HEMORRAGIA DIGESTIVA

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Medicina FTC – 2020.1 Catarina Viterbo 
Gastroenterologia – Prof. Ione – 30/03/2020 
HEMORRAGIA DIGESTIVA 
ÂNGULO DE TREITZ 
O ângulo de Treitz, precisa relembrar o ângulo, que 
vai definir hemorragia alta de baixa. 
Lembrar que é um pinçamento diafragmático, 
depois da segunda porção duodenal, antes da 
flexura duodeno-jejunal. Isso é uma classificação 
didática. 
Todo paciente que estiver sendo investigado para 
hemorragia digestiva será submetido a exames que 
são comuns tanto para hemorragia alta e baixa. Durante a investigação da hemorragia digestiva faz 
necessidade de afastar outros prováveis sítios de hemorragia, então todos os exames 
complementares acabarão sendo utilizados. 
CLASSIFICAÇÃO 
HDA 
• Varicosa: decorrentes de varizes esofágicas, gástricas e duodenais, decorrentes do sistema de 
hipertensão portal desenvolvido em pacientes que tem determinadas patologias hepáticas, 
seja intra-hepática, pre-hepatica ou pos-hepatica. 
• Não Varicosa: inclui um grupo de patologias. 
HDB 
• Aguda 
o Hematoquezia 
o Enterorragia 
• Crônica →PSOF positivo: na maioria das vezes recebe pesquisa de sangue oculto em fezes 
positivo e a partir daí segue com a investigação 
“NOVA” CLASSIFICAÇÃO (SÍTIO DE SANGRAMENTO) 
HDA 
• Esfofago 
• Estomago 
• Duodeno 
HDB 
• Cólon, Reto e Ânus 
 
Existe uma nova classificação de hemorragia. Porque o sítio de hemorragia alta é até a segunda 
porção do duodeno, que consegue chegar por via endoscópica. 
Tinha uma parte do jejuno e do íleo que não tinham classificação, mas tem risco de sangramento, 
tem patologias que justifiquem sangramento e acometem essa porção do intestino e justifiquem o 
sangramento, aí ficou como hemorragia digestiva média. 
A baixa é colón, reto e anus. A média o sangramento é oriundo entre o ângulo de Treitz e a valva 
ileocecal. Suspeita-se quando a origem do sangramento é desconhecida, tanto por endoscopia 
como colonoscopia, é do intestino delgado, aí seria hemorragia baixa. Não existe um método ideal 
para fazer o diagnóstico definitivo, utiliza muito a capsula endoscópica, angiografia, cintilografia 
com hemácias marcadas, enteroscopia com duplo balão cego. Então, tudo depende de como o 
paciente vai se apresentar. 
A capsula endoscopia vai permitir fazer uma avaliação do sítio de sangramento se são 
sangramentos intermitentes e de baixa vazão/montante. 
É um exame que tem capacidade apenas diagnostica, você identifica o local do sangramento, mas 
não tem condições de fazer a intervenção. 
 Cintilografia com hemácias marcadas usa com tecnécio, é um contraste venoso que mostra 
exatamente em qual ponto do intestino delgado está tendo a hemorragia, porque vai mostrar uma 
coloração mais intensa na região que teve a ruptura do vaso, aonde está sangrando. 
O que dá para fazer terapêutica, é com a enteroscopia de duplo balão cego. É um exame endoscópio, 
com um aparelho de endoscopia que é um pouco mais comprido que o endoscópio normal. Com o 
estereoscópio que chega ao jejuno com muito mais facilidade. Então, consegue determinar alguns 
pontos de sangramento e oferecer um tratamento, da mesma forma que ocorre com a endoscopia 
digestiva alta. Existe o canal da câmera, da biopsia e do procedimento que é nesse que que coloca 
as pinças para colocar o que quiser. 
Arteriografia é um exame para fazer terapêutica, porque através da identificação do ponto de 
sangramento, tem uma possibilidade de enviar êmbolos, é feito através da radiologia 
intervencionista, que consegue embolizar aquele sítio que apresenta o sangramento. 
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA 
ETIOLOGIA HDA 
Não-Varicosa (85%) 
• Doença ulcerosa péptica (55%) 
• Má formação arteriovenosa (6%) 
• Mallory-Weiss (5%) 
• Tumores (4%) 
• Erosões (4%) 
• Outras (11%) 
Varicosa (15%): são decorrentes principalmente de sangramento de varizes de esôfago em segundo 
lugar gástricas e depois duodenais. 
• Varizes de esôfago 
• Varizes gástricas 
• Varizes duodenais 
FREQUENTES MENOS FREQUENTES INCOMUNS 
Úlcera gástrica Dieulafoy Úlcera de esôfago 
Úlcera duodenal Ectasias vasculares Duodenite erosiva 
Varizes de esôfago GHP Dç. Crohn 
Mallory-Weiss Neoplasias Não identificada 
 esofagite 
 Gastrite erosiva 
Menos frequentes tem Dieulafoy que é uma malformação arterio-venosa que promove hemorragia 
que na maioria das vezes é no estomago, tem exteriorização de um vaso, um micro vaso que por 
conta da erosão da mucosa gástrica ele se exterioriza. Promove sangramento continuo que precisa 
de terapia rápida porque pode levar paciente a choque num período muito rápido, paciente chega 
com estado hemodinâmico alterado, e quando você submete a endoscopia depois de estabiliza-lo 
hemodinamicamente, nem sempre encontra o vaso, é como se fosse um vaso que surge e depois se 
recolhe, é comum entrar no estomago e não encontrar o sitio do sangramento, e aquela câmera 
gástrica cheia de coagulo e sangramento. Quando identifica faz a terapêutica hemostática que é um 
clip metálico ou esclerose. 
De outras causas tem ectasias vasculares, que são as angiodisplasias que são aquelas “aranhas”, 
são de mucosa que podem justificar sangramento principalmente nos acima de 50 anos, é uma das 
principais causas de hemorragia digestiva baixa em pacientes acima de 50 anos, são 
angiodisplasias intestinais, o aspecto morfológico é de aranha, é um novelo de vasos que por conta 
da erosão da mucosa promove sangramento e causa hemorragia digestiva baixa. Gastropatia 
hipertensiva portal é uma causa menos frequente. 
ETIOLOGIA: CAUSAS RARAS 
• Septicemia 
• Uremia 
• Leucemia 
• Púrpura 
• Hemofilia 
• Terapia anticoagulante 
• Ca de pâncreas: a cabeça do pâncreas está exatamente no arco duodenal e por conta da 
proximidade pode ter erosão da parede do duodeno 
• Queimaduras extensas 
• Lesões neurológicas 
• 8% causas desconhecidas 
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA 
• Incidência: 50-100 por 100.000 h/ano 
• Mortalidade: 13,2% 
• ↑  idade, comorbidades 
• Auto - limitada em 80%: a maioria dos sangramentos digestivos vão cessar por conta própria, 
independente da chegada ao hospital e do contato com o médico. 
QUADRO CLÍNICO 
Manifestações clínicas variáveis: história clínica + exame físico com toque retal 
 
Essa divisão de hemorragia alta e baixa é uma necessidade acadêmica, mas num ambiente de 
investigação, tem que ser história clínica mais exame físico com toque retal. 
Classicamente na digestiva é hematêmese, melena, apresentação oculta, não necessariamente 
paciente que tem hemorragia digestiva alta por conta de gastrite erosiva intensa vai se apresentar 
clinicamente com melena. 
Dependendo da vazão do sangramento pode ser oculta. 
Pode ter enterorragia, porque pode ter etiologias de hemorragia digestiva alta num paciente que se 
apresente com enterorragia, depende da velocidade de trânsito intestinal desse paciente. Então, 
qualquer sítio de sangramento acima do ângulo de Treitz, se o paciente tiver uma peristalse 
acelerada, lembrem que sangue é catártico, quando entra em contato com a mucosa gastrointestinal 
tende a promover a contratilidade, aumentar da motilidade intestinal. 
Então, a depender da velocidade com que o sangue se apresente, pode se apresentar nas fezes na 
forma de enterorragia. Não é porque tem enterorragia que vai ser necessariamente hemorragia 
baixa, pode ser alta também. 
Para hemorragia digestiva baixa tem a presença de enterorragia. Enterorragia é uma apresentação 
volumosa maior, o sangue na cor vermelho rutilante, num volume maior. 
Paciente pode evoluir com instabilidade hemodinâmica ou não. 
Já a hematoquezia é sangue oriundo de região perianal, são doenças anorretais que justificam a 
hematoquezia. Como por exemplo, a doença hemorroidária, fistula anal, fissura anal, trombose por 
conta de hemorroida. 
Mas normalmente no círculo da hemorragia digestiva baixa como 
apresentação tem melena. Então,o mesmo que foi falado de 
hemorragia alta vale para hemorragia baixa. 
Às vezes, dependendo do local de sangramento, as vezes próximo 
ao ceco ou ao colón direito, se apresente clinicamente na forma de 
melena, pelo tempo que o sangue ficou lá. 
Às vezes é paciente que tem patologia que cursa com diminuição da motilidade, como diabético 
que cursa com gastroparesia. Melena tem uma coloração escura, como borra de café e tem um 
cheiro característico de terra molhada podre. 
Mas o que tem que saber de apresentação clínica é o CLÁSSICO. 
• Hemorragia alta: hematêmese e melena. 
• Hemorragia baixa: enterorragia e hematoquezia. 
QUADRO CLÍNICO 
História clínica e diagnósticos mais prováveis: 
• Uso de AINH ou wafarina (anticoagulante) – Úlcera gastroduodenal 
• Enxerto aortofemural ou aneurisma – Fístula aorto-entérica 
• Hepatopatia crônica – VARIZES ESOFAGOGÁSTRICAS 
• Polipectomia prévia – HDB 
• Purpuras e petéquias – VASCULITES, LEUCEMIA, PLAQUETOPENIAS 
• Ausência de dor abdominal- ANGIODISPLASIAS 
• SIDA – KAPOSI, CMV, HERPES, FUNGOS, MICOBACTERIOSES 
• Vômitos ou soluços intensos – SÍNDROME DE MALLORY WEISS 
É uma correlação de que situação clinica pode levar a que tipo de sangramento. 
CRITÉRIOS DE ALTO RISCO 
São todos pacientes de alto risco, alta morbidade digestiva. 
• Idade > 60 anos 
• Comorbidades 
• Hospitalizações 
• Hematêmese ou enterorragia de vulto: períodos intermitentes de hematêmese e enterorragia 
sem explicação, ou sem causa definida 
• Melena persistente 
• Hipotensão ortostática 
• PAS < 100 mmHg 
• FC > 100 bpm 
• Ressangramento 
• HTx(Hematócrito) > 4 UI nas 24h e > 8 UI após ressangramento 
ATENDIMENTO INICIAL 
Medidas Específicas →Reanimação Cardiocirculatória: 
➔ O antendimento inicial é feito com o Famoso “ABC” 
• Acesso a v. periférica e/ou v. profunda (choque): acessar a via área garantir que o paciente 
tenha via aérea pérvia, depois acessa uma veia que seja calibrosa, que possa fazer infusão de 
volume e posteriormente infusão de hemotransfusão. 
• O2 
• Idosos 
• Instabilidade hemodinâmica 
• Hb < 10 
• DAC 
Esses outros critérios tem que prestar atenção pois tem uma maior chance de complicação. 
Depois que garante o ABC você segue em sequência. Muitas vezes faz o ABC antes de entrar em 
contato com a história. A necessidade de ressuscitar é maior do que colher a história. Colhe a história 
depois que está estável, que normalmente vai ser colhida por uma pessoa que socorreu ou por um 
familiar. 
Monitorização de Funções Vitais 
 
Estratificação → Emergência médica → Estabilidade hemodinâmica / Medidas de reanimação 
• História clínica e exame físico: Depois que garante o ABC você segue em sequência. Muitas 
vezes faz o ABC antes de entrar em contato com a história. A necessidade de ressuscitar é 
maior do que colher a história. Colhe a história depois que está estável, que normalmente vai 
ser colhida por uma pessoa que socorreu ou por um familiar. 
• Exames complementares: são necessários para dar noção de morbidade e de taxa de 
mortalidade, para dar noção de prognostico. 
• Critérios prognósticos 
Mortalidade de morbidade 
HDA: ABORDAGEM 
É muito discutido, a passagem da sonda nasogástrica para lavagem gástrica ou não. 
A sonda é passada, mas é deixada sob aspiração. Dieta zero porque talvez precise de cirurgia e a 
necessidade primordial de intervenção cirúrgica é que ele esteja com estomago vazio. 
Se a causa do sangramento for alta, faz necessidade de sonda nasogástrica sob aspiração porque se 
houver algum sangramento num intervalo entre a terapêutica e a observação, esse sangramento vai 
ser recolhido pela sonda sob aspiração. 
Toque retal é de extrema importância!! Se é limpo ou não, se existe vestígio de sangramento no 
dedo de luva. 
 O uso de medicamentos vai ser na dependência da causa do paciente. Então, vai juntar a história 
clínica para dar o diagnóstico, e fazer a solicitação de exames laboratoriais e exame endoscópico. 
• História prévia de HDA, Doença gastrointestinal conhecida, Doença hepática conhecida 
ou suspeita: devem ser questionadas. 
• Uso de AINE ou anticoagulante: é muito mais comum do que se imagina, principalmente na 
população idosa, porque não considera como alguns anti-inflamatórios como sendo 
maléficos, como risco para desenvolver hemorragia digestiva 
• Dor epigástrica 
• Fezes escuras: Questionar o ritmo de intestino, se lembrar que preto é melena, mas a 
caracterização não é só pela coloração, tem cheiro, consistência e frequência de evacuação. 
Se paciente dizer que as fezes são de cor preta, mas não altera consistência e nem frequência, 
não é sangramento. 
• Vômitos com sangue : Paciente se apresenta decorado ou não? 
1. Acesso venoso, monitor e oxigênio 
2. IOT, se necessário, para proteger vias aéreas 
3. Coleta de exames e tipagem sanguínea 
4. Reposição volêmica 
5. Se suspeita de varizes: pense em prescrever 2 mg IV de terlipressina 
6. Endoscopia assim que possível 
Algoritimo 
O paciente já está reanimado! 
A maioria das hemorragias são autolimitadas. 
Uns 20% vai ter sangramento persistente: são eles que precisam de endoscopia, precisa ser de 
urgência e nas primeiras 12h 
• Primeiro a necessidade é estabilidade hemodinâmica: normalmente precisa internação de 
UTI. 
o Quando endoscopista chega para fazer a endoscopia, que vai ser diagnostico e 
terapêutica. 
• Quando não consegue estabilizar nas primeiras 12h: estende para fazer nas primeiras 24h, 
mas não há possibilidade de fazer em paciente instável hemodinamicamente. 
Geralmente os pacientes que têm hemorragia digestiva e tem uma suspeita, pela história clínica já 
tem uma noção se a hemorragia é por conta de varizes ou não. 
Se a causa provável for por varizes pelo BAVENO IV já é determinado o uso de eritromicina, que é 
um medicamento antibiótico venoso pré-endoscopia, é muito importante para diminuir o risco 
desse paciente ser submetido a uma segunda endoscopia lá na frente. 
• Então, imediatamente antes da endoscopia faz a eritromicina, faz a terapêutica que for 
definitiva para aquele caso. E o uso da eritromicina mostrou que diminui as chances de uma 
segunda endoscopia. 
• Depois que submete o paciente a endoscopia de urgência, você vai ou não localizar o sítio e 
promover a terapêutica específica. 
Qual algoritmo para as 2 situações mais comuns de hemorragia digestiva que são doença ulcerosa 
péptica e varizes. 
Faz tudo que já foi falado, chama o endoscopista e informa o que suspeitava do que o endoscopista 
vai encontrar, que é ulcera gástrica, que é a causa mais comum de hemorragia digestiva num 
paciente que não tem possibilidade de ter hemorragia por conta de doença varicosa. Vai fazer a 
endoscopia e vai ver a úlcera. e classificar. 
Durante a endoscopia faz a terapêutica hemostática, dependendo do que veja, as vezes é uma úlcera 
limpa que não tem coágulo, por isso não tem necessidade de terapia endoscópica. 
 As vezes o sangramento aconteceu, teve exteriorização na forma de melena, lembrem que nosso 
próprio organismo tem mecanismo de defesa, tem o que é maléfico e o que protege. 
Então, dependendo da úlcera tem mecanismo do próprio organismo para proteger que é muco e 
bicarbonato e cessam o sangramento. 
Pode fazer uma endoscopia num paciente que teve quadro de hemorragia na apresentação de 
melena vê a úlcera, mas está com a base limpa. 
As vezes a endoscopia vê um coágulo aderido a úlcera vai irrigá-la, que é com lavagem, para reavaliar 
a base da úlcera para ver se tem a necessidade da terapia endoscópica e o uso de IBP venoso. 
Então, quando vê um vaso visível pode tratar a ulcera fazendo esclerose, existe a possibilidade de 
usar essas substancias escleróticas, dilui, coloca através do canal de biopsia e com uma agulha que 
é exteriorizada na hora na hora que expõe perfura aquela região que está tendo o sangramento 
visível ou sangramento ativo e faza terapêutica para estancar o sangramento, fazer hemostasia de 
imediato. 
Depois que realiza a endoscopia faz o tratamento, que o definitivo de úlcera é a identificação da 
causa principal, que o H. pylori é a principal causa de úlcera. Toda úlcera faz biopsia. 
A úlcera ativa, mas sem sangramento pode fazer a biópsia da borda, principalmente a úlcera gástrica 
para fazer histopatológico de neoplasia. Não se esqueçam que uma das causas de úlcera são as 
úlceras neoplásicas 
• Sangramento refratário ou severo 
• Por até 24 h 
• Hemostasia em 60-90% de HDA por VE 
• Ponte até o TTO específico 
• Realizar TTO definitivo após desinflação 
 
 
AVALIAÇÃO DE GRAVIDADE HDA 
 
EXAMES DIAGNÓSTICOS 
Endoscopia 
• EDA 
• Enteroscopia 
• Coloscopia 
• Cápsula 
Enema opaco 
Angiografia e AngioTC 
Imagens radionucleares 
Outros 
VARIZES ESOFÁGICAS E GÁSTRICAS 
 
• 24% das HDA 
• Sangramentos intensos 
• EDA imediata (LE, esclerose) 
• Balão de S. Blackmore 
 
TRATAMENTO ENDOSCÓPICO LIGADURA ELÁSTICA DAS VARIZES DE ESÔFAGO 
 
 
 
TRATAMENTO ENDOSCÓPICO DAS VARIZES DE ESÔFAGO 
ESCLEROTERAPIA 
 
DERIVAÇÃO PORTOSSISTÊMICA TRANSJUGULAR INTRA HEPÁTICA - TIPS 
• Descompressão do sistema porta sem cirurgia 
• Procedimento radiológico percutâneo que consiste em estabelecer uma comunicação intra-
hepática entre um ramo da veia porta e a veia cava inferior. 
• Indicações: Tratamentos farmacológicos e endoscópios falharam --→ ressangramento 
▪ Child C < 14 
▪ Child B com sangramento 
▪ Ascite refratária 
 
TRATAMENTO CLÍNICO DAS VARIZES DE ESÔFAGO 
HDA varicosa – Proxilaxia Primária (Baveno VI) 
• Sem varizes: não há indicação formal de betabloq 
• Varizes de fino calibre: Indicação de betabloq não seletivo (BBNS): se sinais da cor vermelha 
ou Child C; 
• Varizes de médio ou grosso calibre: Betabloq não seletivo ou ligadura elástica das VE 
• Betabloq: Propranolol, Nadolol ou Carverdilol 
• HDA varicosa – Proxilaxia Secundária (Baveno VI) 
• •Ligadura elásticadas VE e betabloq. não seletivo 
• •Falha na combinação LE + BBNS → TIPS 
OBS: Cirrose descompensada: CI BBNS 
• Ascite refratária: Cautela com BBNS