protocolo clinico dos farmacos (PERIODONTIA)- eduardo dias

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Por: Tatyane Ferreira
Referência: Terapêutica medicamentosa em odontologia, 3ºed, Eduardo Andrade
PROTOCOLOS 
CLÍNICO DOS
 FÁRMACOS
PERIODONTIA
· Doença periodontal aguda
· Doença periodontal crônica
· Cirurgias periodontais eletiva 
DOENÇAS PERIODONTAIS AGUDAS
· Abscessos do periodonto (gengivais, periodontais e pericoronários)
Medicação pré-operatória: quando houver indicação precisa do uso de antibióticos, deve--se considerar que a microbiota envolvida nos abscessos periodontais inclui os estreptococos do grupo viridans e bactérias anaeróbias estritas gram-negativas, similar à detectada nas bolsas periodontais profundas. Isso dá suporte ao uso da amoxicilina, devendo-se iniciar o tratamento com dose de ataque de 1 g, administrada 30-45 min antes da anestesia e do início dos procedimentos de drenagem. Para os alérgicos às penicilinas, prescrever claritromicina 500 mg ou clindamicina 600 mg.
Sedação mínima: avaliar tipo e do tempo de duração do procedimento e das condições emocionais do paciente, deve-se considerar a sedação por meio do uso oral de midazolam 7,5 mg ou alprazolam 0,5 mg, administrado concomitantemente com a medicação antibiótica (30-45 min antes).
Antissepsia intrabucal: bochechar vigorosamente 15 mL de uma solução aquosa de digluconato de clorexidina 0,12%, por 1 min.
Antissepsia extrabucal: solução aquosa de digluconato de clorexidina 2%.
Anestesia local:
a. Intervenções na maxila – infiltrar solução de lidocaína 2% ou articaína 4%, associadas com epinefrina 1:100.000. Evitar a articaína nos bloqueios regionais.
b. Intervenções na mandíbula – bloqueio regional com lidocaína 2% com epinefrina 1:100.000, que pode ser complementado pela infiltração local de articaína 4% com epinefrina 1:200.000.
PÓS-OPERATORIO
	Antibiótico
	amoxicilina 500mg a cada 8 h.
	Alérgicos às penicilinas: claritromicina 250 ou 500 mg, a cada 24 h, ou
clindamicina 300 mg, a cada 8 h.
 
Duração do tratamento: AS doses de manutenção do antibiótico devem ser feita inicialmente por um período de 3 dias. Antes de completar as primeiras 72 h de tratamento, reavaliaro quadro clínico. Se houver evidências clínicas que demonstrem que os sistemas de defesa do hospedeiro reassumiram o controle da infecção, o tratamento pode ser interrompido, caso contrário, deverá ser mantido por mais tempo, raramente ultrapassando o período de 5 dias.
	ANALGESIA
	Dipirona 500mg a cada 4h por 24h
	Alergia a dipirona: Ibuprofeno 200mg a cada 6h ou
Paracetamol 750mg a cada 6h
Outros cuidados pós-operatórios: orientar a higienização do local, por meio de escovação cuidadosa. Fazer bochechar com 15 mL de uma solução aquosa de digluconato de clorexidina 0,12%, pela manhã e à noite, até a cicatrização do corte (~ 5-7 dias).
· Periodontite associada com lesão endodôntica
1. O tratamento endodôntico convencional, associado à terapia periodontal básica, pode restaurar a função nos casos de perda severa dos tecidos de suporte dentário que ocorre nas lesões endo-pério.
2. O uso de antibióticos não traz grande contribuição para a resolução do problema, a não ser que o processo infeccioso apresente sinais de disseminação local, cujo protocolo é o mesmo que o indicado no tratamento dos abscessos periodontais.
· Doenças periodontais necrosantes (periodontite ulcerativa necrosante (PUN)/ gengivite ulcerativa necrosante (GUN))
1. Anestesia local infiltrativa submucosa, preferencialmente com articaína 4% associada a epinefrina 1:100.000 ou 1:200.000, por sua melhor difusibilidade.
2. Remoção dos depósitos grosseiros de placa e cálculo dentário, por meio da instrumentação suave e cuidadosa das áreas envolvidas, não indo além do limite de tolerância do paciente. Tanto quanto possível, a instrumentação deve ser supra e subgengival. Pode ser usado o ultrassom com irrigação abundante.
3. Após a instrumentação, irrigar com solução fisiológica (cloreto de sódio 0,9%), para a remoção de coágulos e outros detritos.
4. Prescrever bochechos com 15 mL de uma solução de digluconato de clorexidina 0,12%, não diluída, a cada 12 h, por uma semana.
5. Reforçar a orientação quanto aos cuidados de higiene bucal e controle de placa.
6. Analgesia pós-operatória: prescrever dipirona 500 mg a 1 g, com intervalos de 4 h, pelo período de 24 h. O ibuprofeno 200 mg ou o paracetamol 750 mg são analgésicos alternativos no caso de intolerância à dipirona (intervalos de 6 h para ambos). 
7. Agendar consulta de retorno após 24 ou 48 h, para reavaliação do quadro. 
8. Na presença de dor intensa, acompanhada de linfadenite, febre e mal-estar geral, o uso adjunto do metronidazol parece ser efetivo para a melhora dos sintomas e para a promoção do reparo tecidual mais rápido. A dose é de 250mg a cada 8 h ou 400 mg a cada 12 h, pelo período de 3-5 dias. 
9. Após o alívio dos sintomas agudos, planejar o tratamento definitivo, por meio da raspagem e alisamento radicular e do controle rígido de placa dentária. É importante ressaltar que a causa mais comum de insucesso do tratamento das doenças periodontais necrosantes é a interrupção prematura da terapia após a remissão dos sintomas.
DOENÇAS PERIODONTAIS CRÔNICAS
1. No plano de tratamento das doenças periodontais crônicas, o principal objetivo é modificar a microbiota subgengival presente nos sítios comprometidos pela doença. A instrumentação mecânica (raspagem e alisamento radicular), combinada ou não com cirurgia, constitui-se na base da terapia.
2. A terapia periodontal inicial deve incluir debridamento mecânico radicular, seguido por cirurgia de acesso se necessário.
3. Os antibióticos podem ser prescritos com base na necessidade de futuros tratamentos clínicos, nos achados dos testes microbiológicos, no estado sistêmico atual e na medicação de uso contínuo de que o paciente faz uso.
4. A resposta clínica deve ser avaliada 1-3 meses após o término da terapia mecânica. Se a doença periodontal aparenta estar progredindo ou a inflamação ainda não foi resolvida, um exame microbiológico da microbiota subgengival pode ajudar a determinar a presença e a quantidade de patógenos remanescentes.
5. Se o exame clínico indicar que tudo está em ordem, 1-3 meses após a terapia antibiótica sistêmica, outro teste microbiológico pode ser necessário para verificar a eliminação dos “pátogenos-alvo” subgengivais e rastrear a presença de possíveis microrganismos associados às superinfecções. Níveis subgengivais significativos de espécies de Streptococcus viridans, Actinomyces e Veillonella são sugestivos de saúde periodontal ou doença mínima.
6. Após a resolução da infecção periodontal, o paciente deve ser inserido em um programa individual de manutenção. O controle da placa supragengival na fase de tratamento de suporte da doença periodontal pode auxiliar a prevenir a recolonização de patógenos periodontais. A recorrência da doença progressiva requer um imediato teste microbiológico e subsequente terapia antibiótica contra os microrganismos identificados.
7. tratamento das periodontites agressivas ou crônicas, como alternativa aos pacientes alérgicos às penicilinas ou que apresentam efeitos adversos ao metronidazol prescrever: tetraciclina (doxiciclina).
· Periodontites agressivas
1. O tratamento das periodontites agressivas geralmente é beneficiado pelo uso sistêmico de antibióticos, particularmente em adolescentes,22 sendo recomendada a administração da associação de amoxicilina e metronidazol, como complemento da terapia mecânica convencional.
2. O suporte científico para essa conduta está ligado ao fato de que a taxa de recaptação de metronidazol pelo Aa, quando incubado simultaneamente com a amoxicilina, é maior do que aquela observada com o metronidazol incubado de forma isolada, o que pode explicar o sinergismo in vitro observado entre a amoxicilina e o metronidazol contra esse tipo de bactéria.
Tratamento
3. Os regimes mais comumente utilizados associam a amoxicilina 375 mg ou 500 mg com o metronidazol 250 mg, a cada 8 h, pelo períodode 7 dias.
4. Para os pacientes com história de alergia às penicilinas ou intolerância ao metronidazol, é recomendado o uso da doxiciclina 100 mg, em dose única diária, pelo período de 14-21 dias, tempo mínimo necessário para que sejam obtidos níveis ideais do antibiótico no fluido do sulco gengival.
· Periodontite crônica
1. o uso adjunto de antibióticos deve ser limitado somente aos pacientes que exibem uma perda contínua de suporte periodontal, a despeito da terapia mecânica.
2. Não há um regime antibiótico padrão para complementar o tratamento da periodontite do adulto que não responde à terapia mecânica convencional.
3. Entretanto, não faltam trabalhos a respeito do assunto que talvez possam mudar seu curso. Em um estudo com cem sujeitos com periodontite moderada ou avançada foram tratados com raspagem e alisamento radicular, complementados pelo uso de azitromicina durante a fase de manutenção, com reavaliação clínica a cada quatro meses. Os resultados indicaram que a azitromicina proporciona efeitos benéficos duradouros, em todos os parâmetros clínicos, por pelo menos 192 semanas.
4. Em outro experimento recente, conduzido no Brasil, foi demonstrado que o uso do metronidazol (400 mg a cada 8 h) ou da associação de metronidazol e amoxicilina (500 mg a cada 8 h) por 14 dias, como complemento da raspagem e alisamento radicular, melhora o tratamento da periodontite crônica generalizada, em adultos. 
5. Quanto à aplicação de antimicrobianos diretamente na bolsa periodontal, é sugerido que, nos sítios que não respondem à terapia mecânica convencional, essa modalidade de terapia poderia contribuir para a melhora da saúde do periodonto. Entretanto, os sistemas de liberação local não proporcionam melhores resultados quando comparados à raspagem e alisamento radicular.
6. Já foi proposto que o uso adjuvante de doses subantimicrobianas de doxiciclina (20 mg/dia, por um período de 9 meses) pode acarretar algum benefício no tratamento das periodontites crônicas severas no adulto, quando associadas a uma resposta exagerada do hospedeiro.
7. Alguns estudos têm demonstrado que a administração por via oral de doxiciclina 20 mg (1/5 da dose necessária para exercer a ação antimicrobiana) promove uma redução significativa da atividade da colagenase no fluido do sulco gengival, aumentando o ganho de inserção gengival e reduzindo a perda óssea periodontal. Mesmo sendo empregada por um longo período de tempo (9 meses), não há relatos de efeitos adversos
8. Infecções periodontais crônicas como complemento da raspagem e alisamento radicular prescrever: Metronidazol associado a amoxicilina
CIRURGIAS PERIODONTAIS ELETIVAS
· Aumento de coroa clínica, cunha distal e gengivectomia localizada
Cuidados pré-operatórios: remoção de cálculos grosseiros e de placa dentária por meio de raspagem e aplicação de jato de bicarbonato de sódio (ou com o auxílio de pedra-pomes e taça de borracha). 
Sedação mínima: considerar para pacientes cuja ansiedade e apreensão não podem ser controladas por métodos não farmacológicos. Administrar 1 comprimido de midazolam 7,5 mg ou alprazolam 0,5 mg, 30-45 min antes do atendimento.
Profilaxia antibiótica sistêmica: não é necessária ou recomendada. 
Antissepsia intrabucal: orientar o paciente a bochechar vigorosamente com 15 mL de uma solução aquosa de digluconato de clorexidina 0,12%, por ~ 1 min. 
Antissepsia extrabucal: solução aquosa de digluconato de clorexidina 2%.
Anestesia local: na maxila: infiltração com lidocaína 2% ou articaína 4%, associadas a epinefrina 1:100.000. Evitar a articaína nos bloqueios regionais. Na mandíbula: bloqueio regional com lidocaína 2% com epinefrina 1:100.000, que pode ser complementado pela infiltração local de articaína 4% com epinefrina 1:200.000. Na contraindicação da epinefrina, optar pela solução de prilocaína 3% com felipressina 0,03 UI/mL.
Analgesia preventiva: administrar dipirona 500 mg a 1 g (20-40 gotas) ao término da intervenção, ainda no ambiente do consultório. Prescrever as doses de manutenção, com intervalos de 4 h, por um período de 24 h pós-operatórias. Caso a dor persista, orientar o paciente para que entre em contato com o dentista e receba novas orientações ou compareça ao consultório. O paracetamol 750 mg (a cada 6 h) ou o ibuprofeno 200 mg (a cada 6 h) são analgésicos alternativos no caso de intolerância à dipirona.
· Cirurgias de acesso para instrumentação e cirurgias de reconstrução tecidual
Cuidados pré-operatórios: remoção de cálculos grosseiros e placa dentária por meio de raspagem e aplicação de jato de bicarbonato de sódio (ou com o auxílio de pedra-pomes e taça de borracha).
Sedação mínima: considerar para pacientes cuja ansiedade e apreensão não podem ser controladas por métodos não farmacológicos. Administrar 1 comprimido de midazolam 7,5 mg ou alprazolam 0,5 mg, 30-45 min antes do atendimento. 
Profilaxia antibiótica sistêmica: as cirurgias periodontais apresentam baixo risco de infecção pós-operatória, desde que sejam obedecidos os princípios de técnica cirúrgica e o protocolo de assepsia e antissepsia. 
Em pacientes imunocompetentes e não suscetíveis às infecções à distância, o uso profilático de antibióticos não deve ser recomendado de forma rotineira. 
O especialista deve se valer do bom senso e analisar as particularidades do caso, como o grau de complexidade e o tempo de duração da cirurgia e o estado geral de saúde do paciente, entre outros fatores, para tomar a decisão final. Quando achar que a profilaxia é realmente necessária, basta empregar uma única dose pré-operatória do antibiótico escolhido,37 não sendo necessário o uso da medicação após a intervenção cirúrgica.
É sugerida a administração de 1 g de amoxicilina (ou clindamicina 600 mg, aos alérgicos às penicilinas), 1 h antes da intervenção
Antissepsia intrabucal: orientar o paciente a bochechar vigorosamente com 15 mL de uma solução aquosa de digluconato de clorexidina 0,12%, por ~ 1 min. 
Antissepsia extrabucal: solução aquosa de digluconato de clorexidina 2%.
 Analgesia perioperatória: prescrever 4-8 mg de dexametasona (1-2 comprimidos com 4mg), para serem tomados 1 h antes da intervenção. Administrar 1 g de dipirona imediatamente após o final do procedimento. Prescrever 500 mg a cada 4 h, pelo período de 24 h. Caso a dor persista após esse período, prescrever nimesulida 100 mg por via oral ou cetorolaco 10 mg sublingual, a cada 12 h, pelo período máximo de 48 h.
Anestesia local:
a. Intervenções na maxila – técnica infiltrativa ou bloqueio regional com solução de lidocaína 2% com epinefrina 1:100.000. 
A anestesia pode ser complementada pela infiltração de articaína 4% com epinefrina 1:200.000.
b. Intervenções na mandíbula – bloqueio regional com lidocaína 2% com epinefrina 1:100.000, complementado pela infiltração local de articaína 4% com epinefrina 1:200.000. 
Quando o procedimento demandar maior tempo de duração, pode-se aplicar 1 tubete de solução de bupivacaína 0,5% com epinefrina 1:200.000 na técnica de bloqueio dos nervos alveolar inferior e lingual. 
 Cuidados pós-operatórios: orientar a higienização do local, por meio de escovação cuidadosa. Fazer bochechar 15 mL de uma solução aquosa de digluconato de clorexidina 0,12%, pela manhã e à noite, até a remoção da sutura (~ 5-7 dias).