Doença Hipertensiva e Gestação

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Universidade Federal de Santa Maria- UFSM 
Medicina 
Antônio de Castro, ATM 2022/1 
Doença Hipertensiva e Gestação 
 
Classificadas em 
Hipertensão Crônica/prévia 
Hipertensão gestacional 
Hipertensão do avental branco 
PE com ou sem HASp sobreposta 
 
- Presentes em 20% das gestações e, dessas, com desfechos fatais em 20% 
dos casos. 
- 25% das mortes maternas na América Latina 
 
Critérios 
 
HAS: PAS 140 e/ou PAD 90 mmHg, no repouso, com 2 medições e preferível 1 
noite de intervalo entre elas. 
 
HASp: quando há diagnóstico prévio de HAS, ou quando ele se faz com até 20s 
de gestação, sendo mais seguro até a 12ªs. Mais frequente em pacientes com 
quadro de obesidade associado e, quando secundária, geralmente associada a 
doença renal parenquimatosa (glomerulonefrite e nefropatia de refluxo – dado a 
faixa etária da mulher gestante, esses são os grupos de patologias mais 
frequentes associados com HAS nessa população). 
 A mulher no início da gravidez está francamente vasodilatada devido às 
ações hormonais. Isso significa que toda gestante até 12 semanas deverá 
apresentar valores de PA mais baixos do que a população normal. Se for uma 
gestação normal em uma paciente hígida, essa vasodilatação deverá perdurar 
até o término da gravidez. Em casos patológicos, por vezes, a PA se eleva 
mesmo com os mecanismos vasodilatadores próprios da gravidez presentes. 
Quanto mais cedo se der essa elevação, pior o prognóstico, assim como a PE, 
que ocorrendo em fases mais iniciais da gestação, aumenta o risco de vida para 
o binômio. 
 O pico máximo de vasodilatação ocorre até final do primeiro trimestre, 
então pacientes previamente hipertensas serão vistas até a 20ª semana (mesmo 
com PA normal para população em geral, mas já elevadas para gestantes) e 
pacientes que desenvolverão HASg deverão ser identificadas a partir dessa 
semana, na qual a atuação fisiológica vasodilatadora da gestação já perde 
intensidade. Ressalta-se a importância de verificar essa elevação na carteirinha 
do PN, a fim de verificar velocidade de aumento hipertensivo, HASp, PA da 
primeira consulta etc, que serão preditores do comportamento da doença, 
associado a outros marcadores laboratoriais, e auxiliaram no diagnóstico e 
manejo. 
 
HASg: HAS com caráter transitório. Diagnóstico pela primeira vez a partir da 
20ªs, sem sinais ou sintomas de PE ou em casos de CO de portas abertas, 
identificado naquelas que apresentam HAS nas primeiras 24h após o parto, com 
confirmada inexistência de HASp 
 
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Hipertensão do avental branco: cerca de ¼ dos pacientes que chegam à consulta 
apresentam elevação dos níveis tensionais. Há poucas evidencias das 
repercussões desses casos sobre a gestação, mas acredita-se que 50% 
poderão evoluir para hipertensão gestacional confirmada ou PE. 
 
Proteinúria: entende-se como proteinúria significativa a excreção de no mínimo 
300mg/24h e tem pouco significado clínico isoladamente devido aos métodos de 
coleta do material poderem sofrer erros de coleta e de armazenamento. 
 Já a relação PC (proteinúria/creatinúria) demonstra melhor correlação 
clínica (como ela não é estimada no volume total, mas sim é uma proporção 
presente em solução homogênea ou praticamente homogênea, a razão PC deve 
ser constante tanto para amostras de 100mL como para amostras de 1000mL). 
Relação a partir de 0,3 indica significância do quadro. Valores acima de 0,5 estão 
associados com achados de 100% das pacientes com proteinúria significativa. 
Quando avaliada em fita reagente, 1g/L é considerado como forte indicativo de 
proteinúria significativa. 
 Para esse parâmetro ser avaliado como decorrente da gestação, é preciso 
que esteja elevado pela primeira vez durante a gestação e que causas sejam 
excluídas como PE e DRC. 
 
Edema: secundário ao extravasamento plasmático. Presente em ¼ das 
gestações. Não é critério diagnóstico, mas se edema generalizado (parede 
abdominal, lombossacro, periórbita e MMSS) ou ganho de peso >1Kg/semana, 
em gestantes hipertensas, cabe avaliar cuidadosamente 
 
Pré-elâmpsia (PE) ou doença hipertensiva especifica da gravidez. Se 
caracteriza por alterações de múltiplos órgãos, podendo manifestar-se mesmo 
com níveis tensionais pouco elevados. Resulta do desequilíbrio entre as 
capacidades placentárias e as demandas fetais, ocasionando reações 
inflamatórias sistêmicas, sendo a ativação endotelial e do sistema de 
coagulação, vasoespasmos periféricos e vasodilatação do SNC, os desfechos 
mais relevantes. Acredita-se haver dois componentes que ditaram a síndrome: 
resposta imunológica adaptativa à gestação e incompatibilidade genética. 
 
Fisiopatologia: 
• ondas de invasão trofoblásticas: 
I: 10-12s: invasão da decídua 
II: 15-16s: invasão do miométro 
- A destruição da camada muscular das arteríolas espiraldas promove circulação 
placentária de baixa/alta resistência ao fluxo. O endotélio neoformado produz 
NO e Prostaglandinas, com ação vasodilatadora e antiagregante plaquetária, 
com refratariedade a ATII. 
 
• Estágio 0 ou pré-concepcional: exposição ao sêmen paterno induz 
acumulação de LT regulatórios, que torna a mãe tolerante aos antígenos feto-
paternos. Incapacidade de imunorregulação aumento o risco de PE. 
 
• Estágio 1 ou desregulação imune: resposta imune parcial materna ao 
trofoblasto, dificultando a placentação 
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• Estágio 2 ou placentação defeituosa: induz estresse oxidativo e ativação 
de fatores antiangiogênicos placentários (sFlt-1: receptor ao qual se ligam 
fatores pró-angiogênincos VEGF e PIGF). O impedimento dessa ligação leva 
a diminuição da produção de óxido nítrico e prostaciclinas. 
 
• Estágio 3 ou resposta inflamatória: disfunção endotelial 
- Vasoespasmo relaciona-se com a hipertensão, mecanismo para manter o fluxo 
adequado em sistemas de alta resistência. Com a progressão da gestação, o 
feto cresce e passa a necessitar maior fluxo sanguíneo, o aporte de sangue que 
chega a ele se torna insuficiente. 
- Aumento da permeabilidade capilar do glomérulo com a proteinuria, além do 
aumento da permeabilidade capilar sistêmica, que leva a edema por 
extravasamento, aumentando a vilosidade sanguínea e resultando em eventos 
tromboembólicos. A lesão endotelia ativa fatores de coagulação, resultando em 
trombocitopenia. 
- Disturibio da expansão endotelial e fatores de coagulação em coagulopatia 
- Vasoconstrição e isquemia por lesão endotelial levam a disfunção hepática. 
- No útero, a diminuição dos fatores de crescimento placentários (PIGF < 36) 
resulta em aumento da resistência das artérias uterinas e umbilicais, com 
redução do fluxo placentário, levando à isquemia, trombose e DPP 
 
Fatores de Risco: primigestação (expostas à vilosidades coriônicas pela primera 
vez), > 35-40anos, ganho excessivo de peso, gestação por técnica de 
reprodução assistida, sangramento de 1ºTrimestre, IMC> 25, DM, HAS, SAAF, 
DRC (estados inflamatórios prévios), gemelaridade e gestação molar (expostas 
a abundância de vilosidades coriônicas), HF positivo, nova paternidade, homem 
de risco (parceira anterior teve PE). 
 
Diagnóstico de PE: Síndrome com surgimento de HASg, com ao menos 1 sinal 
clínico, laboratorial ou hemodinâmico de hiperatividade endotelial vascular: 
 
Proteinúria significativa 
Disfunção orgânica materna: 
• Perda de função renal → Creatinina > 1,02 
• Disfunção hepática → TGO/TGP elevadas em 2x o valor normal; 
epigastralgia. 
• Complicações neurológicas → alteração do estado mental, visual, clônus ... 
• Complicações hematológicas → plaquetopenia, CID, hemólise. 
• Antiangiogênese → PIGF < 36 
Disfunção uteroplacentária: 
• CIUR, USGD AUmb alterado, USGD AUt alterado. 
 
- É importante solicitar os exames provas de disfunção multissistêmica 
(diagnósticas) em todas as pacientes que a partir da primeira metade da 
gestação tiverem níveis tensionais elevados, independente de proteinúriasignificativa ou não, já que essa sozinha não confirma ou descarta PE. 
 
- Se paciente já tinha diagnóstico de HASp e inicia sinais de hiperatividade 
endotelial, considera-se HASp com PE sobreposta. 
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- Pacientes com mola hidatiforme podem ter PE com elevação da PA antes das 
20s. 
 
- Ácido úrico: eleva-se precocemente a PE e é anormal quando >4,5. Se > 6 
relaciona-se com desfechos fetais agravantes. Indica ateromatose no leito 
placentário, associado a menor peso fetal, hemoconcentração e gravidade de 
glomeruloendoteliose. 
 
- Calciúria < 100mg/24h sugere PE e auxilia no diagnóstico diferencial de HASp 
 
- Se a paciente em início de gestação apresenta fatores e risco para PE, é 
preciso pedir logo exames para acompanhamento do quadro: plaquetograma, 
creatinina, ácido úrico, TGO, DHL, proteinúria/relação P/C. Além do USGD 
das artérias uterinas após 23s, datação correta da IG o mais precoce possível. 
 
- Paciente vista pela primeira vez após 20s, com aumento de níveis tensionais e 
sem saber informar diagnóstico prévio de HAS: solicitar exames e 
acompanhamento e se normais devemos tomar como sendo HASp. Se 
alterados, a conduta para investigação de PE deve ser iniciada. Lembrando que 
só é PE quando a gestante apresentar aumento da PA com sinais clínicos 
laboratoriais que satisfação disfunção orgânica múltipla. 
 
Fatores Preditores de PE: 
- USGD das artérias uterinas (realizar em pacientes de risco para PE): mostrando 
incisuras protodiastólicas que perduram além da 23ª semana relaciona-se com 
circulação placentária de alta resistência, em geral decorrendo de uma 
ineficiente invasão vascular pelo trofoblasto (risco de PE e CIUR). A USGD com 
24 semanas é o melhor fator preditor para PE quando tem índice de 
pulsatilidade (IP) aumentado (acima do p95) para idade gestacional (IG). Assim 
como uma paciente com muitos fatores de risco para PE mas com USGD >24s 
sem achados de alteração do fluxo tem risco atenuado de PE. 
 
Incisura bilateral 20-24s 
- VPP para PE = 20% 
- VPN para PE = 100% 
Incisura bilateral + IR médio das 
uterinas > 0.58 20-24s 
- VPP para PE = 60% 
- VPN para PE = 100% 
 
- Em gestantes com baixo risco clínico para PE, o USGD não serve. 
- O IPM das umbilicais também é utilizado para predizer PE, se > 1.6 há risco. 
- O Doppler entre 11-13s permite intervir caso prevenção de PE se IPM das 
uterinas > 3,00. 
- Outros fatores preditores estão sendo estudados, porém ainda com menor 
aplicabilidade do que o USGD. Dentre eles, destacam-se o USG power Doppler 
3D e os biomarcadores como a endoglina, fatores de crescimento placentário, 
DNA de células fetais, proteína placentária, proteína plasmática associada à 
gestação etc. 
 
 
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- Doppler das uterinas entre 11-13 semanas + marcadores bioquímicos (PAPP-
A, PIGF, e outros) alterados: 
 -VPP de 90% para PE precoce (antes das 34 semanas) 
 -VPP de 80% para PE intermediária (34 a 37 semanas) 
 -VPP de 60% para PE tardia (>37 semanas) 
 
 
 
Classificação do Risco do desenvolvimento de PE: 
Parâmetros: idade materna, translucência nucal, concentração beta-hcg e 
proteína plasmática associada à gestação (PAPP- A) 
Grupos: alto risco (>1:50), intermediário (1:50-1:1000), baixo risco (<1:1000). 
- Porém, esse modelo de classificação ainda está sob avaliação de utilidade. 
 
PE grave (PEG): quando há complicações que aumentam risco de morte para o 
binômio. 
SNC: eclampsia (convulsões motoras generalizadas), PRES, cegueira cortical, 
descolamento de retina, ECG < 13, AVE, DNR. 
CardioResp.: HAS grave (160/110mmHg) que não controla após 12h de manejo 
com hipotensores em dose plena; SatO2 < 90% com uso de O2 >50% ou 
vasodilatadores, Edema pulmonar, eventos isquêmicos. 
Hemato: Plaquetopenia < 50k ou necessidade de transfundir qualquer 
componente. 
Renal: IRA com Cr>1,5 sem nefropatia previa ou diálise sem DRC prévia. 
Hepático: INR > 2 sem anticoagulante ou CID, hematoma hepático. 
Feto-placentária: DPP, Onda A reversa no ducto venoso, morte fetal. 
 
- Gestantes com PEG apresentam evolução inesperada do quadro. Ou seja, 
podem se manter “estáveis” ou descompensar subitamente, levando a 
desfechos fatais. 
 
Manejo da PE 
 
- Idealmente todas gestantes diagnosticadas com PE devem ser internadas por 
gestação de alto risco. Assim, o acompanhamento mais detalhado, imediato e 
condutas ficam mais fáceis e melhoram os desfechos. Em relação a via de parto, 
prefere-se pela vaginal, deixando a cesariana conforme o caso. Em geral, os 
sinais e sintomas hipertensivos apresentam melhora significativa nas primeiras 
24h após o parto. Contudo, podem perdurar por até 6 semanas. 
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- Terapia Anti-hipertensiva: 
Critérios para prescrição: 
PA 140/90mmHg 
>40a 
HAS > 10 a 
HAS secundária 
HAS com comprometimento de órgão alvo. 
 
Critérios para tratamento hospitalar de aumento de PA: 
PA 160/110mmHg e persistente 
HAS com PE sobreposta 
CIUR 
HAS secundária e descompensada 
 
Esquema para HAS na gestação: 
Metildopa (MTD) 500mg 12/12h → usa-se de 250 a 3000mg, de 2 a 4x ao dia. 
- Iniciar com 250mg 2-3x/dia até dose máxima de 2g para depois trocar o fármaco 
- Alfa bloqueador de ação central, reduz resistência periférica 
- Uso precoce associado com redução do perímetro cefálico 
- Doses elevadas vistas com Coombs indireto positivo 
Nifedipina 30-120 mg, potencializada pelo MgSO4 
Hidralazina 50-100mg 2x/dia, associado com cefaleia e taquicardia 
Verapamil 240-320mg 
Hidroclorotiazida 25-50mg 
Furosemida 10-40mg 
 
Solicitar: fundoscopia de olho, ECG, função renal e rastreamento de DM, 
proteinuria, ácido úrico, TGO, DHL, HMG, plaquetas, monitorização de PA e 
oximetria. 
Investigar causas secundárias (síndrome de Cushing, feocromocitoma, estenose 
artéria renal, escleroderma, poliarterite nodosa) que estão associadas a piores 
desfechos gestacionais. 
 
Esquema se PA 160/110mmHg: Objetivo: manter PA abaixo de 160/110 
Posicionar em DLE, com soro glicosado 5% em acesso periférico. 
Nifedipina 10mg VO, podendo repetir dose a cada 30min. 
Verificar PA 5/5min, por 20 min. 
Avaliar FCF 
Repetir medicação SN, ou hidralazina 5mg IV. Considerar nitroprussiato 
4ug/Kg/min BIC por até 4h. 
 
Nunca usar iECA ou BRA e nunca baixar a pressão muito intensamente, sob 
risco de hipoperfusão fetal. 
 
- Terapia Anticonvulsivante: 
Sulfato de Magnésio (MgSO4) é o fármaco de escolha, que demonstrou melhor 
supressão das convulsões da eclampsia, sem efeitos deletérios, diminuindo em 
60% sua ocorrência e consequentemente o risco de morte materno-fetal. 
 
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Esquema: 
Ataque: 4g MgSO4 IV em BIC 5-10min 
Manutenção: 0,6-2g IV 
Acompanhar intoxicação: diurese preservada (>25mL/h), FR 20irpm e reflexos 
tendinosos presentes. 
 
- O tratamento só deve ser iniciado durante o trabalho de parto, previamente a 
cesariana ou quando sinais indicativos de iminente eclampsia. O anestesista 
precisa ser avisado, por risco das interações medicamentosas e efeitos 
colaterais. 
 
- Se o intervalo entre uma dose e outra for maior do que 6h, reiniciar esquema 
com dose de ataque. 
 
- A manutenção pode ser feita com 5g IM a cada 4h, porém a infusão continua 
em doses mais baixas parece ter o mesmo efeito e menos eventos adversos. 
 
- Se creatinina > 1,3, deve-se reduzir a dose de manutenção pela metade e medir 
o nível de magnésio sérico antes de cada nova dose. 
 
- A intoxicação/superdosagem por MgSO4 deve ser acompanhada para evitar 
risco de depressão e parada respiratória. 
 
- Concentrações séricas: 
4-7mEq/L = dose terapêutica 
8-10mEq/L = inibição de reflexos tendinosos 
>10meq/L = risco de PCR 
- Se comprometimento da função respiratória por intoxicação com MgSO4: Iniciar 
1g de gliconato de cálcio IV,Oxigenioterapia, IOT e ventilação assistida – se 
parada respiratória 
 
Manejo conforme IG 
- A cura da PE se dá pela retirada da placenta. 
- Cabe a cada caso ser avaliado riscos e benefícios para definir conduta de parto 
- O atendimento dessas gestantes em serviço especializado reduz de 5% para 
menos de 1% o risco de desfechos desfavoráveis. 
 
IG > 36s ou com maturidade pulmonar do feto comprovada 
- O parto antes da 37s é fator independente para diminuir risco de nova PE nas 
gestações posteriores. 
- O manejo dessas pacientes baseia-se em: internação, tratamento de HAS, 
prevenção de convulsões, avaliação e monitorização do comprometimento do 
binômio e interrupção da gestação (preferível a indução). 
 
IG 33-336s 
- Internação em serviço com UTI neonatal e serviço especializado em gestação 
- Levar a gestação o mais próximo possível do termo, controlando riscos para o 
binômio. 
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- As primeiras 24h de internação servem para solicitar exames de rastreio, 
acompanhar SV, exames de USGD. Após esses resultados, deve-se tomar 
decisão se conduta expectante ou intervenção. 
- Nesses casos, o uso de hipotensivos só é recomendado se PA > 160/110mmHg 
- Em condutas expectantes: 
• Gestante permanece hospitalizada, com o mínimo de atividade de esforço, 
• Dieta livre/normossódica, 
• Peso visto a cada 2 dias, 
• SV avaliados durante período de vigília (não tem que acordar durante a noite) 
• Manter exames laboratoriais no máximo a cada 7 dias (preferível 2-3x na 
semana) 
• FCF e MF todos os dias 
• USG a cada 10 dias no máximo (preferível é que se faça 1-2 USGD por 
semana) 
• CTG e FCF (principalmente anteparto) 
• Indução da maturação pulmonar fetal com CTC se parto previsto para as 
próximas 24-48h. 
 
IG 24-33s 
- Prefere-se pela conduta expectante, com monitorização assídua da paciente e, 
sob qualquer sinal de descompensar, replanejamento da conduta. 
 
IG < 24s 
- PE antes de 25s está associada com elevados índices de mortalidade e 
complicações fetal (85%) e maternas (30-70%). 
- Bebês tão pequenos tem pouca chance de vida extrauterina nesse momento, 
sendo que cada dia a mais no útero melhora as chances e sobrevida do feto pós-
parto. Contudo, como o tratamento da PE é o parto e dequitação da placenta, a 
cada dia que se opta por manter a gestação, se agrava o quadro. A 
descompensação nesses casos pode ser súbita e o risco de morte é elevado. 
- A conduta nesse período ainda está sob estudo, mas no geral se recomenda 
conversar com os pais, explicar os riscos tanto da conduta expectante como do 
parto e optar por interromper a gestação ou manter intensa monitorização. 
 
Condutas para PEG < 34s 
- Riscos: DPP 15-40%, morte perinatal até 15%, PIG até 70%, feto não reativo 
25-75%, edema pulmonar até 10%, eclampsia até 5%, síndrome HELLP 5-30%, 
falência renal até 15%. 
- Em condutas expectantes, recomenda-se indução da maturidade pulmonar 
com betametasona e manter a gravidez até 32s, dado que os benefícios para o 
feto são maiores do que os riscos para gestante, até esse período. 
- Indicação de cesariana em PEG < 34s 
HELLP, eclampsia, edema pulmonar ou SatO2 < 94%, HAS refratária à 
medicação, Cr > 1.5 ou Diurese < 500mL/24h, hematoma hepático, DPP, 
RUPREMA, TPP, CIUR < p5, CTG com desacelerações tardias, onda A 
patológica, morte fetal. 
 
HAS pós-parto persistente 
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 As puérperas com HASp podem desenvolver encefalopatia hipertensiva, 
edema pulmonar e insuficiência cardíaca, principalmente se PE sobreposta, 
cardiopatas, nefropatas, DPP e PA de difícil manejo. Deve-se atentar às 
medicações que podem ser excretadas junto ao leite materno durante o período 
de lactação. MTD, Labetolol, Captopril e Nife são opções seguras quanto ao leite. 
Nos casos de PEG pode-se usar furo 20mg/dia que auxiliará a reduzir a 
necessidade de mais hipotensivos. De forma geral, outros diuréticos, metoprolol 
e atenolol devem ser evitados. 
 
Complicações da HASg 
Cardiovasculares: HAS grave, edema pulmonar, TEP, AVE 
Renais: IRA, oliguria 
Hemato: hemólise, plaquetopenia, CID 
Oftalmo: Amaurose, hemorragia de retina, edema de papila 
Neuro: eclampsia, PRES, edema 
Hepato: isquemia, hematoma, ruptura capsular, disfunção 
Placenta: isquemia, trombose, DPP, Hipoperfusão fetal 
 
Prevenção da PE 
Suplementação de Cálcio: 
- dieta com pouco cálcio está associada à PE/eclampsia 
- benefícios somente se gestante de alto risco para PE e/ou dieta pobre em cálcio 
- dose: 1-2g/dia, preferencialmente acima das 12s 
 
Antiplaquetário Ácido Acetilsalicílico: 
- Somente par gestantes com mal passado obstétrico ou risco de PE, além de 
comorbidades associadas como SAAF e trombofilias. 
- Iniciar preferencialmente a partir da 12ªs e até a 16ªs, com benefícios mais 
recentes vistos que o início pode ocorrer até a 22ªs, e suspender quando 36s 
(pode ser levado até o fim da gestação se necessário, mas os benefícios se 
contrabalançam com os riscos de sangramento). 
- Dose: 50/75-170mg/dia, 1x pela noite, antes de dormir. 
 
Prognostico pós-parto 
- Manutenção de elevados níveis tensionais no puerpério devem ser tratos com 
medicação VO. Se persistirem após 12 semanas, é considerada HAS crônica. 
 Enalapril 10-20mg 2x ao dia 
 Anlodipina 5-10mg 1x ao dia 
 Hidroclorotiazida 25mg se edema MMII 
- Reavaliar medicação após 6 semanas. 
- PE antes de 30s tem recorrência de 1:10 em nova gestação, principalmente em 
mulheres negras, multíparas e que tiveram a troca de parceiro. 
- A Síndrome HELLP recorre em 5% dos casos. 
- 20% das eclampsias ocorrem no pos-parto 
-1/3 das HELLP ocorrem no pos-parto em até 1 semana 
- PE, principalmente antes de 32s, é fator de risco para DRC (eleva em 5-15x) e 
marcador de metabolismo cardiovascular deficitário (IC, AVE, HAS). Assim, é 
obrigação do médico frisar e ressaltar a importância de hábitos de vidas 
saudáveis. Essa mulher tem muito mais risco de morte e complicações de 
causas cardiovasculares e metabólicas do que mulheres que nunca tiveram PE.