ANAMNESE E EXAME FISICO

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ESTOMATOLOGIA
O papel dos profissionais de saúde é colocar o seu conhecimento e treinamento a disposição dos pacientes, a fim de avaliar o seu estado de saúde e contribuir para restabelecê-lo quando necessário. Para que este propósito seja alcançado, é necessário que o processo diagnóstico seja conduzido da forma apropriada, sendo este baseado no EXAME CLÍNICO.
A avaliação do paciente começa quando este é chamado e para a consulta. Neste momento, começamos a analisar a forma do paciente andar e se expressar, o que, em alguns casos, já nos dá informações importante a respeito do seu estado de saúde e que pode, portanto, influenciar o nosso diagnóstico.Define-se exame clínico como conjunto de procedimentos que devem ser realizados de forma disciplinada com o objetivo de chegar ao diagnóstico.
ANAMNESE
É a etapa onde, por meio de uma conversa orientada a partir de alguns tópicos, obtemos informações relacionadas à história de vida do paciente e os aspectos subjetivos relacionados a doença em questão.
· Privacidade, calma, conforto e ausencia de interrupções; 
· Contato visual frente a frente; 
· Evitar perguntas evasivas; 
· Entrevista dialogada; 
Algumas situações requerem manejos específicos:
· Pacientes verborrágicos: em alguns casos, os pacientes podem falar excessivamente, desviando o foco da consulta. Em situações como essa, recomenda-se que o paciente seja interrompido com cortesia, sendo direcionado novamente para as informações pertinentes ao exame clínico.
· Pacientes ansiosos: não é delicado que o profissional ignore a situação. Uma alternativa é identificar, acolher o problema e buscar minimizar a preocupação do paciente explicando a sua condição e os procedimentos que estão sendo realizados.
· Pacientes com raiva ou em choro incontrolável: é uma situação delicada que requer paciência do profissional. Pode-se deixar que o paciente extravase suas angústias em um primeiro momento. Em seguida, o mesmo pode ser orientado conforme a situação em questão.
· Paciente com deficiência auditiva: verificar se ele prefere se comunicar por escrito.
Dados de identificação
Nome, números de contato telefônico, endereço, idade, sexo, raça e ocupação.
· É interessante registrar mais de um número de telefone do paciente para que não se perca o contato em função de uma troca de número. Se o paciente for aposentado, registrar a ocupação anterior, pois, se isso não for feito, pode-se perder a informação de exposição a um fator de risco associado a determinadas ocupações
· Por isso, ainda que a principal preocupação da coleta destas informações iniciais seja administrativo, dados de idade, cor da pele, ocupação e sexo podem favorecer determinadas possibilidades no momento da elaboração de hipóteses de diagnóstico, pois algumas lesões apresentam um padrão muito típico de apresentação.
QUEIXA PRINCIPAL
Registro do motivo pelo qual o paciente procurou o profissional. Essa informação deve ser registrada nas palavras do paciente para não sofrer influência da interpretação do profissional. Não há preocupação com utilização de termos técnicos. Caso haja desconforto por parte do profissional em função do uso de palavras que não condizem com o vocabulário mais técnico, o relato pode ser colocado entre aspas.
· Em casos onde o paciente tinha percebido o problema que motivou a consulta, podemos direcionar as informações a respeito da evolução da lesão ou doença desde o seu aparecimento. Esse detalhamento maior conduzido pelo profissional que está realizando o tratamento chama-se HISTÓRIA DA QUEIXA PRINCIPAL ou HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL. 
· Trata-se de um aprofundamento do que obtivemos na queixa principal que pode ajudar bastante na elaboração das hipóteses de diagnóstico. 
· Nessa abordagem, estimulamos o paciente a dar detalhes sobre a doença como se fosse uma narrativa, desde o momento que a condição apareceu, registrando o tempo de evolução, como foi modificando, se existia sintomatologia em algum momento, como foi o desenvolvimento, se houve melhora, piora ou se manteve da mesma maneira ao longo do tempo e tratamentos que tenham sido feitos por algum colega, e qual foi a resposta observada frente aos mesmos.
Informações pertinentes a coleta da história da doença atual:
· Data dos primeiros sinais e sintomas: a partir dessa informação, podemos definir o tempo de evolução da doença.
· Descrição dos primeiros sinais e sintomas: lembrando que sinais são as manifestações objetivas, mensuráveis, visíveis (alteração de cor, volume, aumento da temperatura local) e que sintomas são as manifestações subjetivas, não mensuráveis diretamente, aquelas que se baseiam no relato do paciente (dor, ardência, perda de sensibilidade).
· Caracterização da sintomatologia: quando falamos de sintomas, pensamos em dor em primeiro lugar. As características de percepção deste sintoma como periodicidade (Ex: “faz 6 meses que sinto essa ardência na língua”, frequência Ex.: “percebo essa sensação de inchaço todos os dias), alívios (Ex.:“a dor de dente diminui quando coloco água gelada na boca”) e agravamentos (Ex.: a dor piora se como algo quente).
· Desenvolvimento: como a doença foi se modificando (evoluindo) desde o seu surgimento. Tumores (também chamados neoplasias) costumam crescer de forma ininterrupta enquanto doenças inflamatórias podem apresentar momentos de melhora e piora.
· Tratamentos realizados e seus resultados: por conta própria ou recomendados por outros profissionais
· Exames complementares realizados e seus resultados: exames solicitados previamente podem trazer informações que contribuam na nossa formulação de hipóteses.
· Estado atual da doença: qual a situação do paciente no momento da consulta. Ex.: “Ah doutor, nessa última semana alivou um pouco. Parece que está desinchando”
· Historia Odontológica – experiencias anteriores, tratamentos realizados, motivos que possam ter levado a perda dos dentes (se os tiverem perdido).
· Historia Medica – consiste na descrição das doenças atuais e anteriores que ele apresentou, cirurgias realizadas, alergias, acidentes, tratamentos atual ou anterior deve ser descrito.
· Antecedentes Familiares – identificação de doenças presentes na familia, doenças crônicas, historico de cancer, diabetes, hipertensão, problemas cardiacos... 
· Hábitos Nocivos, Viciosos ou de Exposição – consumo de drogas, álcool, fumo, exposição ao sol de forma desprotegida. Deve-se detalhar a duração, frequencia e nivel de exposição.
EXAME FÍSICO
É a etapa do exame clínico a partir da qual serão coletados os dados objetivos (sinais) relacionados à doença, que envolvem desde o aspecto geral de saúde do paciente até o exame específico de fora e de dentro da boca. O exame físico geral envolve avaliação de todas as partes possíveis do corpo, exceto a cabeça. Isso muitas vezes se refere a pele, pois uma série de doenças têm manifestação simultânea em pele e na boca.
O exame físico locorregional corresponde a exame extra-bucal, ou seja, das características de face e cabeça, e também no exame intra-bucal. Nesse momento, nossa atenção deve estar voltada principalmente para a pele do rosto e os olhos, pois muitas doenças podem se manifestar na boca e na pele.
Exame Extrabucal
· O exame físico extrabucal vai começar pela avaliação dos linfonodos. Estes órgãos fazem parte do sistema imune e estão espalhados por todo corpo.
· Três cadeias principais vão ter importância para a odontologia: a cadeia cervical superficial, que acompanha o músculo esternocleidomastoideo, os da região submandibular, e os submentonianos.
· Para avaliar os submandibulares devemos nos posicionar atrás do paciente, inclinar sua cabeça para o lado e usar a ponta dos dedos para movimentar os tecidos moles em direção a mandíbula, que vai servir como um anteparo para percebermos esses linfonodos. 
· Para os submentonianos, deve-se inclinar a cabeça para frente e ir jogando o tecido mole contra a mandíbula, e assim percebendo se há algum linfonodo palpável na região. 
· Quanto aos cervicais,se apalpa desde o processo mastoide próximo ao pavilhão auditivo até a região junto à clavícula.
· A partir da palpação, será possível a identificação de linfonodos palpáveis, o que pode representar doenças inflamatórias (ativas ou não) ou neoplásicas. Essa distinção é possível com base na análise das características dos linfonodos quando esses são percebidos por estas manobras de palpação.
Existem 3 possibilidades de resultado para o procedimento de palpação:
1. Processo Inflamatório Ativo
Como aparecem: linfonodos palpáveis, móveis, superfície lisa, consistência fibroelástica e dolorosos.
Significado: isso não quer dizer que esse processo inflamatório seja necessariamente no dente, pode estar no ouvido, no trato respiratório e regiões próximas;
2. Processo Inflamatório Anterior
Como aparecem: linfonodos palpáveis, móveis, de consistência lisa e fibroelástica, porém indolores.
Significado: linfonodos residuais, indicando que em outro momento houve um processo inflamatório ativo que, após debelado, deixou linfonodos com fibrose sem que haja inflamação ativa.
3. Linfonodos metastáticos
Como aparecem: linfonodos fixos, rugosos, endurecidos e indolores.
Significado: presença de um tumor maligno na região próxima, seja na boca ou não, que está se disseminando para os linfonodos que atuam como “sentinelas” da região.
Exame Intrabucal
· Feito o exame da parte de fora da boca, da pele, linfonodos e dos músculos mastigatórios, vamos para o exame da mucosa bucal propriamente dita. 
· Importante lembrar que todas as regiões da boca devem ser incluídas nesse exame. Uma boa dica é ter uma ordem sistemática, que compreenda todas as regiões, sendo esta repetida em cada atendimento. 
· O diagnóstico em Estomatologia depende, em grande parte, da repetição disciplinada de uma rotina de passos para otimizar a obtenção de informações que levarão à elaboração de hipóteses de diagnóstico que vão orientar a conduta. 
· O exame é relativamente simples, dependendo de uma boa iluminação, espátulas de madeira e uma compressa de gaze. 
Cuidados na realização do exame físico:
· Transmitir segurança.
· Conhecimento das condições anatômicas e suas variações.
· Boas condições de visualização.
· Iluminação adequada.
· Secar as áreas que serão examinadas.
· Examinar toda a boca sem pressa.
· Afastar estruturas.
Sequência sugerida:
1. Lábio e vestíbulo bucal.
2. Mucosa jugal bilateral.
3. Fundo de sulco inferior.
4. Fundo de sulco superior.
5. Palato duro.
6. Palato mole.
7. Orofaringe.
8. Assoalho bucal.
9. Língua.
LESÕES FUNDAMENTAIS
Conjunto de termos que devem ser utilizados na descrição das lesões para destacar a sua principal característica. Dominar o uso desses termos é essencial para a correta descrição de uma lesão e auxilia bastante no processo diagnóstico. No momento em que definimos qual é a lesão fundamental, direcionamos o nosso raciocínio e temos condições de descartar algumas hipóteses de diagnóstico.
Tipos de lesão:
Lesões planas ou elevadas: grupo que compreende lesões que têm como característica principal a alteração de cor e/ou que representam crescimentos sólidos.
· Mácula/Mancha
· Placa
· Pápula/Nódulo
Aumentos de volume que contém líquido:
· Vesícula
· Bolha
Lesões envolvendo perda de substância: lesões causadas pela perda de substância ou
mais especificamente de tecido.
· Erosão
· Úlcera
Mácula/mancha
· Alteração de cor SEM alteração de superfície, ou seja, trata-se de lesões planas, que não apresentam elevação em relação aos tecidos adjacentes. 
· As lesões correspondentes a este grupo serão abordadas no módulo de lesões brancas e no módulo de lesões pigmentadas.
· Podem representar depósito de melanina produzida pelas células normais, pigmentos relacionados à implantação de corpos estranhos de forma intencional ou não, lesões tumorais, entre outras.
Principais hipóteses:
• Leucoplasia
• Cicatriz
• Mácula melanótica
• Névus
• Pigmentação induzida por medicamentos
• Tatuagem por amálgama
• Melanoma
• Hematoma
Considerações sobre a descrição das lesões:
• Simetria
• Borda: regular (em linha reta) ou irregular
• Cor: homogênea (cor única) ou heterogênea (mais de uma cor ou diferentes intensidades)
• Diâmetro
• Localização
Placa
· Alteração de cor com alteração de superfície, ou seja, trata-se de lesões discretamente elevadas em relação aos tecidos adjacentes, mas mais amplas em largura do que em altura. 
· A maioria das lesões correspondentes a este grupo serão abordadas no módulo de lesões brancas. 
· Neste grupo, podemos observar lesões benignas, desordens potencialmente malignas ou lesões malignas.
 Principais hipóteses:
• Candidíase pseudomembranosa
• Ceratose friccional
• Líquen plano
• Sífilis secundária
• Leucoplasia
• Mordiscamento crônico
Considerações sobre a descrição das lesões:
• Número: únicas ou múltiplas
• Cor: branca, vermelha
• Superfície: lisa ou irregular
• Localização
Pápula/Nódulo
· Representam crescimentos sólidos com menos do que 5 mm de diâmetro (pápula) ou mais do que 5 mm de diâmetro (nódulo). Podem ser solitários (únicos) ou múltiplos, estar associados a algum fator irritativo (biofilme bacteriano ou trauma) ou ter surgimento espontâneo.
· Neste grupo, estão incluídas as lesões que se caracterizam pelo crescimento tecidual, incluindo lesões de natureza reacional/inflamatória e neoplasias, em particular as de natureza benigna. Na maioria dos casos indicam lesão benigna, mas em alguns casos, trata-se de tumor maligno.
Principais hipóteses:
· Hiperplasia inflamatória
· Granuloma piogênico
· Fibroma ossificante periférico
· Lesão periférica de células gigantes
· Papiloma
· Lipoma
· Fibroma
· Carcinoma espinocelular.
Considerações sobre a descrição das lesões:
• Consistência: mole, firme/ fibroelástica/ borrachóide ou dura
• Base da lesão: pediculada (estreita) ou séssil (ampla)
• Cor
• Presença de áreas avermelhadas ou ulceradas na sua superfície: sim ou não
Vesícula/Bolhas
· Crescimentos que contém líquido medindo menos do que 3 mm de diâmetro (vesícula) ou mais do que 3 mm de diâmetro (bolha). Podem ser solitárias (únicas) ou múltiplas, estar associadas a algum fator irritativo (algum alimento ou trauma) ou surgir espontaneamente. 
· Alguns casos mostram alterações sistêmicas associadas (febre, mal-estar, linfadenopatia) ou lesões semelhantes em outras partes do corpo, principalmente pele ou outras mucosas. Esse grupo de lesões não inclui nenhum exemplo de desordem potencialmente maligna ou maligna.
Principais hipóteses:
Doenças virais
• Herpes
Doenças autoimunes
• Pênfigo vulgar
• Penfigóide benigno de Mucosas
Lesões associadas a trauma
• Mucocele
• Rânula
Considerações sobre a descrição das lesões:
• Número: única ou múltiplas lesões
• Localização
• Ocorrência prévia de lesões semelhantes na boca
• Presença de lesões semelhantes em outras partes do corpo
• Episódio de trauma prévio
Erosões/Úlceras
· São lesões em que o tecido epitelial foi parcial (EROSÕES) ou totalmente (ÚLCERAS) perdido.
· Podem ser solitárias (únicas) ou múltiplas, estar associadas a algum fator irritativo (trauma) ou ser a manifestação de doença autoimune, infecciosa ou, ainda, uma neoplasia maligna.
Principais hipóteses:
Lesões traumáticas
• Úlcera traumática
Doenças infecciosas
• Candidíase
• Herpes
• Micoses profundas
Doenças imunologicamente mediadas
• Líquen plano
• Lupus eritematoso
• Penfigóide benigno de mucosas
• Pênfigo vulgar
Tumores malignos
• Carcinoma espinocelular
Considerações sobre a descrição das lesões:
• Número: única ou múltiplas
• Localização
• Ocorrência prévia de lesões semelhantes: sim ou não
• Presença de lesões em outras partes do corpo
• Episódio de trauma prévio: sim ou não