Semiologia do sistema urinário

Prévia do material em texto

Exame do sistema urinário
O sistema urinário é formado pelos rins (D e E), pelos ureteres (D e E), pela bexiga e pela uretra. Cada sintoma que o paciente nos der, pode nos guiar a uma patologia em um determinado seguimento desse sistema. Os rins são responsável pela filtração de todos os líquidos do nosso organismo para posterior eliminação; seguindo o trajeto da urina, no ureter podemos ter cálculos/pedras que culminam em dor no paciente, urina escurecida – às vezes com sangue -; envolvendo as patologias da bexiga, podemos ter algumas queixas o paciente pode ter dificuldade para urinar, relata que vai ao banheiro, faz esforço, mas “só sai um pouquinho” e depois de 30min/1h vai ao banheiro de novo e faz “só mais um pouquinho”; patologias envolvendo a uretra normalmente envolvem dor durante a micção.
Envolvendo o sistema urinário, iremos ver principalmente as alterações da micção, volume e ritmo urinário. Sempre que desconfiar de patologias nesse sistema devo perguntar para o paciente, levando em conta principalmente:
· Quantidade de urina – Aumentada? Diminuída? Quanto?.
· Cor da urina – “Dr., minha urina tá escura”, “Dr., minha urina tá com sangue”. Se a urina estiver clara demais pode ser muita ingesta de líquidos, mais alaranjada pode indicar pouca ingesta de líquidos; ainda podemos perguntar se o paciente está com a “urina cor de guaraná”, “cor de fanta” ou “cor de coca-cola”. A cor de fanta indica urina mais concentrada. A cor de guaraná pode significar presença de sangue, é uma urina mais avermelhada, podendo ser uma hematúria microscópica (quando fazemos exame de urina, verificamos que de fato há sangue). A cor de coca-cola é a colúria, significa real presença de sangue. 
· Dor – para investigar uma dor renal posso fazer durante o exame físico a Manobra de Jordano, feita com punho percussão na região lombar na direita e esquerda.
· Edema – inchaço que indica retenção de líquidos, podemos ver no paciente o edema como um sinal do sistema urinário.
· Febre – é importante nas possíveis infecções desse sistema, como as infecções urinárias, as pielonefrites, entre outras.
Temos definições sobre esse sistema que devemos sempre ter em mente. Caso o paciente falar que está urinando pouco, não devemos pensar apenas em anúria (diurese inferior a 100ml/dia, NÃO É TOTALMENTE SEM URINA), devemos lembrar também de oligúria (diurese inferior a 400ml/dia ou 20ml/hora). Temos a poliúria (volume superior a 2.500ml/dia), temos a disúria (dor relacionada a micção), temos a urgência miccional (necessidade súbita de urinar, esvaziamento involuntário da bexiga), a polaciúria (necessidade de urinar repetidas vezes, sem que haja aumento urinário), hesitação (demora para iniciar a micção), nictúria/noctúria (ritmo da diurese alterada, com necessidade de esvaziar a bexiga durante a noite, “Dr., eu to acordando cansado porque acordo 2/3 vezes pra urinar a noite”, essa é uma das queixas mais frequentes em pacientes diabéticos), retenção urinária (incapacidade de esvaziar a bexiga, mesmo com produção normal pelos rins, ou seja, o paciente tem função renal normal, mas não para de ir no banheiro pra fazer o que chamamos de “peixe de goma” ? , retendo líquido), incontinência urinária (liberação involuntária da urina, paciente não percebe que se urina, normalmente está relacionado a algum quadro neurológico, paciente não possui autonomia para ter controle da urina ), piúria (existem anormal de leucócitos na urina; pode ser analisada no exame de urina, normalmente é uma urina mais esbranquiçada, indicando que ali tem piócitos, muito comum na infecção urinária). Com relação à cor, podemos ver a hematúria (urina se mostra mais avermelhada), hemoglobinúria (parte da hemoglobina sendo eliminada na urina), mioglobinúrina (partes musculares na urina, visto nas doenças infecciosas por ex., paciente com leptospirose, rabdomiólise, ou algum vírus que causa destruição muscular, essas fibras musculares caem na corrente sanguínea, são filtradas pelos rins e saem na urina), porfinúria (porfiria é um distúrbio hereditário que a parte heme da hemoglobina não é produzida corretamente e a hemoglobina é eliminada na urina, isso é visto no exame laboratorial).
Devemos investigar também se a urina é turva, se tem mal cheiro, se tem cheiro forte...
A urina pode ter cores bem variadas, de amarelo até amarelo claro é normal. Se ela está incolor significa que ela está muito diluída, mas isso não significa necessariamente uma patologia, pode simplesmente indicar que o paciente está tomando muita água. Urina na cor amarelo escuro é uma urina muito concentrada, geralmente está relacionada à eliminação de bilirrubina, podemos ligar isso à somatoscopia, vendo se o paciente está ictérico ou anictérico; doenças como malária, leptospirose, hepatite, câncer de pâncreas, pedra na vesícula, colelitíase biliar podem culminar numa urina assim). Urina vermelha a vermelha-amarronzada geralmente é presença de sangue ou hemoglobina ou músculo que tá sendo eliminado. Urina marrom-avermelhada a marrom tem músculo e hemoglobina. Urina esverdeada geralmente é uma quantidade de bilirrubina bem maior que está sendo eliminada (normalmente ligada a uma piúria intensa).
Podemos ter algumas dores referidas pelo paciente, como a dor lombar que normalmente indica uma lesão diretamente no rim ou na pelve renal, a cólica renal, a dor vesical/dor hipogástrica, a estrangúria (dor de “rasgar” enquanto a urina sai), e a dor perineal.
Então vamos supor que um paciente chega reclamando de uma cólica, de forte intensidade, contínua, localizada na região do ângulo costovertebral (então na região dorsal) e na hora do exame físico temos o Sinal de Jordano positivo, isso indica patologia nos rins. Tomar muito cuidado com dor lombar, pois uma das dores mais comuns em pronto-socorros é a dor lombar, podendo ser rapidamente ligada à doença renal, entretanto, muitas vezes está relacionada à forma como o paciente mantém a sua postura; “Dr., eu fico muito tempo sentado e quando vou andar a dor piora” já podemos desconfiar de dor na coluna vertebral, e não nos rins, é bom apertar os corpos vertebrais para verificar. “Dr., dóis mais aqui pro lado” perguntar se algo desencadeia essa dor “não dr., é dor o tempo todo” já podemos desconfiar de patologia nos rins, normalmente a dor nos rins vem acompanhada de alguma alteração urinária.
A dor ureteral normalmente está localizada na região epigástrica ou mesogástrica, dor nos flancos em direção ao púbis e bolsa escrotal, dor no Ponto de McBurney, situado entre o umbigo e a fossa ilíaca. Quando estiver escutando sobre dores abdominais, é muito importante perguntar se essa dor é uma “dor que anda”, porque muitas vezes esses pacientes sentem uma dor que sai da parte dorsal irradiando para a região da cicatriz umbilical. Geralmente vem associada a náuseas e vômitos, que é reflexo do plexo celíaco que pode ter alteração. Essa dor ureteral geralmente está associada à obstrução. Geralmente esse paciente tem alguma doença renal, como cálculo renal, ou cálculo na pelve renal, esse cálculo migra descendo pelo ureter conforme eliminada urina, o deslocamento desse cálculo causa dor.
A dor na bexiga é uma dor de origem vesical, pode ser descrevida pelo paciente como desconforto púbico ou cólica intermitente, pois varia com o grau de repressão vesical, ou seja, retenção urinária. Na retenção urinária, normalmente, o paciente descreve a estrangúria que geralmente está relacionada a cálculo, pois quando esse cálculo está localizado dentro da bexiga, ao urinar esse calcula tenta sair pela uretra, causando a dor.
A dor na próstata normalmente é descrita como dor em períneo ou no saco escrotal de pouca intensidade, geralmente relacionada a alguma retenção urinária ou a algum processo inflamatório de próstata.
A dor testicular é súbita e intensa, localizada na bolsa escrotal, pode corresponder a irradiação, inflamação ou outra opção, pode está relacionada à queda, às vezes pode ser visualizada uma hiperemia na região (bolsa escrotal avermelhada e edemaciada) que será feitana inspeção da parte testicular.
Então, sempre que o paciente revelar “dor” devemos minuciar essa dor para saber em qual seguimento ela está para começarmos a pensar nas patologias.
Edema é um sinal muito importante nas patologias do sistema urinário, principalmente quando envolve comprometimento renal propriamente dito. O edema possui manifestação marcante nas doenças renais, podendo ocorrer por diferentes mecanismos, como retenção, pode ser lesão renal diretamente... Normalmente esse paciente chega no hospital afirmando que está ficando inchado, devemos perguntar aonde é esse inchaço, e geralmente acompanhado disso, ele está urinando pouco, pois o líquido que era pra ser eliminado pela urina do paciente, começa a ficar retido, formando o edema. Geralmente o edema relacionado à doença renal conversa com edema periorbitário, então o paciente começa a perceber que o rosto começa a ficar inchado. Dependendo da intensidade do edema e do tempo que o paciente está doente, esse edema pode evoluir para edema de membros inferiores, ou mesmo para o corpo todo, gerando uma anasarca.
A febre geralmente está associada às principais infecções, como pielonefrite, glomerulonefrite, cistitite, prostatite, ou a algum outro processo inflamatório ou infeccioso. Geralmente essa febre associada à patologias do sistema urinária é elevada, acompanhada de calafrios e dor lombar ou dor ?.
Devido à localização dos rins, não é possível palpá-los, então o exame físico é mais difícil, eu não consigo também palpar o ureter, então o que vai me dizer se tem alguma alteração aí, normalmente é a dor, as características dessa dor, sua localização.
A bexiga é possível de ver no máximo em um paciente que está retendo urina e possui um abdômen magro, que pode ser vista como um abaulamento embaixo da cicatriz umbilical. Se nesse caso, o paciente me diz que não consegue urinar, que tem vontade, mas que a urina não sai, eu chamo isso de “bexigona”. Mas eu também não consigo palpar realmente a bexiga.
Então o exame físico do sistema urinário possui uma certa dificuldade, não trazendo muita informação. Consigo fazer a punho-percussão e algumas manobras, mas palpar de fato, não. No caso dos homens, é possível palpar a próstata; e também é possível ver algumas alterações na bolsa escrotal.
Supondo que pelos sinais e sintomas que o paciente vem apresentando, você está desconfiando de alguma doença no sistema urinário. Vamos fazer a investigação desse paciente, principalmente, dentro das 5 síndromes que atingem o sistema urinário, que são: Síndrome infecciosa; Síndrome obstrutiva; Síndrome nefrítica; Síndrome nefrótica; e Insuficiência renal.
O objetivo aqui é chegar a uma dessas 5 síndromes de acordo com os sinais e sintomas, não ao diagnóstico de uma doença específica, pois dentro dessas síndromes, existem várias doenças, por ex. a insuficiência renal tem várias causas. Chegar a uma dessas 5 síndromes nos ajuda a saber qual exame complementar é o mais indicado, por ex. se eu desconfio de uma síndrome infecciosa, posso pedir um hemograma.
Síndrome infecciosa
Os principais sinais e sintomas são febre, calafrios, distúrbios miccionais (principalmente disúria), além de sinais e sintomas inespecíficos como astenia, mialgia, artralgia e cefaleia. Uma infecção urinária do trato urinário alto é a pielonefrite – aguda ou crônica, se encontra na pelve renal – tem sintomas como a febre alta com calafrios e, no exame clínico, geralmente temos sinal de Giordano positivo, a urina também pode alterar alguma de suas características, acompanhada de dor na região lombar. A infecção no trato urinário baixo se refere à infecções no ureter, na bexiga e na uretra, e podem ser uretrite, prostatite, orquiepididimite e cistite, além de febre alta, calafrios... 
Se o paciente informar sobre uma dor que sai da região lombar para região da cicatriz umbilical podemos pensar em infecção do ureter.
Se o paciente me informar sobre estrangúria e eu ver que o líquido está sendo retido, fazendo uma bexigona, pode se tratar de uma cistite.
Nos homens, um processo infeccioso na próstata pode fazer com que ela inche (por edema), comprimindo a uretra (visto que a uretra masculina passa por dentro da próstata), causando desconforto ao urinar. É muito comum que esses pacientes apareçam no hospital, façam um hemograma que indique infecção urinária, tratem a infecção urinária e 2/3 meses depois voltem ao hospital apresentando as mesmas queixas; isso não irá passar enquanto o paciente não tratar o processo inflamatório na próstata.
A pielonefrite aguda normalmente se refere a uma infecção bacteriana do rim ou da pelve renal, geralmente é unilateral, sendo o microrganismo mais frequente a Escherichia coli; as febres costumam ser de 39 a 40°C, associadas a calafrios, náuseas e vômitos; pode ter prostação; a própria febre aumenta a frequência cardíaca do paciente, fazendo com que ele possa ter uma taquicardia; dependendo do tempo e da evolução da doença, o paciente pode ter uma infecção mais grave ocorrendo uma hipotensão; dor no flanco; e sinal de Giordano positivo. Os exames mais comuns são o hemograma, exames de urina e cultura. No exame de urina é possível ver uma alteração em relação ao número de piócitos, às vezes tem sangue na urina, nitrito positivo (presente no exame da urina que tem um processo infeccioso, característico de infecções bacterianas). O exame de cultura não é um exame de rotina, em pronto socorro por ex. se faz o exame de urina, se der alterado, inicia-se o tratamento para Escherichia coli justificando-se através da medicina baseada em evidências; enquanto que a cultura de urina normalmente se faz em paciente internado, e de forma mais frequente em serviços particulares. Esse exame de cultura da urina nos permite saber qual é realmente o germe que está causando a infecção urinária, e, sabendo o germe, podemos fazer a pescagem de alguns antibióticos para ver se o germe é sensível ou resistente ao antibiótico, direcionando muito mais o tratamento, mas a cultura de urina demora em média acima de 72 horas, e por isso é inviável em pronto socorros que tem uma demanda enorme de pacientes.
Se as infecções urinárias não forem corrigidas corretamente podem levar a uma pielonefrite crônica (principalmente se tiverem um fator obstrutivo), que surge geralmente após um quadro de pielonefrite aguda ou cistite onde ocorre processo lesivo nas células renais e esse tecido começa a perder sua função, e o paciente passa a apresentar um processo inflamatório crônico independente do tratamento que se faz, como o paciente mantém queixas do sistema urinário a polaciúria é uma referência, assim como queixa de dor lombar, prostação e hipertensão (esta pode ser o achado mais importante desse paciente, além da história clínica de ter apresentado infecção urinária uma, duas, três vezes..., tratar e nada melhorar). Com o paciente apresentando infecção urinária repetidas vezes é importante fazer a cultura da urina, visto que o tratamento realizado não está sendo eficaz, então pode se tratar de outra bactéria; também se pode fazer o exame de urina; e deve-se fazer exame para investigar a função renal (uso a bioquímica, normalmente faço dosagem de ureia e creatinina que são duas enzimas produzidas pelos rins que irão me informar se esse órgão está funcionando direito ou não), já que as repetidas inflamações podem ter alterado a função desse órgão.
As infecções de trato urinário baixo compreendem a cistite (na bexiga) e a uretrite (na uretra), sendo os sintomas, geralmente, disúria, polaciúria, urgência, urina mais escura ou com piúria (com os piócitos, mais esbranquiçada), desconforto em região suprapública, urina com odor desagradável (mais fétido), e na uretrite (mais especificamente) temos a disúria acompanhada de corrimento purulento uretral. Podemos utilizar o exame de urina, e se o paciente tiver esse corrimento devemos fazer outras investigações relacionadas à DSTs.
Síndrome nefrítica e Síndrome nefrótica
Síndrome nefrítica e síndrome nefrótica são duas patologias – que precisam ser diferenciadas– muito comuns em crianças em pronto socorros. Na síndrome nefrítica verifica-se paciente com edema (paciente diz que está ficando inchado, e que esse inchaço começou pelo rosto e depois foi se espalhando pras extremidades), principalmente relacionado à alterações da diurese, e devido a essa retenção de líquidos, o paciente começa a apresentar picos hipertensivos sem ter história anterior de hipertensão, e quando é feito o exame de urina, é possível observar algumas alterações como a azotemia (presença de uréia/outros compostos nitrogenados no sangue), hematúria (macro ou microscópica; na macro o sangue é visível, na micro a urina apenas está escurecida e com o exame se confirma a presença do sangue) e eliminação das proteínas na urina/proteinúria (paciente normalmente fica internado, e toda a sua urina é coletada durante 24hs, e após esse tempo, é feita a quantificação de proteínas com uma amostra dessa urina, se ela tiver maior que 3,5g eu tenho uma síndrome nefrítica, se estiver maior que 3,5g eu tenho uma síndrome nefrótica).
As causas da síndrome nefrítica são alguma infecções, púrpura (doença hematológica), a glomerulonefrite (processos inflamatório dos glomérulos nos rins, principalmente pelo streptococcus, por isso, tal doença influencia muito na filtração, e quando há uma filtração prejudicada vemos sintomas como edema, H.A. e oligúria), e endocardite (processo infeccioso da válvula cardíaca). O edema apresentado por esses pacientes começa como um edema localizado e depois vai se espalhando para o resto do corpo; na palpação do abdômen durante o exame físico, é possível notar que existe edema nessa região. Lembrando que para verificar a existência do edema, comprimimos o dedo sobre a pele do paciente, o normal seria a mesma voltar assim que se retira o dedo, mas se a pele permanecer com uma impressão, isso indica edema. Existe ainda como verificar se o edema é originado de retenção de líquidos ou de processo inflamatório. Os edemas originados de retenção líquida podem surgir por problemas renais, hepáticos ou cardíacos (que são os três órgãos que podem dar um edema de retenção de líquidos); esses edemas são indolores a palpação, são “edemas frios” (o que significa dizer que possuem temperatura igual ou menor que a do resto do corpo do paciente), são “edemas com Cacifo” (você comprime, o edema afunda. mas ela sai logo depois), geralmente é um edema bilateral (não ocorre só em uma perna ou só em um braço). O edema de origem infecciosa/inflamatória geralmente é um edema unilateral (paciente bateu a perna em algum lugar, por ex.; ou um inseto picou o paciente e começou a se formar um processo inflamatório), acompanhado dos sinais flogísticos (rubor, calor, dolor e edema), então a região edemaciada costuma ser vermelha, dolorosa à palpação e a temperatura da região está maior que a do resto do corpo.
Voltando para síndrome nefrótica, geralmente ela desencadeia um edema generalizado (anasarca) que está acompanhado de alguma alteração na diurese do paciente (principalmente anúria ou oligúria). Nos exames achamos a baixa albumina. A albumina é o principal controlador da pressão oncótica, que é a pressão dentro do vaso sanguíneo, controlando a pressão intra e extracelular; então o que mantém o líquido dentro dos vasos é a albumina, se eu tenho baixa albumina, ocorre extravasamento vascular ou perda de líquido para terceiro espaço, que são as cavidades, como por ex. líquido que vai para a cavidade abdominal, formando a ascite; ou líquido no pulmão, formando o derrame pleural; ou mesmo líquido se espalhando pela musculatura, formando os edemas. O órgão produtor da albumina é o fígado, e por ser uma proteína, também é produzida nos músculos, então paciente com lesão hepática ou que perdeu muita massa muscular (comum em paciente com HIV que não fazem tratamento corretamente) começa a ter deficiência na quantidade de albumina, gerando os edemas.
Além de acharmos baixa albumina nos exames da síndrome nefrótica, achamos também a dislipidemia (que é o aumento dos lipídios/gordura no sangue, como colesterol e triglicerídeos), azotemia (aumento dos níveis de compostos nitrogenados no sangue, como ureia, ácido úrico, creatinina, proteínas...) e proteinúria (que como já dito anteriormente, na síndrome nefrítica se coleta a urina do paciente para saber quanto de proteína tem; < 3,5g = síndrome nefrítica; > 3,5g = síndrome nefrótica).
Dentre as causas da síndrome nefrótica, temos condições como o diabetes, a H.A., as infecções (streptococcus), o uso de algumas medicações (como AIEs, que causam distúrbios de função renal).
Insuficiência renal
A insuficiência renal está dividida em aguda (IRA) e crônica (IRC). Insuficiência significa dizer que o rim não está funcionando direito, e a função do rim é filtração dos líquidos do corpo, para manter o equilíbrio dos líquidos que a gente ingere e os que a gente tem que eliminar. Então se eu tenho uma alteração da função renal, a principal coisa que irá acontecer é a retenção hídrica, desenvolvendo edema, e as queixas urinárias (como oligúria e anúria, então perguntar pro paciente quanto ele está urinando), e com a evolução da doença, podemos ver H.A. Devido ao acúmulo de corpos nitrogenados, o paciente pode começar a apresentar mudança na frequência respiratória, fazendo a respiração de kussmaul, sem ter tido comprometimento respiratório diretamente.
Nos exames vemos o aumento das escórias nitrogenadas, principalmente ureia e creatinina, que são meus indicadores principais para verificar a função renal quando meu paciente afirma que está urinando pouco e ficando inchado por ex. Também podemos verificar que o potássio pode estar baixo (ou alto?).
A IRA pode ser causada por falência renal, que pode ser intra-renal, pré-renal, ou pós-renal. Na intra-renal ocorre a inflamação das células renais ou dos glomérulos. Na pré-renal, o processo inflamatório se encontra na pelve renal; então o rim filtra normalmente, mas na hora da urina é depositada na pelve renal, existe algo que bloqueia a passagem da urina. A pós-renal geralmente é obstrutiva, então o líquido é produzido, mas na hora de ser eliminado, existe algo que o obstrui, como um cálculo no ureter, na bexiga ou na uretra, causando essa retenção de líquidos.
Dentre as causas da IRA temos a isquemia (que pode ser causada por uma hipovolemia que causa um baixo débito que ocorre em paciente que está desidratado, paciente que tem perda de líquido, pacientes com problemas gastroinstestinais que culminam em diarreia crônica, paciente que apresenta sangramentos volumosos ou qualquer paciente que está perdendo muito líquido diminui a quantidade de líquidos que está chegando nos rins para fazer a filtração, e com isso o rim não vai funcionar direito), sepse, algumas drogas (como os inibidores da angiotensina, AINE), e as principais causas obstrutivas, que são as neoplasias ou lesão de próstata.
Se essa IRA não for detectada e tratada, o paciente pode desenvolver uma IRC, que já é um quadro irreversível de perda de função renal, então por isso é importante detectar pacientes que possuem problemas com cálculos, infecções urinárias de repetições (onde não se identificou a real causa para tratar efetivamente), pacientes que possuem perda de líquidos (investigar a causa e oferecer líquido a esse paciente). Normalmente essa IRC vem associada à alguma doença que afeta os rins, como o Diabetes não tratado corretamente, a H.A. não tratada corretamente, as infecções urinárias de repetição, paciente com doença hepática, diminuição de albumina (causa edema e consequentemente não chega líquido nos rins para filtragem, gerando uma IRC). Geralmente esses pacientes com IRC ficam dependentes de diálise constante para fazer filtração do líquido que estiver sendo retido no organismo.
O paciente com IRC pode apresentar sintomas urêmicos e redução do tamanho do rim (o rim passa a diminuir de tamanho já que ele não funciona corretamente, e perde a diferenciação córtico-medular; essa redução é possível de detectar em ultrassonografia e tomografia). Dentreos sintomas urêmicos que o paciente pode chegar no pronto socorro apresentando, temos muita náusea, vômitos, perda de apetite, paciente se sente fadigado, fracos, sudoreico, plenitude pós-prandial, a pele encontra-se mais pálida (perceptível) podendo até estar mais fria; outro sintoma comum é o odor do hálito desse paciente, que se torna mais adocicado (perceptível quando se está conversando com o paciente). Se não houver tratamento correto desses pacientes, os sintomas podem afetar a estabilidade mental do paciente, podendo fazer com que ele fique confuso ou até mesmo comatoso (comum em pacientes que não fazem a diálise).
Algumas outras doenças que podem levar a IRC são nefropatia diabética, hipertensão, nefroesclerose hipertensiva, glomerulonefrite crônica, pielonefrite crônica, nefropatia lúpica, doença renal policística; sendo as principais a diabetes e a hipertensão. 
Outra síndrome que podemos ver no paciente com IRA e IRC é a Síndrome da Obstrução Urinária, que refere-se a algo que está impedindo que o paciente urine; então nesse caso chega líquido normalmente aos rins, os rins filtram, mas na hora de urinar, algo impede que esse líquido saia que normalmente está localizado no ureter, na bexiga ou na uretra. As origens mecânicas dessa obstrução mais conhecidas vêm dos cálculos (litíase urinária; ocorre nos rins e vias urinárias, podem ser únicos ou múltiplos, e a depender da localização, eu terei um tipo de dor, como a dor lombar e a cólica renal; e geralmente esse cálculo fica colado na parede do ureter, e com a passagem da urina ele vai se mexendo, machucando o ureter, e por isso pode haver hematúria, sendo esse sangue visível ou microscópico) e das neoplasias (ex. câncer de bexiga; câncer de próstata); conforme esse líquido vai se acumulando, começa a acometer os rins. Quando a obstrução é aguda, o paciente se queixa de muita dor. Quando a obstrução é crônica geralmente é um paciente que tem infecções de repetição ou retenção vesical (rim filtrou, depositou o líquido na bexiga, paciente tem vontade de urinar, mas não consegue, forma a bexigona). 
Exames
· Exame simples de urina
· Exame quantitativo de urina
· Proteinúria (utilizado pra ver síndromes nefróticas, síndromes nefríticas; quantifica a quantidade de proteínas que o paciente perde na urina em 24hs)
· Prova de função renal (dosagem de ureia e creatinina para ver se o rim da funcionando direito)
· Exame bacteriológico da urina (é a cultura; serve para pacientes com suspeita de processo infeccioso; nele é identificado a bactéria presente para tratamento mais específico)
· Exames de imagem (desde ultrassonografia, tomografia, ressonância, uretrografia)
· Biópsia renal (indicado para paciente que tem alguma lesão que está desenvolvendo encadeando principalmente IRA ou IRC, ou paciente com suspeita de neoplasia; retira-se um pedacinho do rim para fazer estudo histopatológico)
· Endoscopia (feita através da uretra; tem a citoscopia, que vai ver o trajeto do sistema urinário; pode ser usado para ver se tem algo causando obstrução e retenção da urina)