula óssea - conhecida como policitemia vera - ou secundaria.
· Eritropenia A eritropenia é a redução da quantidade de glóbulos vermelhos (também conhecidos como hemácias e eritrócitos) no sangue. Essa deficiência dessas células do sangue que são ricas em hemoglobina resulta em problemas no transporte de oxigênio e diminuição do sistema tampão do sangue.
· Linfocitose Linfocitose é um aumento do número de linfócitos no sangue 
· Linfopenia é a condição de ter um nível baixo de linfócitos no sangue, . 
· Neutrofilia é o aumento do número de neutrófilos no sangue 
· Neutropenia é a redução do número de neutrófilos no sangue
· Monocitose elevação dos monócitos no sangue
· Monocitopenia redução do número de monócitos no sangue
· Granulocitose aumento do número de granulócitos (segmentado neutrófilo + segmentado eosinófilo + basófilo) no sangue
· Granulopenia redução do número de granulocitos no sangue. 
· Desvio `a esquerda - corresponde ao aparecimento, no sangue periférico, de precursores granulocíticos, que normalmente se localizam na medula óssea. Estes precursores incluem os bastonetes, os mielócitos e os metamielócitos
· Trombofilia A trombofilia é definida como a tendência à trombose decorrente de alterações hereditárias ou adquiridas da coagulação ou da fibrinólise, que levam a um estado pró-trombótico
· Trombocitopenia redução do numero de plaquetas no sangue.
· Plaquetopenia A trombocitopenia, ou plaquetopenia, corresponde à diminuição do número de plaquetas no sangue.
· Plaquetose aumento do número de plaquetas no sangue.
· Eosinofilia é o aumento da concentração de eosinófilos no sangue
· Basofilia é um termo técnico usado por histologistas. Descreve a aparência ao microscópio de células e tecidos, após uma seção histológica ter sido colorida por corantes básicos
· Anemia  como a condição na qual o conteúdo de hemoglobina no sangue está abaixo do normal como resultado da carência de um ou mais nutrientes essenciais, seja qual for a causa dessa deficiência. As anemias podem ser causadas por deficiência de vários nutrientes como Ferro, Zinco, Vitamina B12 e proteínas. Porém, a Anemia causada por deficiência de Ferro, denominada Anemia Ferropriva, é muito mais comum que as demais 
· Hematócrito é a percentagem de volume ocupada pelos glóbulos vermelhos ou hemácias no volume total de sangue. Os valores médios são diferentes segundo o sexo e idade, e variam entre 0,42-0,52 nos homens e 0,36-0,48 nas mulheres. 
· Hemoglobina  é uma metaloproteína que contém ferro presente nos glóbulos vermelhos e que permite o transporte de oxigénio pelo sistema circulatório.
· Global de hemácias A contagem do número total de eritrócitos por mm3 pode ser feita manualmente em hemocitômetro (câmara de Neubauer) ou por contadores automáticos
· CHM Concentrado de hemácias (CHM)  é a parte vermelha do sangue que contém as hemácias, células sanguíneas responsáveis pelo transporte do oxigênio para todo o corpo humano.
· VCM é o Volume Corpuscular Médio e indica o tamanho médio dos glóbulos vermelhos, também conhecido por hemácias. 
· CHCM é a sigla para Concentração da Hemoglobina Corpuscular Média. Os valores de CHCM servem para verificar a quantidade de hemoglobina presente nas hemácias, também conhecidas como eritrócitos ou glóbulos vermelho
· RDW é a sigla em inglês para Red Cell Distribution Width (Amplitude de Distribuição dos Glóbulos Vermelhos). É um índice que indica a variação de tamanho entre os glóbulos vermelhos, também chamados de eritrócitos ou hemácias.
· Global de leucócitos
· Hemácias normocíticas indica que o glóbulo vermelho (hemácia) tem um tamanho normal
· Hemácias microcíticas é caracterizada pela redução de hemoglobina dentro das células vermelhas do sangue.
· Hemácias macrocíticas indica aumento do tamanho das hemacias
· Hemácias megalocíticas 
· Hemácias normocrômicas  indica que a coloração da hemacia está dentro do normal. 
· Hemácias hipocrômicas refere-se a diminuição da coloração dos eritrócitos
· Policromatofilia Caracteriza-se pela presença de hemácias acinzentadas ou azuladas
· Anisocitose é um termo da medicina que significa disparidade do tamanho de algumas células, principalmente nos glóbulos vermelhos do sangue
· Hemácia falciforme Se caracteriza pela hemácia perder a forma arredondada e elástica e e adquirir o aspecto de foice
· Esferócito é um eritrocito de forma esférica que perdeu membrana celular sem perda do citoplasma; Um esferócito pode ser encontrado em determinadas anemias hemolíticas.
· Dacriócito Caracteriza por eritrócitos em forma de pera ou lágrima.
· Esquisócito Fragmentos de células e podem apresentar diversos formatos.
· Acantócito São eritrócitos contraídos com múltiplas projeções espiculadas. 
· Ovalócito São hemácias que se apresentam em forma de ovo. Decorrem de defeitos genéticos da membrana. 
· Hemácia crenada Caracterizam-se pela presença de pequenos espículos ao redor da hemácia.
· Poiquilocitose - É uma alteração na forma da hemácia (glóbulos vermelhos do sangue ou eritrócitos), que pode apresentar forma de foice, esfera, lagrima entre outras.
· Hemácia em alvo – A hemácia apresenta dupla biconcavidade de tal maneira que, quando projetada em um plano, a hemoglobina é visualizada em uma pequenafaixa periférica e, geralmente, na parte central, o que lhe dá o aspecto “ em alvo”.
· Corpúsculo de Howell –Jolly – São achados histopatológicos de restos nucleares basofílicos (aglomerados de DNA) em hemácias circulantes.
· Corpúsculo de Heinz – São inclusões dentro das hemácias compostas de hemoglobina desnaturada. 
· Ponteado Basófilo- Existência de granulações basófilas (de dimensões variadas) nos glóbulos vermelhos e que surgem em casos de intoxicação com chumbo ou até mesmo simples exposição a esse metal. 
· Anel de Cabot – Estrutura em anel ou em oito encontrada dentro de eritrócitos, e que é considerada como pertencente a restos de fuso acromático. 
· Siderócitos – Constituem precipitação de moléculas de hemoglobina desnaturada. 
· Bastonete de Auer – Bastões de Auer ou bastonetes de Auer são compostos lisossomais que podem ser vistos nos blastos da leucemia mieloide aguda. Eles são agrupamentos de material azulado em forma de agulhas alongadas e contêm peroxidase, enzima lisossomais e grande inclusões cristalinas. 
· Hemácias em Rouleaux – Está relacionada ao aumento da concentração sanguínea das proteínas, como fibrinogênia e globulina. 
· Plasmócitos – Linfócito B ou célula B é um tipo de linfócito que constitui o sistema imune
· Reticulócitos – Reticulócitos são eritrócitos (ou hemácias) imaturos.
· Ferro sérico – Mede a quantidade de ferro no sangue. 
· TIBC ou CTLF –CTFF – CAPACIDADE TOTAL DE FIXAÇÃO DO FERRO ou TIBC total. A capacidade de ligação de ferro a transferrina TIBC é uma medida de concentração máxima de ferro que as protéinas séricas, principalmente a transferrina, podem ligar quando seus sítios ligadores de ferro estão completamente saturados.
· STfR – Receptor solúvel de transferina sérica, a concentração do receptor solúvel de transferrina serica (sTfR) é proporcional à expressão celular do receptor de transferrina (Tfr) associada à membrana da célula. 
· Ferritina Sérica - A ferritina é uma glicoproteína de alto peso molecular, que armazena 20 a 25% do ferro do organismo. Sua concentração sérica correlaciona-se com os estoques de ferro total do organismo. 
· Transferrina - é uma glicoproteína que transporta ferro (Fe 3+), sintetizada e metabolizada principalmente nos hepatócitos. A transferrina transporta e cede o ferro aos eritroblastos da medula óssea ou a outros tecidos, onde ele ficará armazenado. 
· Saturação de Transferrina – forma de avaliar as reservas de ferro é a porcentagem de saturação da transferrina que varia em função da qualidade de ferro plasmático. Esse coeficiente é o melhor índice isolado de armazenamento de ferro. Quanto maior a saturação de transferrina e menor a TIBC, maiores são as reservas de ferro. 
· RTf - Receptor de transferrina. 
· B12 – Vitamina B12 ou cianocobalamina
· Folato – Também conhecido como ácido fólico é uma vitamina B que ajuda a formar os glóbulos vermelhor e produzir ADN (acido desoxirribonucleico molécula que contem a informação genética), bem como envolvidas no crescimento de células e tecidos. 
· Talassemia É um distúrbio sanguíneo hereditário caracterizado pela redução das proteínas que carregam oxigênio no sangue (hemoglobina) e da quantidade normal de glóbulos vermelhos no corpo.
· HbF Hemoglobina fetal, esse tipo de hemoglobina ocorre na infância e diminui com a idade até desaparecer por completo, no individuo adulto. 
· HbA Hemoglobina A
· HbA2 Hemoglobina A2 cuja globina é formada por duas cadeias alfa e duas cadeias delta.
· HbS Hemoglobina S (gene da anemia falciforme)
· HbC Hemoglobina C (relacionado a doença da hemoglobina C. (anemia))
2) Onde ocorre a hematopoese?
Na vida intrauterina:
3) O que determina qual célula será formada a partir da célula tronco?
4) Quais são os compartimentos da medula óssea?
5) Quais são as células que residem na MO?
6) Quais são os fatores que regulam a:	
a. Eritropoese?
b. Trombopoese/plaquetopoese?
7) Quais são os leucócitos e como podem ser classificados?
8) Qual o valor de referência para:
a. Global de hemácias:
b. Hematócrito:
c. Hemoglobina:
d. CHM:
e. VCM:
f. CHCM:
g. RDW:
h. Número de plaquetas:
i. Global de leucócitos
j. Neutrófilos no adulto:
k. Neutrófilos na criança:
l. Bastonetes:
m. Linfócitos no adulto:
n. Linfócitos na criança:
o. Monócitos:
p. Eosinófilos:
q. Basófilos
9) Quais são os mecanismos envolvidos com as anemias?
10) Conceitue:
a. Hemólise intravascular
b. Hemólise extravascular
11) Qual é a constituição da hemoglobina?
12) Quais são os tipos de hemoglobinas circulantes, por quais cadeias globínicas são formadas e quais as porcentagens encontradas no sangue de um adulto saudável?
13) Explique a fisiopatologia das seguintes doenças:
a. Anemia Ferropriva
b. Anemia Megaloblástica
c. Anemia Perniciosa
d. Anemia de doença Crônica
e. Anemia Falciforme
f. Talassemia Alfa
g. Talassemia Beta
14) Quais os achados laboratoriais (alteração nos índices hemantimétricos, no metabolismo do ferro, no esfregaço, nas concentrações de B12 e folato, nas porcentagens de hemoglobina) podemos observar nas seguintes doenças:
a. Anemia Ferropriva
b. Anemia Megaloblástica
c. Anemia Perniciosa
d. Anemia de doença Crônica
e. Anemia Falciforme
f. Talassemia Alfa
g. Talassemia Beta
15) Sobre a anemia hemolítica auto-imune responda:
a. Conceito? 
b. Fisiopatologia?
c. Quais são os tipos existentes? 
d. Como é realizado seu diagnóstico?
16) Sobre a LMA e a LLA responda:
a. Conceito? 
b. Fisiopatologia?
c. Quais são os tipos existentes? 
d. Como é realizado seu diagnóstico?
17) Sobre o mieloma múltiplo e o linfoma de Hodgkin responda:
a. Conceito? 
b. Fisiopatologia?
c. Quais são os tipos existentes? 
d. Como é realizado seu diagnóstico?
PERGUNTAS DOS SLIDES:
1) Caracterize o microambiente medular necessário (citocinas e fatores de crescimento) para a produção e diferenciação das seguintes células: 
• Neutrófilo
 • Linfócito B 
• Linfócito T 
• Monócito 
• Eritrócito
· Plaquetas
2) O que é eritropoese ineficaz? Em quais situações ela pode estar alterada?
3) Qual a importância do ferro, do ácido fólico e da vitamina B12 para a eritropoese?
4) Defina trombocitose e trombocitopenia e quais situações clínicas podem levar à estas condições. 
5) Que situações clínicas pode macelerar a trombopoese e levar ao aparecimento deplaquetas gigantes no sangue periférico?
6) Quais são as funções dos monócitos no organismo?
7) Em quais situações clínicas podemos observar monocitosee monocitopenia?
8) Quais são as funções dos linfócitos no organismo?
9) Em quais situações clínicas podemos observar linfocitosee linfopenia?
CASOS CLÍNICOS:
1) Mulher com 48 anos de idade procurou assistência médica devido à sua palidez e fadiga aos menores esforços. O exame clínico revelou anemia e o médico solicitou os seguintes exames laboratoriais:
a) Como você faria a interpretação dos resultados laboratoriais?
b) Como você explicaria as causas da anemia?
2) Homem com 35 anos de idade e há 15 anos diagnosticado como portador de Doença de Crohn foi submetido a várias cirurgias nos últimos dez anos. Sua mais recente cirurgia envolveu a ressecção e anastomose do intestino delgado. Os exames realizados recentemente mostraram os seguintes resultados:
a) Qual o possível diagnóstico¿ Explique.
3) J.C.S, masculino, 22 anos, negro, solteiro, evangélico, ensino fundamental incompleto, sem ocupação/profissão, natural e procedente de Salvador.
QUEIXA PRINCIPAL: “Falta de ar e dores nas juntas”
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL: O paciente relata que desde criança sente dores pelo corpo todo, sobretudo nos momentos de crise devido à doença, mais forte nas articulações, vindo a apresentar, também, falta de ar há cerca de 4 meses, cansaço físico e dores de cabeça. Essa dor é referida pelo paciente “como se o osso estivesse quebrando” (sic), nega horário preferencial de acometimento e cita episódios anteriores. Quando perguntado a intensidade da dor numa escala 0 a 10, ele diz que, quando criança, apresentava uma intensidade 8/10, e atualmente apresenta uma intensidade 10/10. Quando tem bastantefalta de ar começa a sentir dor torácica, devido à força exercida na respiração. Não referiu fatores desencadeantes, e como fatores de melhora cita o uso de morfina. A dor piora quando pega peso, quando anda e “quando o vento passa” (sic). Diz que a evolução da doença mudou completamente sua vida, pois não consegue trabalhar, parou de jogar bola e fazer qualquer outro exercício físico
ANTECEDENTES PESSOAIS PATOLÓGICOS: Referiu internamentos anteriores devido à anemia. Diz que quando criança já fez uso de ácido fólico, tendo dobrado a dose por indicação médica, porém hoje não usa mais. Relata internamentos prévios e, segundo o próprio, já fez uso de bolsas de sangue (tipo sanguíneo não investigado). Realiza fisioterapia recomendada pela médica. Refere irmãos com traço falsêmico.
EXAME FÍSICO: Icterícia discreta de mucosas e escleróticas
HEMOGRAMA:
·         LEU: 31 400;
·         SEG: 82;
·         BAS: 04;
·         LINF: 09;
·         MONO: 04;
·         EOS: - ;
·         BAS: 01;
§  HT      14,8%;
§  HG      5,0 g/dL;
§  HM     1,42.
   * Policromasia e drepanócito grau 1 (leve)
·         PLAQ: 405 000;
·         VHS: 26 mm.
a) Qual o possível diagnóstico¿ Explique.
PARA ENTENDER MELHOR:
Por que as células com Hb S falcizam?
Eritrócitos com Hb S ocorrem em diferentes genótipos que podem ou não caracterizar os diversos tipos de doenças falciformes. Por exemplo, o heterozigoto falcêmico (traço falciforme) contém Hb A (normal) e Hb S e é representado geneticamente como portador assintomático de Hb AS. Portadores de Hb AS sempre tem maior concentração de Hb A em relação à Hb S, por exemplo: 60% de Hb A e 40% de Hb S. Nessas condições em que a concentração da Hb A é maior que da Hb S a falcização somente ocorre quando provocada por teste “in vitro”, como teste de falcização que induz a desoxigenação dos eritrócitos. Entretanto a falcização pode ocorrer “in vivo” quando a concentração da Hb S for superior à da Hb A, como ocorre nos genótipos das doenças falciformes: Hb SS, Hb SC, Hb SD, Hb SF, Hb S/talassemia beta e Hb S/talassemia alfa.
Qualquer que seja o processo da falcização (induzido “in vitro”, ou espontâneo “in vivo”) a deformação se deve à desoxigenação da Hb S (figura 11). Essa deformação morfológica, geralmente afilada longitudinalmente e que se parece com a forma de uma foice se deve ao ajuntamento de moléculas de Hb S desoxigenadas que se dispõem formando inúmeros polímeros num determinado sentido (figura 12). Essa disposição dos polímeros no interior do eritrócito força a célula a adquirir uma forma alongada, caracterizando a falcização. O processo da falcização pode ser resumido em três fases de modificação morfológica, conforme mostra a figura 13, em que há uma fase em que o eritrócito com Hb S oxigenada tem a forma discóide (a), quando inicia a desoxigenação da Hb S e célula deixa de ser discóide e gradualmente se alonga (b), nesta fase se o eritrócito receber oxigênio ele “desfalciza”; e finalmente os polímeros de Hb S se alongam longitudinalmente e o eritrócito adquire a forma de foice nesta fase a falcização se torna irreversível, ou seja, mesmo que haja oxigênio disponível às moléculas de Hb S estão estruturalmente comprometidas em agregados polimerizados que não captam o oxigênio.
Figura 11: Microscopia eletrônica de varredura de eritrócitos falcizados em comparação com outro discóide.
 
Figura 12: Microscopia eletrônica plana de eritrócito falcizado onde é possível observar inúmeros polímeros de agregados moleculares de Hb S desoxigenada, dispostos longitudinalmente na célula afoiçada.
Figura 13: Microscopia óptica de sangue com anemia falciforme (Hb SS). (a) eritrócito com Hb S oxigenada com a forma discóide; (b) duas situações que representam a fase inicial da falcização; (c) eritrócito falciforme irreversível