Infecções de vias aéreas inferiores (IVAI) - pediatria

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Infecções das vias aéreas inferiores (IVAI): 
Introdução: 
As IVAI estão entre as principais causas de morbimortalidade infantil. São doenças que acometem 
os brônquios, os bronquíolos e o parênquima pulmonar. 
 
Bronquite: 
É uma inflamação das vias aéreas inferiores maiores, incluindo a traqueia e os brônquios de 
médio e grande calibre. Se manifesta por tosse acompanhada de roncos na ausculta pulmonar. 
A ​bronquite aguda​ pode ser causada por diferentes vírus (adenovírus, influenza, parainfluenza, 
VSR, rinovírus, enterovírus), por ​Mycoplasma pneumoniae​, ​Bordetella pertussis,​ ​Haemophilus 
influenzae​ e ​Chlamydia pneumoniae​. Sua incidência é maior durante o segundo ano de vida, 
decrescendo até a adolescência. Geralmente é secundária à rinite ou à faringite e, portanto, 
acompanhada de sintomas respiratórios altos e sintomas constitucionais. É autolimitada (1 a 2 
semanas). A tosse é inicialmente seca, depois passa a ser úmida e o escarro pode ser purulento devido 
à descamação do epitélio. O raio X de tórax é normal. A evolução protraída ou com febre sugere 
infecção bacteriana. 
O tratamento é feito com sintomáticos (analgésicos, antitérmicos e antitussígenos). Sendo que os 
antitussígeno é contra-indicado na tosse produtiva (risco de supuração secundária). A hidratação e 
nebulização são úteis para a fluidificação das secreções. O tratamento específico para o influenza é a 
amantadina e para o VSR e o parainfluenza é a ribavirina. A introdução de antibióticos deve ser 
considerada quando há febre persistente ou não ocorre melhora após o 7º dia de infecção. 
Quando a tosse persiste por mais de 3 meses por ano por no mínimo dois anos, com ou sem 
sibilos, caracteriza-se ​bronquite crônica​. As causas, geralmente, são: asma, DRGE, fibrose cística, 
discinesia ciliar primária, imunodeficiência, exposição a irritantes, fístula traqueobrônquica e outras 
lesões anatômicas. Se houver piora da tosse e da febre, deve-se cogitar infecção secundária (​H. 
influenzae​, ​S. pneumoniae​ e ​S. aureus​). 
 
Agente etiológico: Antibiótico de primeira escolha: 
S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus. Amoxicilina. 
H. influenzae ​ou ​S. aureus​ produtores de 
betalactamase. 
Amoxicilina + clavulanato. 
M. pneumoniae, B. pertussis, C. pneumoniae. Eritromicina. 
 
Bronquiolite: 
Acomete as vias aéreas superiores e inferiores e é acompanhada de sinais de broncoespasmo. É 
mais comum no primeiro ano de vida e os episódios mais graves geralmente ocorrem no primeiro 
semestre. Aos dois anos, quase todas as crianças já foram infectadas. É a principal causa de 
hospitalização em lactentes. O VSR é o agente mais importante (50% dos casos), mas o parainfluenza, 
o adenovírus, o influenza, o rinovírus, o enterovírus e o ​M. pneumoniae​ também são possíveis 
causadores. Outras bactérias além do micoplasma não causam bronquiolite. 
 A transmissão ocorre através do contato com secreções de pessoas contaminadas, a inoculação 
do vírus ocorre através da superfície da mucosa nasal e o período de incubação é de 4 a 6 dias. A 
disseminação pras vias aéreas inferiores ocorre por aspiração das secreções da nasofaringe. Ocorre, 
então, a obstrução inflamatória dos bronquíolos (edema, muco, fibrina e debris celulares), que leva à 
menor passagem de ar pelos brônquios e, portanto, alteração na relação ventilação/perfusão, com 
consequente hipoxemia, retenção de CO2 e acidose respiratória. 
A resistência à passagem do ar é maior na expiração, o que provoca sibilância e obstrução 
valvular, dificultando a eliminação do ar e aumentando o volume residual, o que resulta em 
hiperinsuflação. Pode evoluir para atelectasias, pneumonia viral ou infecção bacteriana secundária. 
O quadro clínico é marcado por um pródromo com sintomas leves de vias aéreas superiores, como 
espirros, rinorreia e febre de até 39ºC. Gradualmente há deterioração do quadro, com tosse paroxística, 
dispneia taquipneia, irritabilidade, inapetência, vômitos, sibilos, tiragens e cianose. O fígado e o baço 
podem ser apalpados devido ao rebaixamento do diafragma. 
O raio X de tórax pode ser normal ou apresentar hiperinsuflação. Já no exame físico, observa-se sibilos 
inspiratórios ou bifásicos e prolongamento do tempo expiratório. Também há sinais de estresse 
respiratório (aumento da frequência respiratória, batimento de aletas nasais e retrações intercostais). 
O tratamento é de suporte, consiste principalmente em hidratação, oxigenoterapia, controle da 
temperatura e aporte nutricional. Cerca de 2% dos pacientes irá necessitar de hospitalização 
(prematuros ou com doenças de base), onde se indica cabeceira elevada em 30ºC e pescoço em leve 
extensão. O broncodilatador também pode ser usado, apesar de controverso. Já os corticoesteróides 
são restritos a casos muito graves. 
 
Bronquiolite obliterante: 
É uma obstrução crônica de bronquíolos e pequenas vias aéreas. Rara na infância, geralmente 
provocada por fibrose de bronquíolos após um insulto infeccioso agudo (reparo anormal do epitélio 
respiratório com obstrução do lúmen dos bronquíolos terminais bronquíolos respiratórios e ductos 
alveolares). Os principais agentes são: adenovírus, parainfluenza, influenza, sarampo, VSR, varicela, ​M. 
pneumoniae​ e ​B. pertussis​. 
A doença caracteriza-se por episódios recorrentes de dispnéia, tosse crônica e produção de escarro. Ao 
exame físico observa-se sibilos, estertores e hipoxemia. O raio X de tórax revela áreas irregulares de 
hipertransparência associadas a bronquiectasias, melhor definidas através de TC de tórax. A 
espirometria revela distúrbio ventilatório obstrutivo crônico. 
Não há uma terapia definitiva para essa condição, porém faz-se uso prolongado de corticoides e 
imunomoduladores (sirulimus, tacrolimus e ciclosporina). 
 
Pneumonia: 
A pneumonia é a mais séria de todas as infecções respiratórias agudas, sendo responsável por 
altas taxas de hospitalização e óbito, especialmente em crianças menores de 5 anos. É marcada, 
principalmente, por tosse, dispnéia e taquipnéia. Pode ser causada por inúmeros agentes infecciosos e, 
em 20% dos casos, por causas não infecciosas, como aspiração de alimento, ácido gástrico ou corpos 
estranhos. Até os dois anos, há predomínio de etiologia viral, após esse período, o predomínio é de 
causas bacterianas. 
O raio X de tórax é útil no diagnóstico diferencial entre as várias etiologias: 
-​ Broncopneumonia​: causadas por ​S. aureus​ e outras bactérias, acomete pacientes com defesas 
imunitárias baixas, recém-nascidos, prematuros, lactentes, desnutridos ou com doenças de base. 
Quadro radiológico multiforme, lesões não respeitam a segmentação pulmonar e de padrão muito 
variável (únicas ou múltiplas, dispersas ou confluentes, uni ou bilaterais, etc). 
- ​Pneumonias lobares ou segmentares:​ são processos inflamatórios que compreendem 
homogeneamente um lobo, lobos ou segmentos pulmonares. Geralmente causada pelo pneumococo ou 
outras bactérias. Caracterizada por broncogramas aéreos. Costuma acometer lactentes acima de 6 
meses de idade ou crianças maiores. 
- ​Pneumonias intersticiais​: geralmente causadas por vírus ou micoplasma, apresenta aumento da trama 
broncovascular, espessamento peribrônquico e hiperinsuflação. Progressivamente podem ocorrer áreas 
de consolidação associadas ao aparecimento de atelectasias. 
 
 
 ​Broncopneumonia. Pneumonia lobar. Pneumonia intesticial. 
 
As pneumonias surgem, na maioria das vezes, por aspiração das bactérias potencialmente 
patogênicas da orofaringe para as vias aéreas inferiores (pulmão direito é mais acometido - brônquio 
fonte mais verticalizado), mas também pode ser devido a disseminação hematogênica e disseminação 
por contiguidade. 
A ​pneumonia vira​l é marcada por vários dias de sintomas respiratórios (tosse, rinorreia, 
obstrução nasal). Geralmente há febre, porém em temperaturas mais brandas que na pneumonia 
bacteriana. Também pode haver dificuldade respiratória e cianose. É, geralmente, benigna, sem deixar 
sequelas, comexceção de bronquiolite obliterante após pneumonia por adenovírus. 
Ao raio X tem-se infiltrados difusos e hiperinsuflação. A leucometria tende a ser normal ou pouco 
elevada, com predomínio linfocitário. O diagnóstico definitivo requer isolamento do vírus de uma 
amostra obtida do trato respiratório (pouco realizado na prática). O tratamento é de suporte. Nos casos 
de pneumonia devido ao influenza, a administração de amantadina, rimantadina e ribavarina nas 
primeiras 48 horas de sintomas é indicada. 
Já a ​pneumonia bacteriana​ é incomum na infância, a não ser que a criança apresente uma 
condição crônica subjacente. Nesses casos, é comum que uma doença respiratória viral preceda a 
pneumonia bacteriana em alguns dias. Em crianças que apresentem pneumonia bacteriana recorrente, 
é mandatório pesquisar por doenças de base. 
A principal bactéria responsável por pneumonia bacteriana em crianças é o ​S. pneumoniae​, isso 
porque ele está presente na nasofaringe de cerca de 90% das crianças até 5 anos e a resposta contra 
ele é deficitária até os 2 anos de idade. Esses germes são aspirados para as vias aéreas inferiores a 
partir da nasofaringe, causando infecção, ou surgem como complicação do sarampo. 
Em ​lactentes​, o quadro clínico não é clássico. É caracterizada por obstrução nasal, irritabilidade, 
redução de apetite, febre acima de 39ºC e sinais clínicos de dificuldade respiratória. Ao exame físico, 
pode-se visualizar distensão abdominal e rigidez de nuca sem sinais de infecção meníngea. 
Já em ​crianças e adolescentes​, os sinais e sintomas são semelhantes aos do adulto: calafrios e 
febre (até 40,5ºC) após infecção respiratória alta. Há retrações intercostais, batimento das asas do 
nariz, murmúrio vesicular diminuído e estertores crepitantes do lado afetado. Com a evolução do 
quadro, ocorre macicez à percussão, aumento do frêmito, sopro tubário e desaparecimento dos 
estertores. Pode haver derrame pleural concomitante. 
Ainda dentro de pneumonias bacterianas, a leucometria está elevada, com predomínio de 
polimorfonucleares. As alterações radiográficas nem sempre correspondem às observações clínicas 
(não usar esse exame de forma seriada), mas classicamente há o padrão de pneumonia lobar. O 
tratamento é feito com penicilina ou amoxicilina e, nos casos de resistência, vancomicina ou ceftriaxone. 
No geral, pneumonia grave é caracterizada por tiragem subcostal e a pneumonia muito grave, por 
convulsões, sonolência, estridor em repouso, desnutrição grave, ausência de ingestão de líquidos ou 
sinais de insuficiência respiratória grave (cianose central). 
O raio X de tórax deve ser realizado em duas posições (PA e perfil) para a confirmação 
diagnóstica e avaliação da extensão e das complicações. A antibioticoterapia instituída é empírica e 
toda criança com pneumonia grave ou muito grave deve ser hospitalizada e receber antibióticos via 
intravenosa. Para os pacientes cujo tratamento pode ser ambulatorial, deve-se orientar sobre 
manutenção da hidratação, oferta alimentar conforme aceitação, desobstrução de VAS (medidas de 
higiene), broncodilatadores em casos de broncoespasmo e necessidade de retorno imediato à unidade 
de saúde em caso de sinais de gravidade. 
O tratamento ambulatorial só é possível em crianças maiores de 2 meses. Nesses casos, a 
antibioticoterapia é dirigida contra ​S. pneumoniae​ e ​H. influenzae​. Caso seja necessário a internação 
das crianças nessa faixa etária, o esquema antimicrobiano é escolhido conforme a gravidade. Para 
crianças com menos de 2 meses de idade, o tratamento é sempre em regime de internação hospitalar e 
a antibioticoterapia deve cobrir ​S. agalactiae​, enterobactérias, ​Listeria monocytogenes ​e​ S. pneumoniae. 
Para as crianças hospitalizadas, são importantes as medidas de suporte, como hidratação, 
nutrição, oxigenoterapia, uso de broncodilatadores e antitérmicos. 
Caso o paciente evolua de forma desfavorável, com piora do quadro clínico apesar do tratamento 
antimicrobiano, deve-se mudar os antibióticos. 
 
 
 
Derrame pleural e empiema: 
O líquido pleural, que é secundário a processo inflamatório, é exsudato. Entre crianças, a principal 
causa é a pneumonia, e então é chamado de derrame parapneumônico. Alguns vírus, clamídia e 
micoplasma raramente causam pneumonia com derrame, as principais etiologias são, em ordem 
decrescente: ​S. pneumoniae, H. influenzae ​e ​S. aureus. 
Os sintomas mais específicos para derrame parapneumônico são dispnéia e dor pleural, os quais são 
acompanhados dos sintomas específicos da doença de base. O diagnóstico pode ser feito pelo raio X 
de tórax (obstrução do seio costofrênico) e quando a faixa de líquido for maior que 10 mm, há 
quantidade de líquido suficiente para punção e estudo do líquido. 
A drenagem fechada está indicada em 4 situações: (1) líquido purulento é encontrado na toracocentese; 
(2) pH < 7 e glicose > 40 mg/dL; (3) antibioticoterapia não induz resposta clínica nas primeiras 72h de 
tratamento e (4) função pulmonar está comprometida. 
 
Coqueluche: 
Também chamada de “tosse comprida”, é uma bronquite de evolução lenta, cuja gravidade é 
maior quando acomete lactentes não vacinados ou prematuros nos primeiros 6 meses de vida.Afeta as 
vias aéreas superiores, a traqueia e os brônquios e é caracterizada por tosse paroxística. Possui alta 
transmissibilidade e morbimortalidade na infância. O agente etiológico é a ​B. pertussis​, mas quadros 
semelhantes podem ser causados por ​B. parapertussis, M. pneumoniae, C. trachomatis, C. 
pneumoniae, B. bronchiseptica​ e alguns adenovírus, sendo que nem a doença natural nem a vacinação 
completa garantem imunidade duradoura e permanente contra o ​B. pertussis​. 
A transmissão ocorre pelo contato com gotículas da orofaringe eliminados pela fala, tosse e 
espirro do indivíduo contaminado. O período de incubação é de 7 a 10 dias, seguido da ​fase catarral​, 
marcada por rinorreia, espirros, tosse, lacrimejamento e febre baixa por 1 a 2 semanas. Logo após, 
tem-se a ​fase paroxística​, que dura de 2 a 6 semanas e é marcada pelo surgimento da tosse 
característica, com acessos paroxísticos e desaparecimento dos sintomas catarrais Durante os acessos 
de tosse, o paciente coloca a língua para fora, fica com a face avermelhada ou cianótica, podendo ser 
seguida por apneia ou vômitos e, em seguida, ocorre uma inspiração forçada com a glote ainda 
parcialmente fechada, o que gera um som de “guincho”. São frequentes estridor inspiratório e 
hemorragia subconjuntival. 
Enfim, entra-se na terceira fase, a ​fase de convalescença​, caracterizada pelo desaparecimento 
dos paroxísmos de tosse e reaparecimento da tosse comum, que pode prolongar-se, ainda, por mais 3 
meses. Infecções respiratórias de outras naturezas podem afetar o indivíduo nessa fase e causar o 
reaparecimento dos paroxísmos de tosse. 
O período de transmissão vai do 5º dia após o contato com um doente até a terceira semana do 
início da tosse paroxística. Porém, a antibioticoterapia adequada diminui para cerca de 5 dias de 
transmissibilidade. O diagnóstico é difícil, pois depende do isolamento do agente causal em cultura de 
secreção nasofaríngea. 
Atualmente, preconiza-se o uso da azitromicina como primeira escolha e da claritromicina como 
segunda escolha. A eritromicina, apesar de eficaz, possui problemas como dificuldade de adesão por 
ter um tratamento mais longo e causar hipertrofia de piloro em menores de um 1 de vida. Nos casos de 
contraindicação ao uso de macrolídeos, indica-se o sulfametoxazol- trimetoprin. 
Via de regra, os lactentes menores de 6 meses de idade necessitam de hospitalização para 
hidratação e oxigenoterapia. Quimioterapia (eritromicina na mesma dose do tratamento) está indicada 
para todos os contatos domiciliares do caso, independente de imunização ou idade. 
 
Camila Brito 
Referências: 
- Tratado de Pediatria - Sociedade Brasileira de Pediatria; 
- Medcurso 2019.