Neoplasia Gástrica

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1 Neoplasia Gástrica – Cortez – Transcrição (31/08) 
É considerado um assunto importante, pois aborda dois temas que estão presentes nas 
áreas de Gastrenterologia, Semiologia e Endocrinologia. Estes dois temas são: A Neoplasia 
Gástrica e a Obesidade (focando exclusivamente no tratamento cirúrgico da obesidade). Para 
abordar esses temas, temos que saber os tipos de gastrectomias, as ressecções do estômago. 
Nessa aula não será abordado o tratamento clínico da obesidade. Iremos abordar a 
doença neoplasia gástrica com algumas características mais aprofundadas em relação à 
manifestação clínica para assim suspeitar de algum diagnóstico. 
O foco dessa aula é tratar sobre as doenças que acometem o estômago e que tem 
tratamento cirúrgico. 
1.1 Neoplasia Maligna 
Este tema possui uma importância clínica. O adenocarcinoma em termos de saúde 
pública merece uma atenção prioritária. 
1.1.1 Epidemiologia 
 No Brasil, segundo o INCA, é o tumor maligno mais frequente entre os 
homens e o 6º mais comum entre as mulheres. Em ambos os gêneros, a 
incidência aumenta a partir da terceira ou quarta década (30-40 anos). 
 Geralmente nos homens idosos de baixa renda, teremos uma maior frequência 
das neoplasias gástricas malignas. 
 O tipo histológico mais comum é o adenocarcinoma. 
 A incidência vem diminuindo, mas a mortalidade do adenocarcinoma ainda é 
muito alta. No Ocidente, a sobrevida é em 5 anos. E o que é isso? É um 
tempo baseado em resultados em relação ao tempo que o paciente, após 
diagnóstico e iniciado seu tratamento, vive. 
 Apenas 30% dos pacientes com adenocarcinoma gástrico permanecem vivos 
após 5 anos de diagnóstico e tratamento implementado. Nos países em 
desenvolvimento, apenas 20%. 
 Quando se tratar de adenocarcinoma, o diagnóstico precoce é fundamental 
para uma maior possibilidade de sobrevivência. 
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 O grande problema desses países desenvolvidos, subdesenvolvidos e em 
desenvolvimento está nesses programas de detecção precoce. 
Por que o câncer de estômago descoberto no resto do mundo possui uma sobrevida 
em 5 anos, de 20 a 30%, e o câncer de estômago no Japão e na Coreia do sul possui uma 
sobrevida acima de 70%? R: por conta do diagnóstico precoce. 
1.2 Etiologia 
A etiologia das neoplasias é multivariada. Várias coisas influenciam no seu 
desenvolvimento. Os principais componentes de risco conhecidos vão ser: 
1. Infecções gástricas pela Helicobacter Pylori. Ela é extretamente comum na 
população geral. No Amazonas, chega a 94 e 96% de casos. Nem todas as cepas 
de Helicobacter Pylori são carcinogênicas. Porém continua sendo um agente 
carcinógeno. 
2. Idade avançada e gênero masculino. 
3. Hábitos dietéticos. Dieta pobre em produtos de origem vegetal, rica em sal, 
alimentos em conserva, principalmente alimentos defumados, alimentos na salga. 
4. Exposição a drogas, principalmente o tabagismo. O tabagismo está fortemente 
relacionado ao adenocarcinoma gástrico. 
5. Algumas doenças como Gastrite Crônica Atrófica, Metaplasia Intestinal da 
mucosa gástrica, Anemia perniciosa, pólipo adenomatoso do estômago, Gastrite 
Hipertrófica Gigante. 
6. Histórico Pessoal e Familiar de algumas condições hereditárias, como câncer 
gástrico e polipose adenomatosa familiar. Pacientes que tem parentes de 1º grau 
com história de câncer gástrico devem fazer endoscopia a partir de uma idade 
bem mais jovem do que a população no geral. 
1.3 Quadro Clínico 
Clinicamente, a maioria dos diagnósticos é feito em estágios mais avançados da 
doença, porque os primeiros sintomas muitas vezes são inespecíficos, como pirose, plenitude 
pós-prandial. Esses sintomas são confundidos com dispepsia funcional, uma gastrite, 
esofagite, por exemplo. 
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Muitas vezes abrimos mão do exame endoscópico, pela pouca disponibilidade no 
SUS, por exemplo. Deve ser investido exaustivamente nessa investigação e buscar ativamente 
o diagnóstico do adenocarcinoma gástrico. 
Os primeiros sintomas mais comuns são: 
1. Perda de peso, secundária a uma anorexia. (40%) 
2. Dor abdominal vaga (60%) 
Os sintomas também vão variar de acordo com a localização. Pode-se ter um tumor 
proximal envolvendo a junção esôfago-gástrica, com uma manifestação mais comum que é a 
disfagia. Tumores mais distais ou antrais nessa parte mais distal do estômago, irão ter sinais 
comuns como náuseas e vômitos, um quadro mais obstrutivo ou sub-oclusivo do andar 
superior do estômago. 
E uma doença infiltrativa difusa, a ilinitis plástica, tem uma saciedade precoce, por 
conta da expansão prejudicada do estômago, fazendo com que o estômago não se expanda 
adequadamente, tendo uma sensação de plenitude precoce. 
Então até a posição do adenocarcinoma gástrico irá fazer uma diferença em relação 
ao quadro clínico. 
Outro sintoma muito comum é a anemia crônica. A deficiência de ferro em pacientes 
com o sangue oculto nas fezes positivo deve ser um sinal de alerta para a realização de 
endoscopia digestiva alta - EDA. Se eu não posso fazer EDA em todo mundo, o sangue oculto 
nas fezes é um exame bem mais barato. Deu positivo e o paciente tem uma anemia que não 
consigo achar a causa, devo pedir EDA. 
A endoscopia digestiva alta é um exame que permite fazer o diagnóstico, fazer uma 
biopsia, já fazendo o diagnóstico histológico e eventualmente implementação de tratamento. 
Só o diagnóstico precoce tem impactado positivamente no aumento de sobrevida desses 
pacientes. 
Observação: O sangramento gastrointestinal franco com hematêmese é raro (5%), 
mas tumor mais avançado que faz uma erosão da mucosa faz com que o paciente evolua com 
hematêmese. 
No Exame Físico: 
1. A massa abdominal palpável só vai ser identificada se eu tiver um grande tumor 
gástrico. 
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2. Metástases hematogênicas para o fígado podem resultar em icterícia, ascite ou 
hepatomegalia (também é um quadro avançado da doença). 
 
E a disseminação linfática pode dar algumas alterações no exame físico, como: 
1. Linfadenopatia supraclavicular esquerda palpável (linfonodo de Virchow). Sinal 
de Troisier – é o achado de um linfonodo supraclavicular esquerdo aumentado e 
endurecido. 
2. Linfonodo periumbilical (linfonodo de irmã Mary Joseph). 
3. Metástase peritoneal pode ser identificada como uma massa palpável de ovário 
(tumor Krukenberg) no exame pélvico. – Quando você tem uma metástase para o 
ovário, é o tumor de Krukenberg. 
4. Massa extraluminal no exame retal (prateleira de Blumer). – No exame retal, é 
um sinal de acometimento peritoneal. É melhor examinar através do toque retal. 
5. Achados cutâneos inespecíficos como acantose nigricans e erupção de múltiplas 
queratoses seborreicas. 
Para termos essa alteração do exame físico, é porque já é uma neoplasia gástrica 
avançada. 
1.4 Diagnóstico 
1.4.1 Endoscopia Digestiva Alta 
O exame de endoscopia é o procedimento de escolha para o diagnóstico. A 
endoscopia vai ter uma acurácia de 90% a 96%. 
Ela permite localizar o tumor, caracterizar morfologicamente o tumor e o diagnóstico 
histológico através do exame de biopsia. É indicado para todo e qualquer paciente com mais 
de 55 anos com dispepsia, e pacientes com sintomas de alarme, como perda de peso, vômito 
recorrente, sangramento gastrointestinal ou histórico familiar de câncer. Como foi falado 
acima, paciente com parente de 1º grau com neoplasia gástrica, começou a ter uma dispepsia e 
tem 40 anos, deve ser solicitada endoscopia. 
No Amazonas, há diagnóstico de neoplasia gástrica em pacientes com 32 e 34 anos. 
A população acometida era acima de 50 anos, hoje em dia essa taxa está caindo cada vez 
mais. 
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Observação: Terapia anti-secretora pode mascarar os sintomas e pode atrasar o 
diagnóstico. Se o paciente fez uso de bloqueador de H2 e não apresentou melhora, é 
necessário encaminhar para um cirurgião ou gastroenterologista clínico para investigação. 
Se o paciente continuar usando desses medicamentos, os sintomas serãomascarados mas a 
doença continuará evoluindo, postergando o diagnóstico. 
O Câncer Gástrico Precoce (ECG) pode assumir diferentes aparições morfológicas 
na endoscopia, como saliências polipoides sutis, placas superficiais ou depressões. Isso só o 
especialista pode fechar este tipo de diagnóstico. 
Mas esses tumores ulcerados com maior risco de invasão e metástase possuem uma 
maior chance de evoluir para um acometimento mais profundo e metástase à distância do que 
essas lesões mais planas. 
Toda vez que você suspeita de uma neoplasia gástrica, é importante fazer múltiplas 
biopsias. A biopsia não deve ser feita necessariamente na área central da úlcera, mas sim na 
periferia da úlcera, onde temos maior chance de encontrar tecido histologicamente viável para 
o diagnóstico do câncer gástrico. 
1.4.1.1 Classificação do câncer gástrico avançado 
É uma classificação endoscópica para os canceres gástricos avançados. 
A classificação de Borrmann para os tumores avançados começa com o tipo I. 
Tipo I- parece uma verruga, uma lesão polipoide; 
Tipo II- ulceração com borda bem definida; 
Tipo III- ulceração mais infiltrativa; 
Tipo IV- infiltrado e difuso. 
Tipo V- qualquer apresentação de câncer gástrico que não se encaixa nas 4 
definições anteriores; 
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O tipo I: Às vezes é difícil de diferenciar de um pólipo adenomatoso, que é um 
pólipo hiperplásico, que você tem pelo uso crônico do inibidor de bomba de prótons. Por isso, 
é necessário biopsiar todos os pólipos gástricos para fechar diagnóstico de Bormann tipo I o 
quanto antes. 
O tipo II e III são as úlceras, uma menos infiltrada e outra mais 
E o tipo IV é a linite plástica, tipo de acometimento de neoplasia gástrico que 
envolve toda a parede do estômago. 
E o tipo V é quando não se encaixa em nenhum dos outros tipos. 
Curiosidade: Quando nós suprimos a produção de ácido, isso gera de certa forma a 
retenção dentro da glândula fúndicas de secreções, pois bloqueamos aquela secreção de ser 
lançada, e isso gera hipertrofia das células fúndicas. Por isso, que esses pólipos são chamados 
de pólipos hiperplásicos, e o uso crônico de IBP está associado à formação desses pólipos. 
Esses pólipos hiperplásicos não evoluem para malignidade, só os adenomatosos. 
1.4.2 ECOendoscopia 
Podemos lançar mão também da ECOendoscopia. É um diagnóstico endoscópico 
utilizando uma ultrassonografia endoscópica. As camadas distintas da parede luminal do TGI 
vão ser visualizadas com o ultrassom na ponta do meu endoscópio. Posso avaliar com isso 
mucosa, musculatura da mucosa, serosa e todas as paredes do estômago. Avalio também a 
penetração da malignidade, o sistema linfonodo locorregional acometido, envolvimento de 
órgãos adjacentes. 
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A ECOendoscopia tem um papel muito importante no diagnóstico imagenológico 
dos adenocarcinomas gástricos. 
1.4.3 Tomografia e Ressonância Magnética 
A Tomografia é um método de escolha para o estadiamento, tem uma excelente 
acurácia, com boa sensibilidade, boa especificidade. Possui sensibilidade para o estadiamento 
nodal de 50% a 95%, e a especificidade de 40% a 99%. A Ressonância Magnética acaba 
sendo um pouco inferior a Tomografia para o estadiamento nodal (55% - 65% vs 59% - 73%). 
E o PET-TC (Tomografia por emissão de positrões) é cada vez mais utilizado para 
informações como doença metastática avançada. 
1.4.4 Tratamento 
A ressecção cirúrgica é a única opção de cura para o câncer gástrico. 
Se eu tenho um tumor difuso CGTD, que tem um padrão de acometimento mais 
agressivo de disseminação da sub-mucosa, eu preciso de uma margem maior de ressecção de 
mais ou menos 5 cm vs 3 cm necessários como margem para ressecção para tipo intestinal. 
Essa subclassificação histológica dos tumores respeita a classificação de Lauren, uma 
classificação histológica. Sobre a classificação de Lauren, pode-se dizer que o tipo intestinal é 
o que tem melhor prognóstico, exige uma margem de ressecção menor. E o tipo difuso de 
Lauren, tem um padrão de acometimento de submucosa maior e precisa de uma margem 
maior de dissecção maior. 
Aos cânceres gástricos proximais, na transição esofagogástrico, devo fazer uma 
gastrectomia total ou proximal subtotal. E para o câncer gástrico distal, posso fazer uma 
gastrectomia distal subtotal. 
1.4.4.1 Linfadenectomia 
Associado à ressecção do estômago, é necessário para essas doenças neoplásicas 
gástricas, a ressecção também de linfonodos. Assim, vou ter o grau de irradicalidade da 
operação em função das cadeias ganglionares que vou ressecar. De modo geral, o 
comprometimento linfonodal é um dos parâmetros mais importantes prognósticos do câncer 
gástrico, ou seja, quanto mais linfonodos acometidos e quanto mais distantes esses linfonodos 
estiverem do tumor inicial, pior será o prognóstico. 
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Pode ser dissecado/ressecado linfonodos da cadeia D1, que são todos os linfonodos 
perigástricos ao longo do lado esquerdo e pericárdicos ao lado direito, pequena e grande 
curvatura, suprapilóricos e infrapilóricos. 
Na ressecção/dissecção da D1, irei tirar todos os linfonodos que são próximos ao 
estômago. 
Na ressecção/dissecção da D2, eu tiro todos da D1 + remoção dos linfonodos ao 
longo da artéria gástrica esquerda, artéria hepática comum, tronco celíaco e da artéria 
esplênica. 
Na D3, eu tiro todos da D1, da D2 + remoção de mais linfonodos ao longo do 
ligamento hepatoduodenal e raiz do mesentério. 
Na D4, eu tiro D1, D2 e D3 + remoção dos linfonodos para-aórticos e linfáticos 
paracólicos. 
A grande discussão é se a dissecção deve ser feita a D1 ou D2. Os japoneses 
preconizam que quanto mais linfonodos você retira, mais chances há de curar o doente. Os 
americanos dizem que, de um modo geral, você agrega morbidade se você quiser tirar muitos 
linfonodos. Porém de uma forma geral, acredita-se que a dissecção D1 ou D2 tem uma chance 
maior de cura da doença. 
Qualquer dissecção menor que D1, é D0, e possui potencial de ressecção curativa é 
pequeno, quando você não retira D1. A dissecção D1 é considerada conservadora (CLND), e 
de D2 a D4 é considerada estendida (ELND). De acordo com literaturas, a dissecção D2 
possui resultados melhores do que D1, mas com morbidade maior da intervenção cirúrgica. 
1.5 Tipos de Gastrectomias 
Já foi citado anteriormente que se eu tenho um câncer gástrico proximal, eu posso 
tirar todo o estômago ou só uma parte dele, e que se eu tenho um câncer gástrico distal, eu 
posso tirar só uma parte do estômago. 
Quais são os tipos de ressecção que eu posso fazer? 
O local mais comum de encontramos um tumor é na região antro. Se eu quiser fazer 
uma gastrectomia subtotal, tirar essa parte (região do corpo e antro), eu posso reconstruir o 
trânsito de duas formas. Eu posso fazer uma reconstrução a B1, e o que é? Pegar o que sobra 
do estômago e costura direto no duodeno. Ou posso reconstruir a B2, que eu costuraria em um 
segmento do intestino. 
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Na gastrectomia parcial: 
Billroth I: É a ressecção de uma porção doente do estômago através de uma incisão 
abdominal e estabelecimento de uma anastomose entre o estômago e o duodeno. Ela é 
realizada para remoção de uma lesão benigna ou maligna localizada no piloro ou metade 
superior do estômago. 
Billroth II: É uma ressecção da porção distal do estômago através de uma incisão 
abdominal e estabelecimento de uma anastomose entre o estômago e o jejuno. Essa manobra é 
realizada para remover uma lesão benigna ou maligna no estômago ou duoneno. 
 
 
A II é mais utilizada porque a I da muita gastrite alcalina de refluxo, a secreção 
lançada na primeira porção do intestino é uma secreção básica, devido aos sais biliares, que 
cairá no estômago. Pode ocorrer também muita úlcera de boca anastomótica, difícil de tratar. 
A II foi criada por causa desses fatores que aconteciam na I. 
 
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Na imagem acima: Se o tumor está na região do , eu posso retirar essa corpo/antro
área e reconstruirligando ao jejuno (B2). 
Quando eu tenho uma gastrectomia total e o tumor está na parte superior do 
estômago e não na região de baixo, eu preciso tirar o estômago todo. Neste caso, irei fazer 
uma ligação do esôfago (A) com o intestino (C). 
Aí tenho que reconectar o pedaço do intestino (duodeno e jenuno) desligado no 
intestino de novo. Então eu faço uma esofagoentero anastomose + enteroentero anastomose, 
. Quando eu faço isso, eu tenho o que chamamos de Y de ROUX para reconstruir o trânsito
(porque formou um Y). O Y de ROUX é composto por uma alça alimentar que traz a comida 
do esôfago para o intestino e uma alça biliopancreática que traz a secreção biliar e pancreática 
para se misturar com esse alimento que veio da boca e começar o processo de digestão e 
absorção. 
Para uma gastrectomia total, a via de reconstrução possível era o Y de ROUX, e o Y 
de ROUX fornece algumas vantagens, que depois foram utilizadas inclusive para as 
gastrectomias subtotais. 
Quando eu tenho a secreção biliopancreática sendo lançada na alça biliopancreática 
(de acordo com a figura), a pelo menos 40 cm da gastroentero anastomose, não havia mais 
gastrite de refluxo, porque esse conteúdo não tinha contato diretamente com o estômago, não 
ocorrendo mais úlcera de boca anastomótica nem gastrite alcalina de refluxo. 
Então atualmente, o Y de ROUX é mais utilizado. 
C 
A 
A 
C 
Y de ROUX 
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Na imagem acima, vemos uma gastrectomia parcial, onde só vou retirado um pedaço 
do estômago, com a técnica Y de ROUX. Na parte que sobrou do estômago não há diegestão. 
A digestão começa apenas na confluência da alça alimentar com a alça biliopancreática e sua 
secreção (que possui enzimas digestivas). 
2 Tratamento Cirúrgico da Obesidade 
A obesidade é um problema de saúde pública. 
Pela OMS, nos anos de 2008 e 2010, tínhamos algo em torno de 1.6 a 1.8 bilhões de 
adultos com sobrepeso no mundo, o que dá mais ou menos 600 milhões de obesos e 40 
milhões de crianças com sobrepeso. 
Isso é considerado um impacto enorme do ponto de vista epidemiológico de saúde 
pública. 
O último dado disponível dos Estados Unidos informa que: Os Estados Americanos e 
o percentual de indivíduos adultos com IMC maior que 30: em torno de 30% da população 
com obesidade. 
No Brasil, temos algo em torno de 52% da população com sobrepeso e 18% da 
população com obesidade. Manaus tem 23% da população com obesidade, sendo considerada 
a capital com maior população de obesos. 
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A obesidade impacta e modula negativamente em várias outras comorbidades, como 
por exemplo: HAS, Diabetes, Dislipidemia, lesões osteoarticulares. 
2.1 Etiologia da Obesidade 
 
 
Em relação à etiologia da obesidade, nós sabemos que o comportamento alimentar e 
os hábitos de vida sedentário, atuando sobre genes específicos, são determinantes no 
crescimento da população obesa no mundo. 
Ela é resultante de fatores poligênicos complexos, mas existem genes que estão 
nitidamente associados à obesidade e podemos destacar algumas mutações, como: mutação do 
gene da leptina, de receptor da leptina, da proopiomelanocortina. Assim pode-se concluir que 
existe sim uma fundamentação genética que justifica mutações gênicas relacionadas à 
obesidade. 
Essas mutações gênicas associadas a fatores ambientais, como hábitos de vida, 
ausência de prática de atividades físicas, fatores genéticos, fazem com que vários países, 
inclusive da América do Sul, tenham índices de obesidade considerados importantes. 
 
 
 
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2.2 Comorbidades 
 
Existem aproximadamente 72 doenças que são consideradas comorbidades (ou 
cobormideses, que seria o termo correto). Entre essas doenças, destacamos: Diabetes, 
Dislipidemia, HAS, Doenças cardiovasculares, apnéia do sono, problemas psico-socias 
(doenças que estão no slide), vários tipos de neoplasias, como por exemplo: neoplasia de 
cólon, neoplasia de mama, neoplasia de ovário, de próstata. Todas essas doenças são 
moduladas negativamente com a presença de obesidade. 
 
2.3 Diagnóstico 
E quem são os doentes que podem fazer cirurgia bariátrica e quais são aqueles 
doentes com indicação do tratamento cirúrgico? 
Classicamente,- todos os doentes que tem índice de massa corporal acima de 40; 
- pacientes com índice de massa corporal acima de 35 com comorbidades (pelo 
menos uma das comorbidades já justifica) 
- paciente com índice de massa corporal acima de 30 (entre 30 e 35) com diabetes 
mellitus descompensada; 
Esse é o tratamento cirúrgico para doenças metabólicas. São situação onde, paciente 
é diagnosticado com diabetes, dispõe do uso do melhor medicamento e mesmo assim é 
refratári 
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o, sendo aconselhado tratamento cirúrgico. 
 
2.4 Técnicas 
Em relação às técnicas, o Conselho Federal de Medicina aceita quatro tipos de 
cirurgia, mas nessa aula só serão citadas duas técnicas mais utilizadas. 
A gastrectomia vertical, o Sleeve, que é a redução do tamanho do estômago sem 
mexer no intestino; E by pass, o Y de ROUX. 
Entendendo essas duas técnicas e seus fundamentos, irão entender as variações que 
são as outras técnicas. 
 Uma técnica que tem um componente restritivo sem componente disabsortivo e a 
outra técnica, é uma técnica mista, que possui um componente restritivo com um componente 
disabsortivo. 
No by pass, faremos uma gastrectomia subtotal, não tiro todo o estômago, deixando 
cerca de 60 a 80 ml do estômago, e faço uma reconstrução do estômago em Y de ROUX. 
Com o objetivo de que meu paciente emagreça, eu deixo uma alça biliopancreática longa (60, 
80 a 100 cm) e uma alça alimentar também longa, com o objetivo de disabsorver. Por que? 
Porque é nessa primeira porção do intestino que eu tenho uma maior absorção de gorduras, 
açúcares no nosso TGI. E quando eu faço a restrição, eu modulo a resposta hormonal do TGI 
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para diminuir a liberação de hormônios que estão relacionados com o núcleo da sociedade do 
apetite. 
Alguns fatores que podem ser feitos: 
- Diminuo a secreção de grelina, que vai atuar no hipotálamo, estimulando o núcleo 
do apetite hipotalâmico. 
 - Aumento a liberação de alguns hormônios do intestino distal, como por exemplo o 
GLP1, que são hormônios que são considerados incretínicos, hormônios que vão atuar 
modulando a resposta endócrina e o controle do metabolismo da glicose no nosso organismo. 
Então a cirurgia não se restringe exclusivamente a esse componente de diminuir a 
quantidade de comida e sim envolve todo um mecanismo endocrinológico. 
O Y de ROUX e o by pass se diferem por conta de seus objetivos, o by pass tem o 
objetivo de disabsorção (no tratamento da obesidade), já no Y de ROUX não. 
Já a gastrectomia vertical, vou na grande curvatura e faço uma ressecção linear 
vertical e resseco em torno de 85 a 90% do tamanho do estômago. 
GASTRECTOMIA VERTICAL 
BY PASS GÁSTRICO 
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Estes processos são não simplesmente diminuir o estômago para emagrecer. Tem 
toda uma relação entre a presença do nutriente dentro do TGI, estímulo de hormônios no TGI, 
estímulo de neurônios aferentes que vão regular o centro de controle do apetite, o balanço 
energético e o metabolismo da glicose. O nutriente dentro do intestino vai modular também a 
ação do pâncreas e do fígado, e todos esses mecanismos de ação que tem relação com 
hormônios do TGI, fluxo do alimento dentro do TGI, tudo isso irá modular perda de peso e 
melhora do diabetes. 
A meta de perda ponderal de um tratamento como o by pass é de 60 a 70% do 
excesso de peso, mas é uma técnica permanente, e essa expectativa da perda ponderal é ao 
longo da vida.