Pneumonia Adquirida na Comunidade

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PNEUMONIA 
 
DEFINIÇÃO GERAL 
*Infecção do parênquima pulmonar. 
*Pneumonias adquiridas na comunidade (PAC) 
*Pneumonias adquiridas no hospital (PAH) 
*Pneumonias associadas à ventilação mecânica (PAV) 
*Pneumonia associada aos serviços de saúde (PASS) - patógenos resistentes a múltiplos fármacos 
(​multidrug-resistant​ ou MDR). 
 
FISIOPATOLOGIA GERAL 
*Resulta da proliferação dos patógenos microbianos nos espaços alveolares e da resposta do hospedeiro a 
esses agentes patogênicos. 
*Os microrganismos chegam às vias respiratórias inferiores por vários mecanismos. O mais comum é a 
aspiração das secreções orofaríngeas​. A aspiração de volumes pequenos ocorre frequentemente durante o 
sono (especialmente nos idosos) e nos pacientes com níveis deprimidos de consciência. Alguns patógenos são 
inalados na forma de ​gotículas contaminadas​. Em casos raros, a pneumonia ocorre por ​disseminação 
hematogênica (p. ex., por endocardite da valva tricúspide) ou por ​extensão contígua dos espaços pleural ou 
mediastinal infectados​. 
*Os fatores mecânicos são extremamente importantes para a defesa do hospedeiro. Os ​pelos e as conchas 
nasais das narinas retêm as partículas maiores inaladas antes que elas possam chegar às vias respiratórias 
inferiores. A ​arquitetura ramificada da árvore traqueobrônquica retém microrganismos no revestimento das 
vias respiratórias, onde a atividade mucociliar e os fatores antibacterianos locais eliminam ou destroem os 
patógenos potenciais. O ​reflexo de engasgo e o ​mecanismo da tosse conferem proteção essencial contra 
aspiração. Além disso, a ​flora normal aderida às células da mucosa da orofaringe​, cujos componentes são 
notavelmente constantes, impede que as bactérias patogênicas se liguem e, dessa forma, reduz o risco de 
pneumonia causada por bactérias mais patogênicas. 
*Quando essas barreiras são superadas ou quando os microrganismos são suficientemente pequenos para 
serem inalados até os alvéolos, os ​macrófagos alveolares residentes são extremamente eficientes na 
eliminação e destruição dos patógenos. Os macrófagos são auxiliados por proteínas produzidas pelas células 
epiteliais locais (p. ex., proteínas A e D do surfactante) e têm propriedades intrínsecas de opsonização ou 
atividade antibacteriana ou antiviral. Depois de serem fagocitados, os patógenos – mesmo que não sejam 
destruídos – são eliminados pelo sistema elevatório mucociliar ou pelos vasos linfáticos e não causam mais 
risco de infecção. A pneumonia evidencia-se apenas quando a capacidade dos macrófagos alveolares 
ingerirem ou destruírem os microrganismos é suplantada. Nessa condição, os macrófagos alveolares ativam a 
resposta inflamatória​ para reforçar as defesas das vias respiratórias inferiores. 
*A resposta inflamatória do hospedeiro, mais do que a proliferação dos microrganismos, desencadeia a 
síndrome clínica da pneumonia​. A liberação de mediadores inflamatórios como a interleucina (IL) 1 e o fator 
de necrose tumoral (TNF) provoca ​febre​. As quimiocinas como a IL-8 e o fator de estimulação das colônias 
de granulócitos estimulam a liberação dos neutrófilos e sua atração ao pulmão e isso causa ​leucocitose 
periférica e secreções purulentas aumentadas​. Os mediadores inflamatórios liberados pelos macrófagos e 
pelos neutrófilos recém-recrutados acarretam extravasamento alveolocapilar semelhante ao que é observado 
na síndrome da angústia respiratória aguda (SARA), embora na pneumonia esse processo fique ​localizado (ao 
menos inicialmente)​. Até mesmo os eritrócitos conseguem atravessar a membrana alveolocapilar, e isso causa 
hemoptise​. O extravasamento capilar é responsável pelos ​infiltrados radiográficos ​e pelos estertores 
detectáveis à ausculta, enquanto a ​hipoxemia é atribuída ao preenchimento dos espaços alveolares. Além 
 
disso, alguns patógenos bacterianos parecem interferir na vasoconstrição hipoxêmica, que normalmente 
ocorreria se os alvéolos fossem preenchidos por líquidos; essa interferência pode causar ​hipoxemia grave​. O 
aumento do ​drive respiratório na síndrome da resposta inflamatória sistêmica causa ​alcalose respiratória​. A 
dispneia tem como causas a redução da complacência pulmonar secundária ao extravasamento capilar, a 
hipoxemia, a hiperestimulação do centro respiratório, as secreções profusas e, ocasionalmente, o 
broncospasmo desencadeado pela infecção. 
*Se a doença for grave, as alterações da mecânica pulmonar secundárias às reduções do volume e da 
complacência pulmonares, bem como o ​shun​t intrapulmonar do sangue, podem levar o paciente ​à 
insuficiência respiratória e à morte. 
 
PAC 
 
ETIOLOGIA 
*A lista numerosa de agentes etiológicos potenciais das PACs inclui ​bactérias, fungos, vírus e protozoários. 
*Entre os patógenos identificados recentemente estão os metapneumovírus, os coronavírus responsáveis pela 
síndrome respiratória aguda grave (SRAG) e pela síndrome respiratória do Oriente Médio e as cepas de 
Staphylococcus aureus ​resistentes à meticilina (MRSA) adquiridas na comunidade. 
*Entretanto, a maioria dos casos de PAC é causada por um número relativamente pequeno de patógenos. 
Embora o ​Streptococcus pneumoniae seja mais comum​, outros microrganismos também devem ser 
considerados em vista dos fatores de risco e da gravidade da doença do paciente. A separação dos agentes 
potenciais em ​patógenos bacterianos “típicos” ou microrganismos “atípicos” pode ser útil. Esse primeiro 
grupo inclui ​S. pneumoniae​, ​Haemophilus influenzae e (em determinados casos) ​S. aureus e bacilos 
Gram-negativos, como ​Klebsiella pneumoniae e ​Pseudomonas aeruginosa​. Entre os ​microrganismos 
“atípicos” estão ​Mycoplasma pneumoniae​, ​Chlamydia ​pneumoniae ​e as espécies de ​Legionella (nos pacientes 
internados), assim como os vírus respiratórios, como ​influenza​, adenovírus, metapneumovírus humano e vírus 
sinciciais respiratórios. Os vírus podem ser responsáveis por uma grande proporção de casos de PAC que 
necessitam de hospitalização, mesmo em adultos. Os microrganismos atípicos não podem ser isolados pelas 
técnicas de cultura em meios convencionais e nem podem ser detectados pela coloração de Gram. A 
frequência e a importância dos patógenos atípicos têm implicações terapêuticas significativas. Esses 
microrganismos são ​intrinsecamente resistentes a todos os antibióticos β-lactâmicos e devem ser tratados com 
um macrolídeo, uma fluoroquinolona ou uma tetraciclina. Em cerca de 10-15% dos casos de PAC 
polimicrobiana, os agentes etiológicos comumente consistem em uma combinação de patógenos típicos e 
atípicos. 
*Os ​anaeróbios desempenham um papel significativo apenas quando houve um episódio de aspiração ​dias ou 
semanas antes da apresentação clínica da pneumonia. Nesses casos, o fator de risco principal é a ​combinação 
de vias respiratórias desprotegidas (p. ex., pacientes com intoxicações por álcool ou drogas, ou distúrbios 
convulsivos) ​e gengivite significativa​. As pneumonias causadas por anaeróbios geralmente são complicadas 
por formação de ​abscessos​ e por ​empiemas significativos ou derrames parapneumônicos. 
*A pneumonia causada por ​S. aureus é uma ​complicação bem conhecida da ​infecção pelo vírus ​influenza​.Contudo, foram isoladas ​cepas de MRSA como agentes etiológicos primários da PAC​. Embora essa condição 
ainda seja relativamente incomum, os médicos devem estar atentos às suas consequências potencialmente 
graves, inclusive ​pneumonia necrosante​. Dois fatos importantes são responsáveis por esse problema: a 
disseminação do MRSA dos hospitais para as comunidades e o desenvolvimento de cepas geneticamente 
diferentes do MRSA na comunidade. Essa primeira alteração tem mais tendência a causar PASS, enquanto as 
novas cepas de MRSA adquiridas na comunidade (MRSA-AC) podem infectar indivíduos saudáveis que não 
tiveram qualquer passagem pelos serviços de saúde. 
*Infelizmente, apesar da história detalhada, do exame físico cuidadoso e dos exames radiográficos rotineiros, 
é difícil prever com algum grau de certeza o agente etiológico da PAC​; em ​mais de 50% dos casos​, não é 
possível determinar uma etiologia específica. 
 
*No entanto, os elementos epidemiológicos e os fatores de risco podem sugerir o envolvimento de 
determinados patógenos. 
 
 
EPIDEMIOLOGIA 
*80% dos pacientes afetados são tratados ambulatorialmente e 20% são hospitalizados. 
*A taxa de mortalidade nos pacientes ambulatoriais costuma ser ≤1%, enquanto a de pacientes hospitalizados 
pode variar cerca de 12-40%, dependendo de o tratamento ser administrado dentro ou fora da unidade de 
tratamento intensivo (UTI). 
*As taxas de incidência são maiores nas ​faixas etárias extremas​. 12-18 por 1.000 entre as crianças < 4 anos, e 
é de 20 por 1.000 na faixa etária > 60 anos. 
*Os fatores de risco para PAC em geral e para pneumonia pneumocócica em particular têm implicações nos 
esquemas terapêuticos recomendados. 
*Entre os fatores de risco para PAC estão ​alcoolismo, asma, imunossupressão, institucionalização e idade ≥ 
70 anos​. 
*Em ​idosos​, fatores como ​redução dos reflexos da tosse e vômito e redução de respostas de anticorpos e 
receptores tipo Toll​ aumentam a probabilidade de pneumonia. 
*Os fatores de risco para ​pneumonia pneumocócica incluem demência, distúrbios convulsivos, insuficiência 
cardíaca, doença vascular encefálica, alcoolismo, tabagismo, doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) e 
infecção pelo HIV. 
*A pneumonia por ​MRSA-AC é mais provável nos pacientes com colonização ou infecção cutânea por esse 
microrganismo. 
*As ​enterobactérias tendem a infectar pacientes hospitalizados recentemente e/ou que fizeram tratamento 
antibiótico ou apresentam comorbidades como alcoolismo e insuficiência cardíaca ou renal. 
*A ​P. aeruginosa é um problema especial para pacientes com doença pulmonar estrutural, incluindo 
bronquiectasias, fibrose cística ou DPOC grave. 
*Os fatores de risco para infecção por ​Legionella são diabetes, neoplasias malignas hematológicas, câncer, 
doença renal grave, infecção pelo HIV, tabagismo, sexo masculino e estada em hotéis ou cruzeiros marítimos 
recentes. (Hoje, alguns desses fatores de risco poderiam reclassificar como PASS alguns casos que antes 
eram descritos como PAC.) 
 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
*Pode ser ​indolente ou fulminante​ e sua gravidade pode variar de ​leve a casos fatais​. 
 
*As manifestações de progressão e gravidade incluem ​achados constitucionais e aqueles ​limitados aos 
pulmões e a estruturas associadas​. 
*O paciente frequentemente tem ​febre e taquicardia​, ou pode apresentar ​calafrios e/ou sudorese​. 
*A tosse pode ser ​seca ou produtiva com escarro mucoide, purulento ou sanguinolento​. A ​hemoptise franca é 
sugestiva de pneumonia por MRSA-AC. 
*Dependendo da gravidade, o paciente pode ser capaz de pronunciar frases inteiras ou apresentar ​dispneia 
grave​. 
*Se houver acometimento da pleura, o paciente pode referir ​dor torácica pleurítica​. 
*Até 20% dos pacientes podem apresentar ​queixas gastrintestinais, como náuseas, vômitos e/ou diarreia​. 
*Outros sintomas podem incluir ​fadiga, cefaleia, mialgias e artralgias. 
*As anormalidades do exame físico podem variar com a gravidade da condensação pulmonar e a existência 
ou ausência de derrame pleural significativo. 
*É comum observar ​aumento da frequência respiratória e ​utilização dos músculos acessórios da respiração​. A 
palpação pode detectar ​acentuação ou atenuação do frêmito toracovocal, e a percussão pode evidenciar 
submacicez e macicez, que refletem a ​condensação pulmonar ou o líquido pleural subjacente 
respectivamente​. A ausculta pode detectar ​estertores, sopros brônquicos e possivelmente atrito pleural​. 
*A apresentação clínica pode não ser tão evidente nos pacientes ​idosos que, inicialmente, apresentam 
confusão mental de início súbito ou agravada​ e poucos sinais clínicos adicionais. 
*Os pacientes mais graves podem apresentar ​choque séptico e indícios de falência de órgãos​. 
 
DIAGNÓSTICO 
*Frente a um caso potencial de PAC, o médico deve fazer duas perguntas: o paciente tem pneumonia? Em 
caso afirmativo, qual é sua etiologia provável? Em geral, a primeira pergunta é respondida com base nos 
exames clínicos e radiográficos, enquanto a última depende de técnicas laboratoriais complementares. 
Diagnóstico clínico 
*O ​diagnóstico diferencial inclui ​distúrbios infecciosos e não infecciosos​, como bronquite aguda, 
exacerbações agudas da bronquite crônica, insuficiência cardíaca, embolia pulmonar, pneumonite de 
hipersensibilidade e pneumonite pós-radiação. A história detalhada tem importância fundamental. Por 
exemplo, uma doença cardíaca diagnosticada pode sugerir agravamento do edema pulmonar, enquanto um 
carcinoma preexistente pode indicar lesão pulmonar secundária à radioterapia. 
*Infelizmente, ​a sensibilidade e a especificidade das alterações detectadas pelo exame físico ficam aquém do 
que seria ideal, ou seja, em média ​58% e 67%​, respectivamente. 
*As ​radiografias de tórax geralmente são necessárias para ajudar a diferenciar entre PAC e outros distúrbios. 
Os achados radiográficos servem como parâmetro para comparações futuras e podem incluir fatores de risco 
sugestivos de maior gravidade (p. ex., cavitações ou padrão multilobar). Em alguns casos, os resultados das 
radiografias sugerem o diagnóstico etiológico. Por exemplo, pneumatoceles indicam infecção por ​S. aureus​, 
enquanto lesões cavitárias nos lobos superiores sugerem tuberculose. 
*A ​tomografia computadorizada (TC) pode ser útil nos casos suspeitos de pneumonia obstrutiva causada por 
um tumor ou corpo estranho ou suspeita de doença cavitária. 
*Para os pacientes ambulatoriais, ​a avaliação clínica e radiológica geralmente é suficiente antes de iniciar o 
tratamento, porque a maioria dos resultados dos exames laboratoriais não fica disponível a tempo, de forma a 
influenciar significativamente o tratamento inicial. Em determinados casos, a disponibilidade dos testes 
diagnósticos rápidos realizados ambulatorialmente pode ser muito importante (p. ex., o diagnóstico rápido da 
infecção pelo vírus ​influenza pode indicar o uso de fármacos específicos para esse microrganismo e a 
 
profilaxia secundária). 
 
Diagnóstico etiológico 
 
*É comum que a etiologia da pneumonia não possa ser determinada somente com base na apresentação 
clínica. Com exceção dos casos de PAC internados em UTIs, não existem dados demonstrando que o 
tratamento dirigido a um patógeno específico seja estatisticamentesuperior ao ​tratamento empírico​. Por essa 
razão, os benefícios da identificação da etiologia microbiana podem ser questionados, principalmente quando 
se consideram os custos dos exames diagnósticos. 
*Entretanto, algumas razões podem ser citadas para justificar a tentativa de chegar ao diagnóstico etiológico: 
-A identificação de um patógeno inesperado pode restringir o uso do esquema empírico inicial e reduzir 
pressão seletiva dos antibióticos e pode diminuir o risco de resistência; 
-Os patógenos com implicações importantes para a saúde pública, como ​Mycobacterium tuberculosis e vírus 
influenza​, podem ser identificados em alguns casos; 
-Por fim, sem culturas e testes de sensibilidade, não é possível acompanhar cuidadosamente as tendências da 
resistência e é mais difícil planejar esquemas terapêuticos empíricos apropriados. 
*​COLORAÇÃO PELO GRAM E CULTURA DE ESCARRO. O objetivo principal é ​confirmar que uma 
amostra é apropriada para cultura​. Entretanto, ​também pode ajudar a identificar alguns patógenos (p. ex., ​S. 
pneumoniae, S. aureus e bactérias Gram-negativas) por seu aspecto característico. Para que uma amostra de 
escarro seja apropriada para cultura, ela deve conter ​> 25 neutrófilos e < 10 células epiteliais escamosas por 
campo de pequeno aumento​. A sensibilidade e a especificidade da coloração pelo Gram e da cultura do 
escarro são muito variáveis. Mesmo nos casos de pneumonia pneumocócica com bacteremia, a positividade 
das culturas das amostras de escarro é ≤ 50%. 
Alguns pacientes, principalmente os ​idosos​, podem não conseguir fornecer amostras adequadas de 
escarro expectorado. Outros podem ​já ter iniciado o tratamento com antibióticos por ocasião da coleta das 
amostras e isso pode interferir nos resultados. A incapacidade de fornecer escarro pode ser causada pela 
desidratação e a correção desse distúrbio pode aumentar a expectoração de escarro e acentuar o aspecto de 
um infiltrado na radiografia de tórax. Nos pacientes internados em UTI e intubados, o material obtido por 
aspirado traqueal ou lavado broncoalveolar (obtido por broncoscopia ou por outras técnicas) tem positividade 
alta na cultura quando a amostra é enviada ao laboratório de microbiologia no menor tempo possível. Como 
as etiologias da PAC grave são um pouco diferentes das que se observam na doença mais branda, as 
vantagens principais da coloração e da cultura das secreções respiratórias são ​alertar o médico para patógenos 
insuspeitos e/ou resistentes e permitir a modificação apropriada do tratamento​. Outras técnicas de coloração e 
cultura (p. ex., colorações específicas para ​M. tuberculosis​ ou fungos) também podem ser úteis. 
 
*HEMOCULTURAS. A positividade das hemoculturas, mesmo quando as amostras são obtidas antes de se 
iniciar o tratamento antibiótico, é ​desanimadoramente baixa​. Apenas cerca de 5-14% das hemoculturas dos 
pacientes hospitalizados com PAC são positivas, e o patógeno isolado mais comumente é o ​S. pneumoniae​. 
Em razão da positividade baixa e da inexistência de impacto significativo, as hemoculturas ​não são mais 
consideradas ​obrigatórias para todos os pacientes hospitalizados com PAC. Alguns pacientes de alto risco – 
incluindo aqueles com neutropenia secundária à pneumonia, asplenia, deficiências de complemento, doença 
hepática crônica ou PAC grave – devem fazer hemoculturas. 
 
*TESTE DE ANTÍGENOS URINÁRIOS. Existem dois testes disponíveis no comércio para detectar 
antígenos pneumocócicos e de ​Legionella na urina. O teste para ​L. pneumophila detecta apenas o sorotipo 1, 
mas esse sorotipo é responsável pela maioria dos casos da doença dos legionários adquirida na comunidade 
nos EUA. A sensibilidade e a especificidade do teste para antígeno da ​Legionella na urina podem chegar a 
 
90% e 99% respectivamente. O teste para antígeno pneumocócico na urina também é muito sensível e 
específico (80% e > 90% respectivamente). Embora possam ser obtidos resultados falso-positivos com 
amostras fornecidas pelas crianças colonizadas por pneumococos, o teste geralmente é confiável. Esses dois 
testes podem detectar os antígenos mesmo depois de ter sido iniciado o tratamento antibiótico apropriado. 
 
*​REAÇÃO EM CADEIA DA POLIMERASE. Os testes de reação em cadeia da polimerase (PCR), que 
amplificam o DNA ou o RNA dos microrganismos, estão disponíveis para alguns patógenos. O ​PCR de 
swabs de nasofaringe se tornou o padrão para diagnóstico de infecções respiratórias virais​. Além disso, a 
PCR múltipla pode detectar o ácido nucleico de espécies ​Legionella​, ​M. pneumoniae​, ​C. pneumoniae e 
micobactérias​. Nos pacientes com pneumonia pneumocócica, a carga bacteriana aumentada no sangue total 
evidenciada pela PCR está associada a um risco mais alto de choque séptico, à necessidade de ventilação 
mecânica e à morte. A disponibilidade clínica desse teste poderia ajudar na identificação de pacientes para a 
internação em UTIs. 
 
*​SOROLOGIA. A ​elevação de quatro vezes no título dos anticorpos IgM específicos entre as amostras de 
soro das fases aguda e de convalescença geralmente é considerada diagnóstica da infecção pelo patógeno em 
questão. No passado, os testes sorológicos eram realizados para ajudar a identificar patógenos atípicos e 
também alguns microrganismos incomuns, como a ​Coxiella burnetti​. Entretanto, recentemente esses testes 
caíram em ​desuso em razão do tempo necessário para obter o resultado final na amostra da fase de 
convalescença. 
 
*​BIOMARCADORES. Várias substâncias podem servir como marcadores de inflamação grave. Os dois 
atualmente usados são a proteína ​C-reativa (PCR) e a procalcitonina (PCT)​. Os níveis desses reagentes de 
fase aguda aumentam na presença de uma resposta inflamatória, particularmente com patógenos bacterianos. 
A ​PCR pode ser útil na identificação de piora da doença ou falha do tratamento​, e a ​PCT pode ajudar para 
determinar a necessidade de terapia antibacteriana​. Esses testes ​não devem ser usados sozinhos​, mas, quando 
interpretados em conjunto com outros achados da história, exame físico, radiologia e exames laboratoriais, 
podem ajudar na escolha da antibioticoterapia e manejo adequado de pacientes gravemente enfermos com 
PAC. 
 
TRATAMENTO 
LOCAL DE CUIDADOS 
*O custo do tratamento hospitalar é cerca de 20 vezes maior que o do tratamento ambulatorial, e a 
internação hospitalar é responsável pela maioria dos gastos acarretados pela PAC. 
*Os recursos que permitem avaliar objetivamente o risco de desfechos desfavoráveis, inclusive 
doença grave e morte, podem reduzir as internações hospitalares desnecessárias. 
*Hoje, existem dois escores: o Pneumonia Severity Index (Índice de Gravidade da Pneumonia, ou 
IGP​), um modelo prognóstico utilizado para identificar os pacientes com risco baixo de 
mortalidade; e o ​CURB-65​, que avaliam a gravidade da doença. 
*Para determinar o ​IGP​, o médico atribui pontos a 20 variáveis, inclusive idade, doenças 
coexistentes e anormalidades do exame físico e das análises laboratoriais. Com base no escore 
resultante, os pacientes são classificados em cinco grupos com as seguintes taxas de mortalidade: 
grupo 1: 0,1%; grupo2: 0,6%; grupo 3: 2,8%; grupo 4: 8,2%; e grupo 5: 29,2%. A determinação do 
IGP costuma não ser possível em um setor de emergência lotado devido ao número de variáveis 
que devem ser avaliadas. Porém, experiências clínicas demonstraram que a utilização rotineira do 
 
IGP possibilita a redução dos índices de hospitalização dos pacientes dos grupos 1 e 2. Os 
pacientes na classe 3 poderiam idealmente ser internados em unidade de observação até que se 
possa tomar novas decisões. 
*Os critérios ​CURB-65 incluem cinco variáveis: ​confusão (C); ureia > 7 mmol/L (U); frequência 
respiratória ≥ 30/min (R); pressão arterial, sistólica ≤ 90 mmHg e diastólica ≤ 60 mmHg (B); e idade 
≥ 65 anos (65). Os pacientes com ​escore 0​, entre os quais a taxa de mortalidade em 30 dias é de 
1,5%, podem ser tratados ambulatorialmente. Com o ​escore 2​, a taxa de mortalidade em 30 dias é 
de 9,2% e os pacientes devem ser hospitalizados. Entre os pacientes com ​escores ≥ 3​, a taxa de 
mortalidade global é de 22% e esses indivíduos devem ser internados em uma UTI. 
*Nem o IGP nem o CURB-65 são ideais para determinar a necessidade de cuidar do paciente em 
uma UTI. O ​choque séptico ou a insuficiência respiratória no setor de emergência são indicações 
óbvias para cuidados em UTI. Porém, as taxas de mortalidade são maiores em pacientes menos 
doentes internados em enfermaria geral e que depois pioram do que em pacientes igualmente 
enfermos monitorados na UTI. Vários escores foram propostos para identificar pacientes com mais 
chances de deterioração precoce. 
 
 
RESISTÊNCIA AOS ANTIBIÓTICOS 
*A resistência aos antimicrobianos é um problema significativo que ameaça reduzir o arsenal 
terapêutico. O uso inadequado dos antibióticos aumenta a pressão seletiva, e isso pode afetar os 
padrões locais ou até mesmo mundiais de disseminação clonal. No caso das PACs, as questões 
principais de resistência atual envolvem o ​S. pneumoniae​ e o MRSA-AC​. 
 
*​S. pneumoniae. Em geral, a resistência dos pneumococos é adquirida ​(1) por incorporação e 
remodelação direta do DNA resultante do contato com outras bactérias comensais orais muito 
semelhantes; ​(2)​ pelo processo de transformação natural; ou ​(3)​ por mutação de alguns genes. 
Os cortes na ​concentração inibitória mínima (CIM) para a penicilina na pneumonia são de ​≤ 2 
μg/mL para suscetibilidade​, ​> 2-4 μg/mL para intermediário e ​≥ 8 μg/mL para resistente. Essas 
alterações dos limiares de sensibilidade resultaram em reduções dramáticas das porcentagens de 
cepas isoladas pneumocócicas consideradas resistentes. No caso da meningite, os limiares de 
CIM permanecem nos níveis anteriores maiores. Felizmente, a resistência à penicilina pareceu 
estabilizar-se, mesmo antes da alteração dos limiares da CIM. A resistência dos pneumococos aos 
antibióticos β-lactâmicos é atribuída unicamente à ​baixa afinidade das proteínas ligadoras de 
penicilina​. Os fatores de risco para infecção por pneumococos resistentes à penicilina incluem 
tratamento antibiótico recente, idade < 2 anos ou > 65 anos, frequência às creches, internação 
hospitalar recente e infecção por HIV​. 
Ao contrário da resistência à penicilina, a ​resistência aos macrolídeos está aumentando por vários 
mecanismos. ​Modificações em sítos-alvo causadas por metilação ribossomal em 23S rRNA 
codificadas pelo gene ​ermB resultam em resistência de alto nível (CIMs, ≥ 64 μg/mL) a 
macrolídeos, lincosamidas e antibióticos tipo estreptogramina B. O ​mecanismo de efluxo 
codificado pelo gene ​mef (​fenótipo M​) geralmente está associado à resistência de baixo nível (CIM, 
1-32 μg/mL). 
A ​resistência dos pneumococos às fluoroquinolonas (p. ex., ciprofloxacino e levofloxacino) 
também foi descrita. As alterações podem ocorrer em um ou dois sítios-alvo (topoisomerases II e 
IV) por mutações dos genes ​gyrA e ​parC, respectivamente. Além disso, bombas de efluxo podem 
desempenhar um papel importante na resistência dos pneumococos às quinolonas. 
As cepas resistentes aos fármacos de ​três ou mais classes de antimicrobianos com 
mecanismos de ação diferentes são consideradas ​MDR​. A tendência à associação da resistência 
dos pneumococos à penicilina com a sensibilidade reduzida aos outros antibióticos (incluindo 
macrolídeos, tetraciclinas e sulfametoxazol-timetroprima) também é preocupante. 
O fator de risco mais importante para infecção por pneumococos resistentes aos antibióticos é 
a ​utilização de um antimicrobiano específico nos 3 últimos meses​. Desse modo, a história de 
tratamento antibiótico anterior é um fator crucial para evitar a utilização de um antibiótico 
inadequado. 
*MRSA-AC. A PAC atribuída ao MRSA pode ser causada por cepas com características 
genotípicas distintas, recém-descobertas, adquiridas na comunidade. A maioria das infecções 
causadas por esse primeiro grupo é adquirida direta ou indiretamente pelo contato com os serviços 
de saúde e, hoje, poderia ser classificada como PASS. Porém, em alguns hospitais, as cepas de 
MRSA-AC estão se tornando mais importantes que as cepas clássicas adquiridas nos hospitais – 
uma tendência sugestiva de que as cepas mais novas possam ser mais resistentes e dificultar 
essa diferenciação. 
A ​resistência do ​S. aureus à meticilina é determinada pelo ​gene ​mecA​, que codifica a resistência a 
todos os antibióticos β-lactâmicos. Existem descritos no mínimo cinco tipos de ​cassete 
cromossômico estafilocócico (SCCmec)​. Em geral, as cepas típicas adquiridas nos hospitais 
apresentam os tipos II ou III, enquanto as cepas de MRSA-AC têm o elemento ​SCCmec tipo IV. As 
cepas isoladas de MRSA-AC tendem a ser menos resistentes que as adquiridas nos hospitais e, 
em geral, são sensíveis ao sulfametoxazol-trimetoprima, à clindamicina e à tetraciclina, além de à 
vancomicina e à linezolida. Contudo, a diferença mais importante é que as cepas de MRSA-AC 
também são portadoras de genes para superantígenos, como enterotoxinas B e C e a leucocidina 
de Panton-Valentine, uma toxina com tropismo pela membrana que pode formar poros citolíticos 
 
nos neutrófilos polimorfonucleares, nos monócitos e nos macrófagos. 
 
*​Bacilos Gram-negativos. A discussão detalhada da resistência dos bacilos Gram-negativos está 
além dos objetivos deste capítulo. A ​resistência às fluoroquinolonas entre as cepas de ​Escherichia 
coli isoladas da comunidade parece estar aumentando. Em geral, as espécies ​Enterobacter são 
resistentes às cefalosporinas​, e os antibióticos preferidos para tratar essas bactérias geralmente 
são fluoroquinolonas ou carbapenêmicos. Do mesmo modo, ​quando há suspeita ou comprovação 
de infecções causadas por bactérias que produzem β-lactamases de amplo espectro, deve-se 
utilizar uma fluoroquinolona ou um carbapenêmico​; essas cepas MDR estão envolvidas mais 
provavelmente na etiologia das PASS. 
 
TRATAMENTO ANTIBIÓTICO INICIAL 
*Como o médico raramente conhece a etiologia da PAC antes de iniciar o tratamento, o esquema 
antibiótico inicial geralmente é empírico e tem como propósito cobrir os patógenos mais prováveis. 
Em todos os casos, o tratamento inicial deve ser iniciado o mais rapidamentepossível. 
*A ​cobertura sempre deve incluir pneumococos e patógenos atípicos​. A cobertura para patógenos 
atípicos oferecida pelo acréscimo de um macrolídeo a uma cefalosporina, ou uma fluoroquinolona, 
ou pelo uso isolado de uma fluoroquinolona, foi associada claramente à redução expressiva das 
taxas de mortalidade, quando comparadas com os pacientes tratados apenas com β-lactâmicos. 
*O tratamento com um macrolídeo ou com uma fluoroquinolona nos últimos 3 meses está 
associado à probabilidade aumentada de infecção por uma cepa de ​S. pneumoniae resistente a 
um desses antibióticos. Por essa razão, deve-se utilizar um esquema à base de fluoroquinolona 
nos pacientes tratados recentemente com um macrolídeo e vice-versa 
 
*Quando o(s) agente etiológico(s) e sua(s) sensibilidade(s) são conhecidos, o tratamento pode ser 
alterado de forma a contemplar o(s) ​patógeno(s) específico(s)​. Entretanto, essa decisão nem 
sempre é fácil. Se as hemoculturas isolarem ​S. pneumoniae sensível à penicilina depois de 2 dias 
de tratamento com um macrolídeo e um β-lactâmico, ou apenas com uma fluoroquinolona, o 
esquema deve ser modificado para penicilina? Nesse caso, a questão é que um β-lactâmico 
isoladamente não seria eficaz em 15% dos casos possíveis de coinfecção por microrganismos 
atípicos. Não há uma abordagem padronizada. Em todos os casos, é preciso levar em 
 
consideração as características do paciente e os diversos fatores de risco. 
*O ​tratamento da pneumonia pneumocócica com bacteremia também é controverso. Os dados 
fornecidos por estudos não randomizados sugeriram que os esquemas combinados 
(especialmente macrolídeo com β-lactâmico) estejam associados a uma taxa de mortalidade mais 
baixa que a monoterapia, principalmente nos pacientes em estado grave. A razão exata para isso 
é desconhecida, mas as explicações possíveis incluem um efeito antibacteriano aditivo ou 
sinérgico, a tolerância aos antimicrobianos, a coinfecção por microrganismos atípicos ou os efeitos 
imunomoduladores dos macrolídeos. 
*Nos pacientes com PAC ​internados em UTI, o risco de infecção por ​P. aeruginosa ou MRSA-AC é 
maior​. A cobertura empírica deve ser considerada quando um paciente tem fatores de risco ou 
quando a coloração de Gram for sugestiva desses patógenos. Se houver suspeita de MRSA-AC, 
pode-se acrescentar linezolida ou vancomicina ao regime empírico inicial; porém há preocupação 
crescente com a perda de potência da vancomicina contra o MRSA, sua má penetração no fluido 
do revestimento epitelial e a falta de efeito sobre a produção de toxinas quando comparada à 
linezolida. 
*Embora tradicionalmente os pacientes hospitalizados sejam tratados inicialmente com antibióticos 
intravenosos​, alguns fármacos – principalmente as fluoroquinolonas – são muito bem absorvidos e 
podem ser administrados por via oral desde o início aos pacientes selecionados. Para os pacientes 
tratados inicialmente com antibióticos IV, a substituição pelos fármacos orais é adequada, contanto 
que eles possam ingerir e absorver os antibióticos, estejam hemodinamicamente estáveis e 
mostrem melhora clínica. 
*A ​duração do tratamento da PAC tem suscitado interesse significativo. No passado, os pacientes 
eram tratados por ​10-14 dias​, mas estudos com fluoroquinolonas e telitromicina sugeriram que um 
esquema de ​5 dias seja suficiente para os casos não complicados de PAC. Mesmo uma dose 
única de ceftriaxona foi associada a um índice de cura significativo. Os ​cursos mais longos podem 
ser necessários aos pacientes com bacteremia, infecção metastática ou infecção por um patógeno 
virulento​, incluindo ​P. aeruginosa​ ou MRSA-AC. 
CONSIDERAÇÕES GERAIS 
*Além da terapia antimicrobiana adequada, determinadas considerações gerais se aplicam ao lidar 
com PAC, PASS ou PAH/PAV. ​Hidratação adequada, oxigenoterapia para a hipoxemia e 
ventilação assistida quando necessária são fundamentais para um tratamento bem-sucedido. Os 
pacientes com PAC grave que continuam hipotensos apesar da reposição de líquidos podem ter 
insuficiência suprarrenal e melhorar com a administração de corticoides​. A utilidade de tratamento 
coadjuvante, incluindo glicocorticoides, estatinas e inibidores da enzima conversora da 
angiotensina, ainda não estão comprovados para os pacientes com PAC. 
 
Falha terapêutica​. Os pacientes que demoram a responder ao tratamento devem ser ​reavaliados 
em torno do terceiro dia (ou antes, quando suas condições pioram em vez de simplesmente não 
melhorar), e várias possibilidades devem ser consideradas. ​Alguns distúrbios não infecciosos 
podem simular pneumonia​, inclusive edema ou embolia pulmonar, carcinoma do pulmão, 
pneumonites pós-radiação e de hipersensibilidade e doenças do tecido conectivo com 
acometimento dos pulmões. Se o paciente realmente tiver PAC e o tratamento for dirigido ao 
patógeno certo, a inexistência de resposta pode ser explicada de algumas formas. O patógeno 
pode ser ​resistente ao antibiótico escolhido ou um ​foco sequestrado (p. ex., abscesso pulmonar ou 
empiema) pode estar impedindo o acesso do(s) fármaco(s) ao patógeno. O paciente pode estar 
piorando porque o ​fármaco, a dose ou a frequência de administração estão incorretos​. Também 
 
pode acontecer de a PAC ser o diagnóstico certo, mas o ​agente etiológico ser um patógeno 
diferente (p. ex., MRSA-AC, ​M. tuberculosis ou um fungo). As ​superinfecções nosocomiais – 
pulmonares e extrapulmonares – são explicações plausíveis para a falta de melhora ou o 
agravamento. Em todos os casos de resposta lenta ou deterioração clínica, o paciente deve ser 
reavaliado cuidadosamente e os exames apropriados devem ser iniciados, possivelmente incluindo 
procedimentos como ​TC ou broncoscopia​. 
 
Complicações. Assim como ocorre com outras infecções graves, as complicações comuns da 
PAC grave incluem ​insuficiência respiratória, choque e falência de múltiplos órgãos, coagulopatia e 
exacerbação das comorbidades existentes​. Três complicações particularmente dignas de nota são 
infecções metastáticas, abscesso pulmonar e derrame pleural complicado​. A ​infecção metastática 
(p. ex., abscesso cerebral ou endocardite) é muito incomum e necessitará de um alto índice de 
suspeição e de uma avaliação detalhada para um tratamento adequado. O ​abscesso pulmonar 
pode estar associado à aspiração ou às infecções causadas por um único patógeno da PAC, 
inclusive MRSA-AC, ​P. aeruginosa ou (raramente) ​S. pneumoniae​. Em geral, a pneumonia por 
aspiração é uma infecção polimicrobiana causada por aeróbios e anaeróbios. Os ​derrames 
pleurais significativos devem ser puncionados com finalidades diagnósticas e terapêuticas. Se o 
fluido apresentar pH < 7, um nível de glicose < 2,2 mmol/L e uma concentração de lactato 
desidrogenase > 1.000 U/L ou se bactérias forem observadas ou cultivadas, ele deve ser 
completamente drenado; costuma ser necessária a colocação de um dreno de tórax e uma 
toracoscopia videoassistida pode ser importante para o tratamento posterior ou nos casos difíceis. 
 
Acompanhamento. Em geral, a ​febre e a leucocitose regridem em 2-4 dias nos indivíduos com 
PAC e saudáveis sob outrosaspectos, mas as anormalidades do exame físico podem persistir por 
mais tempo. As ​anormalidades das radiografias de tórax demoram mais a regredir e podem 
necessitar de 4-12 semanas para desaparecer​, com a rapidez de regressão dependendo da idade 
do paciente e da doença pulmonar subjacente. Os pacientes podem ser liberados do hospital 
quando suas condições clínicas, incluindo comorbidades, estiverem estáveis. O ​local de residência 
depois da alta (em um asilo, no lar com a família ou sozinho no domicílio) é uma consideração 
importante na decisão sobre a alta hospitalar, principalmente para os pacientes idosos. Nos 
pacientes hospitalizados, recomenda-se uma ​radiografia de acompanhamento em 
aproximadamente 4-6 semanas​. Se for demonstrada uma recaída ou recidiva, principalmente no 
mesmo segmento pulmonar, deve-se considerar a possibilidade de uma ​neoplasia subjacente​. 
PROGNÓSTICO. ​O prognóstico da PAC depende da ​idade do paciente, das suas ​comorbidades e do ​local 
em que o tratamento é efetuado (ambulatório ou hospital). Os pacientes jovens sem comorbidades evoluem 
bem e, em geral, recuperam-se por completo depois de aproximadamente 2 semanas. Os pacientes idosos e os 
que apresentam comorbidades podem demorar várias semanas ou mais para se recuperarem totalmente. A 
taxa de mortalidade global da população ambulatorial é < 1%. Para os pacientes que necessitam de 
hospitalização, a taxa de mortalidade global foi estimada em 10%, e cerca de 50% dos óbitos são atribuídos 
diretamente à pneumonia. 
PREVENÇÃO.​ Vacinas para ​influenza​ e pneumococos. 
 
 
 
 
 
 
 
DERRAME PLEURAL 
 
 
O derrame pleural parapneumônico (DPP) ocorre durante o curso clínico de uma pneumonia ou 
abscesso pulmonar. Sua incidência é frequentemente subestimada, podendo aparecer em cerca de 
25% a 44% dos casos de pneumonias adquiridas na comunidade (PAC). Na maioria das vezes o 
quadro clínico do DPP se sobrepõe ao da PAC, sendo ele descoberto devido à realização da 
radiografia de tórax para o diagnóstico inicial ou avaliação da falta de resposta ao tratamento para a 
PAC. A maioria desses derrames é resolvida com o mesmo tratamento antibiótico da PAC, e sua 
presença pode passar despercebida. No entanto, quando não ocorre a resposta habitual ao 
tratamento, o DPP pode aumentar de volume e evoluir com septações (denominados de DPP 
complicados) ou para empiema pleural. 
 
CLASSIFICAÇÃO 
*O DPP desenvolve-se inicialmente como um ​exsudato reacional, de aspecto claro, não viscoso, 
com baixa celularidade, ausência de bactérias, pH normal e valores baixos de desidrogenase 
láctica e glicose​. 
*Se o processo não for controlado com o uso de antibióticos, o derrame pode se tornar 
complicado​, com aumento do volume de líquido, da celularidade pleural, da desidrogenase láctica 
e queda acentuada do pH. ​Valores de desidrogenase láctica > 1.000 U/l, glicose < 40 mg% e pH < 
7,2 são sinais de intenso processo inflamatório​, que podem levar a ​maior deposição de fibrina, 
com risco de loculações e espessamento pleural, além da evolução para empiema​. 
*O DPP não complicado, o DPP complicado e o empiema pleural, apesar de considerados 
separadamente , podem representar a evolução do mesmo processo. 
*A virulência do agente agressor e a defesa imunológica do paciente podem determinar a evolução 
para DPP complicado e empiema pleural. Estas complicações são mais encontradas nos ​extremos 
de faixa etária (crianças e idosos), sendo alguns fatores de risco bem conhecidos, como ​diabetes 
mellitus, alcoolismo, má conservação dental, refluxo gastresofagiano, artrite reumatóide, doenças 
crônicas pulmonares e uso de drogas ilícitas intravenosas​. 
 
 
QUADRO CLÍNICO 
*O quadro clínico predominante nos pacientes com DPP é semelhante ao de pneumonia. *A ​dor 
tipo pleurítica​ deve alertar para a presença de um DPP. 
*A presença de ​desconforto respiratório pode ser devida à existência de um ​DPP de moderado a 
grande volume​. 
*Em condições normais, os ​sintomas de febre, tosse e falta de ar, característicos da pneumonia, 
devem apresentar redução importante a partir do terceiro dia de antibioticoterapia​. 
*A falha de resposta ao tratamento indica a necessidade de realização de nova avaliação para se 
investigar a presença de um DPP não existente no momento do diagnóstico, ou uma complicação 
do DPP já existente. 
*O exame físico apresenta ​redução da ausculta pulmonar e do frêmito tóraco-vocal, com som 
maciço à percussão e presença de egofonia. 
 
DIAGNÓSTICO 
 
*A ​radiografia de tórax​ é, na maioria das vezes, suficiente para se investigar o DPP. 
*No entanto, ​pequenas coleções pleurais podem passar despercebidas​. Neste sentido, pode ser 
recomendada a ​radiografia em decúbito lateral com raios horizontais​. Este exame pode indicar 
volumes tão pequenos quanto 10 a 15 ml, observados por uma lâmina de líquido de menos de 10 
mm. No entanto, a necessidade da radiografia em decúbito foi questionada recentemente em um 
trabalho comparando a radiografia em perfil com a radiografia em decúbito lateral. Esse estudo 
mostrou que uma lâmina de 10 mm em decúbito lateral é vista como uma imagem de até 5 cm no 
seio costofrênico posterior, não havendo portanto a necessidade de, rotineiramente, ser solicitada 
a radiografia em decúbito lateral. 
*A ​ultra-sonografia é um exame importante nos casos de derrames pequenos ou suspeitos de 
loculação, pois permite localizar com segurança o derrame, facilitando a coleta de amostra do 
líquido por toracocentese dirigida. 
*A ​tomografia computadorizada de tórax ​com contraste pode auxiliar na avaliação do 
espessamento pleural e da dimensão das loculações, além de detalhes do parênquima pulmonar e 
das estruturas mediastinais. Alguns casos de empiema pleural apresentam confusão diagnóstica 
com abscessos de pulmão, sendo nestes casos a tomografia de tórax com contraste um 
importante auxiliar no diagnóstico diferencial. 
 
TRATAMENTO 
*A partir da combinação dessas variáveis, foram estabelecidas quatro categorias de risco para 
auxiliar na decisão de abordagem terapêutica dos derrames parapneumônicos. 
*Deve ser lembrado que ​DPP menores que 10 mm na radiografia de tórax em decúbito lateral não 
necessitam de ser puncionados rotineiramente, pois na maioria das vezes se resolvem 
espontaneamente com antibióticos​. Caso aumentem de volume, o risco de complicação se eleva, 
devendo então ser abordados. 
 
 
*Tratamento clínico. O tratamento do DPP deve ser iniciado pelos ​cuidados com as condições de 
suporte respiratório e hemodinâmico​, associados à introdução de ​antibioticoterapia adequada​, 
baseada preferencialmente nos resultados da cultura do líquido pleural e hemocultura. Em virtude 
da urgência no início do tratamento, a cobertura antibiótica deve ser ​inicialmente empírica​, 
procurando abranger as bactérias mais encontradas na prática clínica, com base em dados de 
faixa etária e fatores de risco. Em ​pacientes com péssima conservação dentária e naqueles com 
suspeita de aspiração, deve-se suspeitar da ocorrência de bactérias anaeróbicas. Em casos de 
empiema secundário à PAC, os antibióticos escolhidos devem ser associadosa um agente para 
anaeróbios. Em casos de empiema secundário à pneumonia hospitalar, a presença de germes 
Gram negativos em associação a germes Gram positivos e anaeróbios deve ser considerada, 
sendo proposto o esquema de antibióticos baseado nas Diretrizes da Sociedade Brasileira de 
Pneumologia e Tisiologia, de 2004. 
A cobertura deve ser preferencialmente baseada no conhecimento da resistência bacteriana 
encontrada em cada unidade hospitalar. Enfatizamos que os aminoglicosídeos não apresentam 
boa difusão em líquido pleural e, portanto, não são recomendados para uso na rotina. 
O Quadro 5 mostra o tratamento por antibioticoterapia baseado nos fatores para agentes 
bacterianos mais encontrados no empiema pleural. Nos pacientes em que o diagnóstico de DPP 
não complicado foi realizado, ​a melhora clínica deve ocorrer em até 72 horas​. A persistência de 
sintomas ou aparecimento de novos sintomas, como dor torácica, deve alertar para novos exames, 
podendo ser necessárias novas radiografias, ultrasonografia e eventualmente nova toracocentese. 
 
 
 
Toracocentese terapêutica. A toracocentese é a forma menos invasiva de tratamento do DPP. 
Embora alguns estudos indiquem sucesso em 25% a 94% dos casos no tratamento do empiema, a 
tendência é seguir a recomendação de se considerar a toracocentese somente nos pacientes com 
derrames menores que a metade do hemitórax, com Gram e cultura negativos e pH > 7,2. 
 
Drenagem pleural. A drenagem pleural deve ser o tratamento de escolha para os DPP volumosos 
(maiores que a metade do hemitórax) ou que se apresentem com Gram ou cultura positivos ou pH 
< 7,2, e no empiema franco. Deve ser também considerada nos DPP recidivados após 
toracocentese inicial ou nos pacientes com quadro clínico instável. 
 
Agentes trombolíticos. O derrame pleural parapneumônico pode evoluir com a formação de 
loculações que dificultam a penetração de antibióticos no líquido e a adequada expansão 
pulmonar. Para a lise das loculações, podem ser utilizados os trombolíticos. Tanto a 
estreptoquinase como a uroquinase ou o fator ativador de plasminogênio podem auxiliar na 
dissolução da malha de fibrina. 
 
Pleuroscopia. A pleuroscopia é considerada uma alternativa eficaz nos DPP loculados se 
indicada precocemente, com óbvias vantagens de menor custo e menor agressão quando 
comparada com a decorticação pulmonar. 
 
Toracotomia e decorticação. A decorticação por toracotomia aberta está indicada no empiema 
com inadequada expansão pulmonar, em especial nos casos de fístula persistente do parênquima 
ou quando há coleções encistadas residuais pós-tratamento com fibrinolíticos ou pleuroscopia. 
 
Drenagem aberta e pleurostomia. A drenagem aberta, sem selo d'água, está indicada nos casos 
de pacientes muito debilitados e com empiemas crônicos (usualmente sem resolução após 30 dias 
de tratamento) que não suportam procedimentos mais agressivos.